下载文档原格式
东莞市职工医疗保险暂行规定正文：---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 东莞市人民政府令（第21号）《东莞市职工医疗保险暂行规定》已经市人民政府同意，现予发布，自2000年1月1日起施行。
市长：佟星一九九九年十一月八日东莞市职工医疗保险暂行规定第一章总则第一条为建立健全我市职工基本医疗保险（以下简称基本医疗保险）制度，保障职工的基本医疗，根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》等有关法律法规精神，结合我市实际，制定本规定。
第二条基本医疗保险水平应当与我市社会生产力发展水平相适应；基本医疗保险费由用人单位和个人共同缴纳；基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合；基本医疗保险待遇按照“以收定支、收支平衡”的原则确定。
第三条我市基本医疗保险实行“综合基本医疗保险”和“住院基本医疗保险”两种形式。
参加综合基本医疗保险的人员，因患疾病门诊、住院发生的基本医疗费用可得到经济补偿。
综合基本医疗保险基金实行社会统筹与个人帐户相结合。
参加住院基本医疗保险的人员，因患疾病住院发生的基本医疗费用可得到经济补偿。
住院基本医疗保险基金实行社会统筹。
第四条本规定适用于东莞市行政区域内所有企业、事业单位、国家机关、社会团体、民办非企业单位、城镇个体经济组织（以下统称用人单位）及其职工，退休人员、国有企业下岗人员（以下统称参保人）。
按属地管理原则，分步实施，逐步覆盖。
下列单位和人员必须第一步参加我市的基本医疗保险：（一）国家机关、事业单位、国有企业、市属集体企业、社会团体、民办非企业单位及其职工，市属外商投资企业及其按规定参加我市养老保险的职工，中央、省和其他驻东莞企业、机构及其职工，上述单位的退休人员、国有企业下岗人员，必须参加综合基本医疗保险。
东莞企业职工医疗期及病假工资相关规定一、什么是医疗期?医疗期有何法律依据?(一)医疗期的概念。
是指企业职工因患病或非因工负伤停止工作治病休息不得解除劳动合同的时限。
这里的不得解除，包括不得解除和终止两种情形，如果劳动合同期满，但医疗期未满，则劳动合同顺延至医疗期满。
同时，又指用人单位不得单方解除，劳动者可以根据法律规定解除劳动合同，医疗期主要有两种状态时间，即治疗时间和休息时间。
(二)医疗期及病假工资的法律依据。
医疗期的法律依据有： 1、 1953年政务院修正的《中华人民共和国劳动保险条例》以及《中华人民共和国劳动保险条例实施细则修正草案》、 2、 1994年 12月 1日劳动部颁布的《企业职工患病或非因工负伤医疗期规定》， 3、《关于贯彻执行 <劳动法 >若干问题的意见》(劳部发 [1995]309号)， 4、《广东省工资支付条例》，5、《违反和解除劳动合同的经济补偿办法》二、医疗期的期限及其计算方法(一)医疗期的期限根据劳动部颁布的《企业职工患病或非因工负伤医疗期规定》第三条的规定，员工的医疗期根据员工的本人的实际工作年限以及在本单位的工作年限来计算。
职工的医疗期为三至二十四个月，也即最短为三个月，最长为二十四个月。
(一)实际工作年限十年以下的，在本单位工作年限五年以下的为三个月; 五年以上的为六个月。
(二)实际工作年限十年以上的，在本单位工作年限五年以下的为六个月; 五年以上十年以下的为九个月; 十年以上十五年以下的为十二个月; 十五年以上二十年以下的为十八个月; 二十年以上的为二十四个月。
根据《关于贯彻执行 <劳动法 >若干问题的意见》第 76条的规定，对于某些特殊疾病(癌症、精神病、瘫痪)的员工， 24个月的医疗期内不能痊愈的，经企业和当地劳动部门批准，可以适当延长医疗期。
在司法实践中，对于职工在本单位的工作年限的举证责任，根据《最高人民法院关于审理劳动争议案件若干问题的解释》以及《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》：因用人单位作出的开除、除名、辞退、解除劳动合同、减少劳动报酬、计算劳动者工作年限等决定而发生的劳动争议，用人单位负举证责任。
东莞基本医疗保险政策指南一、那些人应参加社会基本医疗保险?我市职工，按月领取养老金或失业保险金人员、本市灵活就业人员、城乡居民及大中专院校(含中等职业教育学院)在校学生都属于医保参保对象。
二、社会基本医疗保险的缴费规定?以上年度全市职工月平均工资的3%按月缴纳，各类参保人的缴费比例及财政补贴如下：三、医疗保险待遇享受条件和标准时怎么规定的?参保人从连续参保并足额缴费后第三个月起，可按照规定享受住院、特定门诊及门诊基本医疗保险待遇。
连续参保并足额缴费满24个月，符合我市计划生育部门管理要求并接受有关计划生育技术服务的，可按照规定享受生育医疗待遇。
(一)统筹基金最高支付限额：参保人从连续参保并足额缴费后第三个月起，可按规定享受相关待遇。
连续参保并足额缴费不满6个月，连续参保期内统筹基金累计最高支付1万元;不满12个月，连续参保期内统筹基金累计最高支付2万元;不满24个月，连续参保期内统筹基金累最高计支付5万元;不满36个月，连续参保期内统筹基金累计最高支付10万元;满36个月以上的，每自然年度统筹基金累计最高支付15万元。
