腹腔镜下胆囊切除术后手术同意书

腹腔镜手术的知情同意书尊敬的患者：您好！在您即将接受腹腔镜手术之前，我们需要您充分了解手术的相关信息和可能的风险，并做出知情同意。

请您仔细阅读以下内容：手术目的腹腔镜手术是一种微创手术技术，通过腹腔镜器械，医生可以观察和操作腹部内脏器官，进行诊断和治疗。

本次手术的目的是为了[在此处填写手术目的]。

手术步骤腹腔镜手术将在全身麻醉下进行。

医生将在您的腹部进行小切口，然后插入腹腔镜器械和摄像头，以便观察和治疗所需的部位。

手术结束后，小切口将被缝合。

可能的风险和并发症腹腔镜手术是一种相对安全的手术技术，但仍然存在一些风险和并发症，包括但不限于：- 出血：手术过程中可能出现出血，可能需要进行输血或其他止血措施。

- 感染：术后可能出现手术切口感染等感染并发症。

- 损伤：在手术过程中，可能会损伤到腹部器官、血管或神经，可能需要转为开腹手术进行修复。

- 血栓形成：手术后可能出现血栓形成导致深静脉血栓。

- 麻醉风险：全身麻醉有一定的风险，可能引发呼吸困难、心脏问题或过敏反应。

其他注意事项在手术前，您需要完成一系列的术前准备，包括禁食、停药等。

请您按照医生的指示提前做好准备。

请注意，以上仅介绍了部分可能的风险和并发症，实际情况可能因个体差异而有所不同。

如果您还有其他疑问或需要进一步了解，请随时向医生提问。

我已经充分了解并理解了以上内容，在理解手术目的、可能的风险和并发症的基础上，同意进行腹腔镜手术。

患者签名：________________ 日期：________________亲属或监护人签名（如适用）：________________ 日期：________________。

患者签名签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日医生陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。

医生签名签名日期年月日
富不贵只能是土豪，你可以一夜暴富，但是贵气却需要三代以上的培养。

孔子说“富而不骄，莫若富而好礼。

” 如今我们不缺
土豪，但是我们缺少贵族。

高贵是大庇天下寒士俱欢颜的豪气与悲悯之怀，高贵是位卑未敢忘忧国的壮志与担当之志高贵是先天下之忧而忧的责任之心。

精神的财富和高贵的内心最能养成性格的高贵，以贵为美，在不知不觉中营造出和气的氛围；以贵为高，在潜移默化中提升我们的素质。

以贵为尊，在创造了大量物质财富的同时，精神也提升一个境界。

一个心灵高贵的人举手投足间都会透露出优雅的品质，一个道德高贵的社会大街小巷都会留露出和谐的温馨，一个气节高贵的民族一定是让人尊崇膜拜的民族。

别让富而不贵成为永久的痛。

分享一段网上流传着改变内心的风水的方法，让我们的内心高贵起来：
喜欢付出，福报就越来越多；喜欢感恩，顺利就越来越多；喜欢助人，贵人就越来越多；喜欢知足，快乐就越来越多；喜欢逃避，失败就越来越多；喜欢分享，朋友就越来越多。

喜欢生气，疾病就越来越多；喜欢施财，富贵就越来越多；喜欢享福，痛苦就越来越多；喜欢学习，智慧就越来越多。

腹腔镜检查及手术知情同意书专业版5篇第1篇示例：腹腔镜检查及手术知情同意书专业版尊敬的患者：您好！在进行腹腔镜检查及手术前，为了保障您的权益和健康，我们特向您说明相关知情同意事项，请您务必仔细阅读并签字确认。

一、手术名称及目的：腹腔镜检查及手术是一种通过腹腔镜技术观察腹腔内器官情况并进行手术治疗的方法，可以用于诊断和治疗腹部各种疾病，包括但不限于胆囊结石、肠道疾病、子宫肌瘤等。

