中医妇科学-优势病种中医诊疗方案

中医妇科学-优势病种中医诊疗⽅案

附件1

中医诊疗⽅案：慢性盆腔炎1．定义

CPID是指⼥性上⽣殖道(⼦宫、输卵管、卵巢)及其周围结缔组织、盆腔腹膜发⽣慢性炎症病变所引起的症状和体征。

2.诊断

2.1诊断依据：

2.1.1病史

多有急性盆腔炎病史2.1.2 症状

主症：⼩腹疼痛，腰骶胀痛，带下异常，带下量多、⾊黄、⽓臭；

次症：神疲乏⼒，低热起伏，⽉经不调，经⾏腹痛加重，胸胁乳房胀痛，形寒肢冷，⼩便黄，⼤便⼲燥，或⼤便溏泄，⾆象异常，如⾆质红或暗红，边尖瘀点或瘀斑，脉沉弦或弦涩。2.1.3 体征

⼦宫活动受限（粘连固定）或压痛；⼀侧或双侧输卵管成索状增粗或/和⼦宫⼀侧或双侧⽚状增厚、压痛；⼀侧或双侧宫骶韧带增粗、触痛；⼀侧或双侧附件包块、压痛。

上述体征⾄少同时具备下列三项：下腹压痛伴或不伴反跳痛；宫颈举痛、宫体压痛；附件区（索状增粗或⽚状增厚或包块）压痛。2.1.4 辅助检查

⾎常规检查：⽩细胞总数及中性粒细胞减少增⾼；

⾎沉增快；

宫颈管分泌物涂⽚或培养：可发现淋病奈瑟菌或沙眼⾐原体；B超检查：可探及直肠⼦宫凹陷积液、盆腔炎性包块或脓肿；

经阴道后穹窿穿刺：可抽出炎性渗出液或脓液；

⾎清CA125可增⾼；C反应蛋⽩可增⾼；

⾎清或腹⽔同种淀粉酶可降低；

腹腔镜检查：可见⼦宫、输卵管表⾯充⾎⽔肿、脓性渗出，或粘连包裹病灶，或脓肿形成。

根据上述主要症状、必备体征，辅助检查（⾄少具备1~2项），结合病史即可诊断。2.2鉴别诊断：

2.2.1.⼦宫内膜异位症⼦宫内膜异位症的痛经呈继发性、进⾏性加重，若能触及典型触痛结节，有助于诊断。B型超声检查有助于鉴别。鉴别困难时应⾏腹腔镜检查。2.2.2卵巢囊肿输卵管卵巢囊肿需与卵巢囊肿鉴别。输卵管卵巢囊肿除有盆腔炎病史外，肿块呈腊肠形，囊壁较薄，周围有粘连;⽽卵巢囊肿⼀般以圆形或椭圆形较多，周围⽆粘连，活动⾃如。2.2.

3.卵巢癌附件炎性包块与周围粘连，不活动，有时易与卵巢癌相混淆，慢性炎性包块多为囊性;⽽卵巢癌包块多为实性，较硬，表⾯不规则，⼦宫直肠窝可扪及质硬的结节，常有腹⽔，患者⼀般情况较差，B型超声检查有助于鉴别。诊断有困难时，可借助于腹腔镜检查或病理活体组织检查。2.2.4.陈旧性宫外孕多有闭经史及阴道流⾎，偏于患侧下腹痛，妇科检查⼦宫旁有粘连的包块，触痛，腹腔镜检查有助于诊断。2.2.5.结核性盆腔炎也是慢性疾病，多有其他脏器的结核史，腹痛常为持续性，偶有闭经史，常有⼦宫内膜结核，腹胀，偶有腹部包块，X线检查下腹部可见钙化灶，包块位置较慢性盆腔炎⾼，腹腔镜检查活检可明确诊断。3.理法⽅药

