运行病历高质量检查实用标准

德江县民族中医院医疗质量管理与持续改进实施方案医疗质量管理是医疗管理的核心，为加强医疗质量管理，规范医疗服务行为，保障医疗安全，根据《三级中医院评审标准及实施细则》及有关规定的要求，结合医院实际，特制定本方案。

一、基本概念（一）医疗质量医疗质量：指按照医疗质量形成的规律和有关法律、法规要求，运用现代科学管理方法，对医疗服务要素、过程和结果进行管理与控制，以实现医疗质量系统改进、持续改进的过程。

医疗质量控制包括医疗指标、规章制度、病历书写质量、培训与考核、医患沟通及知情告知、医疗安全和医疗风险监控六个部分。

（二）质量管理1.基础质量：是满足医疗工作要求的各要素所进行的质量管理，其要素包括：人员、技术、物资、时间、制度等；2.环节质量：是对各环节的具体工作实践所进行的质量管理。

3.终末质量：指医疗质量管理的最终结果，主要指标获取依据：1）卫办医政函〔2011〕54号-三级综合医院医疗质量管理与控制指标（2011年版）；2）医院管理评价指南（2008年版）。

主要统计指标包括：Ⅰ、安全类指标：1）输血反应发生率；2）医院内压疮发生率；3）新生儿产伤发生率；4）阴道分娩产妇产伤发生率；5）手术过程中异物遗留发生率；6）医源性气胸发生率；7）医源性意外穿刺伤或撕裂伤发生率；8）医院内跌倒/坠床发生率；9）剖宫产率。

Ⅱ、重返类指标：1）患者出院31天内再住院率；2）手术患者重返手术室再次手术总发生率。

Ⅲ、死亡类指标：住院患者死亡率。

Ⅳ、手术并发症类指标：1）手术患者并发症发生率；2)手术患者手术后肺栓塞发生例数；3)手术患者手术后深静脉血栓发生率；4、手术患者手术后败血症发生率；精选资料，欢迎下载5、手术患者手术后出血或血肿发生率；6、手术患者手术伤口裂开发生率；7、手术患者手术后猝死发生率：无8、手术患者手术后呼吸衰竭发生率；9、手术患者手术后生理/代谢紊乱发生率；10、手术患者麻醉并发症发生率。

V、手术并发症类指标：1、手术患者并发症发生率；2、手术患者手术后肺栓塞发生例数；3、手术患者手术后深静脉血栓发生率；4、手术患者手术后败血症发生率；5、手术患者手术后出血或血肿发生率；6、手术患者手术伤口裂开发生率；7、手术患者手术后猝死发生率：无8、手术患者手术后呼吸衰竭发生率；9、手术患者手术后生理/代谢紊乱发生率；10、手术患者麻醉并发症发生率。

医院病历管理规定工作与生活中常常需要使用到病历,病历管理,管理规定相关的资讯，这也正越来越成为工作中的必需，为此收集整理了以下医院病历管理规定，欢迎借鉴参考，盼望对大家有所关心。

篇1:医院病历管理规定医院病历管理规定(试行)病历反映了医院的管理水平、医疗质量和医师的业务水平，病案在医院管理中所起的作用越来越大，病案不仅是医疗、教学、科研等方面的保障，而且还涉及医疗管理、疾病预防、医疗保险及法律法规等多个方面，为了进一步提高我院病案质量，依据目前我院现状就病案管理作出如下规定：一、病案质量管理实施全程监控1、建立、健全病案质量管理体系医院病案管理委员会下设病案室、病案质量评审专家组、科室质控小组。

在业务院长的领导下，医务处、门诊部、病案室负责组织对门诊、住院病历进行检查。

业务院长医院病案管理委员会医务处门诊部病案室病案质量评审专家组科室质控小组医师、护士2、建立病案质量评审专家组、质控小组(QC小组)(1)、院病案管理委员会下设院病案质量评审专家组，(2)、各专科质控小组人员应由科主任、护士长及一名高年资医师组成。

3、实行"病案质量三级管理制度'一级管理：主治医师(质控医师)仔细检查每份出院病历，对书写格式、内容进行全面检查、评估。

对疑难、危重、死亡病例、重大手术病例(甲类手术)应重点检查，高级职称医师检查并审签。

经科主任或高级职称医师审签的病历都应为甲级病历。

护士长应检查与护理有关的记录。

各临床专科质控小组负责本科室病历的质量监控，应仔细记录活动内容。

二级管理：病案室检查出院病历，准时将不足之处反馈给临床医师，并以书面形式反馈给科主任,在规定的时间及范围内予以完善。

三级管理：医务处、病案室负责定期组织病案质量检查，对现病历(包括门诊病历)、出院病历进行评价，准时归纳、总结病历质量中存在的问题和不足，提出改进措施，并监督实施。