注：1、一个自然年度内，统筹基金累计支付参保人住院基本医疗待遇、特定门诊待遇及生育医疗待遇不超过最高支付限额2、应参保而未参保或参保后连续中断缴费三个月(含三个月)以上的人员，在办理参保缴费手续时，从应参保或中断缴费之月起计征医保费并按有关规定收取滞纳金，其医保待遇懂办理参保手续并缴费手续之月起按新参保人计算，在此期间发生的医疗费，基金不予核付。
3、自然年度内参保人变更参保形式的，统筹基金累计支付各项待遇金额不超过基本医疗保险年度最高支付限额，限额标准按参保人发生医疗费用时参保形式规定计算。
(二)住院基本医疗待遇：参保人因疾病住院，可按规定享受住院基本医疗保险待遇。
住院医保待遇的计算：报销金额=(住院医疗费用-自费项目-起付标准)×统筹基金支付比例1、住院基本医疗费：指符合我市社会保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围及标准等各项规定的住院医疗费用。
东莞市职工基本医疗保险暂行规定一、医疗保险基本原则1.统一组织：东莞市职工基本医疗保险由市政府统一组织实施，确保职工的基本医疗保险权益。
2.全员参保：所有在东莞市用工的企事业单位职工均应参加职工基本医疗保险，实行全员参保制。
4.统一标准：东莞市职工基本医疗保险实行统一的待遇和规定，确保职工享受到公平、公正的医疗待遇。
二、医疗保险待遇1.医疗费用：职工在享受医疗保险待遇时，可以报销实际发生的医疗费用，包括门诊费用、药品费用、住院费用等。
2.医疗服务：职工享受医疗保险待遇时，可以选择指定医疗机构，也可以自行选择医疗机构。
但指定医疗机构的费用报销比例会高于自行选择医疗机构的费用报销比例。
3.大病保险：东莞市职工基本医疗保险还包括大病保险。
职工在享受医疗保险待遇时，如果确诊为大病，可以享受更高的费用报销比例和更多的报销金额。
三、资金筹集和管理1.缴费比例：东莞市职工基本医疗保险的缴费比例为职工个人缴费和用人单位缴费各一半。
2.缴费基数：职工缴费基数为职工上年度的月平均工资，具体计算方法按照国家有关规定执行。
3.资金管理：东莞市财政主管部门负责管理职工基本医疗保险基金，确保基金的安全、稳定和有效使用。
四、保险制度监督1.监督机构：东莞市职工基本医疗保险由市保险监督管理机构进行监督和管理。
2.经办机构：东莞市社会保险经办机构负责具体的保险业务操作和经办工作。
3.审核机构：东莞市职工基本医疗保险使用费用的审核由专门设立的审核机构负责，确保费用的合理性和合法性。
五、法律责任对于违反东莞市职工基本医疗保险暂行规定的行为，相关部门将依法追究责任，包括但不限于行政处罚、经济赔偿和法律追诉等。
总结《东莞市职工基本医疗保险暂行规定》旨在保障东莞市职工的基本医疗保险权益，确保职工在就医过程中的费用得到合理的报销和补偿。
这将对提高职工的医疗保障水平、增强职工的幸福感和获得感起到积极的促进作用。
同时，该规定也规定了相关的责任和制度措施，以确保保险制度的有效运行和监督管理。
东莞市社会医疗保险办法
一、适用范围
二、医疗保险待遇
1.基本医疗保险待遇：包括门诊医疗、住院医疗、特殊药品和特殊医疗服务等。
2.生育保险待遇：包括妊娠检查、分娩、人工流产等相关费用补助。
3.大病保险待遇：针对特定的重大疾病，提供高额报销比例和补助。
三、医保支付方式
四、定点医疗机构
五、医保违规行为处理
为了保障医保资金的安全和合理使用，东莞市制定了医保违规行为处理措施。
对于医疗机构和参保人员的违规行为，将采取相应的处罚措施，如停止医保资金结算、限制就医范围、追缴医保费用等。
六、社保基金管理
七、医保政策宣传
总之，东莞市社会医疗保险办法的出台，为东莞市内的在职人员和退休人员提供了全面的医疗保障。
通过统一的医疗保险支付方式和定点医疗机构的限制，有效控制了医保资金的安全和合理使用。
同时，医保政策的宣传工作也提高了参保人员对医保政策的了解和使用情况。
东莞市职工基本医疗保险转院诊治及异地就医管理办法正文：---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 东莞市职工基本医疗保险转院诊治及异地就医管理办法（东莞市社会保障局2000年4月）为加强参保人员转院诊治和异地就医管理，根据《东莞市职工基本医疗保险暂行规定》（东莞市人民政府令第21号）、《东莞市职工医疗保险定点医疗机构管理实施办法（暂行）》、《东莞市职工医疗保险定点医疗机构医疗费用结算管理办法》等有关规定，制定本办法。
一、转院诊治医疗费的支付办法。
（一）转院诊治条件：1.经市内首诊医疗机构多次检查会诊仍未确诊的疑难病症；2.病人病情严重而市内首诊医疗机构无条件（无设备或技术）进行的检查治疗项目或无足够条件诊治抢救的危重患者。
（二）转院诊治的程序：1.符合转院诊治条件的病人，先由市内定点医疗机构主诊医生提供病历摘要，提出转诊理由，填写《东莞市职工基本医疗保险转院诊治申请表》（一式二份），经科主任签意见，由医疗保险领导小组审批并加盖公章，报市社会保险管理局备案（由定点医疗机构在电脑上录入备案资料），并向患者提供转院证明。