手术的目的是帮助您早日康复，减轻疼痛和不适。

二、手术适应证：医生根据您的病情和检查结果，综合判断您是否适合进行腹腔镜检查及手术，确保手术的安全性和有效性。

三、手术风险及并发症：腹腔镜检查及手术是一种微创手术，通常比传统手术创伤更小，恢复期更短。

但仍存在一定的手术风险，可能出现手术相关感染、出血、损伤器官、气胸等并发症。

医生会尽最大努力减少这些风险，但无法完全避免，望悉知。

四、手术过程：手术将在专业医务人员指导下进行，您需要在手术前进行必要的准备工作，包括禁食禁水等。

手术无痛感，但可能会出现不适感，医生会尽量减轻您的不适感。

五、麻醉方式：腹腔镜检查及手术通常采用全麻方式进行，以确保手术过程中您不会感到疼痛和不适。

麻醉前需进行全面检查，保证安全。

六、术后护理及注意事项：手术后，您将需要一定的恢复期和护理。

医生会给予详细的术后护理建议和注意事项，请您认真遵守，以促进康复。

七、知情同意：在您了解并接受上述所有内容后，请您签字确认知情同意，表示您已阅读、理解并同意进行腹腔镜检查及手术。

签字：______________如有任何疑问或拒绝进行手术，请您及时告知医生，我们将充分尊重您的选择。

再次感谢您的信任与合作，祝您早日康复！第2篇示例：腹腔镜检查及手术知情同意书专业版尊敬的患者：您好！感谢您选择我们医院进行腹腔镜检查及手术。

在此，我们将向您介绍相关的知情同意书内容，请您仔细阅读，并在确认理解并同意后签字确认。

1. 检查及手术内容：您即将接受的是腹腔镜检查及手术，该检查与手术是通过腹腔镜技术在腹腔内进行观察和治疗的一种方法。

(完整word版)腹腔镜手术知情同意书腹腔镜手术知情同意书患者信息患者姓名：[请填写患者姓名]性别：[请填写患者性别]年龄：[请填写患者年龄]联系[请填写患者联系电话]身份证号码：[请填写患者身份证号码]操作目的和方法根据您的病情，经过医生的诊断与评估，决定为您进行腹腔镜手术。