二、病历质量评审、奖惩细则1、评审标准①严格执行《江苏省病历书写规范》(第四版)及其评分标准。

中医院病历书写质控管理制度一、监控组织（一）设立医院病历质量管理委员会，分管院长任主任，并下设办公室。

主要职责：1．负责确立病历质量管理目标；2．对全院病历质量进行全程监控；3．对重大病历质量问题进行研究处理；4．病历质量进行督促检查并提出改进意见；（二）各科室成立病历质量监控小组，科主任任组长，1-2名高年资住院以上医师任质控医师，科室护士长或高年资护师任质控护士，全面负责本科室病历质量，科室病历质量监控小组名单报医务科、护理部备案。

主要职责：1．确立本科室病历质量管理目标2．对本科室病历质量进行全程监控3．对本科室病历质量进行监督检查并提出改进意见二、病历书写规范（一）严格执行安徽省卫生厅《省病历书写规范》（最新版）的有关要求。

（二）病历中纸张要统一，各科室自行设计的表格、检查报告单等一律为A4纸，左边预留装订线，宋体打印，并提交病案质量管理委员会讨论，通过后方可使用，病历书写规范中有明确规定的表格，打印时应按要求设计打印，不得自行更改格式。

（三）医师在规定时限内完成入院记录后，要求必须有病史陈述人对所提供的现病史的真实性签字认可。

三、病历质量控制标准执行安徽省卫生厅《安徽省病历书写规范》（最新版）中的住院病历质量评价标准。

四、病历质量控制范围：包括：门（急）诊病历，运行病历、终末病历。

五、病历质量全程监控流程（一）基础教育质量控制1．新职工入院教育期间，医院统一安排关于病案书写规范、病案质量评定标准等有关内容的教学课程。

2．各科室由主管医师对新入科的实习生、进修生、转科医师讲解病历书写规范和本科室病历书写要求。

（二）环节质量控制：主要由科室病历质量监控小组负责。

病历环节质量是从源头上把好病历质量、使病历质量监控从事后检查向事前预防转化的关键。

科室应加强病历形成过程中的管理，按病历书写要求在规定时限内及时完成病历的书写、打印、签字等内容。

出院病历应由三级医师、监控小组人员、科主任检查合格后病案室存档。

病历质量监控管理规定病历质量监控管理规定病历质量管理一、病历质量监管制度1.各级医师在接诊每一位就诊患者时，必须按卫计委《病历书写基本规范（试行）》、《湖南省病历书写规范》、《电子病历基本规范（试行）》、“中南大学湘雅二医院住院病历质量检查评分表（201某版）”的要求，真实、客观、及时、准确、完整地书写病历。

2.住院医生，进修医生，实习生必须经科主任、带教老师考核后方可书写完整住院病历，上级医生必须对每一份病历进行审查、修改并签名，合格后方可归档。

进修、实习医生书写的病历质量上级医生负连带责任。

3.住院病历质控实行三级质控二级考核制度。

（1）一级质控由科室诊疗小组完成；科主任在进行每周一次的查房过程中，将病历质量作为查房内容；每月科内通报质控情况；每月进行至少一次出院病历讨论；科主任、病室主任、联络员、质控员必须对本科室住院病历质量负责，加强本科室病历质量管理。

(2)二级质控由病案室完成，病案室专职质量管理医师为责任人，负责对归档病历的检查，督促归档病历的返修、上交、统计、归档。

一般情况，质控人员每周检查病案质量一次，并计算甲级病案率，并将发现的问题以“返修通知单”的形式通知病历书写人员对病案进行修改并于规定期限返还病案室。

（3）三级质控病案质量管理小组完成，病案质量管理小组组长为负责人。

负责每月至少对全院各科室门急诊病历、运行病历、存档病历等病历质量进行评价，重点检查手术病历、死亡病历、疑难危重病历，特别是重视对病历内涵质量的审查。

4.每月将质控结果在医疗例会和病历质量管理联络员会议通报，并把病历书写质量纳入科室质量考评内容，进行量化管理。

5.病历归档管理6.病历结果管理二、病历质量监控管理相关规定1.病历书写基本要求1）病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

2）病历书写应当使用中文，通用外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

3）病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

德江县民族中医院医疗质量管理与持续改进实施方案医疗质量管理是医疗管理的核心，为加强医疗质量管理，规范医疗服务行为，保障医疗安全，根据《三级中医院评审标准及实施细则》及有关规定的要求，结合医院实际，特制定本方案。