2.对于急、危重病例可视病情先行转诊，但应于3天内补办转院手续并及时报市社会保险管理局备案。
特殊病例或疑难病例可先报市社会保险管理局备案后转专科或市外定点医疗机构。
（三）转院诊治的要求：1.市内定点医疗机构有义务和责任执行首诊负责制和等级医疗机构的有关规定，属本等级医疗机构诊疗能力范围的病人不得转院，应严格按照转院条件及转诊程序审批把关。
2.参保患者就医时应首先在市内定点医疗机构就医，因病情需要转院时，须转往医疗保险定点医疗机构，无特殊原因转往非定点医疗机构、未提供转院证明或未报社会保险部门备案的，医疗费用由定点医疗机构负责。
《市职工基本医疗保险暂行规定》实施细则根据《市职工基本医疗保险暂行规定》（以下简称《暂行规定》），制定本实施细则。
一、市基本医疗保险参保围按《暂行规定》执行，其中国家机关、全额拔款事业单位中的临时工以及市属外商投资企业中按规定参加我市养老保险的非本市户籍职工可参加住院基本医疗保险。
二、《暂行规定》中的用人单位是指市行政区域的国家机关、事业单位、社会团体、企业、民办非企业单位、城镇个体经济组织，中央、省和其他驻企业、办事机构（包括电信、邮政、海关、金融保险及其他驻我市的实行养老保险行业统筹单位）。
三、《暂行规定》中的职工是指与用人单位形成劳动关系的全部劳动者（包括停薪留职人员）。
退休人员是指经社会保险部门办理了退休手续并按月领取养老金的人员。
参保人是指办理了参保手续并按规定缴纳了基本医疗保险费的劳动者、退休人员及其未满18周岁的子女（具有本市户籍且未就业）。
四、职工基本医疗保险基金筹集和管理。
（一）《暂行规定》第四条第（一）款中所指的用人单位和参保人，由用人单位统一在市社会保险管理局办理参保缴费手续,并领取“市社会保险卡”；《暂行规定》第四条第（二）款中所指的用人单位和参保人，由用人单位统一到所在镇区的社会保险所办理参保缴费手续，并领取“市社会保险卡”。
用人单位领取“市社会保险卡”后必须及时发给每位参保人。
（二）用人单位按以下程序办理参保及变更手续：1.持营业执照副本复印件或编制部门批准成立文件的复印件、国家质量技术监督部门颁发的组织机构代码证复印件到社会保险部门办理参保登记手续。
2.提供参保人（包括退休人员和停薪留职人员）的复印件等有关证明材料。
3.填报《参加社会保险人员增减表》。
4.领取“市社会保险卡”。
5.参保信息发生变动时，用人单位应于变动当月25日前持有关资料到社会保险部门办理变更手续。
（三）参加综合基本医疗保险职工的具有本市户籍的子女按以下办法参保：一个子女的，原则上随男方或公务员方（含参照、依照公务员系列的人员，下同）参保；两个子女的，父母各带一个参保；三个子女的，男方或公务员方带二个参保，另一方带一个参保。
东莞社保规定一览整理在中国，社会（保险）是社会保障体系的重要组成部分，其在整个社会保障体系中居于核心地位。
下面是我为大家整理的2023东莞社保规定，仅供参考，喜爱可以（保藏）共享一下哟!东莞社保条例详细是怎样的?1、在东莞并没有《社保条例》，与社保相关的规定包括《东莞市社会基本医疗保险规定》、《东莞市补充医疗保险方法》《东莞市社会保障局社会基本医疗保险实施细则》、《东莞市社会保障局补充医疗保险实施细则》、《东莞市社会保障局重大疾病医疗保险实施细则》等。
2、东莞新的社保体系由基本险、补充险、大病险构成。
也即意味着东莞不再有“金卡”、“银卡”之分。
3、依据《东莞市社会保障局补充医疗保险实施细则》，选择参与补充医疗保险的职工、城乡居民及敏捷就业人员，职工由用人单位、城乡居民由村(社区)、敏捷就业人员由个人到所在镇(街)社会保险经办机构办理参保缴费手续。
补充险包括住院补充医疗保险和医疗保险个人账户。
市社保局表示，用人单位、村(社区)及敏捷就业人员可在参与住院补充险的基础上，选择为全部或部分参保人参与医保个账;未参与住院补充医疗保险的，不能单独选择参与医保个账。
东莞医疗保险的缴纳比例是怎样的?《东莞市社会医疗保险方法》第十二条基本医疗保险按上年度全市职工月平均工资的2.8%按月征收，其中，职工由用人单位担当2.3%，个人担当0.5%;城乡居民由个人担当1.1%，财政补贴1.7%;财政补贴部分由市、园区、镇(街)财政按市人民政府规定比例分担。
无雇工的个体工商户、敏捷就业人员的基本医疗保险参照职工缴费标精确定，其中单位缴费部分由个人担当。
第十四条住院补充医疗保险按上年度全市职工月平均工资的2%按月征收，职工由用人单位担当，按月缴纳;城乡居民、无雇工的个体工商户、敏捷就业人员等其他人员由个人担当，按月缴纳。
第十五条医保个账按本人工资收入的4.5%按月征收，职工由用人单位和职工共同担当，用人单位缴纳3%，职工个人缴纳1.5%;城乡居民、无雇工的个体工商户、敏捷就业人员等其他人员参与医保个账，按上年度全市医保个账参保人员月平均缴费工资核定缴费基数，缴费比例参照职工标准执行，用人单位缴费部分由个人担当。
更多资料请访问.(.....)一、参保了医疗保险后，生病住院时如何报销？报销比例是多少？（非常重要）参保人参加了医疗保险两个月(个人参保六个月)后因生病住院(一般门诊治疗不可以享受医疗保险待遇)可以享受医疗保险待遇，具体报销金额是：参保人住院用的总医疗费-起付金-自费项目。
