CRRT抗生素剂量调整(最终版)ppt课件

药物的清除少。相反，脂溶性差的药物，组织浓度低，血浆
浓度高，Vd小，血液净化对其清除多。
例如：地高辛在组织中的含量以mg计，而在血浆中的浓度以 ug计，因此，血液净化对其清除可忽略，也不需要调整剂量
脂溶性高－－分布容积高（>0.7)－－清除率低（E）
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脂溶性高的药物（地高辛、三环类抗抑郁药、灭吐灵），：
Kd=QdoutCdout/Cbin
(Qdout、Cdout为出滤器的透析液流量和浓度，Cbin为进滤器血流量)
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药物清除的评估
血液滤过：在选择较高通量的滤膜的基 础上，增大跨膜压，提高超滤量也可有 效增加中、大分子药物的清除。但过多 的超滤，使血细胞比容增大，反而使药 物的弥散清除率降低。
超滤率：Quf=LpA△P=Kuf△P 后稀释清除率：C=SQuf 前稀释清除率：C=SQufQb/(Qinf+Qb)
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药物清除的评估
清除率不可能超过血流量（Qb），假如 药物百分百地通过滤膜清除，那么药物 的清除率等于Qb. 透析清除率不超过透析液流量（Qd）， 经典的CBP，Qb远大于Qd,药物在透析液 中呈饱和状态。 对流的清除率不超过Quf,假若S=1，C=Quf.
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CRRT对药物的清除（三）
药物筛选系数（S）：指滤出液的药物浓度/血 浆药物浓度，用于评价血浆中未结合的药物百 分数，主要与蛋白结合率相关。0代表药物完全
不通过，1代表药物可自由通过
S=2UF/(A+V)
UF:超滤液中的药物浓度 A:动脉端浓度 V:静脉端浓度
动静脉侧血药浓度没明显差异 S=UF/A
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CRRT对药物的清除（一）

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弥散方式为主的CRRT方式
原理：弥散是指溶质经过分子运动从浓度高的一侧经过半 透膜到达浓度低的一侧的转运方式。
经过弥散方式的药物去除量可用透析液饱和度〔Sd〕来表 示，与Sc类似，Sd用药物透析流出液中浓度〔Cd〕和血浆 浓度〔cp〕的比值表示
Sd=Cd／Cp
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影响要素
➢溶质相对分子质量大小 ➢药物的PB ➢药物的相对分子质量 ➢膜的特性(膜的孔径、面积以及厚度等) ➢目前透析膜的孔径远远超越常用抗生素相对分子质量的
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药物的PB
➢由于CRRT时透析器或滤器孔径截点普通不超越50 000， 只需不与蛋白结合的药物游离部分都能被CRRT去除。药 物的PB越高，CRRT去除越少。
➢药物的PB受很多要素影响：如体液pH值、血白蛋白浓度、 高胆红素血症、游离脂肪酸等
➢安康志愿者及慢性肾功能衰竭人群的药物PB并不适宜危 重AKI患者。
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CLHDF=CLHD+ CLHF=Qd×Sd×KdreI×Quf×Sc
• 但是这种计算方法经常过高估计了药物的去除数量。
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Ratanarat R，Brendolan A，Ricci Z，et a1．Pulse high—volume hemofiltration in critically ill patients：
• 绝大部分抗生素药物相对分子质量都不超越2 000(如万古霉素为l 448)，而且透析液或置换液 流速相对较慢，药物分子有足够时间进展跨膜转 运。
• 因此抗生素相对分子质量大小对于其在CRRT时 的去除影响不大。
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药物溶解性
• 亲水性的抗生素：
•
如β一内酰胺类、糖肽类以及氨基糖苷类不易以被
动方式经过有核细胞的细胞膜，这类药物Vd较局限在血

阿米卡星
95%肾脏排泄
甲砜霉素 林可霉素 克林霉素
70-90%肾脏排泄 4.9-30.3%肾脏排泄
肾脏排泄
10 %肾脏排泄
药物名称
环丙沙星 左旋氧氟沙星
氟康唑 伊曲康唑
伏立康唑
卡泊芬净 万古霉素 替考拉宁 利奈唑胺
磷霉素
清除途径
50-70%肾脏排泄 75-90%肾脏排泄
80%肾脏排泄 <0.03%肾脏排泄 <2%肾脏排泄，大 部分肝脏代谢
阿米卡星
0.25
甲砜霉素
1.4
林可霉素
0.7
药物名称 环丙沙星 左旋氧氟沙星
氟康唑
伊曲康唑
伏立康唑
卡泊芬净 万古霉素 替考拉宁 利奈唑胺
磷霉素
表观分布体积 2--3
1.5-2.5(1.8)
0.65-0.7
>10
4.6
未知 0.43-1.25(0.65)
0.94-1.4 0.57-0.85(0.6)
0.36
终末期肾病患者在接受肾替代治疗后如何调整药物？ A 肾衰后药物如何调整？ B CRRT时又如何调整？ C 哪些药物需要调整？ D 哪些药物又不需要调整？
抗菌药物的疗效与剂量的关 系尤为密切 —— PK/PD
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CRRT的不同模式
C-HD（血液透析）通过弥散的方式清除小分子溶质。 C-HF（血液滤过）通过对流的方式清除小、中、大分 子溶质。 C-HDF（血液透析滤过）通过弥散加对流的方式清除 小、中、大分子溶质。 C-HD和C-HF在清除小分子溶质方面具有相似的效果 ，但C-HF比C-HD能更有效的清除中、大分子溶质。 C-HDF结合了弥散清除和对流清除的特点，使溶质的 清除更多。 对于不同的CRRT模式，药物的清除是不一样的。

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1. 影响CRRT药物清除的主要因素
CRRT机械因素： 模式：血滤or 透析？ 时间：连续or 间断？ 剂量：高剂量or 低剂量？ 吸附：滤过膜与药物间的
吸附（微小）
药物因素： 清除途径：肝脏or肾脏 蛋白结合率
分子量 表观分布容积
- 药物清除=肾脏清除+非肾脏清除+体外清除
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CRRT患者抗生素的剂量调整
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概述
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Acute kidney injury, AKI + RRT
5% of ICU patients. ✓ unstable hemodynamic ✓ multiple organ dysfunction ✓ multiple drugs
Adequate dosing
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血液透析（弥散）
Transmembrane concentration gradient
to waste
Dialysate Solution
Blood In
(from patient)
Blood Out
(to patient)
LOW CONC
HIGH CONC (Diffusion)
抗真菌药物清除途径
氟康唑：80%以原型通过肾脏排泄 伊曲康唑、伏立康唑、卡泊芬净：主要在肝脏代谢。
两性霉素B：主要在体内消除。
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分子量
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临床使用的药物分子量大多在0.5～1.5 ku之间 分子量小于500D的药物可通过透析清除； 由于临床药物所用的药物分子量都在0.5～1.5 ku之
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血液透析（弥散）