3.1病因病机

肝郁⽓滞、寒湿凝滞、湿热瘀结、肝郁脾虚为冲任阻滞、胞脉失畅的常见原因。肝⽓内伤，⽓⾏不畅，⾎⾏瘀阻结于胞宫，可见肝郁⽓滞之象；寒湿之邪侵袭冲任、胞宫，与⽓⾎相结，⾎⾏不畅，则寒湿凝滞；湿热之余邪与⽓⾎搏结于冲任胞宫。经⾏、劳累耗伤⽓⾎，正⽓虚衰，可见湿热瘀结之象；脾虚之⼈，情志不畅，肝⽓郁滞，⽊旺乘⼟。运化失司，聚湿成痰，留滞与冲任、胞宫发为本病。3.2理法⽅药

慢性盆腔炎的辨证分型及理法⽅药（详见下页表格）

3.3其他治疗

3.3.1西医疗法：多⽤于急性发作期

抗⽣素：宜联适⽤药，最好根据细菌培养和药敏试验选⽤药物。

青霉素G：逐⽇240万1000万单位，静脉滴注；病情好转后减⾄逐⽇80万160万单位，分次肌⾁注射。

红霉素：逐⽇11.5g，静脉滴注，加⽤卡那霉素0.5g，逐⽇2次，肌⾁注射。

庆⼤霉素：逐⽇16万32万单位，静脉滴注或分23次肌⾁注射。

在使⽤抗⽣素的同时，可⽤α⼀糜蛋⽩酶5mg或透明质酸1500单位，肌⾁注射，隔⽇1次，510次为⼀疗程。也可抗⽣素与泼尼松同时应⽤，泼尼松5mg，逐⽇⼝服3次，停药后应逐渐减量。3.3.2中医特⾊疗法：

运⽤精纯中药⽅剂，将“服、敷、灌、”有机结合，疏肝理⽓、化瘀⽌痛，加速盆腔⾎液循环，修复受损细胞，从⽽消除炎症。另外，参考其他医家的研究成果，积极运⽤中医适宜技术和现代技术，采⽤推拿法、刺络拔罐法、中药离⼦渗透法治疗慢性盆腔炎。3.3.2.1. 消癥散外敷加TDP神灯（千年健60g，川断120g，追地风60g川椒60g，五加⽪120g，⽩芷120g，桑寄⽣120g，艾叶500g，透⾻草250g，羌活60g，独活60g，⾚芍120g，归尾120g，⾎竭60g，乳⾹60g，没药60g）。

3.3.2.2.红藤煎保留灌肠（红藤30g，败酱草30g，鸭跖草30g，桃仁10g，公英 30g，地丁30g，三棱10g，莪术10g）。

3.3.2.3. 推拿法（⼀指禅法、鱼际揉法、推法、点法、擦法等⼿法）：关元、中极、归来、肾俞、⾎海、膈俞、三阴交、阴陵泉、⼋髎等⽳位。3.3.2.4刺络拔罐法：关元、⽓海、⾎海、膈俞等⽳位，先刺络，后拔罐。

3.3.2.5中药离⼦渗透法：⽤当归、⽩花蛇⾆草、蒲公英、败酱草、川椒、乳⾹、没药、⾹附、丹参、⾚芍、⾎竭(后⼊)、红花、桂枝，⽔煎浓缩以浸湿纱布置于病变处或事先选好的⽳位上，通过离⼦导⼊机导⼊治疗。3.3.2.6物理治疗:

(1)蜡泥疗法:蜡泥溶化后掺⼊浓缩中药汁（羌活10g，独活10g，川芎10g，

红花10g，附⼦15g，⾁桂10g），稍冷后，缓缓铺倒于下腹部及腰骶部，每次30分钟，隔⽇1次，10次为1疗程。(2) 热⽔坐浴:⼀般⽤中药坐浴（羌活30g，独活30g，红花20g，桃仁20g，陈⽪15g，车前草15g），⽔温约为40℃，每⽇1次，每次10-20分钟，5⼀10次为l 疗程。

（3）中药熏蒸：是根据每个⼈的体质特点，辨证施治不同的中药配⽅，以中药蒸汽为载体渗⼊体内，改善⼈体微循环，在热⼒、蒸汽和药物的共同作⽤下，从⽽起到疏通腠理、祛风除湿、疏通经络、活⾎化瘀等功效。