一、基本概念（一）医疗质量医疗质量：指按照医疗质量形成的规律和有关法律、法规要求，运用现代科学管理方法，对医疗服务要素、过程和结果进行管理与控制，以实现医疗质量系统改进、持续改进的过程。

医疗质量控制包括医疗指标、规章制度、病历书写质量、培训与考核、医患沟通及知情告知、医疗安全和医疗风险监控六个部分。

（二）质量管理1.基础质量：是满足医疗工作要求的各要素所进行的质量管理，其要素包括：人员、技术、物资、时间、制度等；2.环节质量：是对各环节的具体工作实践所进行的质量管理。

3.终末质量：指医疗质量管理的最终结果，主要指标获取依据：1）卫办医政函〔2011〕54号-三级综合医院医疗质量管理与控制指标（2011年版）；2）医院管理评价指南（2008年版）。

主要统计指标包括：Ⅰ、安全类指标：1）输血反应发生率；2）医院内压疮发生率；3）新生儿产伤发生率；4）阴道分娩产妇产伤发生率；5）手术过程中异物遗留发生率；6）医源性气胸发生率；7）医源性意外穿刺伤或撕裂伤发生率；8）医院内跌倒/坠床发生率；9）剖宫产率。

Ⅱ、重返类指标：1）患者出院31天内再住院率；2）手术患者重返手术室再次手术总发生率。

Ⅲ、死亡类指标：住院患者死亡率。

Ⅳ、手术并发症类指标：1）手术患者并发症发生率；2)手术患者手术后肺栓塞发生例数；3)手术患者手术后深静脉血栓发生率；4、手术患者手术后败血症发生率；精选资料，欢迎下载5、手术患者手术后出血或血肿发生率；6、手术患者手术伤口裂开发生率；7、手术患者手术后猝死发生率：无8、手术患者手术后呼吸衰竭发生率；9、手术患者手术后生理/代谢紊乱发生率；10、手术患者麻醉并发症发生率。

V、手术并发症类指标：1、手术患者并发症发生率；2、手术患者手术后肺栓塞发生例数；3、手术患者手术后深静脉血栓发生率；4、手术患者手术后败血症发生率；5、手术患者手术后出血或血肿发生率；6、手术患者手术伤口裂开发生率；7、手术患者手术后猝死发生率：无8、手术患者手术后呼吸衰竭发生率；9、手术患者手术后生理/代谢紊乱发生率；10、手术患者麻醉并发症发生率。

理级别调整、病情分级、抗菌药物开具与停止） 2 分/次；
更改的理由、注意事项及效果。
无剂量用法的，扣 1 分/次；
4、记录：病史补充，疗效分析，修正或补充诊断 6）使用或更改重要治疗药物（如激素、
的依据，病理结果与术后诊断不一致、诊断不 升压药等、癌症病人是否化疗、放
明的自动出院病例的讨论等。
疗）、诊疗措施无记录的，扣 2 分/
4）上级医师对危重、疑难及抢救患者的查房 记录未注明查房时间（时分）的，扣2 分/
次
5）危重患者缺向上级医师请示、汇报记录的，
扣10 分
6）缺上级医师审核签名的，扣 2 分/次
1、记录：病人症状、体征、病情改变应记录及分 1）主要内容缺项的，扣 2 分/处
析其原因，有针对性观察并记录所采取的处理 2）内容不规范或不准确的，扣 1 分/处
2 一般 项目
姓名、性别、 年龄、籍 贯、职业 、民族、 婚姻状 况、住址、入 院时间、 病史采集 时间、病 史陈述 者、联系人、 联系电话 、身份证 号等填写 完整， 描述准确、规范。
1）项目空项的，扣 1 分/项 2）内容描述不准确、不规范的，扣 0.5
分/项 （◎姓名、性别、年龄、住址、 入院时间项，扣 1 分/项）
5、记录：输血患者的输血前评估（输血指征）、 项 输血过程（输血种类及量、有无输血反应）、 7）当日病程中未记录输血情况的，扣 3
输血后疗效评定（复查血报告）等
分/项
6、记录：对疑难病例、入院三天内未明确诊断7、） 8）疑难病例讨论患者未记录讨论意见及
治疗效果不佳、病情严重的病例进行疑难病例 执行情况的，扣 5 分/次
体的，扣 1 分/项
细经过及效果，患者提供的药名、诊断和手术 6）患者提供的药名、诊断和手术名称未

