甲状腺功能减退模板

入院病历{第次住院}姓名科别床号住院号 ID号姓名：单位：性别：职别：年龄：地址：婚否：入院日期：xxxx年x月x日x时x分民族：记录日期：xxxx年x月x日x时x分籍贯：{必须写到县、市} 病史陈述者：{患者本人或他人}主诉：{发病部位}{症状，不宜用诊断或检验结果代替}{持续时间}{加重时间}。

现病史：{起病具体时间和地点}，{起病缓急}，{起病前驱症状}，{原因或诱因、特别注意病人的心理状况和病前精神因素}，{主要症状部位}，{主要症状性质}，{主要症状持续时间}，{主要症状程度}，{主要症状缓解或加剧因素}，{病情发展与演变过程：包括起病后病情呈持续性，还是间歇性发作，是进行性加重，还是逐渐好转或缓解，以及加重的因素}，{伴随症状出现的时间、特点及演变过程}，{诊疗过程：发病后院内外的诊断及治疗的详细经过，作过何种检查，结果如何。

用药的名称、剂量、用法、时间及药效反应等。

对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号(“”)以示区别}。

今为进一步治疗来我院就诊，{门诊}以“{门诊诊断或急诊诊断}”收入院。

自发病以来，病人{精神状态}，{饮食情况}，{睡眠情况}，{体重明显增加，多长时间增加多少公斤}，{大小便情况：注意描述次数、性状、颜色}{对有鉴别诊断的阴性表现也应列出}{对意外事件、自杀或被杀等经过详情与病况有关者，应力求客观、如实记载，不得加以主观评论或揣测}。

{与本次疾病虽无紧密关系，但仍需治疗的其他疾病情况}。

过去史：平素{身体健康}，{否认急性传染病史}，幼年曾接种{卡介苗、脊灰疫苗、百白破三联疫苗}，{最近一次接种疫苗种类及接种日期}。

系统回顾呼吸系统：{无慢性咳嗽、咯血、呼吸困难、胸痛、食欲不振、发冷、发热、盗汗史}。

循环系统：{无心悸、心前区疼痛、呼吸困难、咳嗽、咯血}，{无水肿、腹水、肝区疼痛、头痛、头晕、晕厥}，{无风湿热、心脏疾病、高血压病、动脉硬化等病史}，{女性患者应询问妊娠、分娩时有无高血压和心功能不全的情况}。

甲状腺结节病历模板患者基本信息：____________________________性别：____________________________年龄：____________________________身份证号：____________________________联系方式：____________________________就诊日期：____________________________11 主诉111 发现颈部肿块时间：____________________________ 112 颈部肿块性质：____________________________ 113 疼痛情况：____________________________114 伴随症状：____________________________1111 声音嘶哑：____________________________1112 吞咽困难：____________________________1113 呼吸困难：____________________________1114 其他：____________________________112 主要症状描述：____________________________1121 出现频率：____________________________1122 持续时间：____________________________1123 引发因素：____________________________1124 缓解方式：____________________________12 既往史121 有无甲状腺疾病史：____________________________ 122 有无颈部放射治疗史：____________________________ 123 有无家族甲状腺癌史：____________________________ 124 有无其他重要疾病史：____________________________ 1211 糖尿病：____________________________1212 心血管疾病：____________________________1213 肿瘤病史：____________________________1214 手术史：____________________________13 个人史131 生活习惯：____________________________132 职业暴露：____________________________133 饮食习惯：____________________________134 运动情况：____________________________1311 吸烟史：____________________________1312 饮酒史：____________________________1313 其他不良嗜好：____________________________ 14 体格检查141 一般情况：____________________________142 颈部视诊：____________________________143 颈部触诊：____________________________144 甲状腺功能状态：____________________________ 1411 体温：____________________________1412 血压：____________________________1413 心率：____________________________1414 呼吸：____________________________1421 甲状腺对称性：____________________________ 1422 颈部淋巴结肿大：____________________________ 1423 皮肤改变：____________________________15 辅助检查151 实验室检查：____________________________152 影像学检查：____________________________153 细胞学或组织病理学检查：____________________________ 1511 甲状腺功能测定：____________________________1512 甲状腺相关抗体检测：____________________________ 1513 血常规：____________________________1514 肝肾功能：____________________________1521 颈部超声：____________________________1522 CT/MRI：____________________________1523 核素扫描：____________________________1531 细针穿刺细胞学检查：____________________________ 1532 组织病理学检查结果：____________________________16 初步诊断161 甲状腺结节性质：____________________________162 可能的病因分析：____________________________163 需进一步排除的情况：____________________________17 治疗建议171 药物治疗：____________________________ 172 手术治疗：____________________________ 173 放射性碘治疗：____________________________ 174 定期随访计划：____________________________ 18 注意事项181 饮食注意事项：____________________________ 182 生活方式调整：____________________________ 183 定期复查项目：____________________________ 184 紧急情况处理：____________________________ 19 复查安排191 下次复查日期：____________________________ 192 复查项目：____________________________ 193 特殊注意事项：____________________________ 194 联系方式：____________________________ 195 复查地点：____________________________20 医生签名：____________________________201 日期：____________________________202 患者签名：____________________________ 203 日期：____________________________204 见证人签名：____________________________ 205 日期：____________________________。