剩下的金额报销比例为95%。
参保人生病在我市定点医院住院时办理如下手续：（1）入院登记：在办理入院登记的同时，务必出示本人的社保卡和身份证（16岁以下参保人出示其父母或监护人的身份证），到医院的入院登记处（社保窗口）办理社会保险住院登记。
一般情况应在入院当天办完社保登记手续，急诊、抢救住院就在三天内持本人社保卡和身份证补办社会保险登记住院手续。
（2）住院治疗期间：医生使用自费药或自费项目之前，需征求病人或其家属同意，参保人或其家属要在《东莞市职工基本医疗保险自费项目签字单》上签名。
若医生未经病人的同意使用了自费药，病人可拒绝支付有关的医疗费。
（3）出院结算：参保人必须携带本人社会保险卡、身份证和出院诊断证明，到医疗出院结算处办理出院结算手续，参保人付清个人就付费用后，领取《东莞市职工医疗保险住院费用结算单》完成住院医疗费现场报销手续。
参保不不需加社保局报销。
什么是起付金？基本医疗保险起付标准按市内、外医院等级确定为：市内三级医院为600元，二级医院为500元，一级及其它医院为400元；市外三级以上医院（含三级医院）为1600元，二级医院为1100元，一级及其它医院为600元。
参保人每次住院发生的基本医疗费在起付标准以下部分，由个人自付。
哪些项目属于自费项目？自费项目是指不符合基本医疗保险用药、诊疗项目、医疗服务设施范围及支付标准等各项规定医疗服务而产生的医疗费用。
社会保险统筹基金不予支付。
具体地说，超出以下范围的都属于自费项目：1、国家及卫生物价部门规定的医疗收费标准2、“东莞市职工基本医疗保险用药目录”3、“东莞市职工基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准”4、《东莞市职工医疗保险定点医疗机构管理实施办法（暂行）》和《东莞市职工医疗保险定点零售药店管理实施办法（暂行）》5、“东莞市职工基本医疗保险转院转诊管理办法”6、“东莞市职工基本医疗保险特定门诊病种目录”例如：社保局规定的床位费为45元一天，超出的部分社保局不予报销，由参保人自付。
《东莞市职工基本医疗保险暂行规定》实施细则东社保［2000］10号2000年4月9日根据《东莞市职工基本医疗保险暂行规定》（以下简称《暂行规定》），制定本实施细则。
一、东莞市基本医疗保险参保范围按《暂行规定》执行，其中国家机关、全额拨款事业单位中的临时工以及市属外商投资企业中按规定参加我市养老保险的非本市户籍职工可参加住院基本医疗保险。
二、《暂行规定》中的用人单位是指东莞市行政区域内的国家机关、事业单位、社会团体、企业、民办非企业单位、城镇个体经济组织，中央、省和其他驻东莞企业、办事机构（包括电信、邮政、海关、金融保险及其他驻我市的衽养老保险行业统筹单位）。
三、《暂行规定》中的职工是指与用人单位形成劳动关系的全部劳动者（包括停薪留职人员）。
退休人员是指经社会保险部门办理了退休手续并按月领取养老金的人员。
参保人员是指办理了参保手续并按规定缴纳了基本医疗保险费的劳动者、退休人员及其未满18周岁的子女（具有本市户籍且未就业）。
四、职工基本医疗保险基金筹集和管理。
（一）《暂行规定》第四条第（一）款所指的用人单位和参保人，由用人单位统一在市社会保险管理局办理参保缴费手续，并领取"东莞市社会保险卡"；《暂行规定》第四条第（二）款中所指的用人单位和参保人，由用人单位统一到所在镇区的社会保险所办理参保缴费手续，并领取"东莞市社会保险卡"。
用人单位领取"东莞市社会保险卡"后必须及时发给每位参保人。
（二）用人单位按以下程序办理参保及变更手续：1、持营业执照副本复印件或编制部门批准成立文件的复印件、国家质量技术监督部门颁发的组织机构代码证复印件到社会保险部门办理参保登记手续。
2、提供参保人（包括退休人员和停薪留职人员）的身份证复印件等有关证明材料。
3、填报《参加社会保险人员增减表》。
4、领取"莞市社会保险卡"。
5参保信息发生变动时，用人单位应于变动当月25日前持有关资料到社会保险部门办理变更手续。
东莞市社会基本医疗保险规定正文：---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 东莞市人民政府令（第135号）《东莞市社会基本医疗保险规定》已经市人民政府同意，现予发布。
市长袁宝成东莞市人民政府2013年9月12日东莞市社会基本医疗保险规定第一章总则第一条为建立健全本市社会医疗保险制度，保障参保人的基本医疗待遇，根据《中华人民共和国社会保险法》等法律法规，结合本市实际，制定本规定。
第二条本市实行多层次的社会医疗保险制度。
政府建立社会基本医疗保险（以下简称“基本医疗保险”）制度和补充医疗保险制度。
基本医疗保险实行“住院统筹”和“社区门诊统筹”相结合的形式。
第三条基本医疗保险的建立遵循城乡一体、全民医疗保障的原则；坚持“广覆盖、保基本、可持续”的基本原则；坚持属地管理、因地制宜、量力而行的原则。
基本医疗保险基金的使用遵循“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则。
