结核病患者健康管理培训会议片

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肺结核患者健康管理服务规范培训-第三版PPT课件

05
案例分享与经验交流
成功案例介绍
成功案例1
介绍一个成功的肺结核患者健康管理服务案例，包括患者情况、治疗过程、管理方法和最终效果。
成功案例2
分享另一个具有代表性的肺结核患者健康管理成功案例，强调服务过程中的关键要素和成功经验。
经验总结与分享
经验教训
总结在肺结核患者健康管理服务中遇到的问题和挑战，以及应对策略和解决方案。
心理支持
关注患者的心理健康，提供心理疏导和支持的方法和技巧。
培训方法与技巧
理论授课
实践操作
通过讲解、演示和案例分析等方式，使学员全面了解肺结核患者健康管理服务规范。
组织学员进行实际操作演练，提高学员在实际工作中的操作能力和应对能力。
互动讨论
角色扮演
鼓励学员提问和交流，促进学员之间的互动和学习。
完善随访体系
定期对患者进行随访，了解病情变化和治疗反应，及时调整
治疗方案
03
肺结核患者健康管理服务流程
患者筛查与诊断
在此添加您的文本17字
总结词：早期发现与确诊
在此添加您的文本16字
详细描述：通过症状观察、体格检查和实验室检查，早期发现疑似肺结核患者，并进行准确诊断，为后续治疗和管理提供依据。
最佳实践
分享在实践中证明有效的肺结核患者健康管理方法和技巧，以及如何提高服务质量和管理效果。
现场互动与讨论
互动环节
设置现场互动环节，鼓励参训人员提问、分享经验和交流看法，促进彼此之间的学习和合作。
讨论主题
确定几个讨论主题，引导参训人员在讨论中深入探讨肺结核患者健康管理服务的难点和热点问题，共同探讨解决方案和创新思路。

肺结核患者的社区健康管理(社区护理课件)

五、治疗
全面督导短程化疗
强化期巩固期
2～3个月
联合应用 4～5种药
4～6个月
联合嗪酰胺、乙胺丁醇和链霉素。 • 服药方法是全程隔日服药。
六、预防控制
控制传染源：早期发现病人并登记管理，及时给予合理治疗和护理。
六、预防控制
切断传播途径 • 涂阳病人单居一室。 • 保持良好通风，每天用紫外线消毒。 • 注意个人卫生，严禁随地吐痰，不可面对他人打
适量
规律
联合
全程
五、治疗
早期
• 早诊断、早治疗，有利于疾病的恢复，更有助于减少排菌患者对周围人的传染风险。
五、治疗
规律、全程
• 指在专科医生指导下用药，只有规律用药才能有效杀灭结核杆菌；如治疗不规律，间断用药，容易造成耐药，治愈率将大幅度降低。
五、治疗
联合、适量
• 由于结核菌是容易产生耐药，所以抗结核治疗需要多种药物联合使用，既能增强疗效，缩短治疗时间，又可避免耐药产生。
肺结核患者的社区健康管理
一、概述
结核病：是由结核分枝杆菌引起的常见的慢性传染病。
除了头发和指甲外，身体任何其他部位，如淋巴结、骨骼、关节、皮肤等都可以被结核分枝杆菌侵犯，但最常侵犯的部位是肺部，称为肺结核。
一、概述
结核病是全世界十大死因之一。 2016年，1040万人患有结核病， 170万人因该病死亡。超过95%的结核病死亡发生在低收入和中等收入国家。
四、结核病的上报
依照卫生部相关文件，将肺结核病纳入乙类传染病管理。凡肺结核及疑似肺结核病例，城镇应于12小时内，农村于24小时内，向地方卫生行政部门指定的卫生机构寄出传染病报告卡，有网络直报条件的单位进行网络直报。

