农村留守儿童教育问题的调查问卷

关于农村留守儿童问题的调查问卷
您好！为了了解农村留守儿童问题的情况，开展此问卷调查。

我们将会对调查结果进行分析整理，也为了更好的加强农村留守儿童问题的教育。

感谢您的配合！
1. 你是否成年？
A. 是
B.否
2. 直接监护人是谁？
A.父母
B.爷爷奶奶
C.其他
3. 监护人的文化程度？
A.小学文化以下
B.初中文化
C.高中文化及以上
4. 你喜欢上学吗?
A.喜欢
B.还可以
C.不喜欢
5. 你是否有明确的学习目标?
A.有
B.没有
6. 你喜欢交朋友吗?
A.喜欢
B.一般
C.不喜欢
7. 你愿意父母出去打工吗?
A.愿意
B.愿意，但希望常回家
C.不愿意
8. 是否想念外出打工的父母？
A.想念
B.想念，但可以理解
C.不想念
9. 你和父母经常联系吗?
A.经常联系
B.很少或几乎不联系
10. 父母外出打工期间，你有没有受到过欺负或人身伤害？
A.时常有
B.有时有
C.很少或几乎没有
11. 学校是否有关心农村留守儿童的举措？
A.有
B.没有
12.你觉得身边的人关心你吗?
A.关心
B.不关心。

尊敬的受访者：您好！为了更好地了解农村留守儿童的生活、学习、心理健康以及家庭教育状况，我们特设计此问卷调查。

本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于学术研究，我们将严格保密。

请您根据自身实际情况和感受如实填写。

感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：□ 男□ 女2. 您的年龄：□ 6-10岁□ 11-15岁□ 16-20岁3. 您所在的省份：（请填写具体省份）4. 您所在的市/县：（请填写具体市/县）5. 您所在的乡镇：（请填写具体乡镇）二、家庭情况6. 您的父母是否外出打工？□ 是□ 否7. 您父母外出打工的地点：（请填写具体地点）8. 您父母外出打工的时间：□ 1-3年□ 4-6年□ 7-10年□ 10年以上9. 您的监护人是：□ 祖父母/外祖父母□ 其他亲属□ 朋友□ 学校老师10. 您在家的生活费用来源：□ 监护人提供□ 自给自足□ 社会救助三、学习情况11. 您所在的学校类型：□ 小学□ 初中□ 高中12. 您的年级：□ 一年级□ 二年级□ 三年级□ 四年级□ 五年级□ 六年级□ 七年级□ 八年级□ 九年级□ 高一□ 高二□ 高三13. 您的学习成绩：□ 优秀□ 良好□ 一般□ 较差□ 很差14. 您对学习的态度：□ 很喜欢□ 喜欢但偶尔感到压力□ 一般□ 不喜欢□ 非常不喜欢四、心理健康状况15. 您是否感到孤独？□ 否16. 您是否感到焦虑？□ 是□ 否17. 您是否感到自卑？□ 是□ 否18. 您是否有过自杀念头？□ 是□ 否19. 您是否愿意与同学分享自己的心声？□ 是□ 否20. 您是否愿意与家人分享自己的心声？□ 是□ 否五、家庭教育状况21. 您父母是否经常与您沟通？□ 是□ 否22. 您父母是否关心您的学习？□ 是23. 您父母是否关心您的身心健康？□ 是□ 否24. 您父母是否了解您的朋友圈？□ 是□ 否25. 您父母是否了解您的兴趣爱好？□ 是□ 否26. 您父母是否了解您的心理状况？□ 是□ 否感谢您的参与！祝您生活愉快！。

农村留守儿童调查问卷work Information Technology Company.2020YEAR农村留守学生调查问卷一、基本信息调查姓名性别出生年月现就读班级家庭住址父母打工地点联系电话二、调查的内容（一）基本情况调查（）1、你的父母不在你的身边的原因A、有一方打工B、双亲打工C、父母离异D、有一方去世E、父母都去世（）2、你的父母不在你身边时，你和谁生活在一起？A、祖父母（外祖父母）B、单亲C、兄长姐姐D、其他亲戚E、自己住（）3、你父母外出打工，多久回来一次 A、一月 B、半年 C、一年 D、一年以上（）4、你每月花销有多少？ A、100元以下 B100—300元 C、300―400元 D、400元以上（二）心理情况调查（）5、与父母的沟通属于 A、经常沟通 B、很少沟通 C、无法沟通（）6、你是否担心父母在外打工会出事 A、很担心 B、有点担心C、不担心（）7、你对父母外出打工的态度是 A、支持 B、不支持 C、无所谓 D、不表态（）8、你觉得父母不在身边对你最大的影响是什么A、孤单没人聊天B、生活没人照顾C、学习没人指导监督D、其他（）9、如果考试没考好，大多情况下，你认为是什么原因造成的A、自己平时不够努力B、没有老师或家长指导C、客观原因D、自己本来就不行（）10、你对学习的态度A、听老师话，十分刻苦B、听老师话，比较刻苦C、一般，不爱听老师话D、不努力，不爱听老师话（）11、你觉得身边的人关心你吗A、从不关心B、很少关心C、偶尔关心D、很关心（）12、你最感谢的人是谁 A、父母 B、在家照顾自己的人 C、老师 D、其他人（）13、你是否觉得自己很棒、很优秀A、我很棒，我做的很好B、我做的很一般C、我做的比很多人差D、我做什么都不成功（）14、喜欢上学吗感谢老师吗A、喜欢，感谢B、不喜欢，但是感谢C、喜欢，不感谢D、不喜欢，不感谢（）15、你感到孤独吗？ A、经常 B、有时 C、不感道（）16、你的烦恼主要来自哪些方面A、家庭 B 、同学 C、老师 D、学习（）17、如果你未来的学习生活目标和父母的意愿不一致时，你如何选择？A、按父母的意愿安排学习生活B、随心所欲，自己作主C、主动与父母交流沟通，争取支持与理解（）18、你愿意参加公益活动吗A、愿意B、不愿意C、视情况而定（）19、你认为雷锋精神过时了吗A、过时B、不过时C、不但不过时而且应大力提倡（）20、你对自己的人生抱何种态度？A、很乐观B、听天由命C、过一天是一天D、奋力争取明天的幸福E、很悲观（）21、你怎样看待青少年“舍己救人和乐于助人” A．赞称B、不赞称C、视情况而定（）22、你对在自己最不满意的地方A、学习B、相貌C、健康D、性格E、朋友不多（）23、你有知心朋友吗A、很多B、有，但不多C、没有D、无所谓（）24、你认为目前的留守学生心理状况是？A、心情舒畅，充满生气B、心情压抑，前途未卜C、刻苦学习，充实自己为将来工作打基础D、无所事事挨岁月，吃喝玩了等文凭（）25、你对自己目前的学习与生活状况：A、很满意B、不满意，想改变环境C、不满意但无可奈何D、无所谓E、还凑合（）26、你对班主任、代理家长满意程度如何评价？A、十分满意B、满意C、不满意D、十分不满意E、没有意见或不愿评价 A、崇拜 B、不崇拜（）27、“作为一名学生别人欺负了你的朋友，你为了朋友把他打了一顿，造成重伤”是违纪还是犯罪？A、违纪 B、犯罪 C、违纪和犯罪( 三 )学习情况调查( )28、你最喜欢什么学科？A语文B数学C英语D物理E化学F政治G 生物H地理( )29、你有偏科的情况吗？A有一点B偏科严重C不会偏科( ）30、你会拖欠学习任务吗？A偶尔B经常C不会( )31、你欠任务的原因是什么？A因为玩、忘记了B不会做,没人辅导C 不愿意做( ) 32、双休日你在家一般会干什么？A看电视B去同学家玩C在家做家D务在家学习( )33、如果有一个留守学生之家，让你和其他同学生活在一个学习有人辅导、生活有人照顾还能参加各种有趣的活动的环境里。

