中医执业医师考试复习：胸痛的问诊要点

问诊胸痛现病史的要点
问诊胸痛的要点是临床助理医师专业技能所涉及的专业内容，（一）患者的现在病史
1.患者的年龄，起病时间和缓急程度。

2.患者的起病诱因分析，胸痛的部位，组织范围，放射，性质，持续的时间，缓解或加重的各种因素。

3.患者的伴随的其他症状。

4.问诊治疗的经过。

5.患者的一般情况搜集整理。

（二）相关病史
1.患者的原来既往史：有无糖尿病，高血压，高脂血症，有无水痘等。

有无使用药物过敏史。

2.患者的个人史：有无吸烟史和酗酒史。

3.患者（女）的月经婚育史。

4.患者的家族史（有无遗传病因）。

问诊胸痛现病史的要点
思路：高效的问诊是诊断胸痛最重要的环节，有助于快速识别胸痛病因。

除一般的问诊内容外，胸痛的问诊需包括胸痛本身特点、病因问诊、相关心理因素等。

知识点：①胸痛本身特点包括胸痛的性质、部位、范围、频率、持续时间、严重程度、诱发和缓解因素，与活动、进餐、情绪、体位等的关系，伴随症状及严重程度，诊疗经过及治疗效果等；②胸痛高发疾病问诊：包括冠状动脉疾病、急性肺栓塞、主动脉夹层的危险因素，有无咳嗽及喘息、口服避孕药和创伤史等；③引起胸痛的心理因素包括焦虑、抑郁等；④胸痛对患者的影响包括鼓励患者自发地描述自己的症状，关注个人感受和情绪反应，积极了解患者的想法、顾虑、担忧及期望。

(全科临床诊疗思维系列—胸痛王晨临床药物治疗杂志201902)。

中医执业医师考试复习——问疼痛部位问疼痛部位是考试要求掌握的内容,医学教育网搜集整理相关内容供大家参考;1.头痛阳明经与任脉行于头前,故前额连眉棱骨痛,病在阳明经；太阳经与督脉行于头后,故后头连项痛,病在太阳经；少阳经行于头两侧,故头两侧痛,病在少阳经；足厥阴经系目系达巅顶,故巅顶痛,病在厥阴经等;2.胸痛左胸心前区憋闷作痛,时痛时止者,多因痰、瘀等邪阻滞心脉所致,可见于胸痹等病;胸痛剧烈,面色青灰,手足青冷者,多因心脉急骤闭塞所致,可见于真心痛等病;胸痛,颧赤盗汗,午后潮热者,多因肺阴亏虚,虚火灼络所致,可见于肺痨等病;胸痛,咳喘气粗,壮热面赤者,多因热邪壅肺,肺络不利所致,可见于肺热病等病;胸痛,壮热,咳吐脓血腥臭痰者,多因痰热阻肺,热壅血瘀所致,可见于肺痈等病;3.胁痛胁痛多与肝胆病变有关;肝郁气滞、肝胆湿热、肝胆火盛、肝阴亏虚及饮停胸胁,均可导致胁痛;4.胃脘痛因寒、热、气滞、瘀血和食积所致者,属实证；因胃阴虚或胃阳不足,胃失所养引起者,属虚证;5.腹痛因寒、热、寒湿、湿热、气滞、瘀血、结石、虫积和食积等所致者,多属实证；因气虚、血虚、阳虚、阴虚所致者,多属虚证;6.腰痛腰部经常酸软而痛,多因肾虚所致；腰部冷痛沉重,阴雨天加重,多因寒湿所致；腰部刺痛,或痛连下肢者,多因瘀血阻络或腰椎病变所致；腰部突然剧痛,向少腹部放射,尿血者,多因结石阻滞所致;问疼痛的性质1.胀痛指疼痛兼有胀感的症状;是气滞作痛的特点;但头目胀痛,则多因肝火上炎或肝阳上亢所致;2.刺痛指疼痛如针刺之状的症状;是瘀血致痛的特点;3.冷痛指疼痛有冷感而喜暖的症状;寒邪阻滞经络,为实证；阳气亏虚,脏腑经脉失于温煦为虚证;4.灼痛指疼痛有灼热感而喜凉的症状;火邪窜络所致者,为实证；阴虚火旺所致者,为虚证;5.重痛指疼痛兼有沉重感的症状;多因湿邪困阻气机所致;6.酸痛指疼痛兼有酸软感的症状;多因湿邪侵袭肌肉关节,气血运行不畅所致;亦可因肾虚骨髓失养引起;7.绞痛指痛势剧烈,如刀绞割的症状;多因有形实邪阻闭气机,或寒邪凝滞气机所致;8.空痛指疼痛兼有空虚感的症状;多因气血亏虚,阴精不足,脏腑经脉失养所致;9.隐痛指疼痛不剧烈,尚可忍耐,但绵绵不休的症状;多因阳气精血亏虚,脏腑经脉失养所致;10.走窜痛若胸胁脘腹疼痛而走窜不定,称之为窜痛,多因气滞所致；四肢关节疼痛而游走不定,多见于痹病,因风邪偏胜所致;。

