中风脑梗塞护理查房记录

附录10教学查房记录姓名：钟衍全科别：内一科床号：1112-33 住院号：17-00809时间：2017年2月8日15:00主持人：欧阳声远副主任医师参加人员：欧阳声远副主任医师，刘德频主任医师，卓菁主任医师，王俊副主任医师，张支金主治医师，卓龙主治医师，曹贤溪住院医师，陈宏淡住院医师及规培生、实（见）习生等查房过程讨论记录：记录学生提问、教师答疑及教学查房小结，包括中医（病因、病机、中医诊断、鉴别诊断、方药、调护）和西医（诊断依据、诊断重点、鉴别诊断、进展）两部分。

一、病房内1.顺序进入病房2.听取实习生汇报病历：患者，钟衍全，男，75岁，以"右侧肢体无力4小时余"为主诉于2017年01月22日18:28由门诊拟"急性脑血管病：脑梗死"收入院。

缘于入院前4小时余无明显诱因突然出现右侧肢体无力，表现为行走拖步，持筷不稳，伴头晕，恶心欲吐，上症逐渐加重，为明确诊治，遂今就诊于我院；急诊科拟"急性脑血管病：脑梗死"收住入院。

入院查体：BP: 169/86mmHg，神志清楚，舌质暗淡，舌苔薄白，脉弦滑，语声低微，定向、理解力正常，额纹存在，双侧瞳孔等大等圆，直径3.0mm，对光反射灵敏。

双鼻唇沟对称，伸舌居中。

右上肢肌力3+级，右下肢肌力3+级，肌张力正常，腱反射+。

左侧肢体肌力5级，肌张力正常，腱反射++。

右侧肢体针刺痛觉减弱，触觉、位置觉正常。

巴氏征、奥氏征均阴性。

小脑征、脑膜征阴性，无吞咽困难。

入院查核磁共振：左侧丘脑、颞枕叶急性脑梗死，双侧额顶叶缺血灶，脑白质变性，脑萎缩，鼻窦炎症，鼻中隔偏曲；颈部血管彩超：双侧颈动脉内-中膜增厚（符合颈动脉硬化声像改变），右侧颈动脉斑块形成，双侧椎动脉颅外段未见明显异常；并完善其他相关检查。

卓菁主任医师、王俊副主任医师同时详细检阅病历。

3.曹贤溪住院医师补充入院后治疗：患者入院后予以硫酸氢氯吡格雷薄膜衣片抗血小板凝聚；阿托伐他汀钙片调脂稳定斑块；注射用还原型谷胱甘肽清除氧自由基；注射用泮托拉唑钠预防应激性溃疡；甲钴胺注射液营养神经；瑞巴派特胶囊保护胃黏膜等对症治疗。

附录10教学查房记录握病情而进行得、对选择治疗方法与判断预后有重要价值得选择性神经系统体格检查。

(2)脑栓塞“重点查体”得内容与顺序?【解释】自然状态、生命体征、意识与智能、神经系统相关得选择检查、此外,存在意识障碍、休克、昏迷得患者,病程记录中常难以发现,不利于了解入院与恢复状况、(三)查房得教学内容１、提问卓龙主治医师:脑栓塞得概述?【解答】:脑栓塞就是指血液中得各种栓子(如心脏内得附壁血栓、动脉粥样硬化得斑块、脂肪、肿瘤细胞、纤维软骨或空气等)随血流进入脑动脉而阻塞血管,当侧枝循环不能代偿时,引起该动脉供血区脑组织缺血性坏死,出现局灶性神经功能缺损。

脑栓塞常发生于颈内动脉系统,椎—基底动脉系统相对少见。

脑栓塞约占缺血性脑卒中得15％—20％。

2、提问张支金主治医师:脑栓塞得病因及分类？【解答】:按栓子来源分三类:心源性脑栓塞就是脑栓塞中最常见得,约７5%得心源性栓子栓塞于脑部,引起脑栓塞得常见得心脏疾病有心房颤动、心脏瓣膜病、感染性心内膜炎、心肌梗死、心肌病、心脏手术、先天性心脏病(来自体循环静脉系统得栓子,经先天性心脏病如房间隔缺损、卵圆孔未闭等得异常通道,直接进入颅内动脉而引起脑栓塞,为反常栓塞)、心脏粘液瘤等、非心源性脑栓塞动脉来源包括主动脉弓与颅外动脉(颈动脉与椎动脉)得动脉粥样硬化性病变、斑块破裂及粥样物从裂口逸入血流,能形成栓子导致栓塞;同时损伤得动脉壁易形成附壁血栓,当血栓脱落时也可致脑栓塞;其它少见得栓子有脂肪滴、空气、肿瘤细胞、寄生虫卵、羊水与异物等、来源不明少数病例利用现在检查手段与方法查不到栓子得来源。

