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2015年子宫内膜异位症诊治指南》

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2015子宫内膜异位症诊治指南解读

2015子宫内膜异位症诊治指南解读
泡囊肿，手术易剥离； ⅡB：卵巢囊肿壁有轻度浸润，层次较清楚，手术较易剥离； ⅡC：囊肿有明显浸润或多房，体积较大，手术不易剥离。 • 3. 深部浸润型内异症 • 4. 其他部位的内异症
临床表现
• 1. 内异症的临床症状具有多样性：最典型的临床症状是盆腔疼痛，70%～80% 的患者有不同程度的盆腔疼痛，包括痛经、慢性盆腔痛（CPP）、性交痛、肛 门坠痛等。痛经常是继发性，进行性加重。临床表现中也可有月经异常。妇科 检查典型的体征是宫骶韧带痛性结节以及附件粘连包块。
手术实施的要点
• 1. 充分暴露手术视野。如有盆腔粘连，应首先分离盆腔粘连，以恢复 解剖。
• 2. 腹膜型内异症尽量切除或破坏病灶，达到减灭病灶的目的。可进行 烧灼、 汽化或切除。卵巢子宫内膜异位囊肿首选囊肿剔除术，术中 应先分离与周围的粘连，吸尽囊内巧克力样液体，并将囊内壁冲洗干 净后剥除囊壁。创面以低功率的电 凝或缝合止血。手术时要注意组 织的解剖层面，尽量保护正常的卵巢组织。
镜或肠镜检查并行活检，以除外器官本身的病变 特别是恶性肿瘤。活检诊断内异症的概率为 10%～15%。
临床分期及内异症生育指数
• ASRM 分期主要根据腹膜、卵巢病变的大小及深浅，卵巢、输卵管粘 连的范围及程度，以及直肠子宫陷凹封闭 的程度进行评分；共分为 4 期：Ⅰ期（微小病变）：1～5 分；Ⅱ期（轻度）：6～ 15 分；Ⅲ 期（中度）：16～40 分；Ⅳ期（重度）：>40 分。其主要缺陷是对 患者的妊娠结局、疼痛症状、复发无很好的预测性。
子宫内膜异位症诊治指南解读
子宫内膜异位症（内异症）是指子宫内膜组织（腺体和 间质）在子宫腔被覆内 膜及子宫以外的部位出现、生 长、浸润，反复出血，继而引发疼痛、不孕及结节或 包块等。内异症是生育年龄妇女的多发病、常见病。内 异症病变广泛、形态多样、 极具侵袭性和复发性，具 有性激素依赖的特点。

中医妇科临床诊疗指南子宫内膜异位症(修订)(征求意见稿 编制说明)

中医妇科临床诊疗指南子宫内膜异位症(修订)(征求意见稿 编制说明)
痛经在初潮后即出现，虽然疼痛剧烈但持续时间短，常 1-2 天内消失，妇检及 B 超未发 现器质性病变可助鉴别。 3.2.6 其他
子宫内膜异位症囊肿破裂时，需与卵巢囊肿蒂扭转、异位妊娠、黄体破裂及急性阑尾炎 等鉴别。
4 辨证
4.1 辨证要点 根据临床表现、疼痛发生的时间、性质、部位、伴随症状、体征及素体情况，并结合月
子宫内膜异位症的发病由多因素作用引起，其组织学发生复杂，因此预防作用有限，主 要针对易患因素作好源头预防。包括以下几个方面：
防止经血逆流，及时发现并治疗引起经血排出不畅的疾病，经期避免剧烈运动及性生活； 药物避孕，对有高发家族史、容易带器妊娠者，可选择口服避孕药抑制排卵，促进子宫内膜 萎缩；防止医源性子宫内膜的种植，规范各项手术操作，避免多次宫腔手术，保护子宫切口 周围术野，避免经前或经期行输卵管通畅试验及宫颈、阴道手术，或不必要的盆腔检查；提 倡晚婚，但宜适时生育，尤其是伴有生殖内分泌紊乱相关疾病者。 6.2 饮食调护
多为一侧性，常无症状。检查可扪及囊性包块，表面光滑，边界清楚，活动，无明显压 痛。B 超表现为形态规则的无回声团块或见分隔。 3.2.2 卵巢恶性肿瘤
早期无症状，或仅有下腹胀，病情进展时多呈持续性腹痛腹胀，一般情况差，或呈现恶 病质。B 超显示附件包块为混合性或实性，血清 CA125 值显著升高，多大于 100IU/ml，HE4 可升高。CT 及 MRI 检查有助于鉴别，腹腔镜检查或剖腹探查结合病理检查可确诊。 3.2.3 盆腔炎性包块
5 治疗
5.1 治疗原则［4、6、8］ 子宫内膜异位症的治疗以活血化瘀为大法，佐以理气行滞，温经散寒，清热除湿，祛痰
散结，补肾温阳，益气健脾等法。遵循“急则治标，缓则治本”的原则，经期活血祛瘀，理 气止痛；非经期针对病因，注重调节脏腑功能，疏肝行气，健脾补肾，兼顾正气，配合调经、 助孕、消癥散结。对于药物治疗后症状不缓解、局部病变加重或生育功能未恢复者，可中西 药结合治疗；若子宫内膜异位症囊肿大于5cm或发生破裂者应选择手术治疗。 5.2 分证论治 5.2.1 气滞血瘀证（证据分级：I/推荐级别：A）[9]

