运行病历检查标准

运行病历检查方案运行病历检查方案一、依据标准1、卫生部、国家中医药管理局2002年公布的《中医、中西医结合病历书写标准》。

2、**省卫生厅2003年出台的《病历书写标准》。

3、医院核心制度。

二、检查形式每科抽取一半以上运行病历作为检查病历，每次从临床科室抽调2-4名科秘书作为检查小组成员，每周拟查3次，初定每一、三、五下午检查。

三、检查标准【入院记录】1、主诉与现病史不符，不能导致第一诊断。

3、体格检查记录遗漏标志性的阳性体征及有鉴别意义的阴性体征。

4、专科检查记录需要记录专科特殊情况，并注意查体准确、与临床实际相符合。

5、初步诊断书写注意疾病名称标准以ICD-10为标准，不得臆造疾病名称。

6、住院医师、主治医师签写全名，注意清晰可认和主治医师应72小时内书写确定诊断，确诊日期。

【病程记录】1、对患者应按规定时间记录病情，具体详见核心制度。

2、患者住院时间超过一个月应有一次阶段小结。

3、治疗不当包括：滥用抗生素、用药目的不明确、用药与检查结果不符、对于患者出现的异常表现或检查结果治疗不及时，延误病情等等。

4、检查不当包括：检查目的不明确、未根据患者病情及时做相应的检查或阳性结果未及时复查而延误病情等等。

5、病情变化时未记录具体变化情况、病情变化的原因及采取相应措施等，或采取了相应的措施而没有记录。

6、检查结果异常在病程记录中未能及时分析原因，亦无处理意见。

7、患者的治疗方案，或对诊断及预后有意义的治疗，在病程记录中未能描述或记录简单，不能表达治疗的意义。

8、病程记录中未记录更改药物的名称及更改原因，或采取其他治疗方式的依据。

9、主治医师以上医师查房应根据不同患者的病情进行重点分析，不可仅以一句“同意目前诊断”词语代替查房意见。

10、请会诊科室的医师填写会诊记录，经治医师应在当天的病程中简要记录会诊意见及执行会诊意见的情况。

11、进行各类穿刺、插管等操作必须在操作当天的病程中详细记录操作前的准备、操作过程、结果及患者一般情况、术后考前须知等。

河津市中心医院运行病历质量考评计分标准（试行）一、有下列情形之一的，扣10分。

1、缺重要资料（如手术记录、抢救记录）。

2、病史、体检、病程记录错误或有严重遗漏。

3、病情变化未及时发现或未按规范记录病情变化。

4、未告知病情或未按规范记录告知内容。

5、病情突变陪侍人呼叫医护人员未及时到场或引起不良后果无相关记录。

二、有下列情形之一的，扣5分。

1、未按规定时限完成各种记录，尤其危重患者（每项计一次）。

2、主诉描述与现病史或体检记录不符。

3、字迹潦草难认或一页中错、漏、涂改、描粗达到/超过2处。

4、对上级医师查房、会诊、术前讨论记录不及时、病情变化无分析。

5、住院超过30天无阶段小结。

三、有下列情形之一的，扣2分。

1、医疗文书各级医（护）师漏签字或未冠签或冠签不及时。

2、该双签字的未双签。

3、不规范医学术语一处。

4、上级医师查房意见不能指导诊断治疗，对住院医师无指导作用，即写成所谓流水账记录。

5、重要的辅助检查报告在病程中无分析无评价。

6、各种申请单填写项目不全或不正确。

7、病历资料排列顺序不符合要求。

8、主要诊断选择错误。

9、罗列主要诊断的诊断依据不全或错误。

10、主诉描述有缺陷。

11、住院患者个人史、婚育史、家族史记录不规范。

12、诊断名称不规范，如：以“胸腔积液”作诊断。

13、主要治疗原则错误，尚无不良后果。

14、未按病情及护理级别及时查看、巡视患者。

15、资料页面破损或明显污迹一处。

说明：1、本考评为运行病历缺陷管理评分标准，实行1000分制，每月各科累加分数报财务科，每分值按工资总额1/1000计，当月扣除。

所扣金额归为院方质量积金。

2、终末优秀病历（评95分以上）给予重奖。

3、未尽项目参照省厅《病历评价标准》执行。

（附件1-4）运行病历考评标准一、考评内容1、除病历书写的基本规范外，重点检查项目是否齐全及完成的及时性。

2、内科系统主要抽查住院5天左右或病危患者的病历，外科系统主要抽查手术病历。

3、病历实际得分=100分—扣分，扣完为止。

二、重大缺陷判定（10分/项）1、未在患者入院24小时内完成入院记录；2、未在患者入院8小时内完成首次病程记录；3、危重患者缺科主任或副主任医师以上人员每天的查房记录；4、未在术后24小时内完成手术记录；5、缺有创检查(治疗)、输血、手术同意书或缺患者(委托书)签名确认；6、有明显涂改。

