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医院运行病历质量检查表医院进行病历质量检查，以下是检查表格，包括检查科室、病区、检查时间、检查人和得分。
共有三个病历，每个病历都存在问题，所以会扣分。
病历一：入院记录（3分）：是否在患者入院后24小时内完成，辅助检查和初步诊断是否按要求及时打印，医师签名是否齐全。
病程记录：首次病程记录是否在8小时内完成，上级医师首次查房记录是否在入院后48小时内完成，是否按规定间隔书写病程记录，是否书写主治医师查房记录和副主任医师/主任医师查房记录，重要的检查结果病程中是否有记录，有创诊疗操作当天病程有无记录，交班记录是否在交班时完成，接班记录是否在接班后24小时内完成，转出记录是否在转出时完成，转入记录是否在转入后24小时内完成，住院超过1月者是否有阶段小结，抢救记录与抢救医嘱是否一致，抢救记录是否包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救医务人员及职称，病程记录是否按要求及时打印，医师签名，有无术前小结，有无术前讨论记录（中等及以上手术），手术记录是否在术后24小时内完成并术者签字。
手术类病历（10分）：抢救记录是否在抢救后6小时内完成，有无术后首次病程记录和术后连续三天病程记录，有无术前麻醉医师查看病人记录（不扣被检查科室分值，在备注栏中记录），有无手术知情同意书。
知情同意书（5分）：输血类有无输血知情同意书，手术类有无麻醉知情同意书（不扣被检查科室分值，在备注栏中记录），有无有创诊疗操作（（腰穿、腹穿、胸穿、骨穿等）知情同意书，有无腔镜诊疗（胃镜、肠镜、支纤镜、膀胱镜等）知情同意书，有无特殊治疗（化疗、放疗、透析、血浆置换、碎石、泵置入、溶栓等）知情同意书，患者或家属及医师签名是否齐全。
医嘱（5分）：医嘱有无涂改现象，每项医嘱内容是否按要求规范书写，是否按要求及时打印，医师签名是否齐全。
患者一般项目（2分）：患者一般项目是否齐全，对患者病史、体征描述是否缺重要项目，对患者拟检查部位是否填写清楚无误，是否有申请科室和医师签名，申请单是否有拟诊诊断，化验单粘贴是否张冠李戴，粘贴的化验单是否有结果标示，有无涂改，若有修改处有无修改日期和修改人签名，有无错别字。
运行病历检查标准评分表
运行病历检查标准评分表
科室：住院号：患者姓名：病历书写者：
主要诊断：
入院时间：年月日检查时间：年月日评审人员：
实际得分：
医嘱单（10分）：1、长期医嘱有专业护理常规、级别、病重危告知、饮食、必要的监测、及辅助治疗措施等。
（2分）
2、写药品通用名，注明剂型、剂量、用量、途径和具体方法，成组用药右侧划斜线，斜线右侧书写用法。
（2分）
3、抗菌药物临床应用符合指导原则。
（2分）
4、临时医嘱用药不超过24小时，各种检查、治疗性操作书写要规范。
（2分）
5、每行左顶格对齐，取消方式正确。
（1分）
6、会诊、转科、变更床位、出院、等要写医嘱（1分）
入院记录（20分）：
1、患者人院24小时内完成人院记录（2分）
2、按规定书写再次或多次人院记录（1分）
3、患者一般项目填写齐全（2分）
4、主诉：就诊的主要症状或体征及持续时间，多症状时按时间顺序写。
（2分）
5、现病史：发病情况、主要症状特点及发展变化、伴随症状、诊疗经过及结果、睡眠、饮食影响等方面的详细情况，仍需治疗其它病另起一段记录，按时间顺序写。
（2分）
6、既往史：包括健康、疾病史，传染病、预防接种史、手术、外伤、输血、药物过敏史（1分）
7、个人史：包括出生、居留地，职业、居住特点，烟酒嗜好、生活习惯等。
（1分）
8、婚姻史：结婚年龄、爱人健康状况、夫妻感情。
9、月经及生育史：月经、孕育情况。
（1分）
10、家族史：三代人（父母、兄妹、子女）健康状况、死亡原因、有无同类疾病。
（1分）
11、体格检查：按身体系统和器官顺序写。
（2分）
12、专科情况（病历择要）：各专科可根据需要记录专科特殊情况。
（1分）
13、辅检：入院前及入院24小时内所作与疾病相关的检查及结果。
有标题、日期、外院地址、内容（1分）
14、诊断：住院医师写初步诊断、主治医师写入院诊断，写在末行下中线右侧，修正诊断写在末行下中线左侧由（含）主治医师职称以上的上级医师修写。
尽可能含病因、病解、病生诊断。
诊断不明时，写某某症状或体征待查，其下方另起行排列可能的.疾病。
()几种病时按主要病、并发病、伴发病排列，诊断不明时，将可能性最大的病排第一项。
（2分）
15、医师签名（上级医师在规定时间内）（1分）
病程记录（35分）：
1、患者入院8小时内完成首次病程记录要有诊断、诊断依据、鉴别诊断及诊疗计划。
（5分）
2、日常病程记录：与病情一致的时间要求内写，内容含病情变化、辅检结果及临床意义、诊断的确定或修正诊断依据、疗效评价、医嘱更改理由、告知情况等。
（8分）
3、有抢救医嘱的抢救记录（2分）
4、输血病历中有输血记录（2分）
5、转出（入）及交（接）班记录（2分）
6、阶段小结（每月一次）（2分）
7、会诊记录单（2分）
8、科主任查房记录（3分）
9、复杂危重病人术前讨论（2分）
10、规定时间内完成手术记录（3分）
11、病程记录医师签名（1分）
12、特殊检查（治疗）操作记录（3分）
辅检（5分）：
1、住院超过48小时有常规化验结果或拒绝检查沟通签字（2分）
2、检查报告单粘贴规范、齐全。
（1分）
3、输血病历中有输血前相关检查结果（2分）
知情告知（20分）：
1、特殊检查、特殊治疗知情书签名确认（3分）
2、手术同意书签名确认（3分）
3、医患沟通记录（病情告知书）签名确认（3分）
4、输血同意书签名确认（3分）
5、放弃抢救、检查、治疗等签名确认签名（2分）
6、病危通知书签名确认（3分）
基本要求（10分）：
1、无明显涂改。
（2分）
2、手写签名。
（2分）
3、字迹工整易辨认无3处以上错别字。
（2分）
4、用蓝黑墨水或碳笔书写、打印病历内容用小四号、宋体，页面设置与原手写入院记录版面相同。
（4分）
5、本表未涉及到的标准按省卫生厅的要求执行。
整改意见：
整改时间：年月日以前。
科室主任：业务部：医疗质量管理委。