数据质量评估具体要求-2022年修订一、基础数据统计要求说明1、门诊就诊人次：是实际就诊的人次。

包括：挂号就诊人次、不挂号就诊人次、急诊人次；不包括：查体、健康管理、就诊后来院进行检查、治疗人次。

2、住院人次：按照设定时间范围内的出院人次统计，办理住院手续视为一次住院。

不包括：办理住院后取消住院人次3、护理评估数量：按评估单数量计算。

一张评估单项目包含多个项目仍然计为一次评估。

4、检查检验数量：按照检查、检验单数量计算，一张申请单计为一次检查或检验。

应统计所有类型的检查（如放射、超声、内窥镜、核医学、电生理等）和检验（如血液学、生化、免疫、微生物、病理等）。

5、检查检验报告数量：按照检查、检验报告单数量计算，一张报告单计为一次报告。

6、检查检验项目数量：统一按照申请单中的项目数量计算。

如检验申请中的申请项目为“五分类血常规检验”作为1项，“生化20项”也作为1项。

7、一般治疗项目数量：按照一般治疗记录的项目人次计算。

应统计医院中所有的一般治疗类别（如理疗、透析、高压氧、针灸、中医推拿、激光治疗等，不包括静脉输液、肌肉注射等药疗相关的治疗，也不包括手术类治疗）。

8、数据质量评估中的各个项目数据统计的时间范围应该一致。

二、数据质量评估内容说明1、数据质量考察项目的类别（1）数据一致性项目（2）数据完整性项目（3）数据整合性项目（4）数据及时性项目2、具体的评价方法（1）数据一致性项目在评价时，考察对应评价项目中关键数据项内容与字典数据内容的一致性。

具体方法为根据本表“数据质量考察项目”栏目中“一致性”对应的项目内容，查看医院信息系统中对应记录的项目内容与医院中相应的字典项目能否进行对照。

记录中有对照的记录为满足要求的记录，项目内容为空或不能与字典内容进行对照为不符合要求。

（2）数据完整性项目在评价时，考察对应项目中必填项、常用项的完整情况。

必填项是记录电子病历数据时必须有的内容；常用项是电子病历记录用于临床决策支持、质量管理应用时所需要的内容。

医院病历质量控制与评价为了进一步加强医院病案质量管理，健全病案质量管理体系，不断提高医务人员的业务水平，结合我院现状就病案管理作出如下规定：一、病案质量管理实施全程监控（一）、医院病案管理委员会：由病案室、病案质量评审小组、科室质控小组组成。

在业务院长的领导下，医务办、护理部负责组织对门诊、住院病历进行检查。

业务院长医院病案管理委员会医务科护理部病案室病案质量评审小组科室质控小组医师、护士（二）、病案质量评价小组、质控小组1、院病历质量管理小组：（1）人员组成组长：x副组长：x成员：x院病历质控主管：备注：每月月底全院病历质控小组成员在内科四楼会议室评阅病历（每个科室至少有科主任一人参加）（2）、病历评审小组工作职责病历评审小组根据《环县人民医院住院病历质量评分标准（2013版）》，《急诊留观病历质量考核标准（2013版）》，《环县人民医院运行病历质量评价标准(2013版)》，《环县人民医院门（急）诊病历质量考核评分标准（2013版）》及上级卫生行政部门的有关规定和要求，结合本院的规章制度和实际情况，定期对病历质量进行客观的分析、评价，提出奖惩办法及改进措施，并向院长汇报。

（3）院病历质控主管工作职责①负责全院住院病历的质量管理工作。

②做好病历书写规范的培训和指导工作。

③做好病历质控相关资料的整理分析、汇总通报和资料存档工作。

④做好省、市、区、本院专家病历质量抽查的送检、资料汇总工作。

⑤每月参加对临床（医技）科室的医疗质量检查考核。

工作任务①抽查归档病历质量：每月抽临床科室归档病历各10份。

②做好省、市、本院专家病历质量抽查的送检、资料汇总等相关工作。

③现病历检查：对临床科室进行现场医疗质量考核时检查1-2份。

④对查出的病历质量问题在质控会议上公布，提出改正要求，与相关科室和责任人做好沟通。

对改正情况进行验证。

⑤对病历质量的奖惩事项提出建议。

⑥做好病历书写规范的培训和指导工作，全院性培训和科室病历质控医师各半年一次，新员工培训每年一次。

病历质量管理办法一、监控组织(一)医院设有病案管理委员会,分管院长任主任,并下设办公室。

主要负责确立病历质量管理目标、对全院病历质量进行全程监控、对重大病历质量问题进行研究处理、对病历质量进行督促检查并提出改进意见。

（二）各科室成立病历质量控制小组，科主任任组长，2－3名高年资主治及以上医师任质控医师，护士长或高年资护师任质控护士,全面负责本科室、病区病历质量，科室病历质量控制小组名单报医务科、护理部备案。