妇产科课件—子宫内膜异位症诊治指南(第三版)重要要点解读

妇产科课件—子宫内膜异位症诊治指南(第三版)重要要点解读
证据等级标准
Ⅰ级：从多个随机对照试验和（或）随机试验的系统评价中获得的证据。Ⅱ级：从单一随机研究中获得的证据。Ⅲ级：来自前瞻性非随机队列研究或其系统评价的证据。Ⅳ级：从回顾性队列研究或其系统评价中获得的证据。Ⅴ级：从没有对照组的研究中获得的证据。Ⅵ级：根据权威专家或专家委员会在指南或共识会议中所表明的意见，或根据负责这些指导方针的工作组成员的意见提供的证据。
子宫内膜异位症发病机制
内异症的发生与性激素、免疫、炎症、遗传等因素有关，但其发病机制尚不明确。
Sampson经血逆流种植理论
体腔上皮化生
干细胞理论
在位内膜理论
血管及淋巴管转移学说
其他
子宫内膜异位症发病机制
逆流至盆腔的子宫内膜需经黏附、侵袭、血管性形成等过程得以种植、生长、发生病变
在位内膜的特质起决定作用
中国医师协会妇产科医师分会, 中华医学会妇产科学分会子宫内膜异位症协作组. 子宫内膜异位症诊治指南（第三版）. 中华妇产科杂志. 2021.12 56(12): 812-24.
对于年龄>35岁的不孕症患者，存在其他辅助生殖治疗适应证，卵巢疑似子宫内膜异位囊肿，建议直接行体外受精-胚胎移植（IVF‑ET）。
基于临床症状
侵犯特殊器官的伴随症状
体征
早期诊断对于内异症的早期干预和治疗有非常重要的意义
内异症是妇科常见的慢性疾病之一，普遍存在诊断延迟的情况。诊断延迟则可导致病情加重，进一步影响疾病治疗及预后，增加复发风险，降低患者的生命质量。
影像学检查
生物标志物
其他特殊检查
具有以下1种或多种症状可以临床诊断内异症
最新的研究观点为，内异症与基因、表观遗传学、血管新生、神经新生、上皮间质转化、孕激素抵抗、异常增殖和凋亡、炎症等多种因素密切相关。

子宫内膜异位症的诊治指南(2015年版)

子宫内膜异位症的诊治指南(2015年版)

子宫内膜异位症的诊治指南(2015年版)《中华妇产科杂志》2015年第3期161~169子宫内膜异位症(内异症)是指子宫内膜组织(腺体和间质)在子宫腔被覆内膜及子宫以外的部位出现、生长、浸润，反复出血，继而引发疼痛、不孕及结节或包块等。

内异症是生育年龄妇女的多发病、常见病。

内异症病变广泛、形态多样、极具侵袭性和复发性，具有性激素依赖的特点。

一、发病机制以Sampson经血逆流种植为主导理论，逆流至盆腔的子宫内膜需经黏附、侵袭、血管性形成等过程得以种植、生长、发生病变；在位内膜的特质起决定作用，即“在位内膜决定论”；其他发病机制包括体腔上皮化生、血管及淋巴转移学说以及干细胞理论等。