甲功七项性别：男年龄：59样品编号：1门诊临床诊断：床号：送检医生：
序号中文名称英文名称结果单位参考范围提示1促甲状腺激素TSH16.90UIU/ml0.25-5↑2游离三碘甲状腺原氨酸FT312.93pmol/L 2.7-8.3↑3游离甲状腺激素FT469.90pmol/L9-20↑4总三碘甲状腺原氨酸T3 3.69pmol/L0.9-2.3↑5总甲状腺激素T4159.60pmol/L60-120↑6抗甲状腺球蛋白抗体TG—Ab阳性阴性
7抗甲状腺过氧化物酶抗体TPO—Ab阳性阴性
检验
者：审核者：
日
期：2018/3/16 (本报告签名
后有效，本
使用说明：1、有批注的项目为计算项目，已设置好计算公式输入相关项目自动计算。

使用说明：2、“↑”“↓”提示已根据每个项目编好程序，结果超出范围将自动标出提示符号。

使用说明：3、本报告为半张A4纸打印XXXX医院发光免疫检验报告单
姓名：
科别：
李医生。

正常：甲状腺左侧叶上下径：35mm,前后径12mm,左右径11mm。

甲状腺右侧叶上下径：35mm,前后径13mm,左右径10mm。

峡部前后径3mm。

甲状腺双侧叶大小形态正常，包膜清晰，实质均匀，无局灶性病变。

双侧颈部未见肿大淋巴结。

诊断：1、甲状腺双侧叶及峡部超声检查未见异常。

2、双侧颈部未见肿大淋巴结。

结节性甲状肿检查所见甲状腺左侧叶上下径：mm，前后径mm，左右径：mm。

甲状腺右侧叶上下径：mm，前后径mm，左右径：mm。

峡部前后径mm。

甲状腺双侧叶增大，形态不规则，包膜清晰，实质内见多个结节，呈低回声，境界清晰，部分结合并囊性变，左侧叶最大结节×mm，右侧叶最大结节×mm，结节周围见不到正常腺体回声。

彩色血流检查各个结节内部未见异常血流信号。

（甲状腺双侧叶大小形态正常，包膜清晰，实质均匀，无局灶性病变。

）（双侧颈部未见肿大淋巴结。

）诊断提示考虑结节性甲状腺肿声像。

双侧颈部未见肿大淋巴。

检查描述：甲状腺左侧叶上下径：52mm,前后径18mm,左右径23mm。

甲状腺右侧叶上下径：55mm,前后径22mm,左右径32mm。

峡部前后径7mm。

甲状腺双侧叶增大，形态不规则，包膜清晰，实质内见多个结节，呈低回声，境界清晰，部分结节合并囊性变，左侧叶最大结节8×6mm，右侧叶最大结节29×18mm，结节周围见不到正常腺体回声。