谢谢您抽出时间接受我们的调查问10您希望哪些部门能够为您提供什么样的帮助。

（问答题农村留守儿童教育问题的调查问卷 您好，这是我们针对农村留守儿童教育问题的调查报告, 卷。

1您家里有几个孩子A1 B2 C3 D 更多2您平均多长时间回家一次?3孩子在家由谁照顾4您觉得外出打工对孩子成长和教育造成不好影响的程度5您对留守儿童教育现状的满意程度6子女是否在正规学校接受教育7您是否有把孩子从家里接出来，接受更好的教育的打算B 没有8如果把孩子接出来了，您比较担心的问题是什么9希望孩子简单的学一些知识就外出打工还是希望他们一直上学A 前者A 费用B 城市和农村孩子的差距给孩子带来的影响C 其它（具体是什么）A 半年B 一年C 两年D 更长时间A 自己的父母B 其它亲戚C 其它监护人A 一般B 严重C 很严重A 一般B 满意C 很满意B 后者尊敬的老师你好:这是一份关于留守儿童教育现状与问题的调查问卷，您可以根据平时的教育情况填写, 谢谢您对活力青苹团队的支持一、选择1.你班上有留守儿童吗？（）B没有2.留守儿童的成绩如何？（）A好B中等3.在教育特殊生时，你有没有把留守儿童作为你教育的一个重点？（）B没有4.你班上的留守儿童有没有让你烦恼过？（）B没有5.1你是否担心留守儿童的心理状况？（）A非常担心B没怎么注意C不担心6.留守儿童的心理问题你认为如何处理妥当?A请心理学专家B自己开导教育C联系家长7.你认为留守儿童的什么最让人担心？（）A心理健康B人身安全C生活状况8.您对留守儿童教育现状满意程度? ()A非常满意B较好C 一般D很不满意二、问答你认为留守儿童教育问题是什么？有何建议亲爱的同学：你好！这是一份关于留守儿童教育现状与问题的调查问卷.你的意见相当宝贵, 就你的个人情况和感受如实填答.此问卷不记姓名，谢谢参与一、选择1、你家里外出打工情况？（）A父亲外出打工B母亲外出打工C父母都去打工2、父母外出打工，你和谁生活在一起A （外）祖父母B亲戚C其他人D自己住3、和他们生活在一起，平时是否和他们有矛盾？（A经常有B偶尔有C几乎没有D从来没有4、你父母在外打工，多久回来一次？（A 一个月B半年 C 一年 D. 一年以上5、平时学习上是否有困难？（B没有6、如果遇到困难，你会采取什么方式解决？（A求助老师求助同学C求助亲戚D自己解决7、如果考试没考好，大多情况下，你认为是什么原因造成的？（A自己平时不够努力B没有老师或家长指导C客观原因D自己本来就不行8、如果因为做错一点小事而被老师和家长批评，你会怎么做？（A承认错误,下次不再犯B有点气愤，但只在心里想C无所谓，听完就算D当面顶撞，对着干9、你在学校里，和你玩得好的同学多不多？（A很多 B 一般C很少没有10、父母不在身边，你觉得自己性格变了吗?A变了B没变11、你觉得学校，社会对你的关心程度如何?A很关心B很少关心C不关心12、你对现在教育现状满意吗？（）A非常满意B比较满意C不满意二、问答相对学校提什么建议?尊敬的监护人：你好！这是一份关于留守儿童教育现状与问题的调查问卷.你的意见相当宝贵, 就你的个人情况和感受如实填答.此问卷不记姓名，谢谢参与一、选择1、你监护的留守儿童家里外出打工情况？（）A父亲外出打工B母亲外出打工C父母都去打工2、你是留守儿童的？（A （外）祖父母B亲戚C其他人3、和他们生活在一起，平时是否和他们有矛盾？（A经常有B偶尔有C几乎没有D从来没有4、他父母在外打工，多久回来一次？（A 一个月B半年 C 一年D. 一年以上5、留守儿童平时学习上是否有困难？（B没有6、如果留守儿童遇到困难，你会怎么办？（A帮忙解决B不管，让他们自己解决, C想管，但精力有限7、如果孩子考试没考好，大多情况下，你会怎么办？（A打骂教训B问明原因，帮忙改正C找老师，告知家长D不管，任其发展11、你觉得学校，社会对留守儿童的关心程度如何?A很关心B很少关心C不关心12、你对现在教育现状满意吗？（）A非常满意B比较满意C不满意二、问答你认为我们应为留守儿童做什么才能改变教育上的问题?。

农村留守儿童教育问题的调查问卷
家长（或监护人）
1、您家里有几个孩子：（）
A、1
B、2
C、3
D、更多
2、您的文化程度是？（）
A、小学毕业
B、初中
C、高中
D、本科
E、其他3、您平均多长时间回家一次？（）
A、半年
B、一年
C、两年
D、更长时间
4、孩子在家由谁照顾？（）
A、自己的父母
B、其它亲戚
C、其它监护人
5、您觉得外出打工对孩子成长和教育造成不好影响的程度：（）
A、一般
B、严重
C、很严重
6、您是否有把孩子从家里接出来，接受更好的教育的打算？（）
A、有
B、没有
7、如果把孩子接出来了，您比较担心的问题是什么？（）
A、费用
B、城市和农村孩子的差距给孩子带来的影响
C、其它
8、您觉得孩子在学习上所遇到的最大的困难是什么（可多选）？（）
A、教育设施与教育水平落后
B、缺少家长的教育
C、自身不上进
D、其他
9、你认为教育应该是（）
A、识字就行
B、完成九年义务教育
C、读到哪算到哪
D、终身教育。

