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2019年7月B 第6卷/第20期July. B. 2019 V ol.6, No.20196实用妇科内分泌电子杂志Electronic Journal Of Practical Gynecologic Endocrinology子宫肌瘤自发性血管破裂出血l例报道候常丽，薛雅馨，李红梅（延安大学附属医院 妇产科，陕西 延安 716000）【关键词】子宫肌瘤；破裂；出血【中图分类号】R737.33 【文献标识码】A 【文章编号】ISSN.2095-8803.2019.20.196.011 病例简介病人姬艳琴，女,45岁，因腹痛3天，加重6小时于2019年1月3日7时收入院，3天前，没有明显诱因出现下腹坠痛，间断性发作，无恶心、呕吐，无腹泻，未诊治。
6小时前睡眠中突感下腹剧痛，憋胀不适，伴大汗淋漓，恶心，干呕，难以忍受，就诊于子长县人民医院，行妇科B 超示：子宫体积大，宫壁低回声多考虑肌瘤；右附件区可见7.8 cm ×7.6 cm 包块，更多地考虑子宫肌瘤或阔韧带肌瘤；右侧腹可见7.2 cm ×2.3 cm 低弱回声性质待定；腹腔积液。
建议住院行剖腹探查术，病人及病属拒绝行手术治疗，要求前往上级医院就诊。
遂家属陪同驱车来我院，就诊途中仍感下腹剧痛、恶心不适，尚可忍受，排稀便2次，色黑。
平车推入我科，以“腹痛待诊”之诊断收住入院。
患病以来腹痛剧烈，不能平卧，呼吸急促、困难，无头痛、心悸，无发冷、发热，无咳嗽、咳痰，未进饮食。
查体：体温36.3℃，脉搏99次/分，呼吸20次/分，血压99/70 mmHg 。
神智清楚，精神差，痛苦面容。
睑结膜苍白。
腹肌紧，全腹压痛、反跳痛阳性，肠鸣音正常。
妇科检查：盆腔：患者剧烈腹痛，无法配合，子宫双附件触诊不清。
初步诊断：1.腹痛待诊：卵巢囊肿蒂扭转？腹腔脏器破裂？2.子宫肌瘤。
入院后行阴道后穹隆穿刺术，于阴道后穹隆中央进针，抽出暗红色不凝血100 ml ，穿刺过程顺利，穿刺点无活动性出血。
自发性子宫破裂1例报告
作者：邱彩香
来源：《健康科学》2018年第11期
关键词：子宫破裂；多次妊娠；穿透性胎盘植入
在妊娠期或分娩期子宫体部或子宫下段发生的破裂称为子宫破裂，可危及母婴生命。
若未及时诊治可导致胎儿及产妇死亡，是产科严重的并发症。
多见于剖宫产、刮宫术后、子宫肌瘤剥除术后、多次宮腔操作后、子宫畸形、外伤、胎盘植入、滞产、缩宫剂应用不当等。
多发生于分娩期，妊娠中期自发性子宫破裂患者实属罕见。
我院于2018年8月发生1例自发性子宫破裂患者，报道如下。
1、临床资料
患者31岁，孕6产2，人工流3次。
因停经25+4周，呕吐2次，下腹坠痛5小时于2018年8月27日入院，入院1天前因饮用“冷藏果汁”，出现恶心，呕吐2次，呕吐物为胃内容物，无腹泻，5小时前出现阵发性下腹坠痛，无阴道流血及流水，于2018年8月27日到产科门诊就诊门诊B超：双顶径6.7厘米，股骨长4.5厘米，胎心搏动规律，羊水最大暗区7.7厘米，羊水透声可，胎盘主要位于子宫右后壁。
门诊以“孕25+4周，先兆流产，急性胃肠炎？收人院。
末次月经2018年3月1日，预产期2018年12月8日。
孕期外院产检，无头晕、胸痛，无阴道流血、流水。
查体：体温（T）37.0℃，脉博（P）90次/min，呼吸（R）18次/min.（Bp）100/60mmHg。
心肺正常，肝触肋下未触及，无明显压痛、反跳痛，无腹肌紧张，麦氏点无明显压痛、反跳痛，腹部叩诊呈鼓音，无移动性浊音，肠鸣音4次/分。