彩色血流检查各个结节内部未见异常血流信号。

超声诊断：考虑结节性甲状腺肿声像。

(在诊断上不用写，只是描述合并囊性变)双侧颈部未肿大淋巴结。

甲状腺瘤（以右侧为例）检查所见甲状腺左侧叶上下径：mm，前后径mm，左右径：mm。

甲状腺右侧叶上下径：mm，前后径mm，左右径：mm。

峡部前后径mm。

甲状腺左侧叶大小形态正常，包膜清晰，实质均匀，无局灶性病变。

甲状腺右侧叶大小形态正常，包膜清晰，实质均匀，局灶性病变大小×mm，境界清晰，呈低回声。

彩色血流检查瘤体部及周围未见异常血流信号。

甲状腺正常报告甲状腺左右叶形态及大小正常，包膜光整，其内回声均匀，内未见局限性肿块回声。

彩色多普勒血流显像(CDFI)：甲状腺内未见异常血流信号。

两侧颈部大血管旁未见肿大淋巴结。

甲状腺上动脉血流参数：内径收缩期最大血流速度舒张期血流速度阻力指数左侧mm cm/s cm/s右侧mm cm/s cm/s提示:甲状腺未见异常声像。

两侧颈部大血管旁未见肿大淋巴结。

典型病例1、甲状腺腺瘤甲状腺右（左）叶切面形态正常（失常），体积不大（局部增大）（上下径mm，左右径mm，前后径mm，峡部前后径为mm）（增大，上下径mm，左右径mm，前后径mm，峡部前后径为mm）（增大）（），甲状腺实质回声均匀（不均匀,强弱不一）（明显增粗,呈网格样）（可见多个类结节样低回声，类虫蚀样改变），甲状腺上极（下极）（中部）（内）可见一个（两个）（数个）椭圆形（圆形）团块（结节），大小约（大小不等，最大为）×mm, 边界清晰，内部呈低回声（高回声）（等回声）（混合回声，其内可见液性无回声），其周围可见（未见）声晕。

彩色多普勒血流显像(CDFI)：团块（结节）周边可见环行（可见少量）（未见明显）的血流信号，内部可见少量（未见明显）的血流信号。

两侧颈部大血管旁未见明显肿大的淋巴结。

甲状腺左（右）叶形态正常，体积不大（不大，上下径mm，左右径mm，前后径mm，峡部前后径为mm）（增大，上下径mm，左右径mm，前后径mm，峡部前后径为mm）（增大），包膜光整，其内回声均匀，未见明显异常回声。

彩色多普勒血流显像(CDFI)：甲状腺内未见异常血流信号。

双侧（左侧）（右侧）颈部Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ区（大血管旁）（颏下三角处）（颌下三角内）（舌骨下部）（沿颈内静脉处）可见一个（两个）（几个）（多个）异常低回声，大小约×mm（大小分别为×mm及×mm）（大小不等，最大约×mm）（大小不等，右侧最大约×mm，左侧最大约×mm）（大小不等，右侧最大约×mm，左侧最大约×mm，纵横比小于2），形状呈卵圆形，内部为低回声，分布均质，边界清楚，可见（未见）淋巴门。

病情评估：1）骨质疏松：患者骨质疏松合并病理性骨折，高龄，自理能力差，应避免跌倒、坠床，避免负重，避免上下楼梯，陪护协助翻身，外出检查应家属陪同。

自行走动时穿防滑鞋。

患者基础疾病复杂，随时有可能出现不可预料的病情变化，注意与家属及时沟通，完善化验检查，及时调整药物治疗方案。

2）嗜铬细胞瘤：患者嗜铬细胞瘤，血压波动大，有脑血管意外可能，留陪人，注意避免跌倒、坠床，避免情绪激动，避免体位骤变，避免剧烈运动，保证充足睡眠，如有大汗、头痛、面色苍白、神志等变化，嘱家属及时通知医生。

继续完善化验检查，及时调整药物治疗方案。

3）原发性醛固酮增多症：患者原发性醛固酮增多症，高血压、低血钾，有脑血管意外、软瘫可能，留陪人，注意避免跌倒、坠床，避免情绪激动，如有肢体活动障碍、呼吸困难等变化，及时通知医生。

继续完善化验检查，及时调整药物治疗方案。

4）甲状腺功能亢进症：患者甲状腺功能亢进症，留陪人，注意低碘饮食，多进食富含维生素食物，避免情绪激动，避免吸烟、饮酒，避免受凉、感染，保证充足睡眠，避免含碘造影剂检查。