关于农村留守儿童教育问题的调查问卷1、您就是独生子女不？A、就是B、否2您生活的周围就是否有留守儿童？A、就是B、否3、您的父母都外出打工了不？A、就是B、否4、父母在外打工多久回来一次？A、半年B、一年C、一年以上5、您在家由谁照顾？A、自己的父母B、其她亲戚C、其她监护人6、您与她们生活在一起平时就是否由矛盾？A、经常有B、偶尔有C、从来没有7、与她们生活有矛盾时您怎样处理？A、吵架B、闷不吭声C、向父母诉苦D、采取某种行为发泄8、您与父母多久联系一次？A、一周一次B、一月一次C、经常,不定时D、很少9、父母在家时与父母交流有困难不？A、没有B、有一点C、无法交流10、父母就是否来学校询问您的成绩？A、经常B、偶尔C、从不11、您对父母外出打工的态度？A、支持B、不支持C、无所谓12、您就是否在正规学校接受教育？A、就是B、否13、您就是否喜欢上学不？A、就是B、否13、您在学校成绩如何？A、很好B、中等C、很差15、您对学习的态度如何？A、听老师话,十分刻苦B、一般,不爱听老师话C、不努力,不爱听老师话16、平时学习上就是否有困难？A、就是B、否17、如果遇到困难您会采取什么方式解决？A、求助老师B、求助同学C、自己解决18、您在学校就是否主动结交新朋友？A、就是B、否19、您觉得老师同学对您的关心程度如何？A、很关心B、一般C、不关心20、在课堂听课就是您的精神集中不？A、非常集中B、比较集中C、不太集中D、不能集中21、您的作业完成情况就是？A、很好B、较好C、拖拉抄袭D、不完成22、您平时如果生病了会怎么办？A、忽略,让其自然好B、自己配药C、去医院或诊所D、打电话给父母23、您平时会帮家人做家务不？A、经常B、很少C、从不24、周末放假时间您都会做些什么？A、瞧书B、瞧电视C、玩游戏D、其她25、如果考试没考好,大多情况下您会认为就是什么原因造成的?A、自己不够努力B、没有老师与家长指导C、自己本来就不行26、在学校被老师与同学批评了您会怎么做？A、承认错误,下次不再犯B、有点气愤,但不表现出来C、无所谓,听完就忘27、您认为父母外出对您最大的影响就是什么？A、学习没人指导B、没有人诉说心事C、生活上没人照顾28、如果有条件您就是否愿意跟父母生活在一起?A、就是B、否29、您所在学校就是否对留守儿童特殊照顾？A、就是B、否30、您对学校的教育方式就是否满意不？A、就是B、否。

关于留守儿童教育问题调查问卷（孩子卷）1、您的性别【单选题】○ 男○ 女2、您的年龄【填空题】________________________3、您家人是否有人长时间外出打工【单选题】○ 无○ 有4、有几人【单选题】（选填）○ 1○ 2○ 其他5、外出打工目前已经外出打工持续多久了？【单选题】（选填）○ 一年内○ 2-3年○ 3-5年○ 5年以上○ 不是很清楚6、您是否知道外出务工人员的月收入？【单选题】○ 知道○ 不知道7、月收入约为多少元？【填空题】（选填）________________________8、您家人外出打工期间，谁负责照顾您的生活和学习？【单选题】○ 父母一方○ 爷爷奶奶○ 亲戚○ 无人照管，自己住校9、您父母外出打工期间，大约一周和您通多少次电话？【单选题】○ 有时一周不通电话○ 1-2次○ 3-4次○ 5-6次○ 几乎每天10、您父母平均每年回家几次？【单选题】○ 有时整年不回家○ 一两次○ 三四次○ 五六次○ 几乎每个月都回家11、您父母平均每次回家逗留多长时间？【单选题】○ 两三天○ 五到十天○ 半个月到一个月○ 视情况而定12、您父亲的文化程度为？【单选题】○ 从未上过学○ 小学○ 初中○ 高中○ 大专及以上○ 不是很清楚13、您母亲的文化程度为？【单选题】○ 从未上过学○ 小学○ 初中○ 高中○ 大专及以上14、您家中有兄弟姐妹多少个？【单选题】○ 0○ 1○ 2○ 3○ 3个以上15、其中基础教育适龄（6-15岁）孩子多少个？【单选题】（选填）○ 0○ 1○ 2○ 3○ 3个以上16、家庭对所有适龄（6-15岁）孩子的教育投入有什么方式？【多选题】□ 补习班□ 家教□ 兴趣班□ 特长班□ 仅仅只是义务教育□ 其他17、您父母会参加您的家长会吗？【单选题】○ 几乎每次○ 一年一两次○ 因工作原因从来不去○ 其他18、除家长会外您父母是否主动到过学校和老师交流？【单选题】○ 经常去○ 偶尔去○ 根本没有去过○ 其他19、您父母对您工作前的学历期望是？【单选题】○ 高中毕业○ 专科毕业○ 本科毕业○ 研究生毕业○ 视成绩而定20、您对自己工作前的学历期望是？【单选题】○ 初中毕业○ 高中毕业○ 专科毕业○ 本科毕业○ 研究生毕业○ 视成绩而定21、您的成绩在学校的排名？【单选题】○ 年级前15%○ 约15%-40%○ 约40%-60%○ 约60%-80%○ 80%之后。

关于农村留守儿童问题调查问卷（五篇）第一篇：关于农村留守儿童问题调查问卷1、你感觉你所在地区的经济状况怎么样？A很好B一般C落后2、你们那有农村劳动力向城市大规模转移的情况么？A有，且很普遍B 有C几乎没有D 不清楚3、你所认识的人中有留守儿童么？A有B没有C 不清楚4、你平时经常有听到关于留守儿童的报道么？A经常B偶尔听到过C几乎没有5、你是否认为留守儿童问题已成为中国社会一个严重的问题A是B否C不知道6、你认为在未来。