3、提问曹贤溪住院医师:中风得定义与概念？【解答】:指由于气血逆乱,产生风、火、痰、瘀,导致脑脉痹阻或血溢脑脉之外。

临床以突然昏仆、半身不遂、口舌歪斜、言语蹇涩或不语,偏身麻木等,相当现代医学得脑血管病相似、4、提问陈宏淡住院医师:中风得病因病机？临床表现？临床常见证候？【解答】:其病因病机与年老体衰、阳气不足、五志所伤、气滞血瘀、劳倦伤脾、痰浊化生、血脉凝滞等因素相关。

针灸康复科护理查房病历介绍：张兴旺，男性，69岁，汉族，退休，主因左侧肢体活动不利，头晕伴恶心3天于2012年8月17日由门诊以中风收入院，患者于入院前3天无明显诱因出现头晕，恶心，偶有视物旋转，无耳鸣，无呕吐，左侧肢体活动不利。

自服“脑心通胶囊、盐酸氟桂利嗪”等药物，上述症状未见明显好转，遂于今日来我院就诊。

既往脑梗塞病史8月余，左侧肢体活动不利。

否认肝炎，结核等传染病史，已婚，配偶及子女均体健。

体格检查：T:36℃，P:60次/分，R:16 次/分，BP:120/60mmHg。

形体适中，营养良好，意识清楚，面色少华，言语流利，清晰，左侧肢体活动不利，左肘关节及肩关节被动活动时稍有疼痛，可独立起坐，保持坐位平衡，可独立站起，并在辅助下行走，不能独立入厕；无吞咽困难，无饮水呛咳，无胸闷憋气及心前区疼痛，寐安，纳差，小便可，大便1-2日一行，质较干，需肛注开塞露。

患者舌质暗淡，苔薄白，脉眩细。

入科后即遵医嘱给予中医内科护理常规，一级护理，病重，进食低盐低脂饮食，氧气吸入2升/分，并给予0.9%氯化钠注射液250ml+银杏达莫20ml，静脉点滴，0.9%氯化钠注射液250ml+甲氯酚酯0.2g，静脉点滴，以改善脑供血，营养脑细胞等药物对症治疗辅助检查：1心电图检查示：窦性心律2随机血糖：7.1mmol/L3头CT示：右侧颞頂区、右侧基底区脑软化灶，脑干密度不均4经颅多普勒：右侧大脑中动脉供血不足；右侧椎动脉供血不足；基底动脉供血不足。

入院诊断：中医诊断：中风（气虚血瘀）中医给予：“益气活血为治疗原则，并给予补阳还五汤日一剂口服西医诊断：脑梗塞，眩晕入院后给予氧气吸入，甲氯酚酯静滴，银杏达莫静滴改善脑供血，营养脑细胞等对症药物治疗。

护理评估：1）病史：患者男性69岁汉族退休大专文化发病季节立秋主因左侧肢体活动不利，头晕伴恶心3天，由门诊以中风收入院，平车入病室既往脑梗塞病史8月余，无烟酒嗜好，纳可，寐安，二便调2）生命体征：T：36℃，P：69次/分，R：18次/分，BP：135/80mmHg。

中风脑梗塞护理查房记录日期：XXXX年X月X日护士签名：XXX患者基本信息：姓名：XXX年龄：XX岁性别：X病床号：XXX病历号：XXX就诊日期：XXXX年X月X日一、主诉及现病史：患者主诉头痛、乏力、言语不清，病史中有高血压、糖尿病等慢性疾病。

