编辑版word 颅脑外伤病人的护理
颅脑外伤是外界暴力直接或间接作用于头部所造成的损伤。
重度颅脑损伤指﹙广泛颅骨骨折，广泛脑挫裂伤及脑干损伤或颅内血肿﹚①昏迷时间在6小时以上，意识障碍逐渐加重或出现再昏迷②有明显神经系统阳性体征。③体温、呼吸、脉博、血压有明显改变。或GCS评分为3～8分者 。
临床表现
①意识障碍
②头痛、呕吐
③眼部征象：包括瞳孔、眼球运动、眼底的改变
④椎体束征
⑤生命体征的改变
⑥脑疝
瞳孔的观察
正常瞳孔的直径2.5~4mm，对光反应灵敏，等大等圆。
观察瞳孔可分为直接光反应和间接光反应
直接光反应：正常的现象是光照的瞳孔收缩
间接光反应：光照时另一侧瞳孔也同时缩小
肢体活动情况
肌力分级法如下：
0级：无肌收缩，为完全性瘫痪
1级：有轻度肌肉收缩，但不产生关节运动
2级：肢体能在床面上平行移动 ，但不能产生运动
2- ：不抗引力时只有运动的起始动作
2+ ：抗引力时只有运动的起始动作
3级：能对抗地心引力做主动关节活动，但不能对抗
阻力 肢体可以克服地心吸收力，能抬离床面
3- ：抗引力时有部分运动幅度
3+ ：抗引力抗最小阻力时有完全运动幅度
4级：能抗阻力动作，但较正常差
5级：肌力正常
格拉斯哥昏迷评分法（GCS)临床常用GCS对伤者的睁眼、言语、运动三方面所得总分表示意识障碍程度。
最高分为15分，表示意识清楚；12~14分为轻度；9~11分为中度；8分以下为昏迷；最低3分。分数越低则意识障碍越重。
格拉斯哥昏迷评分表
睁眼反应 言语反应 运动反应
自动睁眼4 回答正确5 遵命动作6
呼唤睁眼3 回答错误4 定痛动作5
刺激睁眼2 吐词不清3 肢体回缩4
1 颅脑外伤急救护理
1.伤情评估与准备：初步了解患者致伤原因、受伤时的情况、伤后时间及伤后表现，以便正确判断患者的病情。抢救室和监护室内急救药品、器械和设备齐全，医.学教育网搜集整理随时保持良好的备用状态。
2.体位：保持正确体位是护理的关键之一，应给予平卧位或头高15°～30°卧位，有利于脑部静脉回流，减轻脑水肿，头偏向一侧，防止舌后坠及呕吐物阻塞气道而影响呼吸功能。
3.呼吸道护理：呼吸道护理的重点在于保持呼吸道通畅和预防肺部感染，这是整个抢救过程自始至终应该把握的中心环节。应松解限制呼吸的衣物，清除口腔和呼吸道分泌物、呕吐物、血块及异物，从口腔、鼻腔或气管插管处，深入气管内吸痰，吸痰动作要轻柔。给予低流量吸氧，减少脑组织耗氧量，必要时置入口咽通气管或行气管插管、气管切开术，采用人工气囊辅助呼吸，躁动者给予约束双手。
4.止血：尽快恢复有效循环血量是抢救成功的关键，医学教育网搜集整理应尽快制止头部外出血，协助医师加压包扎，开放性颅脑损伤等可能有脑组织膨出，应以棉圈围于伤口周围，然后包扎。快速足量补液，改善微循环，维持血压。
5.防止感染：防止颅内感染，应将患者平卧，患侧向下，让血液或脑脊液顺利流出来。切忌用布类或棉花堵塞外耳道或鼻腔，以免其逆流而继发颅内感染。禁止药液滴入、禁止腰穿，配合抗生素，预防感染。
6.心肺复苏：若患者神志不清，大动脉搏动消失，又能排除患者胸骨及肋骨骨折时，应立即行胸外心脏按压和人工呼吸，不要试图用拍击或摇晃的方法去唤醒昏迷的颅脑外伤患者。
7.迅速建立静脉通道：根据病情迅速建立两条有效静脉通路，用静脉留置针进行穿剌，如周围静脉不易穿剌者，行深静脉穿剌，以保证液体和药物能迅速进入体内。在维持循环的前提下，利用脱水剂、利尿剂等降低颅内压。甘露醇应在
2 15～30min内快速滴入，否则起不到脱水降颅压的作用。另外，再加入法莫西丁或西迷替丁等抗酸制剂，防止应激性溃疡的发生。
颅脑外伤护理常规(总2页)
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-CAL-本页仅作为文档封面，使用请直接删除 颅脑外伤护理常规
观察要点
1.严密观察意识、瞳孔、血压、脉搏、呼吸的变化及肢体活动，注意有无偏瘫、失语、癫痫等。
2.严密观察有无颅内压增高的临床表现，并注意观察低血钾征象。
3.合并颅底骨折者注意耳、鼻腔有无液体流出。
4.开放性颅脑外伤病人密切观察，及时处理，并注意保持局部清洁。
护理措施?
