下载文档原格式
Ｐｉｌｏｎ骨折的诊治进展牛宇飞1，韩树峰2（1晋城市人民医院骨二科，山西 晋城 048000；2山西医科大学第一附属医院骨科，山西 太原 030001）综述• •[通信作者] 韩树峰 E-mail:drhanshufeng@Pilon 骨折一般指累及胫骨远端负重关节面的骨折，占胫骨骨折的3%～10%，占下肢骨折的1%，其中开放性骨折占10%～30%，并发腓骨骨折占75%～85%[1]。
1911年法国放射学家Etienne Destot 提出pilon 骨折这一概念，Pilon 在拉丁文中意为碾杵，即将距骨比喻为碾杵，当骨折发生时，形容距骨像碾杵一样撞击胫骨远端关节面[2]。
Pilon 骨折由于软组织覆盖少，常合并严重软组织损伤，多为粉碎性骨折，极度不稳定，预后不肯定，是最具挑战的骨折之一。
１ 损伤机制Pilon 骨折损伤机制主要以垂直损伤暴力为主，但这种暴力常常会存在一定偏斜，导致关节面被压缩的部位不同，常见损伤原因为高处坠落、车祸等高能量损伤，造成关节面内陷、破碎分离，干骺端骨质粉碎、软组织损伤，多合并腓骨骨折，预后不佳，国外有学者报道超过30%均为高能量损伤[3]，但临床观察实际发生率往往更高；还有一种损伤机制是扭转暴力，原因多为滑雪或绊脚前摔，为低能量损伤，造成胫骨远端螺旋骨折，这种损伤机制特点是关节面破坏较轻，软组织损伤较小，腓骨骨折不一定发生，预后较好。
Pilon 骨折与踝关节骨折骨折不同，在骨折发生的瞬间损伤能量很高，骨性结构破坏严重，但韧带损伤往往相对较轻。
２ 常见分型20世纪70年代，Ruedi-Allgower 根据关节面粉碎程度分为三型[4]：Ⅰ型为累及关节面无移位的劈裂骨折；Ⅱ型为累及关节面并有移位的劈裂骨折，但骨折粉碎度较轻；Ⅲ型为累及干骺端及关节面的严重粉碎性骨折。
其中Ⅰ型多为低能量损伤，Ⅱ、Ⅲ型为高能量损伤。
AO 组织推荐的胫骨远端骨折AO/OTA 分型临床应用也较为广泛。
Pilon骨折流行病学、损伤机制、分型、急救处理、手术治疗、临时固定、手术时机、软组织治疗等11个处理要点胫骨pilon骨折相关机制，其中胫骨远端充当杵，在距骨上有很大的轴向应力，可以导致胫骨爆裂,其存在许多不同的分类系统，其中AO分类是临床实践中最常用分类，尤其是C型骨折极难处理，因为这类损伤经常严重损害骨折区周围软组织，远期效果往往很差，正确的初次管理至关重要。
流行病学胫骨pilon骨折较为罕见，约占所有胫骨骨折的3 %-10%，占所有下肢骨折的1%。
男性比女性发病率更高，大多数胫骨pilon骨折发生在45岁左右。
在75%–90%的病例中，患者腓骨也出现骨折，AO B型骨折比C型骨折更容易发生腓骨完整的胫骨pilon骨折。
损伤机制与单纯的踝关节骨折不同，pilon骨折通常是由高能量创伤和较大的轴向力引起的，这会导致胫骨平台在距骨上爆裂，最常见高能创伤是由高空坠落或跳跃或机动车事故造成的，事故所产生高能量也会对周围的软组织造成严重损伤，约6%胫骨pilon骨折患者有多处损伤，需要进重症监护病房。
轴向撞击时足位置是骨折类型和粉碎量决定性因素。
矢状骨折多见于年轻患者和高能量创伤患者，撞击时足处于内翻角度，而冠状骨折多见于老年患者，低能量创伤和足处于外翻角度。
当足在冲击时处于足底屈曲时，该力将可能导致后部骨折，而当足处于背屈时，导致胫骨pilon的前部骨折。
当足在撞击时处于中立位置时，距骨将充当杵，这将导致整个关节面的破坏。
开放性骨折发生率因损伤机制而异，高能量创伤发生率高达50%。
分型分类系统使用轴向CT扫描来识别6种典型碎片:前外侧、前部、后部、后外侧、内侧和中央die-punch碎片。
它们以不同的频率出现，需要仔细分析，以选择合适的方法和塔板位置。
图1.胫骨远端轴向CT显示典型的6个骨折碎片。
急诊处理由于6%的胫骨pilon骨折见于多发伤患者，因此应始终按照创伤高级生命支持在急诊室和现场对患者进行评估。
临床骨科后Pilon骨折病理、诊断、分型、治疗和手术入路后Pilon骨折为足在跖屈位时同时受到垂直应力和旋转应力所致，按一般的后踝骨折处理，治疗常常失败。