第四条基本医疗保险水平必须与本市经济社会发展水平和各方面承受能力相适应。
基本医疗保险由市人民政府统一实施，运用行政、经济、法律等手段保证基本医疗保险基金的筹集和支付。
市人民政府可根据本市经济发展水平、社会收入水平、医疗消费水平以及基本医疗保险基金支出情况，对基本医疗保险基金筹集标准和支付标准等作相应调整。
市人民政府在基本医疗保险基金出现支付不足时，给予补贴。
第五条基本医疗保险制度改革应与医药卫生体制改革同步推进，以基本医疗保险推动医药卫生体系完善，促进医药卫生资源的优化配置，提高资源的利用效率，合理控制医疗服务成本和提高医疗服务质量。
第六条市社会保险行政部门主管并负责组织实施基本医疗保险工作，社会保险经办机构负责具体经办。
广东省医疗保险条例第一章总则第一条为保障城镇从业人员的基本医疗，合理利用医疗资源，根据国家的有关规定，结合本省实际，制定本条例。
第二条本省城镇下列单位及其从业人员必须按照本条例参加基本医疗保险：(一)企业及其从业人员;(二)机关、事业单位、中介机构、社会团体、民办非企业单位及其从业人员; (三)部队所属用人单位及其无军籍的从业人员。
上述单位的退休人员适用本条例。
第三条建立城镇从业人员基本医疗保险基金，实行个人医疗帐户(以下简称个人帐户)与基本医疗统筹基金(以下简称统筹基金)支付相结合的制度。
个人帐户的所有权属于个人。
统筹基金的所有权属于参加基本医疗保险的全体人员。
第四条基本医疗保险费由用人单位和从业人员双方共同负担。
第五条基本医疗保险原则上以市、县、自治县为统筹单位，实行属地化管理。
第六条基本医疗保险费由本省地方税务机关(以下简称征收机关)征缴。
第二章基本医疗保险费征缴第七条基本医疗保险费由用人单位和从业人员共同缴纳。
其中用人单位按本单位从业人员月工资总额的5%—7%缴纳，从业人员缴纳基本医疗保险费费率不低于本人月工资总额的2%。
第八条从业人员的月缴费工资额按本人实际工资总额确定，但不得低于所在市、县、自治县上年度从业人员月平均工资的60%，低于部分应当由本人缴纳的医疗保险费改由用人单位缴纳。
第九条从业人员本人月工资总额超过所在市、县、自治县从业人员上年度社会月平均工资300%以上的部分，不缴纳基本医疗保险费，也不作为核定个人帐户定额的基数。
第十条用人单位在取得营业执照或者获准成立后30日内，必须到社会保险经办机构办理基本医疗保险登记。
登记事项发生变更或者依法终止缴纳义务时，应当及时办理变更登记或者注销登记。
社会保险经办机构应当将登记情况及时通知征收机关。
用人单位应当在办理基本医疗保险登记手续后的10日内，按照有关规定到征收机关办理缴纳基本医疗保险费登记。
第十一条用人单位和从业人员应当缴纳的基本医疗保险费数额，由用人单位按月向征收机关申报，并由征收机关核定。
东莞市人民政府关于建立东莞市社会基本医疗保险制度的通知正文：---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 东莞市人民政府关于建立东莞市社会基本医疗保险制度的通知（东府〔2008〕51号）各镇人民政府（街道办事处），市府直属各单位：为更好地保障全市广大群众的基本医疗，促进和谐东莞建设，根据国家、省有关文件精神，结合我市实际，决定按照统一制度、统一标准、统一管理、统一基金调剂使用的原则，从2008年7月1日起，在全市范围内建立统一的社会基本医疗保险（以下简称“医保”）制度。
现将有关事项通知如下：一、调整我市基本医疗保险有关规定（一）参保范围全市职工、按月领取养老金或失业金人员、本市灵活就业人员及城乡居民（以下简称“参保人”）均属医保参保范围。
（二）基金筹集标准医保费按“多方筹资，财政补贴”的原则，以上年度全市职工月平均工资的3％按原渠道筹集，建立全市医保统筹基金（以下简称基金）。
基金筹集分为住院及门诊两部分，其中住院部分缴费费率为2％，门诊部分缴费费率为1％，市镇（街）财政补贴按原农（居）民基本医疗保险中市、镇（街）分担比例执行。
各类参保人的医保费负担及财政补贴比例如下：1. 由用人单位办理参保的，住院部分单位缴费费率为2％；门诊部分单位为0.3％，个人0.5％，市、镇（街）财政补贴0.2%，其中：2008年度市镇（街）财政补贴每人每月2元，以后每年市、镇（街）财政补贴标准专题上报市政府。
2. 由个人以灵活就业人员身份办理参保的，住院部分个人缴费费率为2％；门诊部分个人为0.8％，市、镇（街）财政补贴0.2%，其中：2008年度市镇（街）财政补贴每人每月2元，以后每年市、镇（街）财政补贴标准专题上报市政府。
浅探东莞市统一社会基本医疗保险制度摘要：本文针对东莞市统一基本医疗保险制度存在的问题，提出了今后需要加强医药卫生体制四位一体的联动协同改革机制建设，补充了针对外来务工人员保险需求的条款的建议，以期东莞市统一的社会基本医疗保险制度更完善。
关键词：医疗保险门诊统筹四位一体随着东莞市社会经济发展水平和城乡统筹一体化程度的提高，财政对社会基本医疗保险的支持能力明显提高，东莞市政府决定从20XX年7月1日起在全市范围内实施统一的社会基本医疗保险制度。