病历质量控制小组主要负责确立本科室病历质量管理目标、对本科室病历质量进行全程监控、对本科室病历质量进行监督检查并提出改进意见。

二、病历书写要求（一)严格执行卫生部《病历书写基本规范》（最新版)、山东省卫生厅《山东省病历书写基本规范》（最新版）的有关要求。

(二)病历中纸张要统一,各科室自行设计的表格、知情同意书、检查报告单等要与病历纸张大小一致,上边预留装订线，宋体打印,并提交病案管理委员会讨论,通过后方可使用，病历书写基本规范中有明确规定的表格,打印时应按要求设计打印，不得自行更改格式。

（三)打印病历应符合卫生部《病历书写基本规范》(最新版）及医院打印病历规定的相关要求．(四)医师在规定时限内完成入院记录后,要求必须由病史陈述人对所提供的现病史的真实性进行签字认可。

在入院记录“家族史”记录下方，“体格检查"上方,记录“以上病史属实,患者或家属签字"，或盖有同等字样的章,并签字。

（五)电子病历应符合卫生部《电子病历基本规范（试行）》、《电子病历系统功能规范(试行)》和《卫生系统电子认证服务管理办法(试行）》等法规和规范性文件要求。

三、病历质量控制标准执行山东省卫生厅《山东省病历书写基本规范》(最新版)中的住院病历质量评价标准。

四、病历质量控制范围包括门(急）诊病历、运行病历、终末病历．五、病历质量全程监控流程(一)基础教育质量控制1、新职工入院教育期间,医院统一安排关于病历书写基本规范、病历质量评定标准等相关内容的教学课程.2、各科室由教学秘书或带教医师对新入科的实习生、进修生、研究生等讲解病历书写基本规范和本科室病历书写要求.3、医院每年组织１-２次全院性的病历书写规范讲座.（二)环节质量控制主要由科室病历质量控制小组负责。

医学病历记录标准Introduction医学病历是医生记录患者的健康状况、诊断、治疗和预后的重要文档。

良好的医学病历记录标准对于提供高质量的医疗服务、保障患者安全和交流医疗信息至关重要。

本文将介绍医学病历记录的标准要求及重要性。

一、基本标准要求1. 完整性：医学病历应全面记录患者的基本信息，包括姓名、性别、年龄、联系方式等，并详细记录患者的主诉、病史、既往疾病、家族史等与疾病有关的信息。

