国家助学金家庭调查表

高等学校学生及家庭情况调查表填表说明1、如实填写家庭经济情况，如弄虚作假、编造家庭情况参与家庭经济困难学生认定（以下简称家困生认定），将根据湖南化工职业技术学院学生违纪处分条例给予处分。

2、《高等学校学生及家庭情况调查表》请用黑色钢笔和水性笔认真填写，填写内容后，．．．．．．杜绝修改．．．．。

3、《高等学校学生及家庭情况调查表》是学校组织家困生认定的重要依据，参与认定的同学请及时准备好《家庭经济情况调查表》以及其他相关证明材料。

4、通过家困生认定的同学才能申请国家助学金、国家励志奖学金、勤工助学、学院自强奖学金。

5、“学生基本情况栏”：毕业学校填写高中或中职学校名称，家庭人口数为本人加上家庭主要成员人数，家庭类型请参考“七类重点资助对象详细解读”，能提供相关证明的才能勾画“孤儿”、“残疾”、“烈士或优抚对象子女”、“低保家庭”、“建档立卡贫困户”，没有则勾画“其他”。

6、“家庭主要成员情况栏”：只填写父母、未结婚的哥、姐，未成年弟、妹，不写本人信息。

如还有其他成员请出具与学生本人为同一户的户口本复印件。

家庭成员与学生的关系：父子、父女、母子、母女、兄弟、兄妹、姐弟、姐妹等。

家庭成员工作（学习单位），农村家庭没有单位填写务农，有工作（学习）单位的请填写清楚。

7、“家庭有关信息”栏：家庭年收入是上一栏中家庭主要成员年收入的总和。

8、本人和家长或监护人必须亲笔签名。

9、盖章在家庭所在地乡镇或街道办民政部门。

经办人员、单位名称、联系电话必须填写。

高等学校学生及家庭情况调查表学校：院（系）：专业：年级：道民政部门核实、盖章后，交到学校。

如乡（镇）或街道民政部门无专用公章，可由政府代章。

是否享受低保待遇：
负责人签字：
负责人电话：
年月日
学生所在
班委会意见
认定等级：
班长签字：
年月日
辅导员意见
认定等级：
辅导员签字：
年月日
学院意见
及公章
认定等级：
学院负责人签字：
年月日
注：本表供学生申请家庭经济困难认定使用，一式两份。黑色签字笔填写，不得涂改。
家庭成员一栏只限父母及在校上学的兄弟姐妹，如有特殊情况，请另附特殊说明。
工作（学习）单位
月收入（元）
影响家庭经济
状况有关信息
家庭人均月收入（元）。本学年是否申请国家助学贷款：。
学生本学年已获校外资助情况：名称。金额：。
家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。
学生上学期有无不及格情况：。上学年是否享受国家励志奖学金或助学金：。
学生家庭所在乡镇或街道民政部门意见及公章
认定等级为：特困、困难、资格三级。
首都医科大学学生及家庭情况调查表（外地生源使用）
学校：学院：年级：班级：
学生本人基本情况
姓名
性别
出生年月
民族
身份证号码
学号
政治面貌
家庭人口数
单亲
□是□否
入学前
户口
□城镇□农村
孤残
□是□否
享受低保
□是□否
烈士子女
□是□否
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
家庭成员情况
姓名பைடு நூலகம்
年龄
与学生
关系
身份证号

年月日
民政部门信息
详细通讯地址
邮政编码 联系电话 （区号）－
注：本表供学生申请普通高中国家助学金用（可复印）。请如实填写，由家庭所在地的乡（镇）或街道民政部门核实、盖章后，交到学校。
学生本人基本情况姓名性别出生日期民族身份证号码政治面貌户口城镇农村家庭人口数个人特长孤残是否单亲是否低保户是否烈士或优抚对象子女是否家庭通讯信息详细通讯地址邮政编码联系电话区号家庭成员情况姓名年龄工作学习单位职业年收入元健康状况影响家庭经济状况有关信息家庭人均年收入元
附表1
贵州省普通高中学生家庭经济情况调查表
学校名称：
学生本人基本பைடு நூலகம்况
姓 名
性 别
出生日期
民 族
身份证号 码
政治面貌
户 口
□城镇 □农村
家 庭
人口数
个人特长
孤 残
□ 是 □ 否
单 亲
□ 是 □ 否
低保户
□是□否
烈士或优抚对象子女
□ 是 □ 否
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
家庭成员情况
姓名
年龄
工作（学习）单位
职业
年收入（元）
健康状况
影响家庭经济
状况有关信息
家庭人均年收入（元）。学生本学年已获资助情况
。
家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。
其他情况：。
签章
学生本人
学生家长或监护人
学生家庭所在地乡镇或街道 民政部门
经办人签字：
单位名称：
（加盖公章）

附件2深圳市中小学校学生家庭经济状况调查表各位家长：在我市中小学校就读的建档立卡、城乡低保、孤儿、残疾、特困供养、烈士子女等家庭经济困难学生，可申请相应的国家学生资助项目。

为确保国家各项学生资助政策落实到位，现对中小学全体学生开展网上问卷调查，本调查结果不公开，请各位家长配合支持。

国家学生资助项目和标准如下：义务教育困难生活补助，非寄宿生小学250元/学期、初中375元/学期，寄宿生小学500元/学期、初中625元/学期；普通高中国家助学金（1000元/学期，建档立卡等困难生免学费（不超过1131元/学期）；中等职业学校国家助学金（1000元/学期），免学费。

（说明：1.学校自行选择合适的网上问卷调查工具，并将调查结果打印存档；2.在制作问卷时，请学校仅选择与学校相对应的项目和标准，无需发布全部项目和标准。

）问卷正文：1.本人（学生监护人、家长）姓名：（填空题）2.学生姓名：（填空题）3.班级：（单选题）4.根据本人（学生监护人、家长）家庭经济状况，本人将会（单选题）：A.本学年不申请困难类资助（选择本项，本次调查就此结束）B.拟向学校了解具体政策并计划申请5.本人（学生监护人、家长）现在已经持有的证件或证明（多选题）：A.广东省建档立卡记录簿等精准扶贫材料B.外省的（非广东）建档立卡记录簿等精准扶贫材料C城镇或农村低保证、低保边缘证D.学生本人的残疾证（不包括家长的残疾证）E.孤儿（福利院证明、父母死亡相关材料等）F.特困供养学生、事实缺失监护儿童（镇或街道办的证明、父母服刑等材料）G.烈士子女（烈士、军警因公牺牲等材料）H.无上述任何证件或材料（选择本项，本次调查就此结束）6.本人（学生监护人、家长）持有第5题相关证件或证明，计划在规定时间内向学校提交申请，并授权学校和教育部门核查本人包括但不限于房产等财产信息（单选题）：A.同意B.不同意（选择此项，学校无法受理您提出的资助申请）。