东莞不仅是中国经济发达地区，也是外来务工人员比较集中的地区，采取统一的基本医疗保险制度对全国的社会医疗保险制度建设具有重要的借鉴意义。
一、东莞市统一的基本医疗保险制度概述东莞市统一的基本医疗保险制度覆盖全市职工、按月领取养老金和失业金人员、灵活就业人员，以及城乡居民，参保范围基本实现了全覆盖，统一的全民基本医疗保险框架体系基本形成。
1、基本医疗保险基金的筹资标准和分配使用（1）医疗保险基金的筹资标准。
东莞市基本医疗保险费用按照多方筹资、财政补贴的原则，以上年度全市职工月平均工资的3%为基本标准，建立覆盖住院和门诊的医保统筹基金，其中住院部分为2%，门诊为1%。
不同的人群按照不同的补贴标准由各级财政进行补贴。
其中用人单位办理参保的，由用人单位承担住院和门诊%的部分，财政补贴%，个人负担%的部分；灵活就业人员负担住院的全部保险费用和门诊的%，财政补贴%；居民参加基本医疗保险财政补贴力度最大，个人仅负担一半保险费用，另一半由财政补贴负担。
从财政补贴标准看，财政补贴主要集中在居民补贴部分，就业人员财政补贴统一为平均工资额度的%。
（2）医保基金的分配使用。
医保基金实行全市统筹使用，住院基金用于按照规定支付参保人员住院及部分特定门诊的基本医疗费用，门诊基金用于支付门诊基本医疗费用。
参保人从连续参保并足额缴费后的第3个月起可按规定享受以上保险待遇。
基金对住院和特定门诊的基本费用保险水平较高，最高支付限额为每人4万元（20XX年调整为10万元），住院部分按95%核付（20XX年按月领取养老金的为100%），特定门诊按60%（按月领取养老金的按65%）核付。
东莞市人民政府关于印发《东莞市医疗保障办法》的
通知
文章属性
•【制定机关】东莞市人民政府
•【公布日期】2023.11.17
•【字号】2023-12-04
•【施行日期】2023.11.17
•【效力等级】地方规范性文件
•【时效性】现行有效
•【主题分类】卫生医药、计划生育综合规定
正文
东莞市人民政府关于印发《东莞市医疗保障办法》的通知
东府〔2023〕60号各镇人民政府（街道办事处），市府直属各单位：
《东莞市医疗保障办法》已经市委同意，现印发给你们，请认真贯彻落实。
执行中遇到的问题，请径向市医疗保障局反映。
东莞市人民政府
2023年11月17日。
东莞基本医疗保险政策指南1、住院基本医疗费：指符合我市社会保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围及标准等各项规定的住院医疗费用。
2、起付标准：参保人住院发生的基本医疗费起付标准要根据医院的级别来确定。
住院医疗费起付标准3、统筹基金支付比例：基本支付比例：注：按月领取养老金人员各段支付比例相应增加5%降报比例：(三)特定门诊待遇：参保人患特定门诊病种目录范围内的疾病，经批复为特定门诊的，可按规定享受相应的特定门诊待遇。
1、特定门诊病种目录及限额标准：特定门诊病种分为两大类。
具体病种目录及限额标准如下：注：参保人患两种以上(含两种)特定门诊病种疾病，其年度基本医疗费限额标准以其中基本医疗费限额标准较高的一种确定并在原标准的基础上增加1500元/年。
2、特定门诊基本医疗费：指符合我市社会保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围及标准，以及特定门诊病种目录和基本医疗费限额标准等各项规定的特定门诊医疗费用。
3、支付比例：特定门诊基本医疗费由统筹基金按75%(按月领取养老金的参保人按80%)支付。
(四)门诊待遇：参保人在指定门诊就医点就医的，可按规定享受门诊基本医疗保险待遇。
1、门诊基本医疗费：指符合门诊就医管理、我市社会保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围及标准等相关规定的门诊医疗费用。
2、支付比例：门诊基本医疗费由统筹基金按70%支付，不设最高支付限额。
(五)生育医疗待遇：剖宫产一次性计发3500元，经产道分娩一次性计发2000元。
哪些情况不能享受医疗保险待遇?有下列情况之一的，不得享受医保待遇：四、哪些就医就诊行为不能享受医疗保险待遇?参保人有下列就医就诊行为之一的，不得享受医保待遇：五、综合基本医疗保险参保人的缴费标准及待遇标准?(一)按我市基本医疗保险有关政策规定，参加综合基本医疗保险的参保人必须同时参加补充医疗保险，具体缴费标准如下：说明：单位以上年度职工工资总额为缴费基数，个人以本人缴费工资为基数。
一、参保了医疗保险后， 生病住院时如何报销？报销比例是多少？ （非常重要） 参保人参加了医疗保险两个月 （ 个人参保六个月 ）后因生病住院 （一般门诊 治疗不可以享受医疗保险待遇 ）可以享受医疗保险待遇，具体报销金额是：参保 人住院用的总医疗费 -起付金 -自费项目。
剩下的金额报销比例为 95%。
参保人生 病在我市定点医院住院时办理如下手续：（1）入院登记：在办理入院登记的同时，务必出示本人的社保卡和身 份证（16岁以下参保人出示其父母或监护人的身份证） ，到医院的入院登记处 （社 保窗口）办理社会保险住院登记。