医师资格考试分实践技能考试和医学综合笔试两部分。

2012年医师实践技能考试到7月就要进行了，下面整理了一些临床医师实践技能考试时常见症状的问诊内容与技巧，帮助大家备考临床执业医师实践技能考试。

第一考站病史采集常见症状的问诊内容与技巧一、发热问诊要点：1.发病时间、季节。

发病情况（缓急）、病程、程度（热度高低）、频度（间歇或持续）、诱因等。

2.有无畏寒、大汗或盗汗。

3.询问多系统症状。

是否伴有咳嗽、咳痰、咯血、胸痛；腹痛、呕吐、黄疸；尿频、尿急、尿痛；皮疹、出血、头痛、肌肉痛，关节痛；昏迷等。

4.患病以来的精神状态、食欲、体重改变、睡眠及大小便情况。

5.治疗经过（药物、剂量、病程）。

特别要对抗生素、退热药、糖皮质激素、强心苷进行合理评估。

6.传染病接触史、疫水水源地居住及接触史、手术史、流产或分娩史、职业特点等。

二、咳嗽、咳痰问诊要点：1.疾病的发生时间、年龄、性别。

2.咳嗽的程度与音色。

3.咳痰的性质与痰液的量。

4.伴随症状。

是否伴有发热、胸痛、呼吸困难、大量脓臭痰、咯血及进行性体重下降等。

三、水肿问诊要点：1.水肿出现的时间、急缓、部位（开始部位及蔓延情况），是全身性或局限性，是否为对称性、凹陷性，与体位变化及活动的关系。

2.询问有无心、肝、肾、内分泌及过敏性疾病史及相关症状，如心悸、气短、咳嗽、咳痰、咯血；头痛、头晕、胸痛；腹胀、腹痛、厌食、消瘦及尿量变化等。

3.询问水肿与药物、饮食、月经及妊娠等有无关系。

四、咯血问诊要点：1.询问出血有无明显病因及前驱症状，出血的颜色及量、其血中有无混合物以区分是咯血还是呕血。

2.仔细询问发病年龄及咯血性状，以分析咯血的病因。

3.询问伴随症状，是进行鉴别诊断的重要步骤。

如伴有发热、胸痛、咳嗽、咳痰首先考虑肺炎、肺结核、肺脓肿等；伴有刺激性干咳或呛咳、杵状指须考虑支气管肺癌。

4.须问清有无结核病接触史、吸烟史、职业性粉尘接触史、生食海鲜史（肺寄生虫病）及月经史（子宫内膜异位症所致的咯血）等。

胸痛中西医诊治胸痛是一种主观感觉，患者感到胸部疼痛不适。

胸痛可来自胸壁、颈部、胸内器官和膈下器官的各种组织。

如果疼痛来自皮肤和浅表组织，疼痛的部位比较局限，如果疼痛来自较深部的组织，则疼痛较为广泛而无法准确地指出疼痛部位，疼痛也可放射到胸部以外的其他部位。

胸痛可分以下两种类型：①急性胸痛，疼痛急性发作，必须立即做出诊断和处理，常见有急性心肌梗死（或缺血）、肺栓塞、主动脉夹层、急性心包炎等；②慢性胸痛，慢性反复发作，发作时间短暂，发作间期患者无不适，可以从事工作和劳动，这类胸痛既有严重的心血管病如冠心病心绞痛，也可能为胸壁病变、心脏神经症等。