相关基因的表达和调控异常、免疫炎症反应以及性激素受体表达异常等与内异症的发生密切相关。

内异症有家族聚集性。

一级亲属中有内异症患者的妇女发生内异症的风险升高7～10倍。

二、临床病理类型1、腹膜型内异症或腹膜内异症：腹膜型内异症或腹膜内异症(peritoneal endometriosis)指盆腔腹膜的各种内异症种植病灶，主要包括红色病变(早期病变)、棕色病变(典型病变)以及白色病变(陈旧性病变)。

2、卵巢型内异症或卵巢子宫内膜异位囊肿：卵巢型内异症或卵巢子宫内膜异位囊肿(ovarianendometriosis)又根据子宫内膜异位囊肿的大小和粘连情况分为Ⅰ型和Ⅱ型。

Ⅰ型：囊肿直径多＜2 cm，囊壁多有粘连、层次不清，手术不易剥离。

Ⅱ型：又分为A、B、C 3种。

ⅡA：卵巢表面小的内异症种植病灶合并生理性囊肿如黄体囊肿或滤泡囊肿，手术易剥离；ⅡB：卵巢囊肿壁有轻度浸润，层次较清楚，手术较易剥离；ⅡC：囊肿有明显浸润或多房，体积较大，手术不易剥离。

3、深部浸润型内异症：深部浸润型内异症(deep infiltrating endometriosis，DIE)指病灶浸润深度≥5 mm，包括位于宫骶韧带、直肠子宫陷凹、阴道穹隆、阴道直肠隔、直肠或者结肠壁的内异症病灶，也可以侵犯至膀胱壁和输尿管。

子宫内膜异位症诊治指南

子宫内膜异位症诊治指南

子宫内膜异位症诊治指南子宫内膜异位症是指子宫内膜组织（腺体和间质）在子宫腔被覆内膜及子宫肌层以外的部位生长、浸润、反复出血，可形成结节及包块，引起疼痛、不孕等。

特点如下：1、生育年龄妇女的多发病，主要引起疼痛及不孕；2、发病率有明显的上升趋势；3、症状与体征及疾病的严重性不成比例；4、病变广泛、形态多样；5、极具浸润性，可形成广泛的、严重的粘连；6、激素依赖性，易于复发。

内异症的临床病理类型内异症的临床病理类型分为4型：1、腹膜型子宫内膜异位症PEM；2、卵巢型子宫内膜异位症OEM；3、深部浸润型子宫内膜异位症DIE，包括宫骶韧带、阴道直肠窝、直肠结肠壁、阴道穹隆等；4、其他部位的子宫内膜异位症OtEM，如笑消化、泌尿、呼吸、疤痕等。

1、腹膜型子宫内膜异位症指盆腹腔腹膜的各种内异症病灶，主要包括红色病变（早期病变）、蓝色病变（典型病变）以及白色病变（陈旧病变）。

2、卵巢型子宫内膜异位症形成囊肿者，成为子宫内膜异位囊肿。

根据囊肿大小和异位病灶浸润的程度分为两型。

I型，囊肿直径多小于2cm，囊壁有粘连、层次不清，手术不易剥离。

II型，又分为A、B、C3种。

IIA：内膜种植灶表浅地累及卵巢皮质，未达囊肿壁，常合并功能性囊肿，手术易剥离。

IIB：内异症的种植灶已累及巧囊壁，但与卵巢皮质的界限清楚，手术较易剥离。

IIC：异位种植灶穿透到囊肿壁并向周围扩展。

囊壁与卵巢皮质致密粘连并伴有纤维化或多房。

卵巢与盆侧壁粘连，体积较大，手术不易剥离。

3、深部浸润型子宫内膜异位症指病灶浸润深度≥5mm，常见与宫骶韧带、子宫直肠窝、阴道穹隆、阴道直肠膈等。

其中侵及阴道直肠膈包括两种情况：一种为假性阴道直肠膈内异症，即由于直肠窝的粘连封闭，即病灶位于粘连下方；另一种为真性阴道直肠膈内异症，即病灶位于腹膜外，在阴道直肠膈内，子宫直肠窝无明显解剖异常。