留守儿童的增长趋势会是什么情况？A上升B稳定C 下降7、留守儿童心理健康问题是父母的责任还是学校的责任？A父母B 学校C父母和学校8、你觉得造成留守儿童问题根本的原因是A父母对儿童关注少B留守儿童本身太调皮C社会关注少D农村家庭经济贫困落后9、如果让你做一名为留守儿童服务的志愿者，你乐意么A乐意B无所谓，看情况C不乐意10、你认为我们可以从哪些方面帮助他们A物质B精神C学习11、你是否认为应该通过立法手段，解决农村留守儿童的管理、教育、监护、困难救济等问题A是B否C无所谓12、您觉得这些孩子所遇到的最大困难是什么？（可多选）A、经济条件不能保证他们健康成长，完成学业B、教育设施与教育水平落后，学习条件差C、亲情的缺失与空白D、功课长期无人辅导，学习成绩不理想E、来自同学的骚扰、欺负F、其他：13、你对留守儿童所引起的问题有哪些了解？A、家庭经济困难，学业长期无人辅导，学习成绩不理想，导致其辍学、厌学、失学B、孩子缺失亲人的关爱容易引发心理问题,影响其身心健康C、引发社会治安问题D、不利于当地经济建设的发展E、其他：14、您认为政府在这个方面可以做些什么事？（可多选）A、以经济建设为中心，提高人们生活水平B、加强教育事业的投入，改善农村儿童的学习条件C、多加关怀贫困留守儿童，在学杂费生活费方面给与补助D、提高对贫困留守儿童的宣传力度，呼吁社会给与他们更多的关爱和帮助E、设立一个专门的爱心机构F、其它15、对于解决留守儿童问题，你有何建议？第二篇：农村留守儿童问题调查问卷农村留守儿童问题调查问卷调查地点：接受调查者：1、您知道什么是农村留守儿童吗？（）A、知道B、不知道C、有点印象，但具体不清楚2、你感觉你所在地区的经济状况怎么样？A很好B一般C落后3、你们那有农村劳动力向城市大规模转移的情况么？A有，且很普遍B 有C几乎没有D 不清楚4、你是否认为留守儿童问题已成为中国社会一个严重的问题A是B否C不知道5、你觉得造成留守儿童问题根本的原因是A父母对儿童关注少B留守儿童本身太调皮C社会关注少D农村家庭经济贫困落后6、您觉得这些孩子所遇到的最大困难是什么？（可多选）*A 经济条件不能保证他们的健康成长B教育设施与教育水平落后C亲情的缺失与空白D其他：7、您觉得这个问题会引发一些什么后果？（可多选）*A 极大的影响了孩子的身心健康B 社会治安问题的日益突出C 对当地的经济建设发展不利D 其他：8、如果让你做一名为留守儿童服务的志愿者，你乐意么A乐意B无所谓，看情况C不乐意9、你认为我们可以从哪些方面帮助他们A物质B精神C学习10、你是否认为应该通过立法手段，解决农村留守儿童的管理、教育、监护、困难救济等问题A是B否C无所谓11、您觉得这些孩子所遇到的最大困难是什么？（可多选）A、经济条件不能保证他们健康成长，完成学业B、教育设施与教育水平落后，学习条件差C、亲情的缺失与空白D、功课长期无人辅导，学习成绩不理想E、来自同学的骚扰、欺负F、其他：12、你对留守儿童所引起的问题有哪些了解？A、家庭经济困难，学业长期无人辅导，学习成绩不理想，导致其辍学、厌学、失学B、孩子缺失亲人的关爱容易引发心理问题,影响其身心健康C、引发社会治安问题D、不利于当地经济建设的发展E、其他13、您认为政府在这个方面发挥的作用如何？ *A 政府重视，发挥作用很大B政府比较重视，发挥作用比较大C政府太不重视，发挥作用不大D政府不重视，根本不发挥作用14、您认为政府在这个方面可以做些什么事？（可多选）A、以经济建设为中心，提高人们生活水平B、加强教育事业的投入，改善农村儿童的学习条件C、多加关怀贫困留守儿童，在学杂费生活费方面给与补助D、提高对贫困留守儿童的宣传力度，呼吁社会给与他们更多的关爱和帮助E、设立一个专门的爱心机构F、其它第三篇：农村留守儿童问题调查问卷农村留守儿童问题调查问卷1、您知道什么是农村留守儿童吗？（）A、知道B、不知道C、有点印象，但具体不清楚2、父母外出打工,你和谁生活在一起?（）A(外)祖父母B 亲戚C 其他人D 自己住3、和他们生活在一起,平时是否和他们有矛盾?（）A 经常有B 偶尔有C 几乎没有D 没有4、你对父母外出打工支持吗？（）A支持B不支持C无所谓D不表态5、你觉得父母不在身边对你最大的影响是什么？（）A孤单没人聊天 B生活没人照顾 C学习没人监督 D其他6、平时你是否有零花钱?（）A 有B 没有7、你多久和父母联系一次?（）A平均一周一次 B平均每月一次 C经常联系 D 很少联系8、你父母在外打工,多久回来一次?（）A 一个月B半年C一年D.一年以上9、平时学习和生活上是否有困难?（）A 有B 没有10、如果遇到困难,你会采取什么方式解决?（）A 求助老师B 求助同学C 求助亲戚D 自己解决11、如果因为做错一点小事而被老师和家长批评,你会怎么做?（A 承认错误,下次不再犯B有点气愤,但只在心里想1）C无所谓,听完就算D当面顶撞,对着干12、你平常如果生病了，会怎么办？（）A忽略B自己买药C看医生D打电话给父母E其他_____________13、平常的周末，放假时间都做些什么？（）A做家务B做农活C学习D玩14、你最感谢的人是谁（）A父母B在家照顾自己的人C老师D其他______________15、你是否觉得自己很棒、很优秀？（）A我很棒，我做的很好B我做的很一般C我做的比很多人差D我做什么都不成功16、你在学校里,和你玩得好的同学多不多?（）A 很多B 一般C 很少D 没有17、你认为一个幸福的家应该？（）A、和父母在一起B、要什么有什么C、想干什么就干什么18、你对父母亲满意吗？（）Ａ、很满意Ｂ、有感情不很满意Ｃ、相处很少很想念Ｄ、不常在一起不太想念19、你觉得学校，社会对你的关心程度如何？（）A很关心B很少关心C不关心20、你最想对爸爸妈妈说的一句话是：________________________________________________________________ _____2第四篇：关于农村留守儿童问题的调查问卷（本站推荐）关于农村留守儿童问题的调查问卷关于农村留守儿童问题的调查问卷1、您知道什么是农村留守儿童吗？（）A、知道B、不知道C、有点印象，但具体不清楚 A、14.28%B、42.86%C、42.86%2、父母外出打工,你和谁生活在一起?（）A(外)祖父母B 亲戚C 其他人D 自己住A、67.65%B、17.65%C、2.94%D、11.76%3、和他们生活在一起,平时是否和他们有矛盾?（）A 经常有B 偶尔有C 几乎没有D 没有A、5.71 %B、51.43%C、28.57%D、14.29%4、平时和他们有矛盾时,你怎样处理?（）A 吵架B 闷不吭声C 向父母诉苦D 采取某种行为发泄 A、2.85%B、54.29%C、14.29%D、28.57%5、你是否担心父母在外打工会出事？（）A很担心B有时担心C不担心A、37.14%B、48.57%C、14.29%6、你对父母外出打工的态度是？（）A支持B不支持C无所谓D不表态A、57.14%B、17.14%C、5.72%D、20.00%7、你觉得父母不在身边对你最大的影响是什么？（）A孤单没人聊天B生活没人照顾C学习没人知道监督D其他___________ A、14.29%B、28.58%C、51.43%D、20.00%8、平时你是否有零花钱?（）A 有B 没有A、80.00%B、20.00%9、是否明白父母外出打工的原因?（）A 明白B 不明白A、88.57%B、11.43%10、父母外出打工,你想不想和他们住在一起?（）A 想B 不想A、88.57%B、11.43%11、你多久和父母联系一次?（）A平均一周一次B平均每月一次C 不定时的经常联系D 很少联系 A、34.29%B、5.71%C、45.71%D、14.29%12、你父母在外打工,多久回来一次?（）A 一个月B半年C一年D.一年以上A、2.78%B、33.33%C、38.89%D、25.00%13、平时学习上是否有困难?（）A 有B 没有A、88.57%B、11.43%14、如果遇到困难,你会采取什么方式解决?（）A 求助老师B 求助同学C 求助亲戚D 自己解决A、25.72%B、28.57%C、5.71%D、40.00%15、如果考试没考好,大多情况下,你认为是什么原因造成的?（）A自己平时不够努力B没有老师或家长指导 C客观原因D自己本来就不行A、91.66%B、2.78%C、2.78%D、2.78%16、如果因为做错一点小事而被老师和家长批评,你会怎么做?（）A承认错误,下次不再犯B有点气愤,但只在心里想 C无所谓,听完就算D当面顶撞,对着干A、77.78%B、13.89%C、5.56%D、2.77%１7、你平常如果生病了，会怎么办？（）A忽略B自己配药C看医生，抓药D打电话给父母E其他_____________ A、8.33%B、0%C、86.11%D、2.78%E、2.78%１8、平常的周末，放假时间都做些什么？（）A做家务B做农活C学习D玩A、21.05%B、7.89%C、34.22%D、36.84%１9、你最感谢的人是谁（）A父母B在家照顾自己的人C老师D其他______________ A、47.37%B、31.57%C、13.17%D、7.89%20、你是否喜欢呆在角落，害怕陌生人吗？（）A喜欢，害怕B喜欢，不害怕C不喜欢，害怕D不喜欢，不害怕A、5.56%B、19.44%C、38.89%D、36.11%21、你是否觉得自己很棒、很优秀？（）A我很棒，我做的很好B我做的很一般C我做的比很多人差D我做什么都不成功 A、11.43%B、71.43%C、14.29%22、你在学校里,和你玩得好的同学多不多?（A 很多 B 一般C 很少D 没有A、45.71%B、42.86%C、11.43%23、你平时做家务吗？（）A 经常做B 偶尔做C 不做A、52.78%B、41.67%C、5.55%24、你认为一个幸福的家应该？（）D、2.85%）A、和父母在一起B、要什么有什么C、想干什么就干什么，想怎么样就怎么样A、91.18%B、0%C、8.82%D、0%25、你觉得身边的人关心你吗？（）A 很关心B 很少关心C 不关心A、71.43%B、25.71%C、2.86%26、你对父母亲的满意度？（）Ａ、很满意Ｂ、有感情不很满意Ｃ、相处很少很想念一起不太想念A、62.86%B、20.00%C、17.14%27、你觉得学校，社会对你的关心程度如何？（）A很关心B很少关心C不关心A、62.86%B、37.14%C、0%28、你经常在课后复习功课吗？（）Ｄ、不常在A经常C从不A、31.43%B、68.57%C、0%29、你最想对爸爸妈妈说的一句话是：________________________________________________________________ _____注：本问卷由留守儿童填写阜阳师范学院化学化工学院实践小分队 2009年6月30日第五篇：农村留守儿童调查问卷农村留守学生调查问卷一、基本信息调查姓名性别出生年月现就读班级家庭住址父母打工地点联系电话二、调查的内容（一）基本情况调查（）1、你的父母不在你的身边的原因A、有一方打工B、双亲打工C、父母离异D、有一方去世E、父母都去世（）2、你的父母不在你身边时，你和谁生活在一起？A、祖父母（外祖父母）B、单亲C、兄长姐姐D、其他亲戚E、自己住（）3、你父母外出打工，多久回来一次A、一月B、半年C、一年D、一年以上（）4、你每月花销有多少？A、100元以下B100—300元C、300―400元D、400元以上（二）心理情况调查5、与父母的沟通属于A、经常沟通B、很少沟通C、无法沟通（）6、你是否担心父母在外打工会出事A、很担心B、有点担心C、不担心（）7、你对父母外出打工的态度是 A、支持 B、不支持 C、无所谓D、不表态（）8、你觉得父母不在身边对你最大的影响是什么A、孤单没人聊天B、生活没人照顾C、学习没人指导监督D、其他（）9、如果考试没考好，大多情况下，你认为是什么原因造成的A、自己平时不够努力 B、没有老师或家长指导 C、客观原因D、自己本来就不行（）10、你对学习的态度A、听老师话，十分刻苦B、听老师话，比较刻苦C、一般，不爱听老师话D、不努力，不爱听老师话（）11、你觉得身边的人关心你吗? A、从不关心 B、很少关心 C、偶尔关心D、很关心（）12、你最感谢的人是谁A、父母B、在家照顾自己的人C、老师D、其他人（）13、你是否觉得自己很棒、很优秀A、我很棒，我做的很好B、我做的很一般C、我做的比很多人差D、我做什么都不成功（）14、喜欢上学吗？感谢老师吗？A、喜欢，感谢B、不喜欢，但是感谢C、喜欢，不感谢D、不喜欢，不感谢（）15、你感到孤独吗？A、经常 B、有时C、不感道（）16、你的烦恼主要来自哪些方面？ A、家庭B、同学C、老师 D、学习（）17、如果你未来的学习生活目标和父母的意愿不一致时，你如何选择？A、按父母的意愿安排学习生活B、随心所欲，自己作主C、主动与父母交流沟通，争取支持与理解（）18、你愿意参加公益活动吗? A、愿意B、不愿意C、视情况而定（）19、你认为雷锋精神过时了吗？ A、过时B、不过时C、不但不过时而且应大力提倡（）20、你对自己的人生抱何种态度？A、很乐观B、听天由命C、过一天是一天D、奋力争取明天的幸福E、很悲观（）21、你怎样看待青少年“舍己救人和乐于助人”？A．赞称B、不赞称C、视情况而定（）22、你对在自己最不满意的地方？ A、学习B、相貌C、健康 D、性格E、朋友不多（）23、你有知心朋友吗？ A、很多B、有，但不多C、没有D、无所谓（）24、你认为目前的留守学生心理状况是？A、心情舒畅，充满生气B、心情压抑，前途未卜C、刻苦学习，充实自己为将来工作打基础D、无所事事挨岁月，吃喝玩了等文凭（）25、你对自己目前的学习与生活状况：A、很满意B、不满意，想改变环境C、不满意但无可奈何D、无所谓E、还凑合（）26、你对班主任、代理家长满意程度如何评价？A、十分满意B、满意C、不满意D、十分不满意E、没有意见或不愿评价A、崇拜B、不崇拜（）27、“作为一名学生别人欺负了你的朋友，你为了朋友把他打了一顿，造成重伤”是违纪还是犯罪？A、违纪B、犯罪C、违纪和犯罪(三)学习情况调查()28、你最喜欢什么学科？A语文B数学C英语D物理E化学F政治G生物H地理()29、你有偏科的情况吗？A有一点B偏科严重C不会偏科（）30、你会拖欠学习任务吗？A偶尔B经常C不会()31、你欠任务的原因是什么？A因为玩、忘记了B不会做,没人辅导C不愿意做()32、双休日你在家一般会干什么？A看电视B去同学家玩C在家做家D务在家学习()33、如果有一个留守学生之家，让你和其他同学生活在一个学习有人辅导、生活有人照顾还能参加各种有趣的活动的环境里。