腹腔镜手术是一种微创手术方法，通过在腹部穿刺放置腹腔镜，通过显微摄像头的引导下进行手术操作。

手术风险腹腔镜手术有一定的风险，包括但不限于：1. 麻醉风险：可能出现过敏反应、呼吸系统抑制等麻醉相关风险。

2. 出血和感染：手术过程中可能发生出血或感染，可能需要进一步处理或抗生素治疗。

3. 内脏器官损伤：手术过程中可能误伤脏器，可能需要进一步修复或转开放手术。

4. 血管和神经损伤：手术过程中可能损伤血管或神经，可能需要进一步处理或修复。

5. 输尿管损伤：手术过程中可能损伤输尿管，可能需要进一步处理或修复。

6. 肠道梗阻：手术后可能出现肠道梗阻，可能需要进一步处理或手术干预。

7. 其他风险：手术过程中可能存在其他未知的风险。

手术效果和预期结果腹腔镜手术可以有效治疗您的病情，但结果会因个体差异而有所不同。

医生会根据实际情况尽力达到最佳手术效果，但无法保证手术结果的绝对成功。

替代方案除腹腔镜手术外，还存在其他手术和治疗方案，包括但不限于传统的开放手术及药物治疗。

医生已经与您讨论过这些替代方案，并认为腹腔镜手术对您来说是最适合的选择。

同意我已经充分理解上述内容，已经与医生进行过充分的沟通和讨论，对手术风险、效果和替代方案有了合理的认知，同时了解手术过程中可能存在的风险和并发症。

在明确了解这些风险后，我同意接受腹腔镜手术。

患者签名：___________________ 日期：___________________。

腹腔镜检查及手术知情同意书【导言】尊敬的患者：感谢您选择本医院进行腹腔镜检查及手术。

在手术前，我们需要向您详细说明相关的检查及手术事项，以便您充分了解并做出知情同意。

请您认真阅读以下内容，如果您有任何疑问，请随时向我们咨询。

【一、手术名称及目的】1. 腹腔镜检查：用腹腔镜检查术来观察腹腔内脏器官的病变或病变程度，为进一步诊断和治疗提供参考依据。

2. 腹腔镜手术：通过腹腔镜技术进行腹腔内脏器官的手术，包括但不限于：腹腔肿瘤切除、子宫肌瘤切除、卵巢囊肿切除、胆囊切除、盆腔淋巴结清扫等。

【二、手术适应症】根据您的病情，医生已经对您进行了详细的诊断和评估，认为腹腔镜检查及手术能够达到预期的治疗效果，并且适用于您的情况。

【三、手术的原理、过程及可能的风险】1. 腹腔镜检查：在手术准备过程中，医生会在您的腹壁上开几个小孔，然后将腹腔镜插入腹腔内，通过显像系统观察腹腔内的情况。

检查过程中，可能需要在腹腔内吹入一些气体来帮助开阔手术视野。

整个过程大约需要30分钟至1小时左右。

腹腔镜检查的风险较低，但仍可能出现以下问题：a) 内脏器官损伤：由于器官位置的变异或操作技术的限制，可能会发生脏器穿孔、出血或损伤，需要转为开放手术进行修复。

b) 气腹相关并发症：由于腹腔内气体的滞留，可能会导致肺部和腹腔内压力增加，引起呼吸困难、肺不张等。

c) 其他：如感染、出血、肠梗阻、血栓形成以及麻醉相关风险等。

2. 腹腔镜手术：在腹腔镜检查的基础上，通过增加操作孔以及使用特殊的手术器械，医生可以进行相应的手术治疗。

具体手术步骤和操作方法将根据您的病情而定，医生会在手术前为您做进一步的解释。

腹腔镜手术的风险包括但不限于：a) 患者特殊情况限制：某些患者因为身体状况的特殊性（如肥胖、手术前的严重腹腔粘连等）可能不适合腹腔镜手术，需要转为开放手术。

b) 内脏器官损伤：在手术过程中，操作器械或导入位置不当可能会造成内脏器官的损伤，需要转为开放手术进行修复。

手术知情同意书姓名：*** 住院号：***姓名：*** 性别：女年龄：40岁住院号：***7尊敬的患者：您好！根据您目前的病情，您有此手术适应症，医师特向您详细介绍和说明如下内容：术前诊断、手术名称、手术目的、术中拟使用高值医用耗材和仪器、术中或术后可能出现的并发症、手术风险及替代医疗方案等。

帮助您了解相关知识，作出选择。

疾病介绍和治疗建议术前诊断：1.手术指征：慢性胆囊炎反复发作药物保守治疗无效且有加重趋势，胆囊结石，无胆囊萎缩。

有胆囊坏疽穿孔腹膜炎和胰腺炎的危险。

患者术前检查未见手术禁忌症。

替代医疗方案：根据您的病情，目前我院主要有如下治疗方法和手术方式：1.经腹腔镜胆囊切除术--胆囊壁无增厚，收缩功能尚可，界限清晰，患者抗感染能力差微创伤口减少感染机会，在医学常规原则允许下尊重患者主观选择腔镜手术的意愿。

2.开腹胆囊切除术--由于上述原因不适宜腹腔镜手术且患者拒绝腹腔镜手术。

3.胆囊切开取石术--该手术目前是探索性手术，重点是关于再生结石和发生癌变的理论缺乏依据及实证研究，学术界主流不提倡实行该手术，且存在取石不净、胆瘘、诱发胰腺炎等并发症，对自身条件特殊而又无可靠依据经验积累的情况下应慎重选择。

手术目的：去除病灶，缓解症状，明确诊断，控制疾病发展或达到根治目的。

手术部位：上腹部拟行手术日期：[手术日期]。

手术一次完成。

患者自身存在高危因素：[无]。

高值医疗耗材：[无]。

术后主要注意事项：1月内避免剧烈活动，避免油腻饮食。

手术潜在风险和对策1) 因病情复杂、有其它病变或并发症的发生时，手术需改为剖腹方式进行；2) 麻醉并发症，心脑血管意外，严重者可致休克，危及生命；3) 术中因解剖位置及关系变异变更术式；手术知情同意书姓名：*** 住院号：***4) 术中损伤神经、血管及邻近器官，如：肝脏、胰腺、胃肠道等，致胰瘘、肠瘘5) 伤口积液、感染、裂开、延迟愈合或不愈合，瘘管及窦道形成，切口疝；6) 术中、术后伤口渗血、出血；7) 术后手术部位出血，可能需要行二次手术；8) 因病灶或患者健康的原因，终止手术；9) 术中大出血，导致失血性休克，严重者死亡；10) 胆道损伤，胆汁性腹膜炎，致肝胆管狭窄、黄疸，胆管炎等；11) 如果卧床时间较长可能导致肺部感染，泌尿系统感染，褥疮，深静脉血栓及肺栓塞、脑栓塞等。

手术治疗知情同意书
住院号:
┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈姓名：xx 性别：女年龄：54岁
科室：普外科病房：普外科床号：36
┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈术前诊断：胆囊结石伴胆囊炎。

拟行手术名称：腹腔镜胆囊切除术
┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈
术中和术后可能发生的常见并发症及意外:
1、麻醉意外。

