间质性肺炎HRCT表现

5种肺部感染的影像学鉴别（多图）1、细支气管炎急性细支气管炎胸片可见细支气管壁增厚、肺门周围的线性高密度、细支气管周围实变，常为双侧（图1A）。

急性细支气管炎的 CT 和 HRCT 表现为斑片状肺膨胀不全，常合并支气管壁增厚和马赛克样肺灌注（图1B）。

图1 3 岁，男，病毒性细支气管炎A．正位胸片显示双侧肺门周围线样高密度影（箭头），符合支气管壁增厚和肺塌陷；B．轴位 CT显示斑片状肺塌陷（大箭头）和小叶状空气潴留（小箭头）急性细支气管炎，特别是与儿童早期获得的腺病毒感染相关的支气管炎，可能会导致Swyer-James 综合征（缩窄性细支气管炎或闭塞性细支气管炎）（图2）。

图2 Swyer-James 综合征A．胸部正位片可见左侧肺门减小（箭头），左肺上叶密度相对降低，气管向左侧移位，表示左肺上叶体积减小；B．轴位 CT 可见左肺上叶密度相对降低，伴随支气管壁不规则增厚、扩张（箭头）2、大叶性肺炎特征是早期周围高密度影，迅速进展融合为均质的实变影（图3），少数情况下大叶性肺炎可以累及整个肺叶，此时称为气腔肺炎，大叶性肺炎或气腔肺炎常见空气支气管征（图4）。

大叶性肺炎或气腔肺炎可引起肺叶增大，即叶间裂膨出征（图5）。

图3 大叶性肺炎胸部正位片显示右肺中叶均匀实变影 ( 箭头 )，提示肺炎球菌性肺炎图4 气腔肺炎，空气支气管征肺炎球菌性肺炎的患者，胸部正位片可见均匀实变影，合并管状透亮影 ( 箭头 )，即空气支气管征图5 气腔肺炎，叶间裂膨出征胸部正位片可见右肺上叶均匀实变合并叶间裂向下移位，血液及痰中均发现克雷伯杆菌3、支气管肺炎支气管肺炎的表现为大片实变影，早期局限于1个或多个肺段(图6)，接着进展为多灶性，常为双侧实变影。

图6 支气管肺炎A.胸部正位片可见右肺下叶斑片状实变影，符合支气管肺炎；B. 轴位 CT 可见右肺下叶多个小结节影，一些病灶呈分支状( 箭头 )，为典型的树芽征，这表示支气管内感染；C. 粗大标本可见树芽状混浊影(箭头)(引自Martha L.Warnock博士，加利福尼亚大学病理系名誉教授 )4、间质性肺炎典型的间质性肺炎的胸部X 线表现是双侧对称分布的线性或网状高密度影（图7）。