继续完善化验检查，及时调整药物治疗方案。

5）甲状腺功能减退症：患者甲状腺功能减退，自理能力差，留陪人，低盐饮食，避免受凉、感染，避免剧烈运动，注意与家属及时沟通，完善化验检查，及时调整药物治疗方案。

6）围绝经期综合征：患者围绝经期综合征，焦虑状态，留陪人，应注意避免受凉、感染，避免情绪波动，注意心理疏导，保证充足睡眠，及时与患者沟通，调整治疗方案。

7）8）目前精神状态一般，自理能力差，应留陪人，注意避免跌倒、坠床，避免受凉、感染。

酮症酸中毒治疗期间有低血糖及心功能不全可能。

随时有可能出现病情反复、病情加重等不可预料情况，注意与家属沟通。

4）高血压：患者高血压，有脑血管意外可能，留陪人，注意避免跌倒、坠床，避免情绪激动，避免感染，保证充足睡眠，如有肢体活动、言语、神志等变化，嘱家属及时通知医生。

完善化验检查，及时调整药物治疗方案。

甲状腺肿瘤健康教育什么是甲状腺肿瘤甲状腺肿瘤是头颈部常见的肿瘤，女性多见。

症状为颈前正中肿块，随吞咽活动，部分病人还有声音嘶哑和吞咽困难、呼吸困难.甲状腺肿瘤种类多，有良性和恶性，一般来说，单个肿块,生长较快的恶性可能性大,年龄越小的甲状腺肿块恶性可能性大.发病原因1、癌基因及生长因子：近代研究表明,许多动物及人类肿瘤的发生与原癌基因序列的过度表达、突变或缺失有关。

2、电离辐射：头颈部的外放射是甲状腺的重要致癌因素。

3、遗传因素:部分甲状腺髓样癌是常染色体显性遗传病.4、缺碘:缺碘可导致甲状腺肿瘤5、雌激素：雌激素可影响甲状腺的生长主要是通过促使垂体释放TSH而作用于甲状腺，因为当血浆中雌激素水平升高时，TSH水平也升高。

临床表现早期临床表现不明显，患者或家人偶然发现颈部甲状腺有质硬而高低不平的肿块，多无自觉症状,颈部肿块往往为非对称性硬块，甲状腺结节肿块可逐渐增大，随吞咽上下活动,并可侵犯气管而固定,肿块易较早产生压迫症状，如伴有声音嘶哑,呼吸不畅,吞咽困难，或局部压痛等压迫症状，颈静脉受压时,可出现患侧静脉怒张与面部水肿等体征，为甲状腺癌的特征之一。

术前护理1、心理护理：首先向患者介绍责任医生及护士,用通俗易懂的语言，详细向患者介绍甲状腺手术的一般常识、手术目的，简要步骤、麻醉方法．手术持续时间及预后，增强患者对手术成功的信心．2、体位指导：指导患者进行手术体位的练习，以利术中手术顺利。