三、入院记录基本要求：人院24小时内由住院医师完成入院记录。

包括主诉、现病史、既往史、个人史、月经婚育史、家族史、体格检查、专科情况、辅助检查及入院诊断。

扣分标准：1、未按规定书写XXX科第X次入院记录—1分2、患者一般项目填写不全—1分／项3、缺主诉—3分4、主诉描述有明显缺陷—1分5、缺现病史—5分6、现病史与主诉明显不符—2分7、缺既往史或缺输血史—2分8、缺个人史、月经婚育史或家族史—2分／项9、缺体格检查—5分10、体格检查记录有漏项—1分／项11、需记录专科情况未记录—3分12、缺辅助检查的标题或内容—2分13、缺入院诊断或入院诊断病名不规范—3分14、缺医师签名—3分四、病程记录基本要求：1、首次病程记录应当在患者入院8小时完成，危重患者2小时内完成。

2、日常病程记录：对病危患者至少每天记录1次；对病重患者至少2天记录1次；对病情稳定患者至少3天记录1次。

3、上级医师首次查房记录应当分别于患者入院48小时（主治医师）和72小时（副主任、主任医师）内完成。

4、上级医师日常查房记录：每周不少于2次。

科主任或副主任医师以上人员对危重患者每天查房记录。

5、手术相关记录：手术前1天查看病人的记录、术后连续3天的病程记录、术前讨论，手术记录应于术后24小时内由手术者书写完成，特殊情况下由第一助手书写，手术者签名；术后3天的病程记录中应有1次手术者或上级医师的查房记录。