㊃综 述㊃D O I :10.3760/c m a .j.i s s n .1673-436X.2018.04.013作者单位:510280广州,南方医科大学第二临床医学院临床医学系(陈健聪);510280广州,南方医科大学珠江医院呼吸内科(吴锡平)通信作者:吴锡平,E m a i l :110353796@q q.c o m 具有自身免疫特征的间质性肺炎的特点陈健聪 吴锡平ʌ摘要ɔ 特发性间质性肺炎是一类以肺部出现弥漫性炎症和/或纤维化为特征的疾病㊂临床上,部分特发性间质性肺炎患者具有自身免疫特征,但是尚不能确诊为某一特定的结缔组织病㊂2015年,欧洲呼吸病学会和美国胸科学会建议将其命名为 具有自身免疫特征的间质性肺炎(I P A F )㊂I P A F 与其他间质性肺疾病相似,但是其在流行病学㊁临床表现㊁血清学检查㊁形态学表现㊁肺功能检查㊁其他检查以及预后方面均具有一定的特点㊂为了便于临床及早正确诊断和治疗I P A F ,现将其特点及其与其他间质性肺疾病的比较进行综述㊂ʌ关键词ɔ 具有自身免疫特征的间质性肺炎;间质性肺疾病;特点;比较C h a r a c t e r i s t i c so fi n t e r s t i t i a l p n e u m o n i a w i t h a u t o i m m u n ef e a t u r e s C h e n J i a n c o n g *,W u X i p i n g .*D e p a r t m e n to f C l i n i c a l M e d i c i n e ,t h e S e c o n d C l i n i c a l M e d i c a l C o l l e g e o f So u t h e r n M e d i c a l U n i v e r s i t y ,G u a n gz h o u510280,C h i n a C o r r e s p o n d i n g a u t h o r :W uX i p i n g ,E m a i l :110353796@q q.c o m ʌA b s t r a c t ɔ T h ei d i o p a t h i ci n t e r s t i t i a l p n e u m o n i ai sak i n d o fd i s e a s e sc h a r a c t e r i z e d b y di f f u s e i n f l a mm a t o r y a n d /o r f i b r o s i s o f l u n g .C l i n i c a l l y ,s o m e p a t i e n t sw i t h i d i o p a t h i c i n t e r s t i t i a l p n e u m o n i ah a v e a u t o i mm u n e f e a t u r e s ,b u ts t i l ld o n ᶄt m e e te s t a b l i s h e dc r i t e r i af o rac o n n e c t i v et i s s u ed i s e a s e .I n2015,E u r o p e a nR e s p i r a t o r y S o c i e t y /A m e r i c a nT h o r a i cS o c i e t yp r o po s e dt h e t e r m "i n t e r s t i t i a l p n e u m o n i aw i t h a u t o i mm u n e f e a t u r e s (I P A F )".I P A F i ss i m i l a rt o o t h e ri n t e r s t i t i a ll u n g di s e a s e s ,b u ti t h a ss o m e c h a r a c t e r i s t i c si n e p i d e m i o l o g y ,c l i n i c a l m a n i f e s t a t i o n ,s e r o l o g i c a lt e s t ,m o r p h o l o g i c a lf e a t u r e s ,l u n gf u n c t i o n t e s t ,o t h e r e x a m i n a t i o n s ,a n d p r og n o s i s .I no r d e r t o i m p r o v e th e ti m e l y d i a gn o s i s a n d t r e a t m e n t ,i t s c h a r a c t e r i s t i c s a n d c o m p a r i s o n sw i t ho t h e r i n t e r s t i t i a l l u n g d i s e a s e s a r e r e v i e w e d .