2021年肺动脉高压的危险分层与处理策略(全文)

肺动脉高压的诊断和治疗肺动脉高压（PAH）是一种罕见且严重的疾病，主要表现为肺动脉血管壁增厚和肺血管阻力增加，导致心脏负荷加重、肺功能衰竭甚至死亡。

该病早期症状不典型，难以被发现，如果不及时诊治，疾病将不断恶化，治疗效果也会堪忧。

因此，及早诊断和治疗非常重要。

一、诊断目前，诊断PAH主要采用世界卫生组织（WHO）定义的标准，包括临床、肺功能和心脏超声三方面：1. 临床诊断：PAH主要症状包括呼吸困难、乏力、胸痛、心悸等，特别是运动后症状显著，如持续喘息、晕厥等。

另外，一些病人可能伴有手指端部疼痛或发绀等症状。

临床医生应通过详细询问病史和体格检查来确定是否存在PAH。

2. 肺功能检查：PAH病人肺功能常规检查往往正常，但因PAH导致肺小叶血管阻力增加，所以肺血管阻力增加的特征变化表现为肺血管压力升高，肺毛细血管楔压降低，肺血管反应性增加。

有时，肺功能测定可以提供对PAH严重程度的初步评估。

3. 心脏超声检查：是一种无创、易操作的检查方法，有助于诊断PAH。

超声检查可以直观评估心脏结构和功能，包括肺动脉压力、左心室和右心室大小等方面的细节。

此外，还可以评估心瓣膜功能以及心室大小和收缩功能，作为PAH的诊断依据。

二、治疗PAH的治疗旨在减轻症状、改善病情、延长生命，并提高生活质量。

目前，PAH的治疗方法主要包括药物治疗、物理治疗、外科手术治疗和心理治疗等多个方面。

1. 药物治疗：PAH的药物治疗主要采用下列几个类别的药物：（1）五磷酸酶抑制剂类（如西地那非）：可刺激血管舒张，降低肺动脉压力。

（2）内皮素受体拮抗剂：可以减少血管收缩，降低肺血管阻力。

（3）前列腺素类（如腺苷酸酰化酶抑制剂）：可以使血管扩张，降低肺动脉压力。

2. 物理治疗：包括氧疗、营养支持、呼吸道清理等。

氧疗可以改善肺功能，缓解病情。

营养支持可以改善病人的体力状况，提高营养状况。

呼吸道清理可以改善病人的呼吸道状况，减少发病风险。

3. 外科手术治疗：包括肺移植和手术治疗等。

肺动脉高压的基础治疗和特异性治疗肺动脉高压（pulmonary hypertension，PH）是常见的肺血管疾病，是多种异源性疾病（病因）和不同发病机制导致肺血管结构或功能改变，引起肺血管阻力和肺动脉压力升高的临床和病理生理综合征，继而发展成右心衰竭甚至死亡。

近年来PH领域取得了许多进展，诊断及治疗策略不断更新。

近日，《中国肺动脉高压诊断与治疗指南（2021版）》发布，本文主要介绍基础治疗和特异性治疗。

一、基础治疗1.抗凝治疗近年动脉性肺动脉高压（PAH）注册登记研究和系统性回顾分析显示抗凝治疗存在不一样的效果，抗凝治疗对系统性硬化症相关PAH患者不能获益甚至会增加死亡风险。

推荐意见：建议对特发性肺动脉高压（IPAH）、遗传性肺动脉高压（HPAH）和食欲抑制剂相关PAH患者进行个体化抗凝治疗（2C）。

2.利尿剂利尿剂可改善失代偿性右心衰竭导致的液体潴留、中心静脉压升高、肝瘀血、多浆膜腔积液等。

常用利尿剂包括：袢利尿剂（呋塞米、托拉塞米），醛固酮受体抑制剂（安体舒通），排水型利尿剂血管加压素V2受体拮抗剂（托伐普坦）。

应用利尿剂治疗时需要监测体重、肾功能、电解质等血生化指标，避免低血容量和电解质紊乱。

推荐意见：推荐对存在右心功能不全、液体潴留的PAH患者进行利尿治疗（1C）。

3.氧疗基于COPD患者的证据，建议动脉血氧分压低于60 mmHg（外周血氧饱和度<91%）的PAH患者进行氧疗，以使动脉血氧分压≥60 mmHg（外周血氧饱和度≥91%）。