2、术中损伤血管、神经及邻近组织器官等。

3、术中、后隐蔽性疾病发作危及生命。

4、术中探查依医疗原则行相应手术治疗。

5、术中探查如腹腔粘连严重或其他阳性发现则中转开腹可能。

6、术后肠粘连，肠梗阻、胆瘘、腹腔感染等并发症发生可能。

7、术后切口感染、延期愈合可能。

8、术中医疗材料应用，如超声刀、血管结扎夹应用等；
9、其他意外等。

虽然采取各种预防措施，但仍有发生上述情况的可能，请机关及家属慎重考虑，对手术有什么意见，可写在下面，如果同意手术请予签字。

患者本人签字:_______________ 家属签字或代理人签字：_
主任或主治医师签字: 经治医师签字:
2019 年10 月11 日。

太和县第五人民医院
手术风险同意书
病员昝秀梅性别女年龄38岁职业农民在外科 5 床住院，住院号1306333 经检查初步诊断为胆囊息肉
拟施行经腹腔镜胆囊摘除术
术中及术后可能发生如下问题：
1、麻醉意外；
2、术中损伤血管、造成大出血或出血性休克；若胆囊与其他器官粘连，腹腔镜不能分离必要时中转开放手术治疗；
3、术中损伤胆管、肠管或胆囊周围粘连难以分离，必要时更改手术方式；本次手术只把胆囊切除，对其他不做处理。

4、术后切口感染、膈下化脓等，必要时二次清创术；
5、术中或术后并发心脏、肺、肝脏、脑、肾脏等重要器官功能衰竭、栓塞等一致危及生命；
6、术后发生胆管瘘，梗阻、粘连性肠梗阻等并发症；
7、术中或术后并发空气栓塞、静脉栓塞、脂肪栓塞等一致危及生命；
8、现代医学难以预测的并发症或术中发生停电、地震等自然灾害等本院不负任何刑事或民事责任。

经研究后同意施行，后果自负。

此致
太和县第五人民医院
病员
地址
单位或家属
地址
年月日时分。

腹腔镜检查及手术知情同意书（精选3篇）腹腔镜检查及手术知情同意书篇1腹腔镜检查或手术是在腹壁开0.5～1cm的微型口3～4个，将内窥镜置入腹腔，直视盆腹腔内的器官而得出诊断，并可通过电刀和其它器械进行手术治疗。

被称为盆腹腔疾病诊断的金标准，21世纪的手术方向。

你是因为：_________而施术。

一般安排在月经干净3～7天，住院在手术室麻醉下实施，术中无痛苦，住院一般在一周内。

这是一种比较安全的检查或手术，但在少数情况下可能出现：1.麻醉以外，需要抢救。

2.出血，肠管输尿管等损伤需要开腹修补。

3.术后可能出现肩痛，皮下气肿等，可在短期内自愈。

4.如因不育而手术的只能增加妊娠机会，而不能保证100％成功，术后妊娠同自然妊娠一样可能出现流产，早产，妊娠并发症，宫外孕，新生儿畸形或遗传疾患等，且宫外孕发生率高于自然妊娠。

5.术后应适当休息，尊医嘱进行继续治疗，禁性生活禁坐浴4周。

6.术后可能复发需进一步治疗。

您如对上述情况已经知晓，并能对术中出现的不测表示理解而不发生医疗纠纷，请签字。

患者（签字）：_________ 谈话医生（签字）：_________家属（签字）：__________________年____月____日_________年____月____日签订地点：_________ 签订地点：_________ 腹腔镜检查及手术知情同意书篇2一、我的牙齿_________经医生检查确定需要拔除，而我也同意拔除。

或我自己强烈要求拔除我的牙齿_________。

二、医生已经向我详细解释了拔牙手术过程，我也了解了要把牙齿从牙龈及骨内拔除的所有的事宜。

医生已对我进行了仔细的检查。

就我个人表达能力范围内，我已经把我的健康状况准确无误地告诉了医生。

这些包括所有以往的对药物、食物、昆虫咬伤、_____、花粉、粉尘等变态反应或不寻常反应;牙龈或皮肤反应;异常出血;以及任何其他与身体健康有关的情况。

三、我知道如曾经患有下列疾病者，拔牙可能导致不良结果，应提前向医生讲明：1.炎症与恶性肿瘤：急性炎症、急性冠周炎、急性牙龈炎、急性传染性口炎、恶性肿瘤、放射治疗后2.心脏病3.高血压：高于180/100mmhg4.血液病：贫血、白血病、出血性紫癜、血友病、糖尿病、甲亢、肾炎、肝炎、妊娠、月经期、去肾上腺皮质功能病四、我知道尽管医生会尽量避免，但拔牙时仍有可能会发生以下情况：1.牙折断2.牙槽骨折断3.上颌结节折断4.邻牙或对合牙折断或损伤5.下颌骨折断6.颞下颌关节脱位7.牙根进入上颌窦8.出血9.牙龈损伤10.下唇损伤11.下颌管损伤12.颏神经损伤13.舌神经损伤14.舌及口底损伤15.上颌窦底穿孔16.拔牙术后疼痛17.拔牙术后感染18.干槽症19.颞下颌关节炎20.张口受限21.皮下气肿五、同时，我已经知道偶尔会出现手术、药物和麻醉的并发症。