ʌK e y wo r d s ɔ I n t e r s t i t i a l p n e u m o n i a w i t h a u t o i mm u n e f e a t u r e s ;I n t e r s t i t i a l l u n g d i s e a s e ;C h a r a c t e r i s t i c s ;C o m pa r i s o n s 特发性间质性肺炎(i d i o pa t h i c i n t e r s t i t i a l p n e u m o n i a ,I I P )是一类以肺部出现弥漫性炎症和/或纤维化为特征的疾病,诊断I I P 时需排除具有特定因素引起的间质性肺炎㊂结缔组织病(c o n n e c t i v e t i s s u ed i s e a s e ,C T D )是自身免疫紊乱的一组疾病,包括类风湿性关节炎㊁系统性红斑狼疮㊁特发性炎症性肌病㊁干燥综合征㊁系统性硬化和混合型结缔组织病[1]㊂而间质性肺疾病(i n t e r s t i t i a l l u n g di s e a s e ,I L D )是C T D 最普遍的肺部表现[2]㊂研究表明,结缔组织病相关间质性肺疾病(c o n n e c t i v et i s s u ed i s e a s e -a s s o c i a t e d i n t e r s t i t i a ll u n g di s e a s e ,C T D -I L D )的长期预后比I I P 好[3-4]㊂因此,正确鉴别I I P 和C T D -I L D 十分重要㊂随着诊断技术日益增强以及I L D 的相关研究越来越多,临床医师对这2种疾病的认识水平大大提高㊂然而,有部分I I P 患者具有自身免疫特征,但是尚不能确诊为某一特定的C T D ㊂过往,有学者称其为未分化结缔组织病相关间质性肺疾病[5]㊁肺优势性结缔组织病[6]㊁自身免疫特征性间质性肺疾病[7]㊂2015年,E R S 和A T S 成立了未分化结缔组织病相关间质性肺疾病工作组 并建议将其命名为 具有自身免疫特征的间质性肺炎(i n t e r s t i t i a l p n e u m o n i aw i t h a u t o i mm u n e f e a t u r e s ,I P A F ) [8]㊂鉴于目前国内对I P A F的研究不多,而且I P A F 和其他I L D 存在一定的相似性,临床医师对其认识不深㊂目前国内尚缺乏针对I P A F 的特点的较为全面的综述㊂因此,本文就I P A F 的特点和I P A F 与I L D 尤其是C T D -I L D 的比较进行综述,以提高临床医师对其的认识,使I P A F 患者能够尽早确诊,改善病情㊂1 I P A F 的诊断标准2015年,E R S 和A T S 提出了I P A F 的诊断标准[8]:①存在I L D ;②排除其他已知的病因;③尚不能够诊断为某一确定的C T D ;④至少满足临床㊁血清学㊁形态学表现中任意2个方面,每个方面中至少1项特征㊂其中,临床表现包括远端手指皮肤裂纹(技工手)㊁远端指尖皮肤溃疡㊁㊃603㊃国际呼吸杂志2018年2月第38卷第4期 I n t JR e s p i r ,F e b r u a r y 2018,V o l .38,N o .4Copyright ©博看网. All Rights Reserved.炎性关节炎或多关节晨僵>60m i n㊁手掌或指腹的毛细血管扩张症㊁雷诺现象㊁不明原因的手指肿胀㊁不明原因的手指伸侧的固定性皮疹(G o t t r o n征)㊂血清学表现包括抗核抗体(a n t i n u c l e a r a n t i b o d y,A N A)ȡ1ʒ320(弥漫型㊁斑点型㊁均质性)或A N A核仁型(任意滴度)或A N A着丝点型(任意滴度)㊁类风湿因子ȡ2倍正常上限㊁抗C C P 抗体㊁抗d s D N A抗体㊁抗S S A抗体㊁抗S S B抗体㊁抗核糖核蛋白抗体㊁抗S m i t h抗体㊁抗拓扑异构酶(S c l-70)抗体㊁抗t R N A合成酶抗体(如J o-1㊁P L-7㊁P L-12,其他包括E J㊁O J㊁K S㊁Z o㊁t R S)㊁抗P M-S e l抗体㊁抗M D