4.地高辛及其他心血管药物地高辛可以增加心脏收缩力，改善心输出量，可用于降低PAH患者发生快速房性心律失常的心室率。

推荐意见：不推荐PAH患者应用血管紧张素转化酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂、β受体阻滞剂、硝酸酯类或伊伐布雷定等药物（除非合并左心疾病，如高血压、冠心病等）（1C）。

注：如因合并左心疾病（高血压、冠心病等）需要应用以上药物者，需观察血压、心率等，注意药物间相互作用。

2021年肺动脉高压的危险分层与处理策略（全文）肺动脉高压（pulmonary arterial hypertension，PAH）是一种罕见的且无法治愈的慢性肺血管疾病，以肺动脉压力和阻力进行性增加同时合并右心功能衰竭为特征性临床表现[1,2]。

PAH病因多样，包括特发性、家族性遗传性以及与其他疾病相关性PAH等，后者又可进一步分为结缔组织病、先天性心脏病、门静脉高压、HIV感染及药物/毒物相关性PAH 等。

目前，尽管有关PAH的病理生理学等机理研究已取得重要进展，且有多种PAH靶向治疗药物已相继问世，但PAH患者的预后仍未达到理想水平。

近年来，随着国内外多项基础及临床研究的广泛开展，以上述研究结果为依据的PAH患者临床诊治指南不断完善，特别是最新版《2015年欧洲心脏病学会（ESC）/欧洲呼吸学会（ERS）肺动脉高压诊断和治疗指南》[3]（简称欧洲指南）和《2018年中国肺动脉高压诊断和治疗指南》[4]（简称中国指南）的发表，从PAH的临床分类、发病机制、病理特征、危险分层以及诊治策略等方面进行系统梳理，极大地规范了PAH临床诊疗标准工作流程，为心血管内科、呼吸内科、风湿免疫科、妇产科及儿科等多学科交叉协作提供了很好的范本。

对于新诊断PAH的患者，采用多参数危险分层量表评估其疾病严重程度十分重要，可将患者区分为低危、中危及高危组，并据此选择不同的治疗方案，包括针对前列环素、NO通路及内皮素通路的多种靶向治疗药物单药治疗或以上述药物为基础的双药起始联合治疗方案。

如果在随访评估过程中，患者未能维持低危层级，则需上调靶向药物剂量[3,4]。

能够维持低危状态的患者可继续采用原治疗方案，但仍需定期随访评估功能状态，以及时发现可能出现的疾病进展情况。

对于多数经过治疗仍不能有效控制疾病进展的患者，应考虑三药联合治疗或肺移植。

本文就近年来有关PAH危险分层及处理策略的相关研究进展进行介绍。

一、肺动脉高压危险分层近期3项独立注册研究证实，在治疗起始阶段及随访阶段对PAH患者进行危险分层，可有效降低终点事件发生率并显著改善患者远期生存率。

肺动脉高压临床诊治和管理中需要关注的热点问题肺动脉高压（pulmonary hypertension，PH）的临床与转化医学研究不断深入，促使PH相关指南不断更新。

2021年1月中华医学会呼吸病学分会与中国医师协会呼吸医师分会联合发布了《中国肺动脉高压诊断与治疗指南（2021版）》[1]（简称中国指南），结合当时的国内外研究提出了很多符合我国国情的推荐意见。

2022年8月底欧洲心脏病学会与呼吸学会（ESC/ERS）联合发布了《2022 ESC/ERS肺动脉高压诊断与治疗指南》[2]（简称2022 ESC/ERS指南），专家委员会对指南内容也进行了大量更新，在血流动力学定义、分类、危险分层和干预策略等诸多方面均有更新，也不乏一些根本性的变革。

两部指南有共同之处，也有很多个性化的差别，本文将结合中国指南相关内容，针对PH诊断与治疗方面的一些临床问题，就2022 ESC/ERS 指南的更新要点进行重点解读。