2. 准确性：医生应准确记录患者的体征、症状、实验室检查结果、诊断结论等，避免出现模糊、不准确或错误的信息。

3. 客观性：医病双方应主张客观记录患者的体征、症状和疾病的发展过程，避免主观臆断、个人偏见或主观评价的文字表述。

4. 时效性：医学病历应及时记录患者的就诊情况，医生在每次诊治后应尽快完成病历记录，并及时更新患者的诊断和治疗方案。

5. 保密性：医病双方应严格遵守医疗保密原则，保护患者的隐私权，避免泄露个人隐私信息或敏感医疗信息。

二、医学病历的组成部分1. 主诉：记录患者的主要症状、疼痛部位、持续时间、发作频率等。

2. 现病史：详细记录患者当前病情的发展过程、症状演变、重要体征、实验室检查结果等。

3. 既往病史：包括患者过去是否有类似疾病、手术史、药物过敏史、慢性病史等。

4. 家族病史：记录患者的家族成员是否有遗传性疾病、感染病等。

5. 体格检查：详细记录医生对患者的各部位检查结果，包括体温、血压、心率、呼吸情况、肢体活动度等。

6. 辅助检查：收集并记录患者的实验室检查、影像学检查、生理学检查等检查结果，如血液常规、X光片、心电图等。

7. 诊断与鉴别诊断：医生根据患者的病史、体格检查和辅助检查结果，确立或排除患者的主要诊断，并给出可能的鉴别诊断。

8. 治疗方案：记录医生制定的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗、康复计划等。

9. 随访记录：随访记录应包括患者的病情变化、治疗效果、药物不良反应、患者和家属的问题及解答等。

5、病案室的场地分区及安全防护
病历管理制度（10）
1、病历书写相关规章制度
10
查看文件
现场访谈
2、病历质量考核、奖罚制度
3、病历质量检制度
4、病历借阅、复印或复制制度
5、病历安全、保密制度
质量控制
（30）
1、医院至少每季度对门、急诊病历及住院病历（包括归档和运行）进行检查考核
10
查看文件
2、职能部门对病历质控存在问题的监控记录和质量持续方案和措施
浙江省病历质控检查标准（2012）
医院名称：总得分专家签名
考核项目
检查内容
分值
检查评分方法
扣分
扣分理由
病历管理组织（10）
1、医务科在分管院长领导下负责全院的医疗文书的督促检查、质量控制等具体工作
10
查看文件
现场访谈
2、医院成立病历质量检查小组、科室设置质控员
3、医院病案管理人员配置和资质*
4、病案管理系统（包括信息系统、病历编号、检索、疾病和手术的ICD编码）
20
现场检查
质量考核（50）
1、门急诊病历及留观病历检查：抽查医院门急诊病历和留观病历各五份**
10
检查病历
2、运行病历检查：抽查内、外科和ICU运行病历各2份（内科住院7天以上，外科术后3天以上、ICU入科3天以上）
10
检查病历
3、归档病历检查（内外科、ICU各2份）***
20
检查病历
4、专项检查（手术安全核查、知情同意）
10
现场及查病历
说明：*病案管理人员设置和资质参照“等级医院评审标准”：病案统计室的人员配置适应临床工作的需求，
专业人员不得低于50%；
**门、急诊病历检查初诊病历，各有2份及以上不合格者不得分；

运行住院病历质控检查整改通知
尊敬的各主管医师：
根据近期运行住院病历质控检查结果反馈，我院在病历书写时效性、规范性、完整性、管理等方面存在一些问题。

为提高医疗质量，规范医疗文书管理，现就有关问题反馈整改通知如下：
一、问题概述
近期运行住院病历质控检查中发现，在院运行病历均存在书写不规范、内容不完整、病程记录不及时、复制粘贴未修改、知情告知书缺医师签名等问题，严重影响病历质量及医疗安全。

二、共性问题具体表现
1. 病历书写不规范：如入院记录、病程内容基本类同、缺项漏项等。

2. 内容不完整：如缺少辅助检查结果分析、漏次要诊断、更改医嘱未描述原因及记录、精神专科情况描述、鉴别诊断症状描述等。

3. 病程记录不及时：未按照规定时间进行病程记录。

4. 日常治疗落实：量表的监测、阳性检查结果的复查、常规复查等。

三、整改措施
1. 加强医务人员病历书写规范培训，提高病历书写质量。

2. 加强对病历质量的监控。

3. 严格按照规定进行病程记录，确保病历信息的及时性、准确性和完整性。

四、整改期限与验收
1. 整改期限：自本通知书下发之日起：即病程记录在XX月XX日前（含当天）内完成整改；入院记录、首次病程、其他XX月XX日前（含当天）内完成整改。

2. 验收时间：整改期限届满XX天内，验收负责人XX、XX、XX等对整改情况进行验收；
3. 验收标准：按照《病历书写基本规范》及相关规定进行验收，确保整改措施落实到位，病历质量明显提升。

请各主管医师高度重视此次整改工作，认真落实逐一整改，确保医疗质量安全。

特此通知！
XX医院
XX年XX月XX日
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电子病历系统功能应用水平分级评价方法及标准以电子病历为核心的医院信息化建设是新医改革的重要内容之一，为保证我国以电子病历为核心的医院信息化建设工作顺利开展，逐步建立适合我国国情的电子病历系统应用水平评估和持续改进体系，制定本分级评价方法和标准。