4、其他部位的内异症包括消化、泌尿、呼吸、疤痕等，以及少见的、远处内异症。

内异症的发病机制1、尚未完全明了以Sampson经血逆流种植、体腔上皮化生以及诱导学说为主导理论。

子宫内膜异位症诊疗指南

子宫内膜异位症诊疗指南

1 2
长期随访和复发监测
建立完善的随访制度，对患者的病情进行长期跟 踪观察，及时发现并处理复发情况，提高患者的 生活质量。
心理支持和辅导
关注患者的心理健康，提供心理支持和辅导服务 ，帮助患者调整心态，积极面对疾病和治疗。
3
康复训练和生活指导
制定个性化的康复训练计划，指导患者进行合理 的运动锻炼和生活方式调整，促进身体康复，提 高生活质量。
疾病预防与日常管理
预防措施
01
02
03
定期体检
女性应定期进行妇科检查 ，以及时发现子宫内膜异 位症等妇科疾病。
避免高危因素
避免多次流产、剖宫产等 增加子宫内膜异位症风险 的因素。
注意个人卫生
保持外阴清洁，避免感染 ，减少炎症的发生。
饮食注意
均衡饮食
保持饮食均衡，摄入足够 的蛋白质、纤维、维生素 和矿物质。
药物治疗
激素治疗
通过调节患者内分泌水平，抑制 异位内膜的生长，常用药物包括 合成孕激素、促性腺激素释放激
素激动剂等。
非甾体抗炎药
用于缓解疼痛和减轻炎症反应，常 用药物包括布洛芬、吲哚美辛等。
抗凝治疗
部分患者可能出现血栓形成，需要 使用抗凝药物，如华法林等。
手术治疗
腹腔镜手术
开腹手术
通过腹腔镜进行异位内膜的切除或烧灼， 适用于轻度至中度子宫内膜异位症。
子宫内膜异位症诊疗指南
汇报人：XXX 2023-11-21
目录
• 子宫内膜异位症简介 • 诊断方法 • 治疗手段 • 疾病预防与日常管理 • 特殊人群的子宫内膜异位症诊疗 • 前沿研究与展望
01
子宫内膜异位症简介
定义与发病率
定义

子宫内膜异位症中西医结合诊治指南(最全版)

子宫内膜异位症中西医结合诊治指南(最全版)

子宫内膜异位症中西医结合诊治指南（最全版）背景子宫内膜异位症（简称内异症）是指具有生长功能的子宫内膜组织（腺体和间质）出现在子宫腔被覆黏膜及宫体肌层以外的雌激素依赖性疾病。

国际上有关内异症的诊治指南有150余种之多。

2015年中华医学会妇产科分会发布了中国《子宫内膜异位症的诊治指南》目前我国的医疗机构多以该指南为临床诊疗的依据。

然而该指南没有对中医药治疗形成推荐意见。

中医药以其独特的理论体系，在内异症的治疗中发挥了重要的作用。

中西医结合治疗，可以取长补短、提高临床疗效。

然而目前有关中西医结合治疗内异症的方法众多，无统一规范，基层医生无所适从。

临床实践需要基于中国高质量证据、具有较强可操作性的指导。

虽然在1991年中西医结合学会妇产科专业委员会发布了“子宫内膜异位症中西医结合诊疗标准”但该标准距今已28年，内容已无法指导目前临床诊疗。

中国中西医结合学会妇产科专业委员会内异症学组按照国内、外指南制订的方法与步骤，组建多学科团队，制订本《子宫内膜异位症中西医结合诊治指南》，为医务工作者提供科学、具体的指导，以促进临床规范地进行内异症的中西医结合诊疗。

指南制定的方法2.1指南制定的原则本指南的设计与制订步骤参考2013年发布的《世界卫生组织指南制订手册》及2016年中华医学会发布的“制订/修订《临床诊疗指南》的基本方法及程序”，并参考指南研究与评价工具（Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation，AGREE Ⅱ）和卫生保健实践指南的报告条目，参考2018年法国妇产科医师协会/法国国家卫生管理局（College National des Gynecologues et Obstetriciens Francais/Haute Autorite de Sante，CNGOF/HAS）临床实践指南、2018年CNGOF/HAS《子宫内膜异位症管理指南》解读、《子宫内膜异位症长期管理中国专家共识》、2015年中华医学会妇产科学分会子宫内膜异位症协作组《子宫内膜异位症的诊治指南》、1991年中国中西医结合学会妇产科专业委员会《子宫内膜异位症中西医结合诊疗标准》、《中医妇科学》制定。