A-5抗体阳性㊂形态学表现:①高分辨率C T(h i g hr e s o l u t i o n c o m p u t e r t o m o g r a p h y,H R C T)表现提示为如下类型,非特异性间质性肺炎(n o n s p e c i f i ci n t e r s t i t i a l p n e u m o n i a, N S I P)㊁机化性肺炎(o r g a n i z i n gp n e u m o n i a,O P)㊁N S I P 重叠O P㊁淋巴细胞性间质性肺炎;②外科肺活检提示肺脏病理为如下类型,N S I P㊁O P㊁N S I P重叠O P㊁淋巴细胞性间质性肺炎㊁间质淋巴细胞的浸润伴有生发中心形成㊁弥漫性淋巴浆细胞浸润(伴或不伴有淋巴滤泡形成);③胸腔多部位受累(除间质性肺炎外):原因不明的胸腔积液/胸膜增厚㊁原因不明的心包积液/胸膜增厚㊁原因不明的内源性气道疾病㊁原因不明的肺血管病变㊂2I P A F的特点自I P A F的命名和诊断标准确立后,较多学者通过病例系列分析研究㊁单中心研究㊁回顾性分析研究等不同研究方式对I P A F的流行病学㊁临床表现㊁血清学检查㊁形态学表现㊁肺功能检查㊁其他检查以及预后进行初步探究㊂2.1流行病学目前,多项研究表明I P A F患者以中老年女性居多㊂A h m a d等[9]通过回顾性分析发现,与特发性肺纤维化相比,I P A F患者多为女性,平均发病年龄为64.4岁,2组发病年龄差异无统计学意义㊂C h a r t r a n d等[10]的单中心研究中大部分I P A F患者为女性(71%),且多数没有吸烟史(68%)㊂此外,国内的研究[11-12]发现C T D-I L D和I P A F均以女性多见,I P A F平均发病年龄为67.71岁以上, I P A F与C T D-I L D在发病年龄及男女发病比率方面差异均无统计学意义㊂2.2临床表现I P A F患者的临床表现均具有特征性,且提示患者具有潜在的C T D,但却不能确诊为某一特定的C T D㊂其表现繁多复杂,容易与C T D-I L D等混淆㊂因此,目前国内外不少学者均进行研究总结出I P A F的临床表现特征㊂国内的学者[11-12]通过回顾性分析发现I P A F的呼吸系统症状多为咳嗽㊁咳痰和呼吸困难,肺外表现最常见的症状是技工手,与C T D-I L D存在显著差异,提示技工手有可能为I P A F的特征性临床表现,甚至是N S I P重叠O P的临床标志㊂而C T D-I L D的主要症状是发热㊁关节痛㊁干燥症状,此症状提示C T D-I L D处于活动期且与I P A F存在显著差异㊂此外,A h m a d等[9]通过回顾性分析总结出I P A F 最常见的临床表现是雷诺现象(74%),其次是关节炎和/或晨僵>60m i n(47.82%),最后是手指肿胀(33%)㊂有趣的是,40%I P A F患者具有一些自身免疫的表现,不同于I P A F的诊断标准,如干燥综合征伴有口干和眼干(30%)㊁胃食管反流(7%)和肌痛(3.5%)㊂不同的是, C h a r t r a n d等[10]的单中心研究结果则显示I P A F患者除了雷诺现象㊁技工手和关节炎外,G o t t r o n征也较多见㊂以上研究表明I P A F临床表现多且复杂,雷诺现象和技工手比较多见,而发热和关节肿痛表现则不及C T D-I L D明显㊂2.3血清学表现A h m a d等[9]的回顾性分析中,93%I P A F患者符合血清学标准,最常见的是A N Aȡ1ʒ320 (或核仁型或着丝点型,任意滴度)(82%),其次是抗t R N A合成酶抗体阳性(17%),最后是抗C C P抗体和抗S S A抗体阳性(9%)㊂然而,部分研究则发现除了A N Aȡ1ʒ320最常见外,E N A抗体阳性[13]和类风湿因子ȡ2倍正常上限[13-14]也较为常见㊂国内的研究[11-12]除了发现上述特点外,还发现I P A F患者A N A阳性比C T D-I L D患者常见,而抗C C P抗体和抗S S A抗体阳性在C T D-I L D患者中更常见,说明若I P A F患者抗S S A抗体阳性,应嘱患者定期随诊,行唇腺活检㊂唇腺活检对确诊I P A F的重要性在P a r k等[15]的一项回顾性分析中同样得到证实㊂I P A F诊断标准不包括干燥症状,但血清学标准是包括抗S S A和抗S S B抗体的,而且部分干燥综合征患者抗体阴性可通过唇腺活检确诊干燥综合征㊂因此,以上研究表明如果怀疑患者患有干燥综合征,唇腺活检对于鉴别C T D-I L D和I P A F 意义重大㊂此外,抗M X1抗体为N S I P的特异性生物标志物[16]㊂H a m a n o等[17]通过横断面研究提出抗M X1抗体有可能成为I P A