肺结核患者健康管理服务规范PPT课件

的人员子和65岁以上的老人
面无防护接触，尤其是家中有＜5岁的儿童和老人时。
共同居住
• 必须进行接触时，患者需佩戴p外pt课科件口罩。
11
二、服务内容
（三）督导服药和随访管理 ◦ 1. 督导服药医务人员督导：患者服药日，医务人员对患者进行直接面视下督导服药家庭成员督导：患者每次服药要在家属的面视下进行
屈亚虹开封市结核病防治所
ppt课件
1
背景
2015年6月10日国家卫计委、财政部和国家中医药管理局联合下发了《关于做好2015年国家基本公共卫生服务项目工作的通知》，其中新增加了结核病患者健康管理服务的内容。
ppt课件
2
做什么？怎么做？
为推动各地规范开展结核病患者健康管理服务，2015年10月15日国家卫计委制定并下发了《结核病患者健康管理服务规范》（国卫办基层函〔2015〕880号）
（2）对无需紧急转诊的，了解患者服药情况（包括服药是否规律，是否有不良反应），询问上次随访至此次随访期间的症状。询问其他疾病状况、用药史和生活方式。
ppt课件
13
肺结核患者治疗疗程-（初治）
强化期胺丁醇
0
1
2
3
月份
诊断
强化期治疗结束
4
5
6
判断治疗失败
完成
ppt课件
ppt课件
3
2017年2月，国家卫计委发布了《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》，对有关服务规范内容进行了修改完善，精简和优化了部分工作指标。
ppt课件
4
一、服务对象二、服务内容三、服务流程四、服务要求五、工作指标六、附件

2024世界防治结核病日预防肺结核主题PPT

结核病预防措施
预防措施：
卡介苗接种结核菌感染主要通过呼吸道吸入。因此控制空气的污染是防止结核病的关键。
主要采取下列措施预防：
培养良好的卫生习惯
卡介苗接种
定期的肺部健康检查
做好自我保护
结核病预防措施
培养良好的卫生习惯：
彻底消毒
1. 做一次彻底的消毒。根据结核杆菌耐寒冷、耐干热、但不耐湿热的特点，将患者使用过的餐具、毛巾、衣物、手帕、口罩等物品煮沸10～15 分钟；
其特点是结核结节的形成。结核结节是具有特征行的肉芽组织以多层放射形排列的类上皮细胞为主要成分，其间有多核的结核巨细胞，其外围是淋巴细胞浸润。
结核病的基本知识
病因及发病机制
肺结核病人 (主要是空洞型肺结核)从呼吸道排出大量带菌微滴。吸入这些带菌微滴即可造成感染。直径小于 5μm 的微滴能到达肺泡，因此其致病性最强。到达肺泡的结核杆菌趋化和吸引巨噬细胞，并为巨噬细胞所吞噬。
结核病传染性
判断方法：衡量和判断病人是否具有传染性最简便和可靠的方法
判断方法一
对病人的痰液作涂片染色，进行显微镜检查。如涂片检查发现抗酸杆菌阳性，则认为具有传染性，或称为'传染源’。
判断方法二
传染性肺结核传染性最强的时间是在发现及治疗之前。所以应当重视早期发现和正确、及时治疗传染源。
结核病传染性
➢ 全身不适、倦怠、乏力、不能坚持日常工作，容易烦躁，心悸、食欲减退、体重减轻。
➢ 有时婴幼儿肺结核以吼喘为首发症状。 ➢ 盗汗。多发生在重症患者，在入睡或睡醒时全身
出汗，严重者衣服尽湿，伴随衰竭感。
结核病疾病症状
体温变化
发热常是肺结核的早期症状之一，体温的变化可以有以下几种：

肺结核患者管理服务培训(基本公共卫生项目学习课件PPT)