关于农村留守儿童教育问题的问卷调查城市化规模的飞速发展导致外出务工人员的急剧增多，“留守儿童”的教育问题也越来越引起家长、学校、政府、社会等方方面面的高度重视。

此次我们以问卷的形式来对你们进行关于教育状况等的调查，请各位小朋友认真填写！谢谢。

你的性别是（）A .男 B.女你的年龄（）A.0-6B.7-9C.10-13D.14-16家庭中出去务工的是（）A.父亲B.母亲C.父母双亲你对父母外出打工的态度是（）A.支持，毕竟父母辛苦也是为了这个家B.反对父母不在身边自小缺少完整的家庭C.无所谓反正有亲人在身边D.不发表意见你觉得父母不在你身边对你最大的影响是什么？（）A.孤单时没人聊天B.日常生活没有得到很好的照顾C.学习没有人更好的进行监督和指导` D.其他方面作为留守儿童，对你进行日常抚养和教育的是（）A.母亲或者父亲一方B.爷爷奶奶C. 外公外婆D.直系亲属或者其他对你进行监督和抚养的亲属所属土地的数量（）A.很多B.多C.少D.很少（包括没有土地者）他们在完成农活后一般有多少时间会对你进行督促，引导和教育（）A.经常B.一般C.不多D.很少他们对你督促和教育一般都是体现在哪些方面（）A.文化知识上B.日常生活上C.行为方式上D。

.道德情感上在学习上他们一般都是在什么时候对你进行监督和教育（）A.早上B.中午C。

晚上 D.一般不监督主要靠自己对你进行监督和教育者文化程度是（）A.纯文盲B.小学文化C.初中文化D.高中及以上作为你自身而言，对它们所进行的监督和教育的看法是（）A.他们都是为我好我很感激B.没有感觉，因为这是他们应该做的C.对他们有点反感毕竟是隔代没有权力过度管我D。

