围术期深静脉血栓肺动脉血栓栓塞症诊断预防与治疗

围术期深静脉血栓/肺动脉血栓栓塞症的诊断、预防与治疗专家共识(2014)王秀丽（共同执笔人），王庚，冯泽国，江伟，张兰，张英泽（共同执笔人），陈绍辉，金善良，姚尚龙（共同执笔人），徐懋，郭向阳（负责人）一、前言围术期深静脉血栓（deep venous thrombosis, DVT)/肺动脉血栓栓塞症（pulmonary thrombo-embolism，PTE）是围手术期患者的常见并发症和重要死亡原因之一，多见于骨科、妇产科、血管外科和胸外科手术病人，以骨科手术最为常见。

我国每年接受全髋关节置换术、全膝关节置换术和髋部周围骨折手术等骨科大手术的数百万病例中，有近50%患者形成DVT，其中20%出现有症状的肺栓塞（pulmonary embolism，PE）。

美国1988年调查结果提示大约17％的孕产妇死亡是由于静脉血栓栓塞所致；另外，大面积烧伤等也是诱发DVT的高危因素。

因此，对手术患者围术期静脉血栓栓塞症(venousthrombo-embolism，VTE)及早诊断，并进行有效的预防和治疗不仅可以降低发生PE的风险，降低患者死亡率，还可有效地减少医疗费用。

二、深静脉血栓/肺动脉血栓栓塞症的定义/诊断（一）定义静脉血栓栓塞症（VTE）：是指血液在静脉内不正常地凝结，使血管完全或不完全阻塞，属静脉回流障碍性疾病。

深静脉血栓形成（DVT）：是指血液在深静脉腔内不正常凝结，阻塞静脉腔，导致静脉回流障碍。

可发生于全身各部位静脉，以下肢深静脉为多，常见于骨科大手术后。

下肢近端（腘静脉或其近侧部位）DVT是肺栓塞血栓栓子的主要来源，预防DVT可降低发生PTE的风险。

肺动脉血栓栓塞症（PTE）：指内源性或外源性栓子堵塞肺动脉主干或其分枝引起肺循环障碍和呼吸障碍的临床综合征。

包括PTE、脂肪栓塞、羊水栓塞和空气栓塞等。

其中PTE为PE的最常见类型，通常所说的PE即指PTE。

围术期的PTE多见于静脉系统的栓子脱落，偶见心房纤颤者心房栓子脱落，是围手术期患者死亡的主要原因之一。

剖宫产围手术期深静脉血栓形成的预防及护理分析剖宫产围手术期深静脉血栓形成（Deep Vein Thrombosis, DVT）是一种严重的手术并发症，发生率较高，临床表现严重，可导致肺栓塞、下肢深部静脉血栓形成等严重后果。