□
4 注射剂
□
次
1无
□
2 有____________
1无
□
2 有____________
年月日第月 1 医生 2 家属 3 自服药 4 其他 1 门诊 2 家庭 3 电话 □ □/□/□/□/□/□/□ 其他：
年月日第月 1 医生 2 家属 3 自服药 4 其他 1 门诊 2 家访 3 电话 □ □/□/□/□/□/□/□ 其他：
并发症或合并症
•停止治疗及原因（其他）----- 转科别
比如：中断、离开属地等
诊原因
年月日第月 1 医生 2 家属 3 自服药 4 其他 1 门诊 2 家访 3 电话 □ □/□/□/□/□/□/□ 其他：
/ 支/天 / 两/天
1 每日 2 间歇
1 固定剂量复合制剂
2 散装药
3 板式组合药
4 注射剂
上报单位：上报单位：
密切接触者姓名
筛查方式
筛查结果
病原学阳性患者的密切接触者筛
病原学阳 1、性患者密 2、
切接触者 3、筛查 4、
1询问 2痰检 1询问 2痰检 1询问 2痰检 1询问 2痰检
3X光胸片 4X光胸片 5X光胸片 6X光胸片
查----- 1询问 2痰检
5、
1询问 2痰检 6X光胸片
肺结核患者随访服务记录表
医生每次随访时填写同时查看“肺结核患者治疗记录卡”或
“耐多药肺结核患者服药卡” 随访频次按照患者依从性评估情况决定
随访时间治疗月序督导人员
随访方式
•漏服药次数-----上次随访至本
症状及体征： 0 没有症状 1 咳嗽咳痰
2 低热盗汗 3 咯血或血痰

结核病患者健康管理PPT课件

（3）每次入户随访均需对患者进行结核病防治知识宣传教育、强化患者治疗信心，指导家庭做好个人防护和感染控制。
（4）根据治疗管理本中县级定点医院门诊医生预约的随访检查和取药时间，提前3天督促患者按时随访检查和取药。
（5）如患者外出，要督促患者到定点医院寻求门诊医生帮助，做好后续治疗衔接工作，并将患者外出情况报告定点医院门诊医生。
2.强化期督导：强化期督导服药，继续期管理
非粟粒空洞的新涂阴肺结核结核性胸膜炎患者
3.全程管理：综合措施
加强患者宣教定期门诊取药家庭访视复核患者服药情况（核查剩余药品量、尿液抽检）误期（未复诊或未取药）追回
4.自服药
乡镇医务人员管理病人要求：
乡镇防痨医生在患者治疗期间，普通肺结核患者强化期每半月访视1次，继续期每月访视1次。初治患者全疗程访视不少于8次（4次在强化期，4次在继续期）；复治患者全疗程访视不少于10次（强化期4次，继续期6次）；结核性胸膜炎患者全疗程每月访视1次。耐多药肺结核患者每月访视1次。
工作任务
内容-1
推介转诊
乡镇卫生院
村卫生室
对发现有肺结核可疑症状者/ 对发现有肺结核可疑症
疑似患者，推荐其到结核病状者，推荐其到结核病
定点医疗机构进行结核病检定点医疗机构进行结核
查。
病检查。
辖区内前来就诊的居民或患者
如发现有以下症状或体征：1.慢性咳嗽、咳痰 ≥2周；
2.咯血、血痰；
3.其他：发热、盗汗、胸痛或不明原因消瘦≥2 周
乡镇协助村医在患者患者停止抗结核治疗
结案评估停止治疗后进行结案后，要对其进行结案
评估
评估
接到上级专业机构管理肺结核患者通知

肺结核防治知识主题班会课件(共35张PPT)

从45岁以后开始持续走高。见曲线图。
肺结核疫情主要特点
1
学校结核病疫情。 2006-2015 年区确诊的肺结核患者中学生 29例、教师10例，共占约全部患者的4%。
2
据统计我国每年发现的学生肺结核患者约有4、5万人，主要集中在中学和大学，占学生肺结核总数的85%。
学校结核病流行的风险
PART FIVE
确诊了结核病可以上学吗？
关爱健康
肺外结核如单纯的结核性胸膜炎、淋巴结核等不具有传染性，学生在身体条件允许的情况
下可以继续上学。
患有肺结核的学生，必须经过规范治疗后，对符合下列条件之一者可开具复学建议证明： 1 菌阳肺结核患者至少经过３个月的规则治疗，症状减轻或消失，胸部Ｘ线病灶明
体。
肺结核的检查
➢ 痰涂片检查 ➢ 胸片（CT）检查 ➢ 以及其他辅助检查
每个县、市都设有结核病定点诊疗机构，他们是专门检查和治疗结核病的专业机构。
守护健康呼吸关注肺部健康
PART FOUR
肺结核该如何治疗？
关爱健康
结核病人的治疗服药治疗为主 1 肺结核病人应该到专门的定点医院接受正规的治疗； 2 服药需早期、联合、适量、规律、全程； 3 只要病人能够按照医生的要求全程不间断的完成6-8个月的疗程，绝大部分病人是能够治愈的。 4 首次患病的患者治愈率更高，需要高度重视首次治疗。
结核病人的治疗
国家免费政策目前，我国已经实行对肺结核病人进行免费检查和免费抗结核药物治疗。病人可到所在地
的结核病防治机构接受免费检查和治疗。
免费检查的范围包括：胸部透视、拍摄X光胸片和痰涂片检查。免费抗结核治疗的范围包括：规定治疗方案中的抗结核药物，而其他检查和治疗费用仍需自付。