运行病历质量检查标准精心打造的运行病历质量检查标准（试行）有以下项目检查要点：1.1 入院记录1.1.1 经治医师在患者入院24小时内完成入院记录。

1.1.2 患者的十二项个人信息书写完整。

1.1.3 主诉简明，能反映主要疾病的特点。

1.1.4 现病史必须与主诉相符，能反映本次疾病起始演变、诊疗过程及目前情况。

1.1.5 既往史内容齐全，包括药物过敏史等。

1.1.6 个人史、婚育史、女性患者的月经史、家族史齐全。

1.1.7 体格检查项目书写规范，无缺陷。

1.1.8 手术病历有专科情况。

1.1.9 有实验室及器械检查栏目，内容记录准确。

1.1.10 初步诊断疾病名称规范，主次排列有序，主要诊断符合ICD编码基本原则。

1.1.11 有入院记录书写医师签名，上级医师应在72小时内完成修改及签名并注明职称及日期。

1.2 再次或多次入院记录1.2.1 经治医师在患者入院后24小时内完成再次入院记录。

1.2.2 主诉是记录患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间。

1.2.3 现病史中要求首先对本次住院前的历次住院诊疗信息按时间顺序重点写入。

1.3 首次病程记录1.3.1 主管或值班医师在患者入院后8小时内完成首次病程记录，上级医师应在72小时内完成修改及签名。

1.3.2 首次病程记录应包括病例特点、诊断、诊断依据及鉴别诊断和诊疗计划。

2 三级查房2.1 一级查房记录2.1.1 按规定书写病程记录，病危至少1次/天，病重至少1次/2天，病情稳定至少1次/3天。

2.1.2 记录患者病情演变情况原因分析、处理措施及效果。

2.1.3 记录重要的实验室及器械检查结果及临床意义。

2.1.4 记录上级医师查房意见与实施措施。

2.1.5 记录医嘱更改及理由。

2.1.6 记录实（试）验用药可能的副作用与可采用的措施。

2.1.7 记录使用二/三线抗菌药品的指征/理由/依据。

2.1.8 记录使用细胞毒化、静脉内高营养的指征。

手术期管理3.2 手术后3.2.1 手术记录手术者应在术后24小时内完成手术记录。

附件3：2017年德江县民族中医院运行病历质量检查标准科室：患者姓名：床号：住院号：管床医生：质控者：日期：项目检查要点分值检查标准1、病历基本内容（20）1.1入院记录131.1.1、入院记录由经治医师在患者入院24小时内完成；否决未及时完成为否决病历1.1.2、患者十一项个人信息书写完整、正确； 11、书写不完整,每项扣0.5分;2、书写不正确，每项扣0.5分1.1.3、主诉：是患者入院的主要症状（体征），持续时间或本次入院目的 1 描述不正确扣1分1.1.4、现病史必须与主诉相符，能反映本次疾病起始演变、诊疗过程及目前情况（能反映主要疾病的特点），包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病以来诊治经过及结果、发病以来一般情况；有可供鉴别诊断的阴性和阳性体征；入院症见记录主要症状体征及饮食、二便、精神，不必要记录舌脉象41、未与主诉一致扣1分；2、描述不准确，未反应疾病特点扣1分；3、无可供鉴别的体征扣1分；4、入院症见描述过于累赘扣1分1.1.5、既往史内容齐全（传染病史、预防接种史、药食物过敏史、手术外伤史、输血史等），描述的格式要正确、内容要齐全；对既往疾病要描述其诊治、用药及其转归11、描写不准确、齐全扣0.5分；2、既往疾病描述内容不准确、齐全扣0.5分1.1.6、个人史、婚育史，女性的月经史，家族史齐全；描述的格式要正确、内容要齐全。

中医望闻切诊内容准确，望诊为四诊之一,是医生运用自己的视觉对患者的精神、面色、形体、动态以及舌象、排泄物等进行观察的一种诊断方法；11、描写不准确扣0.5分2、内容不齐全扣0.5分/项；1.1.7、体格检查项目书写规范，无缺陷；重要系统体格检查无遗漏11、书写不规范扣0.5分；2、遗漏重要系统体格检查扣0.5分1.1.8、手术病历有专科情况；专科情况描述准确、齐全 11、无专科情况扣1分2、专科情况描述不准确、齐全扣0.5分1.1.9、有实验室及器械检查栏目，内容记录准确； 1 1、无实验室及器械检查栏目，扣1分；2、内容不准确，扣0.5分1.1.10初步诊断疾病名称规范，主次排列有序，主要诊断符合ICD编码基本原则；初步诊断包括中医诊断和西医诊断，其中中医诊断包括疾病诊断与证候诊断正确，要求规范、准确、完整，第一诊断必须与主诉一致。

运行病历检查标准（一）运行病历的检查内容除病历书写的基本规范外，重点检查病历项目是否齐全及病历完成的及时性。

内科系统主要抽查住院30天左右的病历，外科系统主要抽查手术后的病历。

（二）病历在存在重大缺陷的判定（1）未在规定时间内完成入院记录；（2）未在规定时间内完成首次病程记录或首次病程记录中缺拟诊讨论（主要诊断的诊断依据、鉴别诊断）及诊疗计划；（3）危重患者住院期间缺科主任或副主任医师以上人员的查房记录；（4）未在规定时间内完成手术记录；（5）缺有创检查（治疗）、手术同意书或有创检查（治疗）、手术同意书缺患者（近亲属）签名确认；（6）输血治疗患者缺输血同意书或输血同意书缺患者（近亲属）签名确认；（7）有明显涂改。

（8）有证据证明病历记录系拷贝行为导致的原则性错误。

（三）入院记录20分要求：入院24小时内由住院医师完成入院记录。

包括主诉、现病史、既往史、个人史、月经婚育史、家族史、体格检查、专科情况、辅助检查及入院诊断。

扣分标准：未在患者入院24不时内完成入院记录（实习医师代写视为缺入院记录）-10分未按规定书写再次或多次入院记录-1分患者一般项目填写不全-0.2/项缺主诉-3分主诉描述有明显缺陷-1分缺现病史-5分主诉与现病史明显不符-2分缺既往史-2分缺个人史-2分缺月经婚育史-2分缺家族史-2分缺体格检查-5分表格病历体格检查记录有漏项-0.2/项需写专科情况的病历缺专科情况-3分缺辅助检查（无标题或内容）-2分缺入院诊断-3分缺住院医师签名-3分（四）病程记录40分要求：（1）首次病程记录应当在患者入院当日完成。

（2）日常病程记录要求：对病危患者至少每天记录1次病程记录；对病重患者至少2天记录1次病程记录；对病情稳定患者至少3天记录1次病程记录。

（3）上级医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。

（4）上级医师日常查房记录要求：对病危患者至少每天记录1次、对病重患者至少2天记录1次、对病情稳定患者至少3天记录1次上级医师查房记录。

运行病历检查标准
（一）运行病历的检查内容
重点检查运行病历记录及时性及规范性。

（二）病历存在重大缺陷的判定
（1）患者入院8小时内未完成首次病程记录
（2）患者入院24小时内未完成入院记录
（3）手术病病历未按时完成术前小结（术前讨论）、手术记录、术后首次病程记录、麻醉记录、手术同意书
（4）抢救结束后6小时内未完成抢救记录
（5）缺上级医师查房记录
（6）转科记录未在规定时间内完成
（7）出院记录未在患者出院后24小时内完成
（8）死亡记录未在患者死亡后24小时内完成
有以上任何一项重大缺陷项目，按50分计算，不再评分。