深部浸润型子宫内膜异位症的诊断与治疗

深部浸润型子宫内膜异位症的诊断与治疗

2、一定要行三合诊检查，了解后盆腹膜是否光滑， 有无结节，仔细分辨双侧骶韧带有无挛缩、上吊、 变硬，是否伴结节及触痛；双侧附件有无包块； 子宫直肠凹内、直肠阴道隔内有无痛性结节， 结节与直肠壁的关系。了解直肠前壁与子宫后壁 的粘连程度。
3、对于侧穹窿及宫旁侧盆壁病灶，应仔细了解病灶 与直肠及输尿管的关系。
CA125 升高一般不超过10倍 CA199 敏感度低于CA125 卵泡抑素、抗子宫内膜抗体 SICAM-1（可溶性细胞间粘附分子）
在DIE中高于表浅型及非内异症
诊断和确诊 基本确诊： 病史+三合诊/双合诊+影像学（B超、MRI）
确诊： 病理诊断
治疗方法
▪ 手术 ▪ 药物 ▪ 手术+药物 ▪ 药物+手术+药物？
四、CT检查：不能清晰显示肠管形态，通常联合应用水 灌肠
六、腹腔镜检查： 腹腔镜在DIE的诊断上有局限性（腹膜下的深层浸润） 但腹腔镜可以观察宫骶韧带有无变粗、缩短、结节， 子宫直肠凹是否变浅或消失，子宫与直肠是否粘连， 肠壁是否僵硬、有无结节。 优点：可以直视下取材送病检。
七、血清学标志物
药物治疗适应症 1、多次手术后复发。 2、各种原因需延期手术的病例。 3、病变广泛，估计手术切除困难。但术前用药有争
议。 4、术后用药可延缓复发，延长疼痛缓解期。
5、对症状不严重且不合并不孕或者是卵巢内膜异位 囊肿者，药物治疗是首选。
DIE手术治疗 手术是深部子宫内膜异位症的基本治疗策略。 腹腔镜是首选的手术方式。（必须考虑术者经验） 不同类型的DIE治疗方式不同。
深部性交痛、慢性盆腔疼痛（疼痛程度是腹膜 型和卵巢型 的3-5倍） 不孕 结节及包块 对周围器官压迫浸润所致的继发症状：

子宫内膜异位症指南课件

子宫内膜异位症指南课件

要保留生育功能者。保守性手术以腹腔镜为首选。
• 2. 子宫及双侧附件切除术: 切除全子宫、双侧附件以及所有肉眼可见的病灶。
适合年龄较大、无生育要求、症状重或者复发后经保守性手术或药物治疗无 效者。
• 3. 子宫切除术: 切除全子宫，保留卵巢。主要适合无生育要求、症状重或者
• 复发后经保守性手术或药物治疗无效，但年龄较轻希望保留卵巢内分泌功
• 3. 不孕: 40%～50%的患者合并不孕。
• 4. 盆腔结节及包块: 17%～44%的患者合
并盆腔包块（子宫内膜异位囊肿）。
• 5. 其他表现: 肺及胸膜内异症可出现经期咯
血及气胸。剖宫产术后腹壁切口、会阴切 口内异症表现为瘢痕部位结节、与月经期 密切相关的疼痛。
9
四、诊断
• 1. 临床症状和体征。 • 2. 影像学检查: 彩超检查，主要对卵巢子宫
疗；
• （2）未合并不孕及无附件包块者，首选药
物治疗；
• （3）药物治疗无效可考虑手术治疗。内异
症相关疼痛的诊治流程见图 1。
24
25
• 2. 经验性药物治疗：对无明显盆腔包块及
不孕的痛经患者，可选择经验性药物治疗。 一线药物包括：NSAID.口服避孕药及高效 孕激素（如醋酸甲羟孕酮等）。二线药物 包括 GnRH-a、左炔诺孕酮宫内缓释系统 （LNG-IUS）。一线药物治疗无效改二线药 物，如依然无效，应考虑手术治疗。所有 的药物治疗都存在停药后疼痛的高复发率。 痛经也可考虑中药治疗。
endometriosis）包括瘢痕内异症（腹壁切口及会 阴切口）以及其他少见的远处内异症，如肺、胸 膜等部位的内异症。
7
三、临床表现
• 1. 内异症的临床症状具有多样性: 最典型的临床症状是盆