二、体格检查：1.一般情况：患者神志尚清，尽管有轻度言语不清，但表情合作，精神状态可，表情合作。

2.意识与神志：患者神志清楚，反应迟钝，协作性较差，注意力不集中。

3.皮肤：皮肤温暖，无明显异常。

4.神经系统：患者面术左侧有轻度偏斜，眼睑闭合困难，张口呈偏斜，口角歪斜，语言表达功能受损，不能清晰表达，四肢肌力正常，感觉正常。

5.呼吸系统：呼吸平稳，双肺呼吸音清晰，未闻及明显异常音。

6. 心血管系统：心率73次/分钟，律齐，未闻及明显异常心音，血压为XXX/XXX mmHg。

7.消化系统：腹软，无压痛，未闻及肠鸣音。

三、辅助检查：1.CT/MRI：该患者于XXXX年X月X日进行头颅CT/MRI检查，显示XXX区域脑梗塞影像。

2.造影：该患者于XXXX年X月X日进行颈动脉造影，显示颈内动脉闭塞。

四、实验室检查：1.血常规：血红蛋白Xg/L，白细胞计数X×10^9/L，血小板计数X×10^9/L。

2.凝血功能：PT为X秒，INR为X，APTT为X秒。

3. 肝功能：AST为X U/L，ALT为X U/L，TBil为X μmol/L。

五、诊断：1.中风脑梗塞2.高血压3.糖尿病六、处理及观察：1.防止伤口感染，保持患者室卫生清洁，定时更换翻身。

2.监测患者生命体征，包括血压、脉搏、呼吸、体温等，记录相关数据。

3.观察患者神经功能，包括张口、闭眼、眉毛抬动、眼球转动、颈项肌力等，记录相关观察结果。

4.配合医生进行康复治疗，包括语言功能康复、肢体功能康复等。

5.给予抗血小板聚集剂、降压药物、抗凝药物等治疗，根据医生嘱咐使用药物。

七、专科会诊：XXXX科室于XXXX年X月X日进行脑卒中专科会诊，拟采取保守治疗，继续给予降压药物、抗血小板聚集剂治疗，定期复查头颅CT检查。

中风脑梗塞护理查房记录时间：XXXX年XX月XX日患者姓名：XXX性别：XX年龄：XX岁床号：XX住院天数：XX天主治医生：XXX护理人员：XXX一、入院情况：患者于XX月XX日因突感头痛、右侧肢体无力、口眼歪斜等症状入院，经详细问诊和检查，确诊为左侧大脑半球脑梗塞，术前血压XX/XXmmHg，心率为XX次/分。

二、个人资料：患者于入院前有慢性高血压病史，病程为X年，未曾入院治疗，平时有规律服用降压药物，如卡托普利、塞利洛尔等。

家族史中无类似疾病。

三、生命体征：1.体温：36.7℃，口腔测量，体温正常。

2.呼吸：20次/分，规律，双肺呼吸音清，无痰鸣音。

3.心率：80次/分，律齐，心音正常。

4.血压：120/80mmHg，左上臂测量，血压稳定，符合理想范围。

5.血氧饱和度：98%，以指夹测量，血氧饱和度正常。

6.瞳孔：两侧等大、等圆，对光反射灵敏。

7.神经系统：患者昏迷程度，镇静定力、语言障碍，无虚神症状，右侧肢体活动度减弱，不认右侧亲属，难以完成日常生活活动。

四、护理措施：1.生活护理：定期更换体位，促进血液循环，注意卧床间隔时间，避免压疮等并发症。

帮助患者完成个人清洁护理，保持皮肤干燥，防止感染。

2.营养护理：根据患者的病情和饮食习惯，制定个性化饮食方案，高蛋白、低脂、低糖、高维生素、高纤维，控制钠盐的摄入，避免加重高血压病，并加强监督患者饮食，保证营养摄入充足。