一般不需要他们我这人很自觉在自主学习方面，你认为自己学习的自觉程度是（）A.很自觉B.一般般C.不自觉D.很不自觉在学校接受教育中你认为自己是什么样的学生（）A.优等生B。

良等生 C.中等生D。

差等生如果考试没有考好，大多数情况下你认为是什么原因造成的（）A.自己平时不够努力B.没有老师或者家长的指导C.受周围的客观环境影响D。

农村留守儿童教育问题调查问卷此问卷不记姓名，请根据个人情况和感受如实填答，谢谢参与!1.你的性别：□男□女2.家里谁出去务工？□父亲□母亲□父母双方□其他3.你父母在外打工多久回来一次？□一个月□半年□一年□一年以上4•你多久和父母联系一次？□平均一周一次□平均每月一次□不定时的经常联系□很少联系5.父母外出打工对你的影响有哪些？□学习没人监督、辅导□由于想念父母而分散精力□并没有影响□其他6.家里现在谁照顾你？□爷爷奶奶或外公外婆□父母双方□父亲或母亲□其他亲戚□和其他兄弟姐妹□一个人□其他7.他们的主要责任是？□照顾生活起居□督促辅导学习□负责人身安全□进行思想品德教育8.他们对你的管理或要求如何?□很严格□有点严格□无所谓□基本不管9.你认为当今社会救死扶伤、见义勇为以及助人为乐:□早已过时口看到别人做很感动，自己不会去做□不知道，没感觉10.你现在的学习情况如何？□成绩优异□成绩良好□成绩一般□成绩较差11.日常生活中，你的性格是怎样的？□活泼开朗□自卑内向□高冷孤僻□胆小懦弱12.你有过逃课的现象吗？□有过□没有13.你有过撒谎的行为吗？□有过□没有14.你撒谎的次数多吗？（有过撒谎经历的回答）□偶尔撒谎□经常撒谎15.在学校里与同学发生冲突，你会怎么办?□争吵甚至动手□控制情绪，冷静处理□消极退让16.你最崇拜的人是谁？□民族英雄□先进模范人物□科学家□明星17.班级的活动你会积极参与并协助老师吗？□每次都会积极参与□感兴趣的参与□没有兴趣，不关我的事18.你经常感到自卑吗？□经常□偶尔□几乎不19.你在考试中是否做过弊？□是□否20.对于学生考试作弊现象，你怎么看？□学生自身道德败坏□很普遍，见怪不怪□痛恨这种行为21.每天学校的作业以及各项任务你能认真按时完成吗?□每天按时完成□偶尔不能按时完成□经常不能按时完成而且马虎应对22.你的学习态度如何？□学习态度端正□学习态度比较马虎□对学习不感兴趣23.在和朋友相处的过程中会有心理压力吗？□没有□有24.交往的朋友多吗？□多□一般□不多25.你遇到烦心事的时候，会怎么做？□憋在心里不说□写日记□和父母说□和老师说□和同学、朋友说□和照顾自己的人说26.周末你的时间安排是怎样的？□写作业□和朋友玩□打游戏□看电视□陪爷爷奶奶□帮家里做一些家务活。

2014农村留守儿童教育问题调查问卷（2份）您好：这是一份有关留守儿童的目前教育状况的问卷调查．你的意见相当宝贵，就你的个人情况和感受如实填答．此问卷不记姓名，调查结果仅供学术研究使用，绝对保密，谢谢参与!1、您家里有几个孩子A、1B、2C、3D、更多2、您的文化程度是？A、小学毕业B、初中C、高中D、本科E、其他3、您平均多长时间回家一次？A、半年B、一年C、两年D、更长时间4、孩子在家由谁照顾A、自己的父母B、其它亲戚C、其它监护人5、您觉得外出打工对孩子成长和教育造成不好影响的程度A、一般B、严重C、很严重6、您对留守儿童教育现状的满意程度A、一般B、满意C、很满意7、子女是否在正规学校接受教育A、是B、否8、您是否有把孩子从家里接出来，接受更好的教育的打算A、有B、没有9、如果把孩子接出来了，您比较担心的问题是什么A、费用B、城市和农村孩子的差距给孩子带来的影响C、其它10、希望孩子简单的学一些知识就外出打工还是希望他们一直上学A、前者B、后者11、如果孩子考试没考好，大多情况下，你会怎么办?A、打骂教训B、问明原因，帮忙改正C、找老师，告知家长D、不管，任其发展12、你觉得学校，社会对留守儿童的教育问题关心程度如何？A、很关心B、很少关心C、不关心13、您觉得在各种媒体上关注这个问题的频率怎么样？A、一直非常频繁B、以前没怎么看到，最近经常看到C、几乎没有看到D、不清楚14、您觉得孩子在学习上所遇到的最大的困难是什么？（多选）A、教育设施与教育水平落后B、缺少家长的教育C、自身不上进D、学习费用昂贵E、学习不好，怕其他人嘲笑F、其他15、您希望哪些部门能够为您提供什么样的帮助？2014农村留守儿童教育问题调查问卷（2农村留守儿童调查总结曾经有一个孩子在作文里这样写道：“一个人就是一个家，每天一个人玩，一个人闹。