1.按神经外科护理常规。
2.密切观察病情变化如血压、意识、瞳孔等，观察72h，稳定后再酌情根据医嘱观察。
3．颅底骨折耳鼻腔有液体流出者，用消毒纱布覆盖，切忌用棉花填塞。
4．保持呼吸道通畅，准备好吸痰用具，随时准备做好气管切开的配合和护理。
5．注意口腔内有无动摇牙齿，如有应拔去。若有假牙应取下交给家属保管。
6．躁动患者应加保护性约束。7.外伤性癫痫患者按癫痫护理常规。
健康教育
1．饮食以高蛋白、高维生素、低脂肪、易消化的食物（如鱼、瘦肉、鸡蛋、蔬菜、水果等）为宜。
2．注意劳逸结合，保证睡眠，可适当的进行户外活动（颅骨缺损者要戴好帽子外出，并?
有家属陪护，防止发生意外）。
3．告之患者颅骨缺损的修补，一般需在脑外伤术后的半年后。4．按医嘱服药，不得擅自停药，出院后一个月门诊随访。5．加强功能锻炼，必要时可进行一些辅助治疗，如高压氧等
四、颅内血肿清除术护理常规观察要点
１．密切观察病情变化如血压、意识、瞳孔等，观察72h，稳定后再酌情根据医嘱观察。
２．保持呼吸道通畅，准备好吸痰工具，随时准备做好气管切开的配合和护理。
3.严密观察有无颅内压增高的临床表现，并注意观察低血钾征象。4.注意引流装置妥善固定，防止脱落。保持引流管通畅。
护理措施?
1.同神经外科疾病一般护理常规。
2.保持引流管周围敷料干燥，如有外渗或切口处皮下肿胀，及时通知医师。注意引流液颜色及量的变化。
颅脑外伤的护理
（一）针对颅脑外伤急救进行检查指导针对颅脑外伤的患者进行急救检查的时候，只有通过反复腰穿的方式，可以排除患者血性脑脊液。同时在对患者进行穿刺的过程中，患者应该保持侧卧位，将患者的两腿尽量弯曲，使患者的大腿向腹壁逐渐靠拢，而头部应该向胸部靠拢，背部要向身后弯曲。尽量不要随意改变患者的体位变化，防止发生误伤的情况，通常对患者穿刺后，患者应该平卧4-6个小时，可以防止脑脊液压力发生改变。
（二）针对颅脑外伤清醒患者的急救措施患者应该多吃一些高热量、高蛋白、高维生素的食物，从而确保有充足的营养物质供给，对于促进患者身体损伤的修复有着重要的作用。对于颅脑外伤持续昏迷24小时的患者，应该给予鼻饲流质营养的供给，在对患者清除血肿和骨折复位的时候，应该禁食10-12小时。
（三）观察急救后患者的生命体征颅脑外伤手术后，根据意识状态的改变可以反映患者病情的轻重，而瞳孔则可以反映颅脑伤情的变化，因此就需要对患者的病情进行密切的观察。对于那些烦躁不安、神志不清的患者，应该有专人留守看护，每隔5-10分钟观察患者的瞳孔情况，同时在对重症患者实施颅内压的检测，避免患者颅内压超过5.3kPa。
二颅脑外伤的护理措施
（一）心理护理颅脑外伤的患者大部分都呈昏迷状态，甚至有长期昏迷的情况，所以需要由患者家属陪护并观察患者的病情，但是对于清醒的
患者，由于疼痛的刺激和伤后致残的威胁，会使患者产生恐惧心理，所以做好必要的心理护理措施是非常有必要的。为了充分保证患者的睡眠质量，提高患者机体的抵抗力，对于生活不能自理的患者，要做到全方位的护理，同时做好对患者的鼓励，提高他们战胜病魔的信心，培养健康的心理状况，并加强功能的锻炼。
（二）饮食护理对于颅脑外伤持续昏迷24小时的患者，应该给予高营养的饮食护理，在饮食中，要避免辛辣等刺激性食物的摄入，对于有上消化道出血的患者，应该暂禁饮食，以免加重消化道出血。对于有恶心、呕吐的患者，应该将他们的头偏向一侧，避免将呕吐物吸入气管内而引起窒息。