F的一种新的生物标志物,扩展I P A F的定义㊂然而,目前血清学检查检出自身抗体阳性对I P A F的临床表现和治疗方法的意义还是未知的[18]㊂上述研究表明I P A F患者血清学表现以A N Aȡ1ʒ320(核仁型或着丝点型,任意滴度)多见㊂与C T D-I L D相比,I P A F患者的A N A阳性更常见,抗C C P抗体和抗S S A抗体阳性少见㊂同时,当I P A F患者抗S S A抗体阳性或即使抗S S A抗体阴性但怀疑患有干燥综合征时,唇腺活检对明确诊断有重要价值㊂2.4形态学特点2.4.1 H R C T表现I P A F诊断标准中的H R C T类型在C T D-I L D等I L D中均较常见㊂目前,国内外学者在多项回顾性分析中均比较了I P A F与其他I L D影像学上的差异㊂国内的研究[11-12]发现C T D-I L D患者H R C T表现常见的是网格状改变㊁小叶间隔增厚㊁纵隔淋巴结增大,而I P A F 患者除以上表现外还出现斑片状改变㊁胸膜增厚且以N S I P 为主,部分患者合并肺气肿㊂2组患者的影像学表现无显著差异㊂H a m a n o等[17]通过横断面研究总结出与非I P A F 的I I P患者比较,I P A F患者的H R C T可见其病变主要沿支气管血管周围分布且缺乏蜂窝病变和牵拉性支气管扩张表现㊂C h u n g等[19]研究发现多数患者C T表现为普通型间质性肺炎(u s u a l l y i n t e r s t i t i a l p n e u m o n i a,U I P),且与吸烟㊁男性和老年相关,而U I P同样为I I P中最常见的类型[20]㊂有趣的是,其研究中发现10%I P A F患者C T表现竟与过敏性肺炎相一致㊂与C h u n g等[19]研究不同的是,部㊃703㊃国际呼吸杂志2018年2月第38卷第4期I n t JR e s p i r,F e b r u a r y2018,V o l.38,N o.4Copyright©博看网. All Rights Reserved.分研究[9,11-12,14]发现I P A F患者的最常见的C T表现是N S I P,而N S I P同时也能够出现于几乎所有的C T D,尤其在干燥综合征㊁多发性肌炎和皮肌炎更明显,且在C T D-I L D进展期时可见蜂窝病变,但是较为罕见[21]㊂近来,有学者提出U I P应列入I P A F的诊断标准[22],且C h u n g 等[19]研究发现U I P在I P A F患者中占多数,O l d h a m等[14]研究发现U I P与I P A F的预后相关,可见U I P在I P A F中的重要性㊂综上所述,I P A F的H R C T表现中以N S I P和U I P多见,但不具有特征性,且其影像学表现与C T D-I L D 之间无显著差异㊂因此,H R C T表现为上述几种类型的I L D时更要仔细注意患者是否存在潜在C T D㊂虽然U I P未列入I P A F诊断标准中,但是部分研究表明U I P在I P A F 中具有重要价值㊂2.4.2外科肺活检病理特点 A h m a d等[9]研究发现I P A F 外科肺活检最常见的类型为弥漫性淋巴浆细胞浸润,其次是间质淋巴细胞的浸润伴有生发中心形成,最后是N S I P㊂相反,O l d h a m等[14]和C h a r t r a n d等[10]则发现外科肺活检病理中最常见的是N S I P㊂此外,A d e g u n s o y e等[23]的研究中,肺部病理学家对初始病理类型不符合I P A F标准的36张切片重新仔细检查(其中26例符合临床表现㊁血清学表现或影像学表现而确诊为I P A F,10例不符合I P A F诊断标准)㊂检查后发现共33例符合I P A F诊断标准,其中额外增加的7例正是因病理类型符合I P A F标准而诊断为I P A F,另外3例因临床表现或血清学表现不符合I P A F标准而仍不能诊断为I P A F㊂该研究表明了肺脏病理在I P A F 诊断标准中的重要性,仔细检查病理切片明显增加I P A F 的诊断率㊂2.5肺功能检查特点I L D肺功能主要表现为弥散功能障碍和限制性通气障碍㊂在李学任等[12]的研究中,I P A F和C T D-I L D患者的肺功能均出现上述特征,此外二者的用力呼气75%流速㊁用力呼气50%流速均出现不同程度的改变,提示可能存在C T D相关的小气道病变㊂I P A F的残气量/肺总量上升则不及C T D-I L D显著且差异有统计学意义㊂扈晓静[11]同样发现I P A F和C T D-I L D具有上述I L D肺功能表现,部分患者甚至出现阻塞性通气功能障碍,但均以弥散功能障碍为主,2组肺功能差异无统计学意义㊂I P A F 患者平均F V C为64%,平均D