（4）温和灸：将艾条点燃后悬置在关元⽳上，进⾏温熨，借灸⽕的热⼒达到调和阴阳，补益⽓⾎，疏通经络、调和营卫、平衡阴阳。

另外，配合盆腔治疗仪系统，在⼀定温度范围内杀死病原体、病毒及炎性细胞，快速安全消除炎症。治疗⽅法⽆副作⽤、⽆痛苦、病⼈感觉良好，愿意接受。独占⾼精度温度控制的阴道电极及腹部电极，不损伤⽪肤，⽆疼痛及胃肠刺激。4.临床路径4.1.询问病史与体格检查、妇科检查

4.2中医四诊信息采集

4.3进⾏必要的辅助检查

4.3.1妇科检查

4.3.2⾎常规、尿常规、便常规+潜⾎

4.3.3肝功能、肾功能、⾎沉

4.3.4⼼电图

4.3.5盆腔超声

4.3.6阴道分泌物常规检查

4.3.7宫颈管分泌物检测⽀原体、⾐原体、淋病奈瑟菌

4.4完成初步诊断（详见2.1）

4.5中医辨证

4.6确定治疗⽅案

4.6.1⼝服中药汤剂（详见理法⽅药表格）

4.6.2中药熏蒸（详见3.3.2.6）

4.6.3温和灸（详见3.3.2.6）

4.6.4物理疗法（详见3.3.2.6）

4.7瘥后防复：畅情志，节饮⾷，慎起居。

附：古代病因病机相关⽂献(1)⼩腹痛:《妇⼈⼤全良⽅·妇⼈⾎⽓⼩腹疼痛⽅论》:“夫妇⼈⼩腹疼痛者，此由胞络间夙有风冷，搏于⾎⽓，停结⼩腹，……与⾎相击，故痛也”。《证治要诀·妇⼈门·经事不调》:“经事来⽽腹痛者。经事不来⽽腹亦痛者。皆⾎之不调故也。“(2)带下病:《⾦匾要略·妇⼈杂病脉证并治》:“妇⼈之病，因虚、积冷、结⽓，为诸经⽔断绝⾄有历年，⾎寒积结胞门，寒伤经络。……或有忧惨，悲伤多慎，此皆带下。”(3)妇⼈庙瘾:《诸病源候论·妇⼈杂病诸候·⼋瘾候》:“若经⾎未尽，⽽合阴阳，即令妇⼈⾎脉挛急，⼩腹重急、⽀满，胸胁腰背相引，四肢酸痛，饮⾷不调，结劳。恶⾎不除，⽉⽔不时，或⽉前⽉后，因⽣积聚，如怀胎状。”(4)⽉经不调、痛经:《济阴纲⽬·调经门》:“妇⼈病多是⽉经，乍多乍少，或前或后，将发疼痛，医者不审，⼀例呼为经病，不知阳胜阴，阴胜阳，所以服药⽆效。”(5)不孕症:《诸病源候论·妇⼈杂病诸候·带下⽆⼦候》:“带下⽆⼦者，由劳伤于经⾎，经⾎受风邪则成带下。带下之病，⽩沃与⾎相兼带⽽下也。病在⼦脏，胞内受邪，故令⽆⼦也。”

中医诊疗⽅案：多囊卵巢综合征

⼀、多囊卵巢综合征：

多囊卵巢综合征（polycystic ovary syndrome 简称PCOS）是以慢性⽆排卵、闭经或⽉经稀发、不孕、肥胖、多⽑和卵巢多囊性增⼤为临床特征的综合症候群。中医⽆多囊卵巢综合征的病名，根据临床表现可归属于“⽉经后期”、“闭经”“不孕”、‘癥瘕’范畴。

⼆、诊断标准1.1西医诊断标准（采⽤2003年⿅特丹会议修正的PCOS诊断标准，即Rotterdam 标准）

在排除其它引起⾼雄激素⾎症的疾病后(如先天性肾上腺⽪质增⽣，分泌雄激素的肿瘤和库欣综合征等)；1.1.1稀发排卵和(或)⽆排卵；1.1.2有⾼雄激素⾎症的临床表现和(或)⽣化改变（LH/FSH>=2—3，LH>10IU/L，T>305nmol/L，DS>801umol/L，A2>230ng/dl）；