子宫内膜异位症诊治指南——中华医学会妇产科学分会子宫内膜异位症协作组 杨冬梓 -

子宫内膜异位症诊治指南——中华医学会妇产科学分会子宫内膜异位症协作组 杨冬梓 -

-277例出现绝经，平均绝经年龄50岁（30-58） - 实际绝经年龄与模型预测相差0.5（±2.5）年左右 - 模型预测可信度为92%
AMH0.086ng/ml作为预测绝经的界值
Tehrani, F R, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2013
2015版指南推荐临床分型和生育指数
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 充分考虑患者的病史、年龄、不孕年限、男方情况、能否承受IVF、卵巢及子宫情况 及症状决定决定治疗方式，有疼痛症状首选手术 如果因其他原因行腹腔镜手术，术中应尽量去除可见的内异症病灶 对轻中度内异症不孕患者，单纯腹腔镜手术能否提高妊娠目前尚无定论，故不作常 规推荐 年龄＜35岁的Ⅰ-Ⅱ期内异症不孕患者，首选期待治疗或COH/IUI 年龄＞35岁内异症不孕患者，可考虑更积极的手段，予COH/IUI或IVF助孕 对Ⅲ-Ⅳ期内异症相关不孕患者，保守手术治疗可能有益。 如行保守手术治疗，建议行囊肿剔除术，而非仅行囊肿穿刺引流和囊内壁电凝术 Ⅲ-Ⅳ期内异症不孕患者，如同时合并如下情况，则建议直接行IVF-ET助孕； ①保守手术后未妊娠或年龄较大者， ②输卵管功能受损并伴有男性因素不孕者， ③其他治疗失败者 建议在IVF前予GnRHa预处理3-6个月
优
点
Mohamed L:Int J Obstet Gynecol ,2011 online
指南引导的临床思维
如何决定是否手术？ 术后的后续处理如何决策？ 决定其整体治疗的最关键因素是哪些？
杨冬梓：内异症合并不孕症处理中的几个问题。 中华妇产科杂志，2012,48（1）：1-3
பைடு நூலகம்
美国生殖医学协会的9条建议（2013 ASRM）

子宫内膜异位症中西医结合诊治指南(最全版)

子宫内膜异位症中西医结合诊治指南(最全版)

子宫内膜异位症中西医结合诊治指南（最全版）背景子宫内膜异位症（简称内异症）是指具有生长功能的子宫内膜组织（腺体和间质）出现在子宫腔被覆黏膜及宫体肌层以外的雌激素依赖性疾病。

国际上有关内异症的诊治指南有150余种之多。

2015年中华医学会妇产科分会发布了中国《子宫内膜异位症的诊治指南》目前我国的医疗机构多以该指南为临床诊疗的依据。

然而该指南没有对中医药治疗形成推荐意见。

中医药以其独特的理论体系，在内异症的治疗中发挥了重要的作用。

中西医结合治疗，可以取长补短、提高临床疗效。

然而目前有关中西医结合治疗内异症的方法众多，无统一规范，基层医生无所适从。

临床实践需要基于中国高质量证据、具有较强可操作性的指导。

虽然在1991年中西医结合学会妇产科专业委员会发布了“子宫内膜异位症中西医结合诊疗标准”但该标准距今已28年，内容已无法指导目前临床诊疗。

中国中西医结合学会妇产科专业委员会内异症学组按照国内、外指南制订的方法与步骤，组建多学科团队，制订本《子宫内膜异位症中西医结合诊治指南》，为医务工作者提供科学、具体的指导，以促进临床规范地进行内异症的中西医结合诊疗。