1 PH血流动力学定义1.1 PH2018年第6届世界肺动脉高压大会（WSPH）最重要的提议之一是重新定义PH血流动力学标准，即静息时平均肺动脉压（mPAP）>20 mm Hg（1 mm Hg = 0.133 kPa）[3]，但因为当时国内外存在争议，在撰写中国指南时并未将该定义进行更新。

然而，随着临床证据的增加，2022 ESC/ERS指南最终采纳了这一新标准，推荐的PH血流动力学定义见表1。

为更好地区分毛细血管前PH与毛细血管后PH，在既往肺动脉楔压（PAWP）的基础上，增加了肺血管阻力（PVR）这一参数，这一标准在2018 WSPH与中国指南中均已得到体现。

但需要注意的是，既往研究提示正常PVR的上限、最低预后相关阈值不超过2 WU[4，5]，2022 ESC/ERS指南将PVR>2 WU设定为考虑毛细血管前PH的界值。

2022 ESC/ERS指南特别指出，按照现有标准可能出现有些患者mPAP升高（>20 mm Hg）、PVR降低（≤2 WU）、PAWP降低（≤15 mm Hg），这种血流动力学异常可以用未分类PH来描述[2]。

肺动脉高压治疗与管理肺动脉高压的管理理想情况下，肺动脉高压的管理应由定期治疗严重前毛细血管性肺动脉高压患者（以肺血管阻力大于5 WU定义，高死亡风险）的多学科团队在专业中心进行。

这些中心应包括医疗专业人员、门诊部、急诊护理、重症监护室、超声心动图、胸部成像（CT、核医学）、肺功能和运动测试、心脏导管化验室、遗传咨询和测试、介入放射学以及心胸外科。

他们应提供易于获得本国所有疗法的完整范围，并建立CTEPH管理、肺移植和康复的护理途径。

此外，他们应受益于专家网络，并利用欧洲参考网络（ERN-LUNG）等虚拟工具。

最后，他们应参与合作性临床研究，在注册处记录患者数据，并定期进行审核以评估提供的护理质量。

与患者协会的顺畅合作是专家中心的重要任务。

一般措施和症状治疗确诊后，一般措施包括患者教育（包括其家人）、心理社会支持和接种流感、肺炎球菌和SARS-CoV-2疫苗。

症状性治疗包括低盐饮食、利尿剂和长期氧疗，如有需要。

根据个体情况，提议进行治疗性抗凝。

已稳定治疗的患者可以从监护心肺康复计划中受益。

PAH（第1组）的管理一类肺动脉高压（Group 1 PAH）已成为实践指南中实施的药物开发的重点。

不到10%的特发性肺动脉高压、遗传性肺动脉高压或药物相关性肺动脉高压患者会受益于钙通道阻滞剂治疗。

此类患者在初始血流动力学研究中显示对吸入一氧化氮、吸入前列环素的急性血管舒张反应。

大多数患者将是非反应者，应接受针对前列环素、一氧化氮和内皮素通路的肺动脉高压药物治疗。

这些药物包括口服内皮素受体拮抗剂（ERAs）、口服磷酸二酯酶5抑制剂（PDE5is）、口服sGC激动剂、静脉、皮下或吸入前列环素类似物，以及口服前列环素受体激动剂。

Sotatercept 是一种生物制剂，可捕捉激活受体IIA配体，包括激活因子、GDF-8和GDF-11。

激活因子IIA受体属于较大的TGF β受体家族，调节TGFβ配体的信号，并参与生长、细胞分化、稳态、成骨、细胞凋亡等多种功能。

《中国肺动脉高压诊断与治疗指南（2021版）》解读——肺部疾病和（或）低氧所致肺动脉高压摘要：肺部疾病和（或）低氧所致肺动脉高压（PH）属于第3类PH,是临床中最常见的PH类型之一，其存在显著影响肺部疾病和（或）低氧患者的预后。