肺结核控制现状病人健康管理服务规范护理课件

提高病人生活质量
预防疾病复发
通过有效的健康管理，改善病人的生活习惯和饮食习惯，提高生活质量。
通过定期检查和监测，及时发现并处理潜在的健康问题，预防疾病复发。
降低医疗费用
减少不必要的医疗开支，降低医疗费用。
病人健康管理服务内容
建立健康档案
为每位病人建立健康档案，记录基本信息、病
史、家族史等。
疫苗接种
推广儿童接种卡介苗，提高人群免疫力，降低结核病的发病率。
护理在肺结核治疗中的作用
药物治疗
监督患者按时服药，确保药物剂量和治疗效果。
症状管理
关注患者的病情变化，及时处理不良反应和并发症，提高患者治
疗依从性。
心理支持
对患者进行心理疏导，减轻焦虑、抑郁等情绪问题，增强治疗信心。
护理在肺结核康复中的作用
康复指导
指导患者进行适当的康复锻炼，促进身体功能的恢复。
营养支持
根据患者营养状况，提供个性化的饮食建议，增强体质。
随访与监测
定期对患者进行随访，监测病情化，及时发现复发或并发症迹象。
04
肺结核病人护理实践
肺结核病人的日常护理
保持室内空气流通
为避免交叉感染，应保持室内空气流通，定期开窗通风。
耐药性肺结核
部分地区出现耐药性肺结核病例，给治疗带来挑战。
国际合作与政策
国际社会加强合作，制定和实施相关政策，共同应对肺结核的威胁。
我国肺结核控制情况
防治措施
我国采取了一系列防治措施，包括加强预防、早期诊断和规范治
疗等。
治疗效果
经过积极治疗，我国肺结核患者的治愈率得到提高，死亡率下降。
地区差异
提供个性化护理服务

肺结核患者健康管理ppt课件

药物过敏
部分患者可能出现皮肤瘙痒、红斑等过敏反应。处理方法：立即停药并就医，必要时使用抗过敏药物。
合理用药原则及调整方案时机
遵循医嘱
患者必须严格按照医生开具的处方用药，不得自行增减剂量或更换药物。
定期随访
患者需要定期到医院进行随访检查，以便医生及时了解病情变化和药物疗效。
调整方案时机
当患者出现不良反应、耐药或病情恶化等情况时，医生会根据具体情况调整药物治疗方案。
02
肺结核患者健康管理重要性
提高患者生活质量
缓解症状
通过健康管理，患者得以获得及时的医疗指导和治疗，从而有效缓解肺结核病的症状，如咳嗽、
胸痛等。
恢复肺功能
专业的健康管理有助于患者肺功能的逐步恢复，提高患者的生活自理能力和社会参与度。
心理支持
健康管理过程中，对患者进行心理疏导和支持，有助于减轻患者的心理压力，提高生活质量。
05
心理支持与教育实施方法
了解患者心理需求，提供个性化支持
1 2 3
焦虑与恐惧
针对患者对疾病的焦虑和恐惧，提供心理疏导和支持，帮助患者树立信心，积极配合治疗。
抑郁与自卑
关注患者的情绪变化，及时发现抑郁和自卑心理，进行心理干预，鼓励患者参与社交活动，重建自我价值感。
依赖与无助
增强患者的自我护理能力，鼓励患者独立完成日常生活活动，减少对他人的依赖，培养自主性和独立性。
开展健康宣教活动，提高认知水平
疾病知识宣教
通过讲座、宣传册等形式，向患者普及肺结核的病因、传播途径、治疗方法和预防措施等知识，提高患者对疾病的认知水平。
药物知识宣教
详细介绍药物的名称、作用、用法、剂量和不良反应等，指导患者正确使用药物，提高治疗效果。