【诊断策略】首先应尽快判断是否为急性致命性胸痛（根据胸痛的症状、检查与临床诊断，评价分析患者胸痛的性质，判断患者胸痛危险分级或是否需要紧急处理）。

仔细了解病史、查体，特别注意胸痛是否伴有生命体征变化，如意识障碍、呼吸困难、低血压、休克、严重心律失常等，同时进行心电图、心肌损伤标记物及影像学检查等筛查潜在的高危胸痛患者。

胸痛与心脏无关者则应做有关疾病的检查。

1.问诊要点病史：全面采集病史，详细了解胸痛的部位、性质、持续时间、诱发因素及缓解方式。

（1）胸痛部位和放射部位：位于胸骨后的胸痛，常提示是心绞痛、急性心肌梗死、主动脉夹层、食管疾病以及纵隔疾病等；以心前区为主要疼痛部位的胸痛则见于心绞痛、急性心包炎、左侧肋间神经炎、肋软骨炎、带状疱疹等；胸部侧面的疼痛则往往发生于急性胸膜炎、急性肺栓塞、肋间肌炎；肝脏或膈下病变也可以表现为右侧胸痛；局限于心尖区或左乳头下方的胸痛多为心神经官能症等引起的功能性胸痛，也可以是结肠脾曲综合征等。

放射到颈部、下颌、左臂尺侧的胸痛往往是心脏缺血性胸痛的典型症状，此外也可见于急性心包炎；放射到背部的胸痛可见于主动脉夹层、急性心肌梗死；放射到右肩的右胸痛常提示为肝胆或是膈下的病变。

（2）疼痛性质：当病人将自己胸部的不适感描述为压迫性、压榨性、闷胀感或是“重物压迫感”、“带子捆紧感”时，强烈支持心肌缺血性胸痛，最典型的情况是病人通过在胸前紧紧握拳来描述他的不适感；而刀割样锐痛往往支持心包炎、胸膜炎和肺栓塞；主动脉夹层发生时多表现为突发的撕裂样剧痛，具有较强的特征性；表现为针扎样或电击样瞬间性疼痛的可见于功能性胸痛、肋间神经炎、带状疱疹、食管裂孔疝。

胸痛考点总结胸痛主要由胸部疾病所引起，少数由其他部位的病变所致。

胸痛的病因：【问诊要点】（一）发病年龄。

1.青年：结核性胸膜炎、自发性气胸、心肌炎、心肌病、风湿性瓣膜病。

2.40岁以上：肺癌、心绞痛、ACS（急性冠脉综合症）胸痛病因及诱因疱疹分布区域带状疱疹多侵犯第1、2肋软骨非化脓性肋软骨炎胸骨后或心前区，常牵涉至左肩背、左臂内侧心绞痛与急性心肌梗死胸骨后疼痛食管、膈和纵隔肿瘤患侧的腋前线及腋中线附近自发性气胸、急性胸膜炎疼痛性质常见疾病阵发性的灼痛或刺痛带状疱疹酸痛肌痛刺痛骨痛灼痛或灼热感食管炎压榨样痛，可伴有窒息感心绞痛疼痛更为剧烈，并有恐惧、濒死感心肌梗死尖锐刺痛或撕裂痛，呼吸时加重，屏气时消失干性胸膜炎胸部闷痛原发性肺癌、纵隔肿瘤突然的剧烈刺痛或绞痛，常伴有呼吸困难与发绀肺梗死4.胸痛持续时间1.平滑肌痉挛或血管狭窄缺血所致的疼痛为阵发性，心绞痛的发作时间短暂，而心肌梗死的疼痛持续时间长且不易缓解；2.炎症、肿瘤、栓塞或梗死所致的疼痛呈持续性。

5.胸痛的诱因与缓解因素心绞痛的牵涉痛表现为A.剑突下痛B.胸骨体中段痛C.左前臂内侧痛D.胸骨体上段之后痛E.心前区痛『正确答案』C『答案解析』心绞痛与急性心肌梗死的疼痛常位于胸骨后或心前区，疼痛常牵涉至左肩背、左臂内侧达无名指及小指。