训练时将枕头垫在患者肩背,使患者的头自然下垂后仰30至45度。

每天进行3至4次的训练，每次时间为25至45分钟不等。

时问由短到长，循序渐进，按以上术前训练方法对患者进行体位训练，直至手术当天.3、健康指导：为防止术后呼吸道并发症的发生，进行健康指导。

指导患者每天做深呼吸运动5—10分钟，提高肺换气功能；介绍有效咳痰方法;吸烟者劝其戒烟，减少肺部炎性反应。

4、术前准备：（1）明确诊断并执行医嘱，做好术前各项检查及常规检验（2）术前1天对患者进行禁食指导。

甲状腺肿大大病历模板范文# 甲状腺肿大病历。

一、基本信息。

1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。

4. 职业：[具体职业]5. 住址：[详细住址]6. 联系方式：[电话号码]二、主诉。

“大夫啊，我这脖子这儿好像肿起来了，看着可别扭了，而且有时候还感觉有点憋得慌呢。

”三、现病史。

患者几个月（具体时长）前偶然间发现颈部前方有肿块，刚开始肿块较小，也没太在意。

但是随着时间推移，这个肿块逐渐增大，就像吹气球似的，现在已经很明显了。

患者自觉颈部有胀满感，就像脖子上挂了个小秤砣，尤其是在吞咽东西的时候，感觉有东西在那挡着，虽然不是特别严重，但也挺不舒服的。

而且呢，患者感觉自己最近比以前更容易累了，干点活就气喘吁吁的，就像刚跑完马拉松似的，还特别爱出汗，大冬天的稍微一动就满头大汗，跟个小火炉似的。

患者自述食欲方面倒是没什么太大变化，但是体重好像有点下降了，也不知道是不是因为这个脖子肿的事儿。

患者否认颈部有受过外伤或者做过什么颈部的手术之类的。

四、既往史。

患者既往身体还算可以，没得过什么大病。

小时候得过几次感冒、咳嗽，吃点药就好了。

没有高血压、糖尿病这些慢性病的病史。

也没有药物过敏史，不过患者说自己对花粉有点过敏，一到春天花开的时候就容易打喷嚏、流鼻涕，就像个“鼻涕虫”似的。

没有家族遗传性疾病，家里人都挺健康的。

五、个人史。

患者生活比较规律，每天大概晚上10点左右就上床睡觉了，早上7点左右起床，就像个小闹钟一样准时。

饮食方面呢，比较爱吃咸的东西，像咸菜、咸鱼这些，每顿饭都离不开咸菜，感觉没咸菜就吃不下饭。

患者不抽烟，但是偶尔会喝点小酒，也就是朋友聚会的时候喝个一两杯，也算不上酗酒。

患者在[工作单位名称]工作，工作环境还可以，没有接触什么有毒有害物质，就是每天坐在办公桌前的时间比较长，像个木头人似的一坐就是好几个小时。

六、婚育史。

患者已婚，结婚已经[X]年了。

有[X]个孩子，孩子都很健康，像小树苗一样茁壮成长。

姓名**** 性别 女 年龄 47 科别 普外科 10楼 A 区 8 床 病案号*********入 院 记 录患者王改云，女性，47岁，汉族，已婚，职员，出生地：保定市蠡县，现住址：保定市统计局宿舍。

病史叙述者： ，与患者关系： ，可靠程度： 。

入院时间：2012-05-30 09：00；记录时间：2012-05-30 10:30。

主诉：体检发现甲状腺肿物1年余。

现病史：缘于1年前，患者体检时发现甲状腺肿物（具体大小不详），患者无呼吸困难、发憋气短，无吞咽困难，无声音嘶哑；不伴多食、消瘦、不伴多汗、手抖，不伴烦躁、易怒，不伴腹泻、黑便等，患者未做治疗。

1年来，肿物生长缓慢。

5天前，患者体检，查彩超示：甲状腺右叶实性结节（1.3x1.3cm ），为行进一步诊治而来我院，以“甲状腺占位（右叶）”收住院。

患者自发病以来，精神、睡眠、饮食可；大小便正常；体重无明显改变。

既往史：既往体健；否认“高血压（ ）、糖尿病、冠心病病史”；否认“肝炎、结核、伤寒、疟疾”等传染病史；否认外伤、手术史，否认输血、献血史；否认食物及药物过敏史，预防接种史不详。

系统回顾无特殊。

个人史：生于原籍，久居当地，未到过疫区及牧区。

否认烟酒等不良嗜好，无性病及冶游史。

适龄结婚，月经1630-2853 50，4-0-0-4，1子3女，配偶患糖尿病，子女体健。

家族史：否认家族中遗传性疾病及传染性疾病病史。

体 格 检 查T 35.6℃ P 72次/分 R 18次/分 Bp 105/80mmHg发育正常（正常、不良、超常），营养中等（中等、良好、不良），神志清楚（清楚、嗜睡、模糊、昏睡、昏迷、谵妄），自动体位（自动、被动、------其他），查体合作（合作、不合作）。

全身皮肤、粘膜正常（正常、苍白、黄染）、未见（未见、可见散在）出血点及瘀斑，未见（未见、可见）肝掌及蜘蛛痣。

全身浅表淋巴结未触及（未触及、可触及）肿大。

（--------部位）。