2024年结核病培训课件

结核病培训课件一、引言结核病是一种由结核分枝杆菌引起的慢性传染病，可侵犯全身各种器官，以肺结核最为常见。

近年来，我国结核病疫情呈现上升趋势，防治任务依然艰巨。

为了提高大家对结核病的认识和防控能力，我们特制定本培训课件，旨在普及结核病知识，提高防控水平。

二、结核病病原学1.病原体：结核分枝杆菌，革兰氏阳性杆菌，抗酸染色阳性。

2.传播途径：空气飞沫传播，患者咳嗽、打喷嚏、大声说话时，将含有结核分枝杆菌的微滴核排入空气中，健康人吸入后可引起感染。

3.潜伏期：一般为2-12周，短者可数天，长者可达数年。

三、结核病流行病学1.发病率：全球每年新发结核病患者约1000万例，我国占全球结核病负担的1/10。

2.人群分布：结核病可发生于任何年龄、性别和种族，以青壮年、免疫力低下者和贫困地区人群为主。

3.地理分布：全球范围内，结核病主要分布在亚洲、非洲和拉丁美洲等发展中国家。

四、结核病临床表现1.呼吸系统症状：咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困难等。

2.全身症状：午后低热、乏力、盗汗、食欲不振、体重减轻等。

3.合并症：如肺源性心脏病、肺气肿、呼吸衰竭等。

五、结核病诊断与鉴别诊断1.痰涂片抗酸染色：简便、快速、成本低，但敏感性较低。

2.痰培养：结核分枝杆菌培养阳性，可确诊结核病。

3.X线检查：早期发现肺结核的重要手段。

4.结核菌素试验：检测人体对结核菌素的反应，判断是否感染结核分枝杆菌。

5.鉴别诊断：与其他肺部疾病如肺炎、肺癌、肺炎支原体肺炎等相鉴别。

六、结核病治疗1.化学治疗：抗结核药物是治疗结核病的关键，疗程一般为6-9个月。

2.药物治疗原则：早期、规律、全程、适量、联合。

3.药物不良反应：肝功能损害、视力损害、过敏反应等，需密切监测。

4.外科治疗：适用于耐药结核病、大咯血、支气管胸膜瘘等。

七、结核病预防1.控制传染源：及时发现、隔离、治疗结核病患者。

2.切断传播途径：通风换气、戴口罩、避免密切接触等。

3.保护易感人群：接种卡介苗，提高免疫力。

结核病健康教育知识讲座ppt课件

国家基本公共卫生服务
健康教育知识讲座学校结核病防治知识
主目录 CONTENTS
国家基本公共卫生服务
结核病的概述
1
结核病的危害
3
结核病的预防措施
5
2
4
结核病的传播途径结核病治疗原则
.
2
结核病的概述
国家基本公共卫生服务
.
3
结核病的概述
结核杆菌
结核病是由结核杆菌引起的经呼吸道传播的一种慢性传染病
下列情况易患结核病
营养不良、过度疲劳生活不安定、居住拥挤、空气不流通使用某些药物时，如皮质激素类、免疫抑制剂等患某些疾病时，如艾滋病、尘肺病等
.
5
结核病的概述
国家基本公共卫生服务
结核病的主要症状
咳嗽，咳痰，血痰或咯血；胸闷、胸痛或呼吸困难低热、盗汗、食欲不振，消瘦，疲乏，失眠
女性可有月经失调或闭经。
少数感染结合杆菌的人抵抗力降低时，可能发生结核病。
哪些人容易患肺结核
未感染过结核杆菌的人；
与排菌肺结核病人密切接触的人；患有艾滋病、糖尿病或长期就用免疫抵制剂的人；患有尘肺病及其它呼吸道阻塞性疾病的人。
.
10
结核病的传播途径
国家基本公共卫生服务
结核病不遗传
结核病是一种慢性传染性疾病，而不是遗传性疾病，所以结合并是不会遗传的；
控制传染源：及早期发现和彻底治愈传染性肺结核病人；
切断传播途径：即养成良好的生活卫生习惯，如不随地吐痰、注意人口密集场所的通风和环境卫生；
保护易感人群：即密切接触者接受结核病相关检查；给结核杆菌感染者中的高危人群服用药物进行预防性治疗；为所有新生儿接种卡介苗等。
重要提示