预防和护理是降低剖宫产围手术期DVT发生率的重要措施。

本文将对剖宫产围手术期DVT的预防和护理进行分析。

1. 预防措施（1）术前评估：在手术前对患者进行综合评估，包括年龄、BMI指数、既往病史、手术部位等，了解患者的相关危险因素。

（2）药物预防：术前给予抗凝药物，如肝素、低分子肝素，可有效减少DVT的发生。

药物预防需要根据患者的具体情况和医生的建议来判断使用剂量和疗程。

（3）物理预防：术前宣教患者在术后尽早进行主动肌肉运动，如屈膝活动，通过活动下肢减少DVT的发生。

术后也可以使用外用压力装置（如弹力绷带、弹力袜）来提高下肢静脉回流，防止血栓形成。

2. 护理措施（1）术前护理：术前护士要为患者进行详细的术前准备，包括清洁消毒、患者禁食禁水等，确保手术环境清洁并减少感染的风险。

（2）术中护理：术中护士要监测患者的生命体征，特别是血压、心率和呼吸情况，及时调整患者的体位，避免下肢长时间受压，减少DVT的发生。

（3）术后护理：术后护士要密切观察患者的意识状态、出血情况和尿量，及时发现和处理并发症。

术后还要鼓励患者尽早进行主动肌肉运动，帮助下肢血液循环；定期更换患者的体位，避免长时间压迫下肢；使用外用压力装置，如弹力绷带或弹力袜，帮助减轻下肢静脉压力。

（4）宣教指导：护士要对患者及家属进行DVT的预防宣教，告知病因、病理生理过程、预防和护理措施，帮助患者形成正确的预防意识。

3. 护理中的难点（1）患者意识不足：术后患者常常因痛苦或药物影响而意识不清，不愿意活动，护士需要耐心的进行宣教和安抚工作，鼓励患者尽早进行主动肌肉运动。

（2）出血风险：剖宫产手术后，出血是常见的并发症，护士需要密切监测患者的出血情况，及时处理，并尽量避免过度活动和劳累，减少出血风险。

围术期深静脉血栓/肺动脉血栓栓塞症的诊断、预防与治疗专家共识(2014)王秀丽（共同执笔人），王庚，冯泽国，江伟，张兰，张英泽（共同执笔人），陈绍辉，金善良，姚尚龙（共同执笔人），徐懋，郭向阳（负责人）一、前言围术期深静脉血栓（deep venous thrombosis, DVT)/肺动脉血栓栓塞症（pulmonary thrombo-embolism，PTE）是围手术期患者的常见并发症和重要死亡原因之一，多见于骨科、妇产科、血管外科和胸外科手术病人，以骨科手术最为常见。

我国每年接受全髋关节置换术、全膝关节置换术和髋部周围骨折手术等骨科大手术的数百万病例中，有近50%患者形成DVT，其中20%出现有症状的肺栓塞（pulmonary embolism，PE）。

美国1988年调查结果提示大约17％的孕产妇死亡是由于静脉血栓栓塞所致；另外，大面积烧伤等也是诱发DVT的高危因素。

因此，对手术患者围术期静脉血栓栓塞症(venous thrombo-embolism，VTE)及早诊断，并进行有效的预防和治疗不仅可以降低发生PE的风险，降低患者死亡率，还可有效地减少医疗费用。

二、深静脉血栓/肺动脉血栓栓塞症的定义/诊断（一）定义静脉血栓栓塞症（VTE）：是指血液在静脉内不正常地凝结，使血管完全或不完全阻塞，属静脉回流障碍性疾病。

深静脉血栓形成（DVT）：是指血液在深静脉腔内不正常凝结，阻塞静脉腔，导致静脉回流障碍。

可发生于全身各部位静脉，以下肢深静脉为多，常见于骨科大手术后。

下肢近端（腘静脉或其近侧部位）DVT是肺栓塞血栓栓子的主要来源，预防DVT可降低发生PTE的风险。

肺动脉血栓栓塞症（PTE）：指内源性或外源性栓子堵塞肺动脉主干或其分枝引起肺循环障碍和呼吸障碍的临床综合征。

包括PTE、脂肪栓塞、羊水栓塞和空气栓塞等。

其中PTE为PE的最常见类型，通常所说的PE即指PTE。

围术期的PTE多见于静脉系统的栓子脱落，偶见心房纤颤者心房栓子脱落，是围手术期患者死亡的主要原因之一。

围手术期深静脉血栓/肺动脉血栓栓塞症的诊断、预防与治疗专家共识（2014）中华医学会麻醉学分会王秀丽（共同执笔人）王庚冯泽国江伟张兰张英泽（共同执笔人）陈绍辉金善良姚尚龙（共同执笔人）除懋郭向阳（负责人）目录一、前言二、深静脉血栓/肺动脉血栓栓塞症的定义/诊断三、围手术期静脉血栓栓塞症（VTE）风险的评估及预防四、附件：GRADE分级标准一、前言围手术期深静脉血栓（deep venous thrombosis，DVT）/肺动脉血栓栓塞症（pulmonary thrombo-embolism，PTE）是围手术期患者的常见并发症和重要死亡原因之一，多见于骨科、妇产科、血管外科和胸外科手术患者，以骨科手术最为常见。

我国每年接受全髋关节置换术、全膝关节置换术和髋部周围骨折手术等骨科大手术的数百万病例中，有近50%患者形成DVT，其中20%出现有症状的肺栓塞（pulmonaary embolism，PE）。

美国1988年调查结果提示大约17%的孕产妇死亡是由于静脉血栓栓塞所致；另外，大面积烧伤等也是诱发DVT的高危因素。

因此，对手术患者围手术期静脉血栓栓塞症（venous thrombo-embolism，VTE）及早诊断，并进行有效的预防和治疗不仅可以降低发生PE的风险，降低患者死亡率，还可有效地减少医疗费用。