《中国肺动脉高压诊断与治疗指南（2021版）》对该类PH的诊断、治疗和管理进行了推荐。

建议首选超声心动图对该类PH进行无创筛查，在特定条件下行右心导管（RHC）检测。

对存在重度PH的该类患者，需鉴别合并其它类型PH。

治疗应强调原发疾病治疗，推荐长期氧疗，不推荐常规给予靶向药物治疗。

同时也建议将优化肺部疾病治疗后效果不佳的患者转诊至PH中心。

关键词：肺动脉高压；肺部疾病；低氧；靶向治疗肺部疾病和（或）低氧所致肺动脉高压（PH）是目前临床工作中最常见的PH类型之一，是一类由于长期的肺实质或间质破坏、缺氧以及继发的肺血管床损害所致的PH。

对该类PH的认识和探索由来已久，世界卫生组织（WHo）举办的第一届肺循环大会便是在1960年召开的针对慢性肺源性心脏病的专家会议［1］。

随着半个多世纪以来对该类肺动脉高压流行病学特点、病理生理机制以及临床发展规律的不断深入了解，大家越来越认识到肺动脉高压的存在显著影响肺部疾病和（或）低氧患者的预后。

因此，如何早期诊断和规范治疗该类PH患者是临床医生急需掌握的知识，也是国内、国际指南广泛关注的话题。

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是该类PH最常见的病因，也是我国患病率最高的慢性呼吸道疾病。

规范和提高我国各级医务人员对该类PH 的诊治水平有助于改善广大患者的预后和生存质量。

现将《中国肺动脉高压诊断与治疗指南（2021版）》中针对肺部疾病和（或）低氧所致PH的相关内容进行解读[2]。

1血流动力学定义及临床分类从血流动力学角度，肺部疾病和（或）低氧所致PH的定义即：在海平面，静息状态下经右心导管测得平均肺动脉压（mPAP）225mmHg[3]o在2018年第六届世界肺动脉高压大会（WSPH）中，有专家建议将PH血流动力学诊断标准修改为mPAP>20mmHg,但由于仍存在较为广泛的争议，且我国目前尚缺乏mPAP在21~24mmHg之间患者的相关研究，本指南中暂未采纳这一诊断标准。

肺动脉高压肺动脉高压是一种罕见且致命的疾病，其特点是肺动脉压力升高，导致右心室负荷过重，最终导致心力衰竭。

本文将从病因、症状、诊断、治疗和预后等方面对肺动脉高压进行详细阐述。

肺动脉高压的病因多种多样，可以分为原发性和继发性两种。

原发性肺动脉高压是指无明显病因的肺动脉高压，可分为家族性和特发性两种。

继发性肺动脉高压则是由其他疾病引起，如肺间质纤维化、慢性阻塞性肺疾病、结缔组织病等。

病人常常表现出呼吸困难、乏力、胸闷、心悸等症状。

由于这些症状与其他疾病相似，因此肺动脉高压的诊断常常被延误。

目前，国内外已经有一些诊断标准用于诊断肺动脉高压，如右心导管检查、心脏彩色多普勒超声等。

治疗肺动脉高压的方法种类繁多，根据病因和临床表现，可以采取药物治疗、手术治疗和介入治疗等。

药物治疗主要是通过降低肺动脉压力、减轻右心室负荷来达到治疗的目的；手术治疗包括心脏移植、肺移植等；介入治疗主要是通过导管介入技术，在血管内放置支架、球囊等器械来改善病情。

肺动脉高压具有一定的严重性和预后，因此及早诊断和治疗是非常重要的。

目前，对于大部分病例，采用综合治疗的方法，可以延长患者的生存期和提高生活质量。

然而，肺动脉高压的预后仍然较差，病情严重的患者往往会在数年内死亡。

为了提高肺动脉高压的预后，预防是至关重要的。

避免病因的发生，如避免吸烟、预防慢性肺疾病、定期进行体检等，对于预防和减少肺动脉高压的发生具有重要作用。

此外，患者和家属应该积极配合医生的治疗，保持良好的心态和生活方式，尽可能降低病情的进展。

总的来说，肺动脉高压是一种严重的疾病，对患者的生活和健康造成了极大的影响。

早期诊断和综合治疗是提高患者预后的关键。

我国在肺动脉高压的研究和治疗方面还有许多不足之处，需要进一步加大力度进行研究，提高诊断和治疗的水平，为患者提供更好的医疗服务。