肺结核健康管理 ppt课件

蛋白合成听力障碍，眩晕，肾功能损害
吡嗪酸抑菌
胃肠不适，肝功能损害，高尿酸血症，关节痛
乙胺丁醇 E，EMB 0.75～1.0﹡﹡ RNA合成
视神经炎
注：﹡体重<50kg用0.45，50kg用0.6；S和Z用量亦按体重调节；老年人每次0.75g；﹡﹡前2月25mg/kg；其后减至15mg/kg
五、健康教育及培训内容
五、健康教育及培训内容
使用FDC的优点：①提高患者依从性；②降低严重不良反应发生；③预防耐药发生
初治涂阳方案 ① 每日用药方案：2HRZE/4HR ②间歇用药方案：2H3R3Z3E3/4H3R3 复治涂阳方案 ①每日用药方案： 2HRZSE/4～6HRE ②间歇用药方案：2H3R3Z3S3E3/6H3R3E3 初治涂阴方案 ① 每日用药方案：2HRZ/4HR ②间歇用药方案：2H3R3Z3/4H3R3
五、健康教育及培训内容
㈤抗结核药物治疗
1.初治肺结核的治疗
①每日用药方案： 2HRZE/4HR ②间歇用药方案：2H3R3Z3E3/4H3R3
2.复治涂阳方案 ①每日用药方案： 2HRZSE/4～6HRE ②间歇用药方案：2H3R3Z3S3E3/6H3R3E3
五、健康教育及培训内容
㈤抗结核药物治疗
五、健康教育及培训内容
9.停药问题： ①对于痰菌阳性的肺结核病人，在完成预定的疗
程，最后2个月连续痰菌阴性，即为阴转治愈。 ②对于痰菌阴性肺结核病人，在完成预定的疗程，
痰菌仍然阴性者，为满疗程治愈。
③对于痰菌连续阴性(或连续阴转)，病变全部吸收或无活动性，空洞闭合达半年以上者；如残留空洞，则需满疗程停药后，痰菌连续阴转达一年以上者，为临床治愈。
㈥治疗期间复诊查痰

肺结核患者健康管理服务规范.精选PPT

诊
◦ 若72小时内2次访视均未见到患者，则将访视结果向上级专业机构报告。
督导员的选择原则
◦ 原则上应由医务人员进行督导。 ◦ 耐多药患者必须由医务人员进行督导。 ◦ 如果患者居住地距督导服药点超过1.5km，或者村级医生无法承
担督导任务时，可以实行家庭成员督导或者志愿者督导
家庭成员督导管理人员条件：
居室分配是否具备患者单独居 • 有条件，患者应单独居住在一个卧室
来有源条于件情“ 时况肺，结患核者患家住者中在治应一疗放记置个录带卧卡盖室” 带消的毒条液件（84液•）的无脚痰盂条睡，件也，可使尽用可带能盖的与杯配子偶。分床睡（床位应处在下风向）；或头
肺吸居结烟核斜室患线通者前风健填康写管目患理前者服吸家务烟规量中范，是不否吸烟能填够“保0”，吸居烟住者写房出间每需天的定吸期烟开量“窗**通支／风天”斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“**支／
也可使用带盖的杯子。
肺结核患者治疗疗否程配-（置初带治）盖痰盂
• 痰盂或痰杯需进行定期消毒。
• 有条件时，患者家中应定期用消毒液拖地面及擦拭家具表面。
共同居住是否包括5岁以下的 • 患者在与其他人同处一个房间时，尽量减少与家人直接面对
的人员孩子和65岁以上的老
面无防护接触，尤其是家中有＜5岁的儿童和老人时。
年龄在15岁以上。具备小学及以上文化程度。经过医生培训后，能够人员条件：
年龄在18岁以上。具备初中及以上文化程度。经过医生培训后，能够履行督促管理患者服药、提醒复查等职责。
患者居住环境评估
患者居住环境评估
评估内容
评估后指导
肺结核患者健康管理服务规范
优选肺结核患者健康管理服务规范