1.1.3超声检查时发现多囊卵巢；

三项中符合任何⼆项可确诊为多囊卵巢综合征。1.2鉴别诊断

1.2.1卵巢男性化肿瘤包括⽀持⼀间质细胞瘤、门细胞瘤、类脂细胞瘤、性母细胞瘤、肾上腺残迹瘤、黄体瘤、畸胎瘤和转移癌。以上除性母细胞瘤外，其他肿瘤多呈单侧⽣长实质性肿瘤，雄激素分泌呈⾃主性，男性化症候明显，并常伴有腹⽔及转移灶。1.2.2肾上腺疾病包括先天性肾上腺⽪质增⽣、腺瘤和腺癌。后⼆者主要分泌雄烯⼆酮和 DHEA，亦为⾃主性分泌，不受ACTH 促进和地塞⽶松抑制。⽽先天性肾上腺⽪质增⽣症，21-羟化酶缺陷者，有典型外阴-泌尿⽣殖窦畸形伴性器发育不良。

1.2.3甲状腺疾病包括甲亢和甲低。甲亢时 T3、T4、SHBG 增⾼，雄激素代谢清除率降低，使⾎浆睾酮升⾼致男性化和⽉经失调。甲低时，雄激素向雌激素转化增加致⽆排卵。1.2.4遗传性多⽑症有家族史，仅单纯性多⽑⽽⽆ PCOS 症状和体征。⽣育⼒正常。

1.2.5卵巢卵泡膜细胞增⽣症该症促性腺激素分泌正常，卵巢不增⼤，但卵泡膜细胞呈巢（岛）性增⽣，⾎浆雄激素升⾼明显，伴严重男性化。对氯菧酚胺治疗不敏感。1.2.6胰岛素拒抗综合征和⿊⾊素棘⽪瘤为⼀种脂岛素受体缺陷性疾病（A/B 型），可出现类似于 PCOS 症状体征。其显著特征是，⾼胰岛素⾎症和颈、腋部⿊⾊素棘⽪瘤。1.2.7⾼催乳素⾎症闭经、溢乳、不孕、PRL 和 DHEAS 升⾼，男性化症候不明显，卵巢正常。

2.1中医诊断标准（依据:《中药新药临床研究指导原则》第三辑，《中医妇科学》和临床实际制订）

2.1.1⽉经后期、闭经、不孕、肥胖、多⽑；

2.1.2超声检查卵巢呈多囊性改变；

2.1.3⾆体胖⼤、边有齿痕，或⾆质紫暗，或⾆质红，⾆苔厚腻；

2.1.4脉象滑或弦数或沉细；

具有2.1.1、2.1.2两项和2.1.3、2.1.4两项之⼀即可诊断，2.2中医辨证标准

2.2.1痰湿内停证:形体肥胖，倦怠懒动，胸闷⽓短，脘痞纳呆，⽑发偏多，⼤便秘结，闭经不孕，⽩带量多，或见腹中包块，按之疼痛，⾆体胖⼤，边有齿痕，或⾆质紫暗，⾆苔厚腻，脉滑。2.2.2肝郁化⽕证:形壮体胖，⾯⽬红⾚，痤疮丛⽣，烦躁易怒，头痛眩晕，胸胁胀痛，失眠多梦，⼝⼲⼝苦，闭经，⼤便⼲结，⾆红苔黄，脉弦数。2.2.3痰瘀互结证:形体肥胖，⾯⾊偏黯，⽑发浓密，胸脘满闷，倦怠乏⼒，多懒动，头晕⽬眩，⽩带量多，闭经不孕，或⽉经量多，经期提前，少腹作痛，⾆体胖⼤，⾆质紫暗或有瘀斑，苔厚腻，脉沉细。2.2.4脾肾阳虚证:形体肥胖，⾯⾊晄⽩，头晕乏⼒，懒动，腰膝酸软⽽痛、腰腹或下肢冷痛，⼩便清长，⼤便溏泻，闭经不孕，⾆淡苔⽩，脉沉细。3临床表现