L C O为49%[9]㊂C o l l i n s 等[24]的单中心回顾性研究比较了124例患者包括20例自身抗体阳性㊁有或没有C T D症状的I L D患者㊁15例I P A F 患者㊁36例C T D-I L D患者和53例C T D相关血清学检查阴性的特发性肺纤维化患者1年后F V C和弥散功能的变化㊂结果显示,1年后4组的F V C均下降,各组间差异无统计学意义(P=0.52)㊂对不同病理类型的F V C比较发现, U I P的F V C有所下降,而N S I P和其他不可归类的I L D则上升,各组间差异有统计学意义(P=0.001)㊂此外, I P A F患者的D L C O上升,另外3组则下降,但差异不存在临床意义㊂总体上,4组患者1年后的肺功能不存在临床意义上的差异㊂以上研究表明I P A F肺功能与C T D-I L D相似,均表现为弥散功能障碍和限制性通气障碍,严重时甚至出现阻塞性通气功能障碍,但残气量/肺总量上升则不及C T D-I L D显著㊂2.6其他检查特点 L i a n g等[25]研究发现血浆C X C L1水平在临床上与肺部弥散功能㊁红细胞沉降率相关,而且与I I P患者㊁C O P D患者和健康人相比,I P A F患者的血浆C X C L1㊁红细胞沉降率上升明显㊂I P A F患者肺脏中,在炎症聚集物和内皮细胞内易见到C X C R2(C X C L1的趋化因子受体),但在I I P患者和健康人肺脏中少见㊂有趣的是,在B A L F中C X C L1浓度上升与I P A F中性粒细胞计数互相平行,而且I P A F和C T D-I L D患者的B A L F均以淋巴细胞增高为主且差异无统计学意义,表明I P A F和C T D-I L D的肺部炎症反应主要是淋巴细胞参与,对激素反应较好[12]㊂与非I P A F的I I P患者比较,I P A F患者C反应蛋白水平大多会增高[17]㊂此外,扈晓静[11]和李学任等[12]的研究均发现I P A F组和C T D-I L D组均有部分患者出现不同程度低氧血症,2组差异无统计学意义㊂A h m a d等[9]的研究中23%I P A F患者通过甲襞微循环检查发现有巨大的毛细血管,并提出I P A F在甲襞微循环检查中多能够发现异常表现㊂2.7预后特点I P A F的预后与其形态学表现㊁临床表现和血清学表现密切相关㊂目前,研究发现I P A F预后较C T D-I L D好[12],而I P A F和特发性肺纤维化生存期差异无统计学意义[9]㊂影像学表现在提示患者预后方面具有重要的价值㊂在I P A F患者中,影像学表现为U I P或N S I P者,其生存期无差异[9];当影像学表现为非U I P时,其生存期与C T D-I L D类似(P=0.45);而表现为U I P时,其生存期与特发性肺纤维化类似(P=0.51)[14]㊂D L C O的增加提示预后良好㊂而随着年龄增长,预后变差[14]㊂同时吸烟史[9]㊁肺血管病变[23]和C T表现为蜂窝肺和肺动脉扩张[19]也与高病死率相关㊂此外,I P A F患者具有相关临床表现时,其预后良好(P=0.03)而同时具有血清学和形态学表现时对预后没有显著影响㊂当患者具有I P A F的相关H R C T表现(P=0.05)和外科肺活检相关病理表现时(P=0.09),其病死率略微降低;而出现胸腔多部位受累时,预后不良(P=0.009)㊂另外,L i a n g等[25]研究认为血浆中C X C L1浓度与I P A F的活动性和预后相关㊂值得关注的是,O d a等[26]曾报道1例I P A F患者的病情在没有任何治疗的情况下也能够出现自发的改善㊂3治疗的研究进展由于尚缺乏关于I P A F的大型回顾性分析,目前难以确定统一㊁标准的治疗方案㊂免疫抑制治疗是如今I P A F 患者主要的治疗方法㊂近年来,针对I P A F的发病机制的靶向治疗也已成为研究热点㊂C h a r t r a n d等[10]的临床研究中,除1例外均接受免疫抑制治疗,82%患者接受强的松治疗,76%患者接受麦考酚酸酯治疗,另外36.4%患者则用硫唑嘌呤治疗㊂一项国内的研究中[12]I P A F患者初始治疗采用糖皮质激素联合硫唑嘌呤,当病情缓解后维持小剂量泼尼松联合硫唑嘌呤治疗㊂糖皮质激素的应用能缓解I P A F的病情,但是长期使用激素会引起不少不良反应㊂据㊃803㊃国际呼吸杂志2018年2月第38卷第4期I n t JR e s p i r,F e b r u a r y2018,V o l.38,N o.4Copyright©博看网. All Rights Reserved.