3.卧床护理：患者行动困难，需卧床休息，定期翻身、仰卧位和侧卧位交替，减轻肢体压力。

教育患者保持右侧肢体关节活动性，进行康复锻炼，鼓励患者主动参与肢体功能恢复训练。

4.药物管理：根据医嘱，按时给予患者相关药物，如抗高血压药物、降血脂药物、抗栓药物等。

注意监测患者用药后的血压、脑血流量、血小板聚集功能等指标变化，及时调整剂量。

5.心理疏导：与患者及家属进行沟通，了解患者心理状态的变化，鼓励患者及家属正面应对疾病，给予情绪支持和指导，减轻焦虑和紧张情绪，帮助患者树立康复信心。

脑梗塞病人的护理查房脑梗塞是一种常见的脑血管疾病，具有高发病率、高致残率和高死亡率的特点。

对于脑梗塞病人的护理至关重要，它不仅能够提高患者的治疗效果，还能促进患者的康复，提高其生活质量。

以下是一次关于脑梗塞病人的护理查房记录。

一、病例介绍患者_____，男性，65 岁，因突发左侧肢体无力伴言语不清 3 小时入院。

患者既往有高血压病史 10 年，糖尿病病史 5 年，血压、血糖控制不佳。

入院时，患者神志清楚，精神差，左侧肢体肌力 2 级，巴氏征阳性。

头颅 CT 示右侧基底节区脑梗塞。

二、护理评估1、健康史详细询问患者的既往病史、家族病史、生活习惯等。

了解到患者长期吸烟、饮酒，饮食油腻，缺乏运动。

2、身体状况评估患者的生命体征，包括体温、脉搏、呼吸、血压等。

测量患者的身高、体重，计算体重指数。

观察患者的意识状态、瞳孔大小及对光反射，评估患者的肢体肌力、感觉功能、吞咽功能等。

3、心理社会状况由于突发疾病，患者出现焦虑、恐惧等不良情绪。

了解患者的家庭支持情况、经济状况等，评估患者对疾病的认知程度和应对能力。

三、护理诊断1、躯体活动障碍与脑梗塞导致的肢体肌力下降有关。

2、语言沟通障碍与脑梗塞导致的语言中枢受损有关。

3、吞咽障碍与脑梗塞导致的吞咽神经麻痹有关。

4、焦虑与疾病的突然发作、担心预后有关。

5、有皮肤完整性受损的危险与长期卧床、肢体活动障碍有关。

四、护理目标1、患者在住院期间肢体功能逐渐恢复，能够独立行走。

2、患者能够恢复一定的语言表达能力，进行简单的沟通交流。

3、患者能够安全进食，避免误吸。

4、患者的焦虑情绪得到缓解，积极配合治疗和护理。

5、患者住院期间皮肤完整，无压疮发生。

五、护理措施1、病情观察密切观察患者的生命体征、意识状态、瞳孔变化等，及时发现病情变化。

观察患者肢体肌力、语言功能、吞咽功能的恢复情况，做好记录。

2、生活护理（1）保持病房安静、整洁，温度、湿度适宜。

（2）协助患者翻身、拍背，每2 小时一次，预防压疮和肺部感染。

中风病护理查房范文模板一、查房目的。

今天咱们来对中风病患者的护理进行查房。

主要目的呢，就是看看咱们护理措施有没有做到位，还有没有啥能改进的地方，让患者能恢复得更好。

二、病例介绍。

# （一）基本信息。

咱们这位患者，张大伯，65岁啦。

张大伯平时就爱抽烟，一天能抽个半包烟呢，而且还特别喜欢吃那些油腻腻的东西，像红烧肉啥的，顿顿都少不了。

# （二）发病经过。

那天张大伯正坐在家里看电视呢，突然就觉得左边身子麻得厉害，紧接着就没力气了，话也说不清楚。

家里人可吓坏了，赶紧把他送到咱们医院来。

# （三）诊断情况。

经过一系列检查，最后诊断是缺血性中风。

医生说啊，就是他脑子里的血管堵住了，导致那一块的脑组织缺血、缺氧，就出现这些症状了。

三、护理评估。

# （一）身体状况评估。

1. 生命体征。

体温还算正常，不过血压有点高，160/95mmHg呢。

这血压高也是中风的一个危险因素啊，所以得好好控制。

心率稍微有点快，85次/分钟，可能是因为身体不舒服加上有点紧张。

呼吸倒是平稳的，20次/分钟。

2. 肢体功能。

左边的胳膊和腿都不太能动，肌力大概只有2级。

咱们都知道肌力分0 5级，2级就是肢体能在床上平移，但是抬不起来，这对张大伯的日常生活影响可大了。

给他做了简单的关节活动度检查，发现有些关节有点僵硬了，这要是不及时处理，以后关节活动就更受限了。

# （二）心理状况评估。

张大伯刚生病的时候可沮丧了，觉得自己一下子就成了个废人。

他整天愁眉苦脸的，也不爱和人说话。

咱们护理人员去和他聊天，他也总是爱答不理的。

这心理状态可不行啊，对他的康复影响很大的。

# （三）社会支持评估。

好在张大伯的家人都特别关心他。

他老伴儿每天都来医院陪着他，儿子和女儿也经常来看望，还给他带各种好吃的（得是适合他病情的）。

家庭支持这一块还是很不错的，对他的康复有很大的帮助。

四、护理问题及措施。

# （一）护理问题一：肢体活动障碍。

1. 措施。

咱们首先给他制定了康复训练计划。