二、深静脉血栓/肺动脉血栓栓塞症的定义/诊断（一）定义静脉血栓栓塞（VET）：是指血液在深静脉腔内不正常凝结，阻塞静脉腔，导致静脉回流障碍。

可发生于全身各部位静脉，以下肢深静脉为多，常见于骨科大手术后。

下肢近端（腘静脉或其之近侧部位）DVT 是肺栓塞血栓栓子的主要来源，预防DVT可降低发生PTE的风险。

肺动脉血栓栓塞症（PTE）：指内源性或外源性栓子堵塞肺动脉主干或其分支引起肺循环障碍和呼吸障碍的临床综合征。

包括PTE、脂肪栓塞、羊水栓塞和空气栓塞等。

其中PTE为PE的最常类型，通常所说的PE即指PTE。

围术期深静脉血栓形成的诊断治疗和预防Pleasure Group Office【T985AB-B866SYT-B182C-BS682T-STT18】围术期深静脉血栓形成的诊断、治疗和预防北京大学第一医院麻醉科袁训芝吴新民深静脉血栓形成和肺栓塞是一个疾病的两个方面，近来，人们倾向于将两者合称为静脉血栓栓塞(venous thromboembolism，VTE)[1]。

国外有关深有关静脉血栓形成的统计学资料多来源于70-80年代，美国每年大约有200万人发生深静脉血栓形成，有60万人发生肺栓塞，其中6万人死亡。

深静脉血栓形成是骨科和大手术病人、肿瘤和其它慢性病病人的主要合并症。

我国围术期深静脉血栓的发病率并未见详细报道2003年2月－2003年4月，我院麻醉科入选233例大手术病人，于术后3－10天行超声检查了解有无形成深静脉血栓，结果总的血栓检出率为%，与国外报道的数字相近；其中3例病人形成近端深静脉血栓，其发生率为%。

按照手术科室化分，普通外科发病率%，胸外科%，神经外科%，泌尿外科%，骨科35%。

39例使用低分子肝素抗凝的病人（主要为骨科大手术病人），深静脉血栓形成的发生率为%（17/39）。

一、围术期深静脉血栓形成的病因及危险因素发生的原因有血管损伤、凝血因子异常和局部血液淤积。

体内存在的自然凝血、纤溶因子及抑制剂在维持血液正常流动和止血方面是一个复杂的平衡过系统，在这个平衡系统中，某些先天性或获得性的变化可使血栓易于形成，（一）、手术导致DVT的原因血管损伤：手术操作和体位；关节置换手术骨水泥的热效应；大腿止血带；高凝状态：麻醉及手术创伤后组织因子释放激活外性源凝血系统或凝血抑制因子缺陷导致的遗传性高凝状态使凝血加强。

静脉血流减慢：术前活动减少；麻醉及术中静止不动；术后制动和长期卧床；都使静脉血流明显减慢大手术，尤其开胸，开腹、骨盆、下肢、神经外科及泌尿外科手术；创伤，尤其骨盆或下肢骨折、急性脊髓损伤无论手术与否；妊娠、分娩等同时存在导致DVT三种因素而且相互作用加速DVT，是DVT的高危病人。