诊断患者受伤时足在跖屈位受到垂直和旋转应力，踝关节肿胀疼痛，无法行走。
X 片可提供初始的评估。
(a)内侧骨皮质双轮廓征。
(b) 干骺端骨松质高密度线。
(c) 较大的后踝骨折块、关节嵌塞、胫距关节向后半脱位。
(d) 关节面双线征。
CT 扫描有助于确认骨折模式和制定手术计划。
骨折线可延伸至内踝，骨折累及较大的内侧范围可能会改变手术入路，舍弃后外侧入路转向后内侧或使用联合入路, 改变内固定类型。
CT 可进一步显示骨折详情，比如后踝骨块数目形态、内踝累及情况、die-punch 骨折块、下胫腓有无增宽等。
分型Klammer 分型以骨折形态为基础，将后 Pilon 骨折分为三型。
后续根据损伤机制和骨折形态相结合，出现俞光荣分型和 Zhang Jianzheng 分型。
治疗后Pilon 骨折按一般关节内骨折处理，即需要解剖复位和坚强固定。
保守治疗多失败，常遗留疼痛和功能障碍，严重影响患者生活质量。
手术治疗的关键在于恢复踝关节的良好匹配和稳定性。
后Pilon 骨折常不需要像Pilon 骨折那样二期手术处理，但仍需要关注皮肤情况。
如有胫距关节的半脱位，急诊的手法复位以及临时石膏固定是有益的。
皮肤出现皱褶，意味着手术时机的到来。
入路后外侧或后内侧入路是常用手术入路，后续学者又在此基础上进行一定改良；此外，还可使用后外-内侧联合入路。
标准后外侧切口（实线），腓肠神经（虚线）在切口近端，术中注意保护。
内固定选择后踝骨块固定方式包括螺钉、钢板。
螺钉又分由后往前、由前往后。
钢板起到Buttress 作用作用。
研究表明钢板固定的生物力学强度最高。
考虑到后Pilon 骨折的损伤机制和骨块较大，为避免后续复位丢失，最常用的还是钢板固定。
后外侧入路：暴露、复位后内侧骨折碎片(PM) 和后外侧骨折碎片(PL)，2 块三分之一管型钢板分别固定后内侧和后外侧骨折块。
胫骨Pilon骨折的手术治疗进展Pilon骨折是指累及胫骨下关节面的胫骨下端骨折，可能伴有内、外或后踝骨折。
其显著特点是粉碎性骨折、明显不稳定、关节受到破坏、预后不肯定。
Pilon骨折约占下肢骨折的1%，胫骨骨折的3%～10%，至今，临床上处理仍比较辣手，并发症多，病废率高，是最具挑战性的骨科难题之一 ［1］ 。
近年来，国内外学者对此类骨折的治疗方法、固定器械和固定材料的改进等方面取得了明显的成效，现将手术治疗的进展综述如下。
1 分型为选择理想的治疗方案和评价预后，须对Pilon骨折进行分类，目前临床上Ruedi-Allgower分类系统最为常用,Ⅰ型为累及关节面无移位的劈裂骨折；Ⅱ型为累及关节面并有移位的劈裂骨折，但骨折粉碎度较轻；Ⅲ型为累及干骺端及关节面的严重粉碎性骨折。
但AO分类系统对胫骨下端骨折提供了更为全面的描述。
A型骨折是指胫骨下端的关节外骨折，根据骨折粉碎的程度再分为A 1、A 2和A 3三个亚型。
B型骨折是指部分关节内骨折，一部分关节面仍与胫骨干相连，也分为B 1、B 2和B 3三个亚型。
C型骨折是指关节面与干骺端之间的完全性骨折，同样分为C 1、C 2和C 3三个亚型 ［2］ 。
2 手术治疗2.1 切开复位内固定术一般包括4个主要步骤，首先切开复位腓骨并做内固定，可做参照以恢复胫骨远端的长度，主张对存在腓骨折者先以腓骨后缘的小腿外侧切口以显露腓骨折，准确复位后采用半管形钢板固定或2.5 mm克氏针髓内固定，恢复腓骨长度。
其次重建胫骨下关节面，做小腿前内侧弯向内踝的切口，显露胫骨下端关节面骨折，重点是复位内踝、前外侧和后唇三个主要骨折块，确定复位满意后，可用松质骨螺钉替换克氏针固定骨折块。
第三是干骺端骨质缺损处植骨，由于胫骨下关节面因撞击向上嵌压，陷入干骺端松质骨内，导致了松质骨的压缩，Pilon骨折恢复关节面后常有骨缺损存在，应该移植松质骨填充骨折复位后留下的空腔。
第四是连接胫骨干骺端和骨干，通常采用胫骨下端内侧或前侧用 T 形钢板或三叶形钢板固定技术。