一般情况应在入院当天办完社保登记手续， 急诊、抢救住院就在三天内持本人社保卡和身份证补办社会保险登记住院手续。
（2）住院治疗期间：医生使用自费药或自费项目之前，需征求病人或 其家属同意，参保人或其家属要在《东莞市职工基本医疗保险自费项目签字单》 上签名。
若医生未经病人的同意使用了自费药，病人可拒绝支付有关的医疗费。
（3）出院结算：参保人必须携带本人社会保险卡、身份证和出院诊断 证明，到医疗出院结算处办理出院结算手续，参保人付清个人就付费用后，领 取《东莞市职工医疗保险住院费用结算单》完成住院医疗费现场报销手续。
参 保不不需加社保局报销。
什么是起付金？基本医疗保险起付标准按市内、 外医院等级确定为： 市内三级医院为 600 元，二级医院为 500元，一级及其它医院为 400 元；市外三级以上医院（含三 级医院）为 1600 元，二级医院为 1100元，一级及其它医院为 600元。
参保人每 次住院发生的基本医疗费在起付标准以下部分，由个人自付。
哪些项目属于自费项目？自费项目是指不符合基本医疗保险用药、诊疗项目、医疗服务设施范围 及支付标准等各项规定医疗服务而产生的医疗费用。
社会保险统筹基金不予支 具体地说，超出以下范围的都属于自费项目： 国家及卫生物价部门规定的医疗收费标准 “东莞市职工基本医疗保险用药目录” “东莞市职工基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准” 《东莞市职工医疗保险定点医疗机构管理实施办法（暂行） 》和《东莞市职 工医疗保险定点零售药店管理实施办法（暂行） 》 东莞市职工基本医疗保险转院转诊管理办法” 东莞市职工基本医疗保险特定门诊病种目录”例如：社保局规定的床位费为 45 元一天，超出的部分社保局不予报销，由参 保人自付。
付。
1、 2、 3、 4、 5、6、住院基本医疗保险参保人因疾病在市人民医院住院，发生住院费3OOOO兀,假设其自费药品及检查等金额为4OOO元，其农医保待遇分以下几个步骤进行计算：第一步：计算基本医疗费。
基本医疗费=住院医疗费-自费金额=3OOOO 元-4OOO 元=26OOO 元第二步：确定应报金额。
市人民医院为市内三级医院，起付金为6OO 元，在基本医疗费中，参保人自付6OO 元后，其余部分纳入基金支付范围，即：应报金额=基本医疗费-起付金=26OOO元-6OO元=254OO元。
第三步：计算报销金额。
统筹基金支付额=应报金额X支付比例=254OO元X 95%=2413O 元即该参保人本次住院医疗保险基金支付2413O元，个人自付587O元。
同样上述例子，如参保人未经转院在广东省人民医院治疗（定点医院），其起付金为16OO元，报销比例降15%。
医疗保险报销的费用为：（3OOOO-4OOO-16OO）X8O%=1952O。
所以参保人个人自费1O48O 元如参保人在市外非定点三级医院治疗的，报销比例再降15% ，如：(3OOOO-4OOO-16O0)X 65%=15860。
所以参医疗保险报销的费用为：保人个人自费1414O元。
参保人可以到全市的任一定点医院住院治疗，而并非一定要到参保的镇区医院。
二、东莞市职工基本医疗保险暂行规定》实施细则2OO9 年根据《东莞市职工基本医疗保险暂行规定》（以下简称《暂行规定》），制定本实施细则。
一、东莞市基本医疗保险参保范围按《暂行规定》执行，其中国家机关、全额拨款事业单位中的临时工以及市属外商投资企业中按规定参加我市养老保险的非本市户籍职工可参加住院基本医疗保险。
二、《暂行规定》中的用人单位是指东莞市行政区域内的国家机关、事业单位、社会团体、企业、民办非企业单位、城镇个体经济组织，中央、省和其他驻东莞企业、办事机构（包括电信、邮政、海关、金融保险及其他驻我市的衽养老保险行业统筹单位）。
三、《暂行规定》中的职工是指与用人单位形成劳动关系的全部劳动者（包括停薪留职人员）。
退休人员是指经社会保险部门办理了退休手续并按月领取养老金的人员。
参保人员是指办理了参保手续并按规定缴纳了基本医疗保险费的劳动者、退休人员及其未满18 周岁的子女（具有本市户籍且未就业）。
四、职工基本医疗保险基金筹集和管理。
（一）《暂行规定》第四条第（一）款所指的用人单位和参保人，由用人单位统一在市 社会保险管理局办理参保缴费手续， 并领取 "东莞市社会保险卡 "；《暂行规定》 第四条第 （二） 款中所指的用人单位和参保人，由用人单位统一到所在镇区的社会保险所办理参保缴费手 续，并领取 " 东莞市社会保险卡 "。
用人单位领取 "东莞市社会保险卡 " 后必须及时发给每位参保人。
（三）参加综合基本医疗保险职工的具有本市户籍的子女按以下办法参保： 一个子女的，原则上随男方可公务员方（含参照、依照公务员毓的人员，下同）参保； 两个子女的，父母各还一个参何；三个子女的，男方或公务员方带二个参保，另一方带一个 参保。
父母因公、因病去世的，子女由用人单位为其继续投保；父母因其他原因退保的，子 女随其退保。
凡违反计划生育超生的子女不得参何。
符合国家有关规定领养的子女，可参加基本医疗保险，其基本医疗保险费由父母承担， 其中无生育能力的夫妇领养的子女 ，由用人单位承担一个子女的基本医疗保险费， 其他子 女可由父母为其投保。