报道[27],1例H R C T表现为L I P的I P A F患者进行了10个月的全身性糖皮质激素治疗并维持最低剂量㊂虽然病变有好转迹象,但是患者出现了病理性脊柱骨折㊁视力模糊㊁明显向心性肥胖和血管脆性增加,生活质量明显降低㊂随后加用硫唑嘌呤治疗以降低激素剂量㊂此外,L i a n g等[25]研究发现C X C L-C X C R2轴与白细胞的募集和内皮功能紊乱相关,且可能是I P A F的发病机制中重要的一环,因此针对C X C L-C X C R2的靶向治疗有望成为I P A F新的治疗方法㊂综上所述,免疫抑制治疗是I P A F主要的治疗方案,最重要的是衡量激素对患者的不良反应和药物疗效两者的利弊,提高患者生活质量㊂由于I P A F具体的免疫抑制治疗方案及其疗效和预后和其他新型疗法的临床研究尚少,各种药物的疗效与安全性仍需要更多大型的临床研究加以证实㊂4展望I P A F命名以及诊断标准提出后,为将来进一步针对此类患者的前瞻性研究搭建了初步的平台,意义重大㊂但是目前针对I P A F的发病机制㊁临床特征以及治疗等的研究尚少㊂临床工作者对其认识水平不高,且容易与其他类型的I L D如I I P或C T D-I L D等混淆,因此对于I P A F疾病的特征㊁诊疗以及预后亟待前瞻性㊁多中心的临床研究试验,为将来临床诊断㊁治疗提供依据㊂参考文献[1] F i s c h e rA,d uB o i sR.I n t e r s t i t i a l l u n g d i s e a s e i nc o n n e c t i v et i s s u e d i s o r d e r s[J].L a n c e t,2012,380(9842):689-698.D O I:10.1016/S0140-6736(12)61079-4.[2]S u z u k i A,K o n d o h Y,F i s c h e r A.R e c e n t a d v a n c e s i nc o n n e c t i v e t i s s u ed i se a s e r e l a t e d i n t e r s t i t i a l l u n g d i s e a s e[J].E x p e r tR e v R e s p i r M e d,2017,11(7):591-603.D O I:10.1080/17476348.2017.1335600.[3] P a r kJ H,K i m D S,P a r k I N,e t a l.P r o g n o s i s o ff i b r o t i ci n t e r s t i t i a l p n e u m o n i a:i d i o p a t h i c v e r s u s c o l l a g e n v a s c u l a rd i se a s e-r e l a t e ds u b t y p e s[J].A m J R e s p i r C r i t C a r e M e d,2007,175(7):705-711.D O I:10.1164/r c c m.200607-912O C.[4] N a v a r a t n a m V,A l iN,S m i t hC J,e ta l.D o e st h e p r e s e n c eo fc o n n e c t i v et i s s u ed i se a s e m o d if y s u r v i v a li n p a t i e n t s w i t hp u l m o n a r y f i b r o s i s?[J].R e s p i r M e d,2011,105(12):1925-1930.D O I:10.1016/j.r m e d.2011.08.015.[5] K i n d e rB W,S h a r i a t C,C o l l a r d H R,e ta l.U n d i f f e r e n t i a t e dc o n n e c t i v e t i s s u ed i se a s e-a s s o c i a t e di n t e r s t i t i a l l u n g d i s e a s e:c h a n g e s i nl u n g f u n c t i o n[J].L u n g,2010,188(2):143-149.D O I:10.1007/s00408-009-9226-7.[6] F i s c h e r A,W e s t S G,S w i g r i s J J,e t a l.C o n n e c t i v e t i s s u ed i se a s e-a s s o c i a t e d i n t e r s t i t i a l l u n g d i s e a s e:a c a l lf o rc l a r i f i c a t i o n[J].C h e s t,2010,138(2):251-256.D O I:10.1378/c h e s t.10-0194.