一个人哭，一个人笑。

我很小的时候父母就出去打工了，我跟本不知道什么是父爱什么是母爱，现在就连他们的样子都记不清了。

留守儿童调查问卷 IMB standardization office【IMB 5AB- IMBK 08- IMB 2C】“留守儿童”调查问卷（一）亲爱的小朋友/同学：你好！这是一份有关留守儿童目前情况的问卷调查，你的个人情况相当宝贵，请就你的感受如实填写，此卷不记名、调查结果仅供研究使用，绝对保密，谢谢参与！1、你几岁了，是否上学上几年级，成绩如何答：2、你和谁生活在一起？□（外）祖父母□亲戚朋友□爸爸/妈妈□自己住3、明白父母外出的原因吗想不想和他们住一起□明白，想□明白，不想□不明白，想□不明白，不想4、如果遇到困难，你会采取什么方式解决？□求助老师□求助同学□求助监护人□自己解决5、节日假一般会干什么？□学习、看书□运动□上网、玩游戏□看电视，闲着无聊6、你喜欢参加集体活动吗朋友多不多□喜欢，朋友多□一般，朋友多□一般，朋友不多□不喜欢，朋友不多7、你有心事会如何解决？□找人倾诉□写日记□埋在心里8、如果考试没考好，大多数情况下，你认为是什么原因造成的？□自己平时不够努力□没有老师或家长指导□客观原因□自己本来就不行9、你认为爸妈外出会影响你学习吗？□会□不会□不确定10、老师经常家访吗跟你们私下谈心吗□经常，常谈心□不经常，常谈心□经常，偶尔谈心□不经常，偶尔谈□不家访，不谈心11、你觉得学校、社会对你的关心程度如何？□很关心□很少关心□不关心12、你自己心中理想的家庭是怎样的？□父母都在家□单亲在家□住亲戚家□和长辈住本卷到此结束，谢谢参与！“流动儿童”调查问卷（一）亲爱的小朋友/同学：你好！这是一份有关流动儿童目前情况的问卷调查，你的个人情况相当宝贵，请就你的感受如实填写，此卷不记名、调查结果仅供研究使用，绝对保密，谢谢参与！1、你几岁了，是否上学上几年级，成绩如何答：2、你喜欢读书吗？□喜欢□一般□讨厌3、课余爱好是什么？□学习、看书□运动□艺术□外语□上网4、有心事会如何解决？□找人倾诉□写日记□埋在心里5、爸爸妈妈是的职业：□卖蔬菜水果的个体小商贩□清洁工或废品的收购者□种地人□各类工人□保姆□其它6、对城市的整体印象是：□好□不好□没印象7、平常在家干什么家务活？□洗碗□洗菜□提水□扫地□做饭□洗衣服8、每天花在学习上的时间有多少？□1小时内□1至2小时□2至3小时9、作业不会做怎么办？□问老师□问爸爸妈妈□问哥哥姐姐□不做了，放弃10、对自己当前的学习环境满意吗？□满意□一般□不满意11、怎样看待不同地区省份的同学？□一样，完全没有影响□喜欢和老乡一块儿玩□喜欢和其它省份的小朋友玩□只和老乡一块儿玩本卷到此结束，谢谢参与！“留守儿童”调查问卷（二）尊敬的监护人：您好！这是一份有关留守儿童目前情况的问卷调查，您的个人意见相当宝贵，请就您的感受如实填写，此卷不记名、调查结果仅供研究使用，绝对保密，谢谢参与！1、请简述孩子的基本情况：答：2、孩子父母多久回家一次多久联系一次答：3、您是否很关心孩子的学习成绩？答：4、您关心孩子生活多还是只关心学习多，或者两者都关心？□关心生活多□关心学习多□生活、学习都关心5、您经常和孩子交流吗一般谁主动□常交流，自己主动□常交流，孩子主动□常交流，互动□一般交流□很少交流6、孩子调皮或犯了错误，您一般会怎么做？□体罚□训斥□置之不理□耐心教育7、您觉得照顾孩子辛苦吗？□还好，很乐意□不好，但没办法□很辛苦，不想再照顾了8、您平时检查孩子的作业吗？□经常检查□偶尔检查□很少检查9、您的文化水平：□小学□初中□高中□中专□大专□大学10、您平时有空闲时间您会做什么？□看书报□看电视电影□打牌□到处闲逛、闲聊本卷到此结束，谢谢参与！“流动儿童”调查问卷（二）尊敬的家长：您好！这是一份有关流动儿童目前情况的问卷调查，您的个人意见相当宝贵，请就您的感受如实填写，此卷不记名、调查结果仅供研究使用，绝对保密，谢谢参与！1、您每月的收入为多少在生活与发展上各支出多少答：2、请简述您孩子的基本情况：答：3、您家里有几个孩子：□1个□2个□3个□4个□多个4、孩子在城里上学要交很多无谓的钱，请问您是什么态度？□舍不得，但没办法□舍不得，不花这个钱□舍得，应该的□舍得，但计划着来5、您经常和孩子交流吗一般谁主动□常交流，自己主动□常交流，孩子主动□常交流，互动□一般交流□很少交流6、请问您从事的工作是：□工业□建筑业□运输业□商业服务业□农业□分不清7、请问您的文化水平是：□小学□初中□高中□中专□大专□大学8、平常检查孩子的作业吗？□经常检查□偶尔检查□从不检查9、您关心孩子的学习成绩吗？□很关心□一般关心□不关心10、平时有空您会做什么？□看书、报□看电视、电影□打牌□到处闲逛、闲聊本卷到此结束，谢谢参与！“留守儿童”调查问卷（三）尊敬的老师：您好！这是一份有关留守儿童目前情况的问卷调查，您的个人意见相当宝贵，请就你的学生的具体情况如实填写，此卷不记名、调查结果仅供研究使用，绝对保密，谢谢参与！1、您班上的留守儿童多吗比例是多少答：2、您经常找留守儿童谈心吗？□经常□偶尔□从不3、您每期去学生家里家访的次数多吗？□经常去□偶尔去□从不去4、留守儿童的父母及监护人跟您联系频率如何？□经常□偶尔□从不5、留守儿童跟非留守儿童在学习上的兴趣及学习效能：□留守大，留守高□留守大，非留守高□留守小，留守高□留守小，非留守高6、您觉得社会上对这类留守儿童的关注多吗？□很多□很少□没有7、您觉得学校师资如何，对孩子关心程度如何？□师资一般，关心多□师资一般，关心少□师资小，关心多□师资小，关心少8、孩子不听话怎么办？□通知家长□耐心教诲□听之任之本卷到此结束，谢谢参与！“流动儿童”调查问卷（三）尊敬的老师：您好！这是一份有关流动儿童目前情况的问卷调查，您的个人意见相当宝贵，请就您学生的具体情况如实填写，此卷不记名、调查结果仅供研究使用，绝对保密，谢谢参与！1、您班上的民工子女多吗比例是多少答：2、这些民工子女的生活习惯如何？□好□一般□差3、您找民工子女谈心吗？□经常□偶尔□从不4、您去民工家家访吗？□经常□偶尔□从不5、民工子女的家长跟您联系频率如何？□经常□很少□从不6、您觉得社会上对这类孩子关注多吗？□很多□很少□没有7、民工子女的学习积极性高吗？□高□一般□没有8、您觉得学校的师资如何对孩子关心多不多□一般，关心多□师资一般，关心少□师资少，关心多□师资少，关心少9、民工子女与城市孩子比，谁学习效能感强，谁成效大？□民工子女强，城市子女弱□民工子女弱，城市子女强□都很强□都很弱本卷到此结束，谢谢参与！“流动乞讨儿童”调查问卷亲爱的小朋友：你好！这是一份有关流动乞讨儿童目前情况的问卷调查，你的个人意见相当宝贵，请就你的感受如实填写，此卷不记名、调查结果仅供研究使用，绝对保密，谢谢参与！1、你几岁了，是否已上学上几年级了答：2、老家在何地？答：3、喜欢读书吗？□喜欢□一般□讨厌4、你出来乞讨的原因是什么？□家里经济困难，生活所迫□自己成绩不好，且家庭经济困难□城里生活消费高，负担不起□自己不想呆家里，不想学习□父母双亡、自身残疾等特殊原因5、对自己当前的生活状况满意吗？□还好，可以继续□不好，想回家□不好，想读书6、知道自己父母的文化水平吗？□小学□初中□高中□中专□大专□大学7、为什么出来乞讨？□自己不想呆家里，甘愿来□父母要求来，自己也愿意。

留守儿童的调查问卷
1.你的父母有几个子女
A.1
B.2
C.3
D.4以上
2.你现在读几年级
A小学 B.初中 C高中 D.大学
3.你父母外出打工时跟谁生活在一起
A.爷爷奶奶
B.外公外婆
C.自己
D.其他长辈
4.父母的工作是
A.务农
B.工厂上班
C.企业上班或个体经营
D.外出打工
5.父母外出打工多久回家一次
A.一个月
B.三个月
C.一年
D.一年以上
6.你多久和父母联系一次
A.每天
B.一周
C.每月
D.不定时
7.在生活和学习中如果遇到困难会找谁
A.老师
B.照顾自己的长辈
C.父母
D.自己解决
8.学习成绩不理想你觉得跟什么有关系
A.自己不努力
B.没有家长的管教
C.对学习没兴趣 D其他原因
9.平时有人督促你学习吗
A.父母 B长辈 C.老师 D没有
10.在与人交往过程中你是属于哪种类型的
A.积极主动
B.自信大方
C.自卑胆小
D.拒绝交流
11.你认为父母关心你吗
A.很关心
B.很少关心
C.不关心
D.心有余而力不足
12.你会主动跟父母或身边的亲人谈心吗
A.从不
B.很少
C.经常
13.你觉得关心你疼爱你的人多吗
A.很多
B.很少
C.没有
14.你对未来几年有什么打算
A.读完高中打工
B.初中辍学打工
C.努力学习考上大学 D 无所谓
15.你对父母外出打工有什么看法?。