肺栓塞与深静脉血栓的预防措施
肺栓塞是指栓子阻塞肺动脉引起循环障碍的综合症。

近年来，肺栓塞的发病率呈上升趋势，其中下肢深静脉血栓是高危因素。

手术、创伤和缺少活动是影响DVT和PE的主要因素，而骨科脊椎手术和下肢骨关节手术是肺栓塞和深静脉血栓发生率最高的手术类型。

预防深静脉血栓和肺栓塞的措施包括基本预防措施、机械预防措施和药物预防措施。

基本预防措施包括轻巧、精细的操作，术后抬高患肢时避免影响小腿深静脉回流，鼓励病人早期进行足和趾的主动活动，以及尽早下床活动。

机械预防措施包括下肢血液循环促进仪和逐级加压弹力袜。

药物预防措施适用于大手术前和手术后第2天，但凝血机制障碍除外。

健康宣教内容包括积极预防深静脉血栓形成，如多饮水、改变生活方式、控制体重、保持心情舒畅、减少胆固醇的摄入，多吃蔬菜水果、适量饮茶等。

对于长期口服避孕药的妇女，应注意服药时间不宜超过5年，也可采用间歇服药法。

高龄患者
做中大手术时属于深静脉血栓高危人群。

当出现可疑症状时，患者应及时通知护士和医生。

预防“深静脉血栓”及“肺栓塞”的常规与措施Ⅰ目的手术患者常规进行静脉血栓预防及治疗。

Ⅱ范围本制度适用于全院临床科室、医务科。

Ⅲ制度一、预防（一）基本预防措施1.手术操作轻巧、精细、避免损伤静脉内膜；2.规范使用止血带；3.术后抬高患肢，防止深静脉回流障碍；4.对患者进行预防静脉血栓知识教育，鼓励患者勤翻身、早期功能锻炼、下床活动以及做深呼吸及咳嗽动作；5.术中和术后适度补液，避免脱水而增加血液粘度（二）物理预防措施：足底静脉泵（VFP）、间歇充气加压装置（IPC）及梯度弹力袜（GCS），均利用机械性原理促使下肢静脉血流加速，避免血液滞留，降低术后下肢DVT发病率，与药物预防联合应用疗效更佳。

单独使用物理预防适用于合并凝血异常疾病、有高危出血风险的患者。

对于患侧肢实施预防。

建议应用前筛查禁忌。

二、大手术后深静脉血栓形成及肺栓塞治疗措施。

（一）大手术后深静脉血栓形成的治疗措施：DVT的治疗目的可以归纳为三个方面：①预防肺梗死造成的死亡；②防止静脉血栓复发；③防止深静脉血栓后综合征，目前抗凝溶栓是DVT的主要治疗方法。

1.抗凝疗法。

2.溶栓疗法。

溶栓疗法主要用药是尿激酶、链激酶及tPA。

（二）对急性肺栓塞的患者要注意全身情况，保持安静，绝对卧床，避免用力防止栓子再次落。

严密监测呼吸、心率、血压、静脉压，心电图及血气的变化，给予吸氧提高PaO2对合并严重呼吸衰竭，可使用经面罩，无创机械通气或经气管插管机械通气，应避免气管切开，以免在抗凝或溶栓过程中局部大量出血，同时应维持心肺功能，抗休克和纠正心律失常，急性肺栓塞的治疗，包括溶栓治疗、抗凝治疗、介入治疗和外科手术等。

常用的抗凝药物为普通肝素，低分子量肝素和华法林；常用的溶栓药物为尿激酶、链激酶和重组组织纤溶酶原激活剂，rtPA可使纤维蛋白溶解局限于血栓部位，而不至于出现全身性纤维蛋白溶解亢进。

三、深静脉血栓及肺栓塞预防与护理方法，根据不同的患者制定不同的护理计划，实施整体护理，包括基础护理、科学有效的机械护理、健康教育。

预防深静脉血栓(VTE)及肺栓塞的措施
一、多学科专家参与的医院内VTE预防管理组，为全院医护人员
制定预防方案、指导科室预防应用、开展全员，分科室精准培训；
组长：赵智辅
组员：马楠马继红张春林春娜南成哲张建平于利夏虹林红谭喜斌刘玉梅邓巍张亚会薛允国解锡华
二、加强围手术期评估及术前评价和预防策略执行
1、风险评价：使用深静脉血栓评分表《深静脉血栓Autar评分》（制做进入电子病历），要求对每位入院患者入院24小时内应进行VTE风险评估。

同时强调针对每一位住院患者在住院期间应动态评估VTE风险和出血风险。

如发生脱水、感染等病情变化，侵入性操作：接受手术、腰穿和硬膜外脊髓麻醉之前4 h和之后12 h等
2、预防策略
低危：无须特殊处理，鼓励尽早活动；
中危、高危：基本预防、物理预防、药物预防
三、加强术中管理
1.术中使用弹力袜，预防深静脉血栓形成；
2.术中加强患者保温，使用可清洗的碳纤维加热毯；使用温箱对液体及血液进行恒温加热；
四、重点监控术后
1.动员患者尽早下地活动，下地活动时穿戴弹力袜；
2.中高危患者术后除有抗凝禁忌的全部使用低分子肝素预防血
栓，单独签写知情同意书；
3.下地活动前指导患者做标准床上活动
4.对骨科、神经内科等长期卧床患者使用间歇充气压力泵进行物理治疗；
五、做好肺栓塞发生后急诊急救工作
发生后应第一时间开放气道，分科室培训使用喉罩和球囊，就地进行标准心肺复苏，再转往ICU。

为全院各科室配备用于快速气管插管的喉罩+球囊。