基本公共卫生结核病健康管理规范PPT课件

· 评估上次随访到此次随访期间症状
· 评估并存的临床症状及用药史
· 评估并记录最近一次各项检查结果
· 评估患者生活方式，包括吸烟、饮酒
根据评估结果进行分类干预
·是否皮肤瘙痒、皮疹 · 评估患者服药情
2.其他不能处理的危险况
疾病
3.检查有无其它疾病
有，按其它疾病诊疗规
范处理
无药物不良反应、无并发症或原有并发症无加重
出现不良反应、并发症或合并症；或因不良反应引起的未按医嘱服药
其他原因引起的患者未按医嘱服药
有上述情况之一紧急处理后转诊，2周内主动随访转诊情况
湖南省结核病防治所湖南省胸科医院
继续督导服药
好转
立即通知上级机构并转诊，2周内随访
对患者强化健康教育
· 告诉所有接受管理的肺结核患者按时取药、服药、复诊
6
.
第二部分结核病患者健康管理规范
湖南省结核病防治所湖南省胸科医院
7
.
一、结核病患者健康管理工作的目的
1、进一步规范全省的国家基本公共卫生服务工作，通过提高基层卫生工作者的服务水平，切实推进结核病患者的健康管理服务。 2、积极推行县、乡、村的三级结核病防控体系建设，加大患者发现力度、提供规范化的患者管理服务，提高结核病患者的治疗依从性。
湖南省结核病防治所湖南省胸科医院
15
.
（三）督导服药和随访管理
湖南省结核病防治所湖南省胸科医院
16
.
村级医师对肺结核患者督导服药与随访管理流程
1.检查有无危急情况
· 患者是否有意识改
变？
· 是否有呼吸困难？
· 是否有紫绀？ · 是否咯血？ · 心悸气急吗？ · 胸痛胸闷吗？ · 刺激性的干咳吗？ · 出现少尿无尿吗？ · 是否有严重的皮疹？ · 是否视物模糊？