胸痛的性质可提示某种疾病，下列哪项错误A.烧灼痛一肺梗死B.闷痛一肺癌C.刀割样痛一带状疱疹D.尖刺痛一干性胸膜炎E.绞窄性一心绞痛『正确答案』A『答案解析』反流性食管炎的胸骨后烧灼痛，在服用抗酸剂后减轻或消失。

下列哪项不符合胸壁疾患所致胸痛的特点A.疼痛部位较固定B.局部有压痛C.举臂动作时可加剧D.因情绪激动而诱发E.深呼吸或咳嗽可加剧『正确答案』D『答案解析』因情绪激动而诱发为冠心病特点。

下列哪种病变引起的胸痛常沿一侧肋间神经分布A.胸肌劳损B.流行性胸痛C.颈椎病D.带状疱疹E.皮下蜂窝组织炎『正确答案』D『答案解析』带状疱疹沿一侧肋间神经分布伴胸痛，疱疹不超过体表正中线。

胸痛的问诊要点
【问诊要点】
1.胸痛特点包括胸痛部位、性质、程度、持续时间及其有无放射痛以及发病急缓、诱因、加重与缓解的方式。

2.伴随症状
（1）伴有咳嗽、咳痰和（或）发热:常见于气管、支气管和肺部疾病。

（2）伴呼吸困难:见于大叶性肺炎、自发性气胸、渗出性胸膜炎和肺栓塞等。

（3）伴咯血:主要见于肺栓塞、支气管肺癌等。

（4）伴苍白、大汗、血压下降或休克:多见于急性心肌梗死、主动脉夹层、主动脉窦瘤破裂和肺栓塞。

（5）伴吞咽困难:多提示食管疾病，如反流性食管炎、食管癌等。

3.相关病史及家族史如有无气管、支气管肺、胸膜、食管、胃疾病史，有无心血管病史或家族史。

——人民卫生出版社成战鹰《诊断学基础》。

乳房疾病
第一节概述
【考试重点】乳房与脏腑经络的关系、乳房疾病的肿块检查法 1.乳房与脏腑经络的关系（1）“男子乳头属肝，乳房属肾；女子乳头属肝，乳房属胃”。

（2）乳房疾病与肝、胃、肾经及冲任两脉有密切联系。

2.乳房肿块检查法乳房检查的体位可采用坐位或仰卧位。

望诊：①乳房的形状、大小是否对称；②乳房表面有无块状突起或凹陷；③乳头的位置有无内缩或抬高；④乳房皮肤有无发红、水肿或橘皮样、湿疹样改变等。

⑤乳房浅表静脉是否扩张。

触诊：①检查顺序：应先检查健侧乳房，再检查患侧。

②检查方法：四指并拢，用指腹平放乳上轻柔触摸，切勿用手指去抓捏，否则会将捏起的腺体组织错误地认为是乳腺肿块。

③触摸顺序：先触按整个乳房，然后按照一定次序触摸乳房的四个象限：内上、外上、外下、内下象限，继而触摸乳晕部分，注意有无血液从乳头溢出。

最后触摸腋窝、锁骨下及锁骨上区域。

④注意的问题：Ⅰ发现乳房内肿块时，应注意肿块的位置、形状、数目、大小、质地、边界、表面情况、活动度及有无压痛；Ⅱ肿物是否与皮肤粘连，可用手指轻轻提起肿物附近的皮肤，以确定有元粘连；Ⅲ检查乳房时间选择，最好在月经来潮的第7～10天，是乳房生理最平稳时期，有病变容易发现；。

中医执业医师考试《中医外科学》考点笔记：乳房疾病1、乳房疾病：发生在乳房部位的疾病称为乳房疾病。

2、辩证要点：1)肝郁胃热2)肝气郁结3)肝肾不足4)阴虚痰凝3、触诊：应先检查健侧乳房，再检查患侧，以便对比。

正确的触诊手法是四指并拢，用手指末二节的指腹平放在乳房表面轻柔按摸，切忌用手指抓捏。

否则会将捏起的腺体组织错误地认为是乳腺肿块。

其顺序是先触按整个乳房，然后按照一定次序触摸乳房的4个象限，即内上、外上、外下、内下象限，继而触摸乳晕部分，注意乳头有无溢液和溢血。

最后触摸腋窝、锁骨下及锁骨上区域。

触诊注意事项：1.发现肿块时，应注意肿块的位置、形状、数目、大小、质地、边界、表面情况、活动度及有无压痛。

2.肿物是否与皮肤粘连。

3.时间最好在月经来潮的第7-10天，是乳房生理最平稳的时期，有病变容易发现。

4.结合年龄、病史及其他辅助检查方法。

4、治疗：内治：1)疏表解毒法2)清热解毒法3)托里透脓法4)解郁化痰法5)补益扶正法6)调摄冲任法外治：1、敷贴2、手术第一节乳癖1、乳癖：是乳腺组织发既非炎症也非肿瘤的良性增生性疾病。