指南制定的方法2.1指南制定的原则本指南的设计与制订步骤参考2013年发布的《世界卫生组织指南制订手册》及2016年中华医学会发布的“制订/修订《临床诊疗指南》的基本方法及程序”，并参考指南研究与评价工具（Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation，AGREE Ⅱ）和卫生保健实践指南的报告条目，参考2018年法国妇产科医师协会/法国国家卫生管理局（College National des Gynecologues et Obstetriciens Francais/Haute Autorite de Sante，CNGOF/HAS）临床实践指南、2018年CNGOF/HAS《子宫内膜异位症管理指南》解读、《子宫内膜异位症长期管理中国专家共识》、2015年中华医学会妇产科学分会子宫内膜异位症协作组《子宫内膜异位症的诊治指南》、1991年中国中西医结合学会妇产科专业委员会《子宫内膜异位症中西医结合诊疗标准》、《中医妇科学》制定。

内异症病例分析

内异症病例分析
随访：每3月门诊就诊1次，月经周期规律，经量较前明显减少，痛经症状明显缓解。2021-03-29 门诊就诊，自诉近期月经规律，3-4/28-30天，量中，无明显痛经，妇科查体均无异常，妇科超声 提示卵巢囊肿无复发迹象，骨密度测定提示结果正常。
病例思考
1、子宫内膜异位症的治疗（特别是涉及肠道、泌尿系和多重疼痛等方面时）需要多学科的合 作。手术可切除或缩小病灶，恢复盆腔脏器正常解剖结构，是快速、有效的治疗措施。鉴于 子宫内膜异位症术后复发率高的特点，建议通过术后辅以药物的降阶梯治疗，实现子宫内膜 异位症的长期管理。目前子宫内膜异位症诊治规范中4大类治疗性药物（促性腺激素释放激素 激动剂、避孕药、合成孕激素、雄激素衍生物）无一不是以干扰性腺轴、抑制卵巢功能，影 响异位子宫内膜生长为其作用机制。故在药物选择上要把握卵巢功能抑制与保护的平衡点， 如果药物选择不当、使用时间过长等均可造成对性腺轴的过度干扰、卵巢功能过度抑制，即 使停药卵巢功能也难以恢复。
病史资料
• 既往史：否认“肝炎”、“结核”等传染病史，否认高血压、糖尿病，否认手术、外伤史，否认输血 史，否认食物、药物过敏史。
• 个人史：14岁初潮，平素月经规律，5-6/28-30天，量多，痛经明显。未婚无性生活史。
• 家族史：父母体健，系独生女，无家族遗传史。
• 一般查体：T 36.4℃，P 78次/分，R 19次/分，Bp 115/78mmHg，神志清楚，查体合作，腹平 软，无压痛及反跳痛。
谢谢
病史资料
• 既往史：既往体健，否认药物过敏史，否认输血史，否认手术外伤史，否认系统性疾 病史。无吸烟饮酒史。
• 孕产史：G1P1A0，顺产1次。 • 家族史：无特殊。 • 体格检查：身高：160cm，体重：70kg，BMI：27.34kg/m2。余无阳性体征。 • 专科查体：外阴无异常，阴道畅，分泌物正常，宫颈柱状上皮异位，触血（-），宫体
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段华教授深度解读《2015年子宫内膜异位症诊治指南》新内容和新观点（一）
2015-11-09中国妇产科在线中国妇产科在线
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致力于为中国的妇产科医生提供一个开放，自由和专业的网络交流、学习平台，以推动我国妇产科医学事业的快速健康发展编者按
子宫内膜异位症在妇科临床作为一个常见、多发的疾病来讲，对于女性的危害是非常严重的，我们可以用“猖盛”不衰，危害不减这样的术语来形容它。

特别是最近一些年来随着我们对此症认识的不断的统一，也使我们对它的诊治逐渐趋于规范，前一版指南是2007年制定的，对于我们现在来讲可以说是年代已久，在这几年当中随着基础医学的研究和临床技术的进展，有很多新的研究结果和研究内容不断的丰富完善我们以往的指南。

所以在这样的一个前提背景之下呢，由郎景和郎院士牵头带领大家制订了2015版指南。

段华教授
专家简介
1.内异症概述：定义、发病机制、病理类型、临床表现
2.内异症的诊断：症状与体征、辅助检查
3.预后评估：临床分期及内异症生育指数
4.治疗：治疗总则、治疗方法（手术、药物）、不同情况的处理（疼痛、不孕、DIE、复发和未控、恶变、绝经后内异症、青少年内异症、盆腔外内异症、子宫腺肌病等）
二．所谓指南“新内容”是指相比2007年诊疗规范，新指南中增加或细化的部分，具体内容如下
1. 发病机制
《2015版诊治指南》以经血逆流种植为主导理论，相关因素包括：
●经血逆流种植理论
●基因表达和调控异常
●免疫炎症反应
●性激素受体表达异常
●家族聚集性：一级亲属患病的女性风险↑
●在位内膜决定论
●体腔上皮化生学说
●血管及淋巴转移学说
●干细胞理论
【解读】
与2007版指南相比，2015年内异症指南中发病机制这一大项全部为新增内容。