一、评价目的（一）全面评估各医疗机构现阶段电子病历系统应用所达到的水平，建立适合我国国情的电子病历系统应用水平评估和持续改进体系。

（二）使医疗机构明确电子病历系统各发展阶段应当实现的功能。

为各医疗机构提供电子病历系统建设的发展指南，指导医疗机构科学、合理、有序的发展电子病历系统。

（三）引导电子病历系统开发厂商的系统开发朝着功能实用、信息共享、更趋智能化方向发展，使之成为医院提升医疗质量与安全的有力工具。

二、评价对象已实施以电子病历为核心医院信息化建设的各级各类医疗机构。

三、评价分级电子病历系统应用水平划分为9个等级。

每一等级的标准包括电子病历各个局部系统的要求和对医疗机构整体电子病历系统的要求。

（一）0级：未形成电子病历系统。

1.局部要求：无。

医疗过程中的信息由手工处理，未使用计算机系统。

2.整体要求：全院范围内使用计算机系统进行信息处理的业务少于3个。

（二）1级：独立医疗信息系统建立。

1.局部要求：使用计算机系统处理医疗业务数据，所使用的软件系统可以是通用或专用软件，可以是单机版独立运行的系统。

2.整体要求：住院医嘱、检查、住院药品的信息处理使用计算机系统，并能够通过移动存储设备、复制文件等方式将数据导出供后续应用处理。

（三）2级：医疗信息部门内部交换。

1.局部要求：在医疗业务部门建立了内部共享的信息处理系统，业务信息可以通过网络或介质交换在部门内部共享并进行处理。

2.整体要求：（1）住院、检查、检验、住院药品等至少三个以上部门的医疗信息能够通过联网的计算机完成本级局部要求的信息处理功能，但各部门之间可未形成数据交换系统，或者部门间数据交换需要手工操作。

病历环节质量和终末检查制度为了进一步提高病历质量，使我院病历质量在制度上得到保证，从而提高医疗质量，保障医疗安全，根据《病历质量全程监控、评价、反馈制度》、《医疗质量责任追究制度》制定本制度，要求各级医务人员必须高度重视、严格执行，使我院医疗质量提高到一个新水平，严格控制乙级病历，杜绝丙级病历，确保甲级病历率>90%。

一、病历环节质量检查1、书写时效性检查：质控科将根据电子病历系统自动质控检查结果，每月通报一次未按时完成病历及病程记录书写情况。

2、病历质量检查⑴由业务副院长领导，医务科、质控科组织，不定期抽调各临床科室主任2-3人下科室抽查。

⑵每月随机抽查各临床科室运行病历2-5份，对病历书写质量、上级查房记录、手术前讨论、疑难病历讨论、麻醉前后访视记录、手术记录、术后病程记录、输血同意书、知情同意书等内容进行检查。

3、奖惩：对存在的问题及时通报，并整改;检查结果将作为职称评聘、绩效分配的主要依据。

未及时完成病案记录者，按《病历质量全程监控、评价、反馈制度》扣发主管医师绩效工资30元/份；质控科发出整改通知三天后，仍未整改将给予三倍处罚。

二、终末质量检查；1、每月5、15、25日上交上一旬归档病历。

2、每季度一次归档出院病案质量检查。

⑴由业务副院长领导，医务科、质控科组织，抽调部分临床科室科主任参与抽查病历。

⑵抽查对象：每季度抽查各科室初、中级医师（含已取得副主任医师资格未聘任的主治医师）病历每人各一份。

⑶抽查方法：随机抽查为前提，要求具有以下条件：①住院7天以上（含7天）；②实施手术病历；③输血病历；④发生院内感染病历；⑤医疗费用超过“两费”控制标准；⑥抗生素使用违反“抗生素专项整治”相关规定的病历；⑦住院期间被投诉或发生医疗纠纷病历。

⑷检查方法：①由业务副院长将抽查的病历送上级医院专家评审；②由医务科、质控科组织，抽调部分临床科室科主任参与评审。

⑸检查结果将给予通报并公示，对通知相关人员进行整改，并对不合格病历进行处罚。

一、目的与意义为提高医院病历书写质量，加强病历的监控和管理，确保医疗质量和医疗安全，维护医患双方合法权益，根据《中华人民共和国医疗机构管理条例》、《医疗机构病历管理规定》等相关法律法规，特制定本制度。