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肺结核患者随访服务记录表
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（四）结案评估
• 当患者停止抗结核治疗后，要对其进行结案评估，包括：记录患者停止治疗的时间及原因；对其全程服药管理情况进行评估；收集和上报患者的“肺结核患者治疗记录卡”或“耐多药肺结核患者服药卡”
• 同时将患者转诊至结核病定点医疗机构进行治疗转归评估，2周内进行电话随访，看是否前去就诊及确诊结果。
人员对患者进行直接面视下督导服药。 • （2）家庭成员督导：患者每次服药要在
家属的面视下进行。
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2.随访评估
• 对于由医务人员督导的患者，医务人员至少每月记录1 次对患者的随访评估结果；对于由家庭成员督导的患者，基层医疗卫生机构要在患者的强化期或注射期内每10 天随访1次，继续期或非注射期内每1个月随访1次。
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肺结核患者管理率
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肺结核患者规则服药率
• 指标说明 • 在患者诊疗过程中，患者按照要求规则服
药 • 在规定的服药时间实际服药次数占应服药
次数的90%
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肺结核患者规则服药率
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肺结核患者规则服药率
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• 疑似肺结核追踪情况核查：乡、村两级对未到位疑似结核病人开展追踪工作，追踪率达95%，追踪到位率达85%，乡级对追踪到位病人开追踪回执，村级登记防痨日志。
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（二）第一次入户随访
• 乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）接到上级专业机构管理肺结核患者的通知单后，要在72小时内访视患者，内容如下：
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结案评估
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考核指标
• （一）肺结核患者管理率 • （二）肺结核患者规则服药率
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肺结核患者管理率
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肺结核患者管理率
数据来源 • 肺结核病人管理登记本 • 社区医生结核病工作日志 • 患者治疗记录卡 • 传染病报告信息管理系统
• （2）患者未按定点医疗机构的医嘱服药，要查明原因。若是不良反应引起的，则转诊；若其他原因，则要对患者强化健康教育。若患者漏服药次数超过1周及以上，要及时向上级专业机构进行报告。
• （3）对出现药物不良反应、并发症或合并症的患者，要立即转诊，2周内随访。
• （4）提醒并督促患者按时到定点医疗机构进行复诊。
• （3）对患者及家属进行结核病防治知识宣传教育。
• （4）告诉患者出现病情加重、严重不良反应、并发症等异常情况时，要及时就诊。
• 若72小时内2次访视均未见到患者，则将访视结果向上级专业机构报告
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（三）督导服药和随访管理
• 1. 督导服药 • （1）医务人员督导：患者服药日，医务
• 发现肺结核可疑症状者或疑似肺结核患者及时转诊或推介
✓ 有DR或CR的社区卫生服务中心，开展免费筛查（村级推荐），发现疑似患者及时转诊
✓ 无此条件的的社区卫生服务中心，对肺结核可疑症状者在鉴别诊断的基础上，填写“转诊单，推荐其到结核病定点医疗机构进行结核病检查
• 1周内进行电话随访，是否到位
结核病患者健康管理培训会议片
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服务对象
• 辖区内确诊的肺结核患者（包括耐多药患者）。
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服务内容
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服务内容
• （一）筛查及推介转诊
• （二）第一次入户随访
• （三）督导服药和随访管理
• （四）结案评估
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（一）筛查及推介转诊
• （1）确定督导人员，督导人员优先为医务人员，也可为患者家属。若选择家属，则必须对家属进行培训。同时与患者确定服药地点和服药时间。按照化疗方案，告知督导人员患者的“肺结核患者治疗记录卡”或“耐多药肺结核患者服药卡”的填写方法、取药的时间和地点，提醒患者按时取药和复诊。
• （2）对患者的居住环境进行评估，告诉患者及家属做好防护工作，防止传染。
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管理流程
• 村级：
• 新增结核病人信息登记村医防痨日志；核实是否建立档案，如未建立，则建立居民健康档案，纳入结核病专项管理模块；
• 入户调查表、随访表由村医填写，健康手册中服药治疗管理卡于由村医入户调查时撕下保存；
• 每月对病人开展随访工作，将病人服药情况登记服药治疗管理卡、随访表及村医防痨日志；入户调查表及随访表信息及时录入电子档案；
• 电话随访病人，预约入户调查时间(72小时内)，反馈病人信息给村医，与村医一起开展入户调查（如住院，已出院时间72小时内开展入户调查）；
• 入户调查时，病人健康手册中服药治疗管理卡留村医保存，每月记录服药情况；
• 全疗程乡镇须随访四次病人，随访信息乡级登记结核病人管理登记本；
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• （1）评估是否存在危急情况，如有则紧急转诊，2周内主动随访转诊情况。
• （2）对无需紧急转诊的，了解患者服药情况（包括服药是否规律，是否有不良反应），询问上次随访至此次随访期间的症状。询问其他疾病状况、用药史和生活方式。
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3.分类干预
• （1）对于能够按时服药，无不良反应的患者，则继续督导服药，并预约下一次随访时间。
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需要注意的事项
• 目前乡镇、村承担的结核病防治工作内容要超国家规范的内容（村医推荐、报告、追踪等）
• 指南与规范不一致的地方：新规范要求每月随访（医务人员督导），10天随访和月随访（家庭督导）
• 与健康档案结合
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管理流程
乡级：
• 人医每日反馈新增结核病人管理名单于兴化结防群，乡级对所属管理结核病人登记乡级结核病人管理登记本；
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转诊流程图
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肺结核可疑者推荐核查：
乡级筛查登记本和村级防痨日志筛查数据必须保持一致，全年任务为总人口的2‰- 3‰（取3‰ ）；
• 疑似肺结核患者转诊情况核查：肺结核转诊报告登记本、转诊单、传染病报告卡、大疫情疑似结核病人数据必须保持一致（转诊率、报告率100%）；