农村留守儿童家庭教育情况问卷调查模板第一部分：基本信息1.你现在读几年级□一年级□二年级□三年级□四年级□五年级□六年级2.你的性别：□男□女第二部分：监护人基本情况3.你父母谁外出打工？□父亲□母亲□都出去了4.父母外出打工，你和谁一起生活?□（外）祖父母□亲戚□自己或哥哥姐姐□其他人：___________________ 5.你的监护人的年龄是多少？□20到30岁□30到40岁□40到50岁□50到60岁□60岁以上6•你的监护人的学历状况？□未上过学□小学□初中□高中□大学7•你的监护人是否辅导你功课？□经常□偶尔□从来没有8.你的监护人是否给你买学习用品？□经常□偶尔□从来没有9.你的监护人是否主动向老师了解你的学习情况?□经常□偶尔□从来没有10.你的监护人给你买的最多的是什么？□书籍□电子产品□衣服□零食第三部分：留守儿童父母的沟通I1你多久和父母联系一次？□一天一次□一周一次□一月一次□经常，不定时□很少12.你与父母一般通话时间是多久？□10分钟以内□10到20分钟□半个小时以上13.你和父母之间聊得最多的话题是什么？□学习成绩□生活状况□心理变化□兴趣爱好□人身安全14.你父母与你沟通时的态度怎么样？□很温和□温和□一般□强硬□很强硬第四部分：父母外出对留守儿童的影响15.你对父母外出打工的态度是？□支持□不支持□无所谓16.你觉得父母不在身边对你最大的影响是什么？□孤单没人聊天，感觉孤独害怕□生活没人照顾，感觉被遗弃□学习没人指导监督，感到无奈17.父母外出打工对你学习是否有影响？□有很大影响□有一点影响□没有影响18.你遇到困难的时候，最先向谁求助？□给父母打电话□老师□亲戚□自己解决□同学或哥哥姐姐19.你父母外出打工，多久回来一次？□1个月□半年□一年□一年以上20.是否想念外出打工的父母？□非常想念□偶尔想念□从不想念21.如果考试没考好，大多情况下，你认为是什么原因造成的？□自己平时不够努力□没有老师或家长指导□客观原因□自己本来就不行第五部分：留守儿童的学习与生活情况22.你对学习的态度如何？□听老师话，十分刻苦□听老师话，比较刻苦□一般，不爱听老师话□不努力，不爱听老师话23.有没有在课后复习知识？如果没有，是什么原因呢？经常复习□很少复习，没时间□偶尔复习，想不起来□不复习，不喜欢24.如果因为做错一点小事而被老师和家长批评，你会怎么做？□承认错误，下次不再犯□有点气愤，但只在心里想□无所谓，听完就算□当面顶撞，对着干25.平常的周末，放假时间都做些什么？□做家务□做农活□学习□玩26.在学校里的朋友多吗？□很多□不是很多□很少□没有27.你觉得身边的人关心你吗？□从不关心□很少关心口偶尔关心□很关心28.你最感谢的人是谁？□父母□在家照顾自己的人□老师□朋友29.你是否觉得自己很棒、很优秀？□我很棒，我做的很好□我做的很一般□我做的比很多人差□我做什么都不成功30.喜欢上学吗？感谢老师吗？□喜欢，感谢□不喜欢，但是感谢□喜欢，不感谢□不喜欢，不感谢。

留守儿童调查问卷第一篇：留守儿童调查问卷留守儿童调查问卷答题说明:选择题在选定的题号上打“√”号，填空题将结果填在题后的________内第一部分留守儿童生活状况一、家庭生活状况：1、家庭主要收入来源：A农业B经商C外出打工D其他二、监护人情况：1、监护类别：A、父母直接监护B、由爷爷奶奶监护C、独立生活D、其他2、监护人文化程度：A没上过学B小学文化C初中文化D高中及以上3、监护人主要责任：A照顾日常生活B督促辅导学习C负责人身安全D进行思想品德教育E其他____________________4、对被监护人的态度：A关爱B没办法推托C冷淡D其他三、你的生活环境：1、现居住卫生状况：A比父母在家时好B与父母在家时一样C比父母在家时差2、生理卫生知识指导：A、有B很少C无3、帮监护人干家务情况：A常做B偶然做一些C不做四、生活上我希望：（可多选）Ａ、能得到学校的关怀，父母在身边关怀。

Ｂ、有很多朋友，可以和大家一起分享快乐。

Ｃ、希望可以吃的更好一点，穿的更好一点。

Ｄ、希望自己照顾自己的能力越来越强。

Ｅ、希望自己的父母能赚很多钱，然后回家。

Ｆ、希望父母在外可以平安，健康。

Ｇ、希望获得自由，不被学校束缚。

Ｈ、摆脱痛苦的世界。

第二部分留守儿童心理状况一、性格：A开朗B内向C任性D暴躁E柔弱F其他二、情感沟通情况：1、父亲的文化程度：A没上过学B小学文化C初中文化D高中及以上2、母亲的文化程度：A没上过学B小学文化C初中文化D高中及以上3、父亲在外务工时间：A、1年以内B、1-3年C、3-5年D、5年以上4、母亲在外务工时间：A、1年以内B、1-3年C、3-5年D、5年以上5、父母一般多长时间回来一次?A一到三个月B三个月至半年C半年至一年D一年以上6、和外出父母联系方式：A电话B书信C其他 ____________________7、通常父母隔多久和你联系一次?A一周以内B 一周到一个月C不固定D不联系或很少联系8、你多长时间没有见到父母了？A一个月B近半年C一年多D两年以上10、你希望父母多久和你联系一次 ?A每天B一周以内C一周到一个月D无所谓11、是否想念外出打工的父母？A经常想念B有时想念C 不想或很少想12、愿意父母出去打工吗？A愿意B 愿意，但希望常回家C不愿意13、你有心理话最想对谁说？A父亲B母亲C临时监护人D老师E同学F朋友14、愿意和老师说心里话吗？A愿意B 说一点C不愿意15、你最希望和谁住在一起？A父母B爷爷奶奶C兄弟姐妹D亲戚E同学朋友16、父母外出打工期间，你有没有受到过欺负或人身伤害？A时常有B有时有C没有或很少有17、被别人欺负或被伤害的原因是（没有受过伤害可以不填该题）：A父母不在，缺乏保护B自己胆小怕事C别人故意挑衅D其他__________________18、你喜欢班集体吗？A喜欢B比较喜欢C不喜欢19、你内心有压力吗？A比较大B一般C没有或很少20、你喜欢交朋友吗？A喜欢B一般C不喜欢21、你喜欢与哪种人交往？A爱和同学交往B与不良青少年交往C不爱交往22、在心理上，我对一些事情的看法（可多选）A、我觉得社会不公平，前途一片昏暗，看不到希望。