2. 临床表现
《2007版诊治规范》中主要包括：
（1）疼痛；（2）不孕；（3）月经异常；（4）盆腔包块；（5）特殊部位内异症临床表现；
《2015版诊治指南》中主要包括：
（1）疼痛；（2）侵犯特殊器官的内异症症状；（3）不孕；（4）盆腔结节及包块；（5）其他表现；
【解读】
与2007版指南相比，2015年内异症指南提示内异症特殊临床表现累及肾脏和输尿管时可有高血压的症状。

●可疑膀胱或肠道EMS，术前应行膀胱镜或肠镜检查，除外器官本身病变，特别是恶性肿瘤！
●内异症临床典型症状为疼痛，特殊症状可有消化道表现、泌尿道表现、呼吸道表现、瘢痕部位表现。

（侵犯特殊器官的EMS常伴有其他症状）
3. DIE诊断
《2007年诊治规范》中的诊断描述主要包括：（1）症状：疼痛（痛经、CPP、性交痛等）、不孕；（2）妇科及辅助检查：影像学，血清CA125；（3）腹腔镜检查；
《2015年诊治指南》中的诊断描述主要包括：（1）临床症状和体征；（2）影像学检查；（3）腹腔镜检查；（4）血清CA125；（5）膀胱镜或肠镜检查；【解读】
2015年内异症指南增加DIE诊断内容与确诊依据，重点体现为影像学检查、病理组织学确诊等。

●影像学检查：经阴道/直肠超声、CT或MRI检查
●血清CA125早期诊断意义不大，重度、明显炎症、囊肿破裂以及ADS时升高
●确诊必要条件依靠病理诊断：病灶中可见子宫内膜腺体和间质，伴炎症反应及纤维化。

4. 预后评估
《2015年诊治指南》增加内异症评估与预后评分
●内异症生育指数（EFI）评分：预测EMS不孕Lap术后自然妊娠情况。

EFI评分前提是男方精液正常、卵巢储备良好且不合并ADS。

内异症ASRM分期评分表（分）
●ASRM（美国生殖医学学会）分期（r-AFS评分）：评估内异症严重程度无法准确预测妊娠结局、疼痛和复发。

内异症生育指数（EFI）的评分标准（分）
【解读】
与2007版指南相比，2015年内异症指南中增加了这两个权威性的评分表。

5. 手术治疗术式与适用人群
《2007年诊治规范》：
（1）保守治疗：去除肉眼可见病灶。

（2）半根治性手术：切除子宫和病灶。

（3）根治性手术：切除全子宫+双附件以及所有肉眼课件的病灶。

（4）辅助性手术：子宫神经去除术以及骶前神经切除术。

2015年《指南》中的描述：
【解读】
与2007版诊治规范相比，2015年内异症指南对手术种类及选择原则做了更细致化的说明。

6. 药物治疗
《2007年诊治规范》：
（1）口服避孕药；（2）高效孕激素；（3）雄激素衍生物；（4）GnRH-a 《2015年诊治指南》：
（1）NSAID；（2）口服避孕药；（3）高效孕激素；（4）雄激素衍生物；（5）GnRH-a
【解读】
与2007版指南相比，2015年内异症指南中增添了非甾体类抗炎类药物，细化了药物的使用原则。

治疗目的为抑制卵巢功能、阻止EMS发展、减少EMS病灶活性、减少粘连形成。

●应用于基本确诊病例，不主张长期“试验性治疗”。

●青少年内异症
●复发和未控的处理
【解读】
与2007版指南相比，2015年内异症指南中列举了针对以上特殊情况或人群的处理意见。

后续将继续为您呈现段华教授深度解读《子宫内膜异位症临床诊治指南》的其他内容，敬请期待。