相当于西医的乳腺增生病。

其特点是音侧或双侧乳房疼痛并出现肿块，乳痛和肿块与月经周期及情志变化密切相关。

乳房肿块大小不等，形态不一，边界不清，质地不硬，活动度好。

2、临床表现：乳房疼痛以胀痛为主，可有刺痛或牵拉痛。

乳房肿块可发生于单侧或双侧，大多位于乳房的外上象限，也可见于其他象限。

肿块的质地中等或硬韧，表面光滑或颗粒状，活动度好，大多伴有压痛。

肿块的形态常分为下列类型：1)片块型2)结节型3)混合型4)弥漫型3、辩证论治：内治：1)肝郁痰凝证――疏肝解郁，化痰散结――逍遥蒌贝散加减。

2)冲任失调证――调摄冲任――二仙汤合四物汤加减。

第二节乳岩1、乳岩：是指乳房部的恶性肿瘤。

相当于西医的乳腺癌。

期特点是乳房部出现无痛、无热、皮色不变而质地坚硬的肿块，扒之不移，表面不光滑，凹凸不平，或乳头溢血，晚期溃烂，凹如泛莲。

胸痛病人是急诊内科最常见的病人群，病因复杂、确诊难度大、有可能预示严重的不良预后，及时进行诊断具有特别意义，胸痛问诊的重点及意义：部位和放射、性质、诱发因素、时限、缓解因素、伴随症状。

（一）疼痛部位提示：l、胸骨后：AP、主动脉夹层、食管疼痛；2、心前区：AP、心包炎、肋软骨炎、带状疱疹；3、胸部侧面：胸膜炎、肺栓塞、肋间肌炎、肝痛；4、心尖区(左乳头下)：功能性胸痛、脾曲综合征；（二）放射部位提示：1、放射到颈部、下颌、左臂尺侧：AP、AMI、心包炎2、放射到背部：主动脉夹层（三）疼痛性质提示：1、压迫性、压榨性、闷胀感：支持心肌缺血性疼痛2、刀割样锐痛：支持心包炎、胸膜炎、肺栓塞3 撕裂样剧痛：主动脉夹层4、针扎样、电击样：功能性疼痛、肋间神经炎、带状疱疹（四）诱发和缓解因素的提示：1、心肌缺血性胸痛：常由劳力或情绪激动诱发，休息或含服硝酸甘油可缓解；2、非心肌缺血性胸痛：①食管痉挛：进冷液体诱发或自发，含服硝酸甘油缓解②胸膜炎、心包炎：呼吸、胸部运动时加重③肌肉骨骼神经性胸痛：触摸或运动加重④过度通气性胸痛：呼吸过快诱发⑤Mallory-Weiss综合征：剧烈呕吐后发作（五）持续时间提示：1、瞬间或15秒之内：肌肉骨骼神经疼痛、食管裂孔疝、功能性疼痛；2、2至10分钟：心绞痛3、10至30分钟：不稳定心绞痛4、30分钟或持续数小时：AMI、心包炎、主动脉夹层，带状疱疹，肌骨骼痛；（六）伴随症状的提示：1、胸痛伴苍白、大汗、血压下降或休克：见于AMI、主动脉夹层、主动脉窦瘤破裂或肺栓塞；2、胸痛伴咳血：见于肺栓塞、支气管肺癌；3、胸痛伴发热：见于肺炎、胸膜炎、心包炎；4、胸痛伴呼吸困难：提示病变累及范围较大，如AMI、肺栓塞、大叶性肺炎、自发性气胸、和纵隔气肿；5、胸痛伴吞咽困难：见于食道疾病；6、胸痛伴叹气、焦虑或抑郁：功能性胸痛。