专科情况：宫高20厘米，腹围87厘米，胎儿估重800克，扪及宫缩，胎心规律，头先露。
入院半小时再次出现呕吐，呕吐物为胃内容物，嘱吸氧，心电监护，查体：体温（T）36.2℃，脉博（P）100次/min，呼吸（R）22次/min.血（Bp）90/50mmHg，血氧饱和度98%，胎心正常，无明显宫缩，快速补液1000毫升后，患者神志清，精神差，面色苍白，结膜无充血，眼睑苍白，心率125次/分，（Bp）90/53mmHg，急行床旁彩超、心电图、血生化等检查，同时请相关科室会诊，B超示：肝脏仅部分显示，显示部分实质回声未见明显异常，腹腔探及液性暗区，肝宽约2.8厘米，下腹部最大前后径6.5厘米，透声差，内可见絮状物回声。
阑尾区未见明显异常团块回声，宫腔内探及一胎儿结构，胎头位于下腹部，双顶径6.6厘米，胎心搏动正常，一侧股骨长4.4厘米，胎盘主要位于子宫宫底壁，实质内回声均匀，羊水暗区最深约5.1厘米，透声可。
考虑1.休克2.内出血（原因待诊）3.子宫破裂？向家属交代病情后，即在全身麻醉下行剖腹探查术，术中见胎盘附着于子宫右侧底部，胎盘植入穿透子宫肌壁，子宫右侧底部一约11*10㎝的破口，活动性出血，胎盘母体面向外突出，胎盘穿透子宫肌层，子宫肌层与胎盘界限不清，破口处仅见浆膜层。
腹腔内不凝血约300毫升，陈旧性血块700克，子宫下段剖宫取胎术，羊水清，取出一符合月份男婴，面色苍白，外观无畸形，阿氏评分0分。
因胎盘植入且大部分穿
透子宫肌层，行子宫胎盘植入部位切除术，同时行双侧子宫动脉上行支结扎术。
手术顺利，出血约200毫升，手术切除组织送病理，病理结果符合胎盘穿透性植入。
产妇愈合好，住院9天出院。
术后诊断：自发性子宫破裂，穿透性胎盘植入。
2、讨论
自发性子宫破裂原因：①自发性子宫破裂考虑与多次妊娠，多次人工流产有密切关系。
从病史及手术所见，子宫破裂，由于此病罕见且发展快，致使临床医师忽视。
因此，我们在临床工作中，尤其对多胎次妊娠的孕妇要高度重视，严密观察，以便早发现、早处理，同时要进一步做好孕产期保健工作，提高广大妇女的自我保健意识。
②既往子宫手术史，如前次剖宫产史，子宫肌瘤挖除史，刮宫史、手取胎盘史等。
③子宫先天畸形、子宫发育不良：最常见的是双角子宫或单角子宫、宫角部妊娠、葡萄胎、绒毛膜上皮癌、胎盘植入，均有发生自发性子宫裂的可能。
④胎儿巨大、多胎、羊水过多，多产妇亦有发生子宮破裂的报道。
子宫壁原有病理改变子宫瘢痕愈合不良随妊娠月份的增加，宫内压カ增大，肌纤维拉长，虽无任何诱因，子宫壁无法承受宫腔内压力的增加而发生破裂。
此病例由于多次妊娠，多次人工流产，穿透性胎盘植入引发严重的子宫破裂并发症。
误诊原因：有不洁饮食史，恶心、呕吐等消化道症状，此症状掩盖了真实的病情，对本病认识不足，使思维局限。
在今后的工作中对多次妊娠，多次人工流产，中孕期孕妇应引起高度重视。
防范误诊误治，早期明确诊断，及时处理对挽救孕妇生命至关重要。
子宫破裂时可出现不同程度的腹痛，有时腹痛虽轻但子宮已破裂，必须提高警惕。
但若破裂口被胎盘覆盖，或在子宮后壁破裂，尤其无明显症状的不完全性子宫破裂，诊断比较困难，B超检查可协助诊断。
此病应与急腹症，消化道疾病鉴别。
尤其是妊娠中期的患者剧烈腹痛伴恶心、呕吐，无阴道流血及流液，腹膜刺激症不明显，胎心不规律或消失，同时有休克相关征象，排除其他急腹症，应考虑子宫破裂，及时行剖腹探查术。
参考文献：
[1]陈惠华，叶思萍. 妊娠中晚期自发性子宫破裂二例[J]. 临床误诊误治， 2008， 21（12）：30-31.
[2]刘英，刘加宝，妊娠25+5周子宫自发性破裂1例[J].齐鲁医学杂志，2002，17（1）：22。