在父母应参加综合基本医疗保险前出生的子女， 母参保后出生的子女， 应从出生之日起开始参保， 其应缴纳的基本医疗保险从出生之日起开始计征； 医疗保险费及滞纳金，基本医疗保险待遇从办理参保缴费手续之日起按新参保人计算。
（四）基本医疗保险费由用人单位（包括由财政拨款的用人单位）按规定逐月缴纳。
（五）用人单位新增的职工，以本人参保当月工资作为月缴费工资标准。
经市人民政府确认的特困用人单位， 可申请按不低于本市 （镇） 上年度职工月平均工资 的 60% 为月缴费工资标准缴纳基本医疗保险费。
（六）用人单位连续 2 个月未缴纳基本医疗保险费的， 社会保险部门暂停该用人单位参 保人的基本医疗保险待遇（不包括使用个人帐户已有的金额） ，用人单位和参保人按规定补 缴基本医疗保险费和滞纳金后可享受基本医疗保险待遇。
用人单位 3 连续个月以上（含 3 个月） 未缴纳基本医疗保险费的， 除须补缴全部基本医疗保险费和滞纳金外， 其用人单位参 保人的基本医疗保险费按新参保人计算， 在此期间发生的一切医疗经济责任由该用人单位和 参保人分别承担。
中断缴费前个人帐户的金额，参保人可继续使用，但不得提取现金。
人异地变更工作关系、死亡或因其他原因退保的，在办理退保手续的同时收回其所持的 莞市社会保险卡 " ，并终止基本医疗保险关系。
（七）参保人的个人帐户，由市社会保险管理局负责建立，委托银行办理。
市社会保险 管理局在收到用人单位和参保人缴纳的基本医疗保险费后， 按《暂行规定》 第二十条有关规 定将个人帐户的金额逐月划入个人帐户。
用人单位 在 2000 年 3 月 1 日前已 为职工建立个人帐户 的，可将个人帐户金额结转到 " 东莞市社会保险卡 " 上继续使用。
个人帐户的本、息为本人所有，可结转、继承，但不得提 取现金或挪作他用。
参保死亡后， 其个人帐户余额按法定程序继承， 继承人为参保人的， 并入继承人的个人 帐户； 继承人为非参保人的，则以现金方式一次性结付。
无人继承的， 将其个人帐户全额划 入统筹基金。
参保人异地变更工作关系， 其个人帐户金额应随同转移。
如果工作关系迁入地尚未建立 " 统帐结合 " 基本医疗保险制度的，则可一次性发给本人。
异地安置的参加综合基本医疗保险的退休人员， 个从帐户金额每月通过用人单位转发给 个人。
须从父母应参保之日起开始参保； 在父 必须在入户后 30 天内办理参保缴费手续， 逾期办理的， 从出生之日起开始补缴基本参保 "东5、职工基本医疗保险待遇和管理。
（重要）（一） 参保人从 参保缴费后第三个月起 ，因疾病受诊治可享受基本医疗保险待遇， 基本 医疗保险范围按以下规定执行：1、《东莞市职工基本医疗保险用药范围》 ；2、《东莞市职工基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准管理办法（暂 行）》；3、《东莞市职工基本医疗保险定点医疗机构管理实施办法（暂行） 本医疗保险定点零售药店管理实施办法（暂行） 》；4、《东莞市职工基本医疗保险转院诊治及异地就医管理办法》； 5《东莞市职工基本医疗保险特定门诊病种目录及基本医疗费限额标准》 6、国家和省、市其他有关基本医疗保险规定。
（二） 因病情需要，由市内定点医疗机构按 《东莞市职工基本医疗保险转院诊治及异地 就医管理办法》 规定转到非定点医疗机构治疗的， 报社会保险部门备案后， 统筹基金各段支 付比例均减少 20% 。
在市区定点医疗机构住院的参保人， 未按《东莞市职工基本医疗保险转院诊治及异地就 医管理办法》规定自行到市内其他定点医疗机构住院的，统筹基金各段支付比例减少 30%； 未经审批到市外定点医疗机构就医， 经社会保险部门审核病情属我市定点医疗机构无条件诊 治的，统筹基金各段支付减少 30%，否则，不予支付。
在医疗机构高收费病区住院的， 参保人如能提供与普通病区费用差价的， 按普通病区收 费标准计报；不能提供的，统筹基金各段支付比例均减少 40%。
（三）在市外医疗机构住院或特定门诊的参保人所提供的报销资料欠缺有效价格资料的， 其基本医疗费按我市医疗收费标准计算。
（四） 参保人住院期间因医疗机构设备故障而需要其他医疗机构检查的， 其检查费用由 所住的医疗机构承担； 因所住医疗机构没有该项检查设备而需到其他医疗机构检查的， 参保 人须持该检查报告复印件、医疗收费收据、所住医疗机构的证明以及" 东莞市社会保险卡 "复印件，在出院后 30 天内到社会保险部门办理待遇支付手续。
（五）下列就医就诊行为所发生的医疗费用，统筹基金不予支付： 1、 在医疗机构构挂床治疗或同时在两家以上（含两家）医疗机构住院就医的： 未经市内定点医疗机构开具转院证明自行到非定点医疗机构就医的；3、 家庭病床的医疗费用 （如属特定门诊病种范围的， 其治疗费用按特定门诊的有关规 定支付）；4、 超过七天的出院带药，住院期间的自行购药，无详细记录的药品，家属、陪人等非 当事人的检查、治疗、用药，与特定门诊病种、住院疾病病情无关的检查、治疗、用药 等费用；违反国家和省、市医疗收费标准规定的一切费用； 职业病患者的鉴定费、疾病诊治费用。