（三）病历记录及时性（50分）
扣分标准：
（四）病历记录规范性（50分）
（五）评分标准
总分100分，等级划分：≥85分为甲级病历；≥70分＜85分为乙级病历；＜70分为丙级病历。

阜新市第二人民医院（妇产医院）。

运行病历考评实施方案为了提高医疗质量，规范病历书写，保障医疗安全，本医院决定对运行病历进行考评，并制定了以下实施方案。

一、考评目的。

通过对运行病历的考评，旨在发现医疗过程中存在的问题和不规范行为，及时进行整改和提升，提高医疗质量和医疗安全水平。

二、考评范围。

1. 所有门诊和住院患者的病历将纳入考评范围；2. 考评内容包括病历书写规范性、医嘱执行情况、诊疗操作规范性等方面。

三、考评标准。

1. 病历书写规范性，包括病历首页、病程记录、医嘱等书写是否规范、清晰、完整；2. 医嘱执行情况，包括医嘱执行是否及时、准确、完整；3. 诊疗操作规范性，包括诊疗操作是否符合规范、操作是否规范、安全。

四、考评方式。

1. 由专门组织的考评小组对病历进行抽查，对抽取的病历进行全面细致的审核；2. 对于发现的问题，将及时通知相关医务人员，要求整改，并进行跟踪督导；3. 对于表现优秀的医务人员，将给予表扬和奖励。

五、考评周期。

1. 门诊病历将每月进行一次考评；2. 住院病历将每季度进行一次考评。

六、考评结果处理。

1. 对于发现的问题，将由相关部门进行整改，并制定改进措施；2. 对于表现优秀的医务人员，将进行表扬和奖励；3. 对于多次出现问题的医务人员，将进行严肃处理。

七、考评效果评估。

1. 考评小组将对考评效果进行跟踪评估，及时总结经验，不断完善考评制度；2. 对于考评效果不理想的科室，将进行重点督导和指导。

八、考评宣传。

1. 将考评的目的、范围、标准、方式、周期、结果处理等内容进行宣传，让全体医务人员都能够充分了解考评制度；2. 对于考评中出现的典型案例，将进行通报和宣传，以提醒和警示其他医务人员。

九、考评工作责任制。

1. 由医务部门负责考评工作的组织和实施；2. 各科室负责本科室病历的规范书写和质量保障；3. 对于发现问题的医务人员，由相关部门负责进行整改和督导。

以上即为本医院运行病历考评实施方案，希望全体医务人员能够认真执行，共同提高医疗质量，保障患者安全。

各科运行病历检查重点项目
为迎接评审，科室应做好运行病历的质控工作。

从本日起每天检查运行病历质量，特别是周日和周一应把科室病历全部质控一遍。

检查指控内容重点如下：
1.纸质病历完善程度：要求把所有的需要打印的内容完成打印，特别是病程、术前讨论、手术记录。

2.医师及时签名，需要上级及科主任签名的及时完成。

3.入院记录、首次病程时间要晚于院时间，先首程后入院记录。

4.首次病程中的鉴别诊断一定不能和初步诊断相同。

5.首次病程中的诊疗计划，一定要具体，比如化验检查，影像检查要具体到具体种类。

6.首次病程中的诊疗计划注明需副主任以上医师核准。

7.检查三级医师查房落实情况，特别是上级医师查房时间、频率。

8.所有的输血需要输血前评估，输血后评价。

9.危急值处置病程须单独记录。

10.重要检验、影像检查异常的在病程中要分析。

11.会诊意见执行及不执行原因需记录。

12.重要医嘱调整要在病程中体现。

13.检查各种知情同意书完善情况：签名、时间体现先医师，后患者
14.手术医嘱时间要晚于术前讨论、手术知情同意签署时间。

15.各种知情同意书有替代方案。

16.手术风险评估填写完整
17.麻醉科派人检查近期手术的麻醉前访视、麻醉后访视、三方核查完善情况
18.护理级别适合，不合适的及时调整，所有医师熟练掌握分级护理依据。

19.病历中的心电图必须注明患者信息、检查时间、诊断、报告人，报告人仅限于：特检心电图医师、心内科医师、急诊科医师。

20.病历按照《山东省病历书写规范》中的运行病历排序进行排序。

21.电子门诊病历。