二、适用范围本制度适用于医院所有临床、医技科室，包括门诊、急诊、住院等诊疗过程。

三、组织机构1. 医院设立病历质量管理委员会，负责全院病历质量管理工作。

2. 各科室设立病历质量管理小组，负责本科室病历质量管理工作。

3. 医院设立病历质控办公室，负责病历质量检查、评估与反馈等工作。

四、病历书写要求1. 病历书写应客观、真实、准确、及时、完整、规范，符合《病历书写基本规范》。

2. 病历书写格式、内容和时限应符合《医疗机构病历管理规定》。

3. 住院病历入院记录、再入院病历必须在患者入院后24小时内由执业医师书写完成。

4. 门诊病历、急诊病历应在就诊后24小时内完成书写。

五、病历质量控制1. 医院病历质量管理委员会负责制定病历质量控制标准，组织实施病历质量检查、评估与反馈。

2. 病历质控办公室每月定期组织病历质量检查小组对运行病历、门诊病历、急诊病历、住院病历等进行检查。

3. 各科室病历质量管理小组负责本科室病历质量自查，发现问题及时整改。

4. 对病历质量检查中发现的问题，医院病历质量管理委员会应及时进行评估，并提出整改意见。

六、病历保存与归档1. 门诊病历、急诊病历由医疗机构保管，保存时间不少于15年。

2. 住院病历由病区统一保管，保存时间不少于30年。

3. 病历归档应严格按照《医疗机构病历管理规定》执行，确保病历完整、安全。

七、奖惩措施1. 对病历书写质量高、病历管理规范的科室和个人给予表彰和奖励。

2. 对病历书写质量低、病历管理不规范的科室和个人，进行批评教育，并责令整改。

3. 对违反病历管理规定的科室和个人，依法依规进行处理。

八、附则1. 本制度由医院病历质量管理委员会负责解释。

2. 本制度自发布之日起施行。

医院
2020年病历内涵质量检查实施方案（试行）2020年我院将迎来二甲复审、三乙创建等重大事项，二级公立医院绩效考核也如期进行，为更好的保证医疗质量和医疗安全，特制定病历检查方案。

一、成立检查组：
（一）检查组成员：
二、检查方法：
（一）医务科从每个住院科室抽取5份病历，应选择在住院5日以上，急危重症患者，手术科室应为手术患者的病历中抽取；
（二）医务科负责将被检查病历分配给各科室主任（被检查病历科室避开本科室病历），按照病历评审标准对病历进行检查；
（三）由医务科汇总检查结果；
三、成立病历检查复核组：
（一）复核组成员：各业务院长
（二）职责：负责督导检查组的工作，负责对争议病历的复核，负责解决检查中的疑难问题。

四、对于药占比前三名科室，医务科将对科室目前运行病历进行用药专项检查，并将检查结果反馈给科室，如有异议提交我院药事管理与药物治疗委员会相关工作组进行复议，如无异议将按照每份不合格用药病历200元进行处罚，并在全院进行公示。

科室药占比连续2个月第一名，扣罚科室绩效2000元。

乙级病历（90分以下）每份扣
罚绩效300元。

五、每月按照病历检查结果进行科室排名，作为科室评先树优的依据。

请各科室主任高度重视此项工作，做好本科室病历终末质控，根据利津县病历检查标准认真负责完成病历质量检查任务。

医院医务科
二〇二〇年三月二日。

门诊病历质量检查制度篇一:门诊病历检查管理规定门诊病历检查管理规定为加强门诊病历质量管理及质量持续改进,强化门诊病历书写、监管责任，规范门诊病历检查工作,病人住院提供资料依据，结合医院目前实际，特制定本规定。

一、医务科、门诊部检查全院门诊病历书写质量，对门诊病历检查、评价、报告等工作全面负责。

每月对门诊病历书写质量问题提出整改措施，责任落实到各具体科室、责任科室科主任.二、各科室主任是本科室本科门诊病历书写质量管理第一责任人,对门诊病历检查、评价、问题整改等工作全面负责。

三、门诊病历书写质量评估、检查以《河北省病历书写规范》(2013年版）为标准。

四、门诊病历检查形式门诊病历检查采取定期检查和随机抽查相结合方式。

（一）门诊病历定期检查1、每周检查门诊病历1-2次，每次检查各科室门诊病历15—10份，登记缺陷、不合格、未写门诊病历、初选优秀的门诊病历、责任科室科主任与责任医师姓名等。

2、对门诊病历检查发现的问题，及时通知科室在后续工作中整改。

(二) 随机抽查门诊病历1、根据有关要求,医务科不定期组织相关专家组随机抽查门诊病历书写质量。

五、门诊病历检查结果分类（一）合格门诊病历、初选优秀门诊病历(二)缺陷、不合格、未写门门诊病历六、门诊病历检查结果处罚1、门诊部与医务科对门诊病历检查情况及上级部门检查结果，根据具体情况在院周会、医院内网或医院大厅公布.不合格门诊病历的前十位进行排序公布，对初选优秀门诊病历等的前十位进行排序公布、表扬。

2、尤其未为住院患者书写门诊病历的予以重罚.附则1、各科主任及时完成对本科室门诊病历定期的检查、登记.2、本规定由医务科负责解释、修订，本规定未尽事宜由医务科研究解决。

3、本规定自下发之日执行.2篇二:病历质量检查制度病历质量检查制度2009—11—12来源:成都市第五人民医院病历质量检查制度一、病历是患者疾病发生、发展、诊断、治疗和转归等情况的客观、系统的记录。

病历在医疗、教学、科研、医院管理、法律、疾病预防及社会保障等诸多方面都有着重要的作用.二、病历质量检查是各级质控员根据《四川省住院病历质量评分标准(试行）》,定期抽取一定数量的住院，出院病历和门急诊病历，进行终末质量的回顾性检查和过程质量的现场检查。