[7] V i j R,N o t hI,S t r e k M E.A u t o i mm u n e-f e a t u r e di n t e r s t i t i a ll u n g d i s e a s e:ad i s t i n c t e n t i t y[J].C h e s t,2011,140(5):1292-1299.D O I:10.1378/c h e s t.10-2662.[8] F i s c h e r A,A n t o n i o u KM,B r o w n K K,e t a l.A n o f f i c i a lE u r o p e a n R e s p i r a t o r y S o c i e t y/A m e r i c a n T h o r a c i c S o c i e t yr e s e a r c hs t a t e m e n t:i n t e r s t i t i a l p n e u m o n i a w i t ha u t o i mm u n ef e a t u r e s[J].E u rR e s p i rJ,2015,46(4):976-987.D O I:10.1183/13993003.00150-2015.[9] A h m a dK,B a r b aT,G a m o n d e sD,e t a l.I n t e r s t i t i a l p n e u m o n i aw i t h a u t o i mm u n e f e a t u r e s:c l i n i c a l,r a d i o l o g i c,a n dh i s t o l o g i c a lc h a r a c t e r i s t i c sa n do u t c o m ei nas e r i e so f57p a t i e n t s[J].R e s p i rM e d,2017,123:56-62.D O I:10.1016/j.r m e d.2016.10.017.[10] C h a r t r a n dS,S w i g r i sJ J,S t a n c h e v L,e ta l.C l i n i c a l f e a t u r e sa n d n a t u r a l h i s t o r y o f i n t e r s t i t i a l p n e u m o n i a w i t ha u t o i mm u n e f e a t u r e s:as i n g l ec e n t e re x p e r i e n c e[J].R e s p i rM e d,2016,119:150-154.D O I:10.1016/j.r m e d.2016.09.002.[11]扈晓静.自身免疫特征的间质性肺炎与结缔组织病相关间质性肺疾病的相关性分析[D].大连:大连医科大学,2017. 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什么是间质性肺病引言间质性肺病是一类以肺间质受损为主要特点的肺部疾病，主要包括间质性肺纤维化、间质性肺炎、非特异性间质性肺炎等多种亚型。

这类疾病通常表现为肺功能下降、呼吸困难、氧合功能受损等症状，严重影响患者的生活质量和预后。

本文将详细介绍间质性肺病的定义、分类、病因、病理生理、诊断与治疗等方面的知识。

定义间质性肺病（Interstitial Lung Disease, ILD）指的是明确或潜在的肺实质的炎症和（或）纤维化的过程，以及与之相关的临床和影像学表现，不包括肺泡腔内的疾病。

它是一类异质性疾病，包括众多的亚型和原因，例如间质性肺纤维化、间质性肺炎、非特异性间质性肺炎等。

分类根据疾病的病因、病理和临床特征，间质性肺病可以分为多个亚型。

以下是常见的亚型及其特点：1. 间质性肺纤维化（Idiopathic Pulmonary Fibrosis, IPF）IPF是间质性肺纤维化的最常见类型，它以不明原因的进行性肺纤维化为特征。

IPF的发病机制尚不完全清楚，但似乎与遗传和环境因素有关。

IPF的主要症状包括进行性呼吸困难、咳嗽和肺功能下降。

高分辨率计算机断层扫描（HRCT）是其确诊的主要手段，确诊需要排除其他可能的原因。

2. 非特异性间质性肺炎（Non-Specific Interstitial Pneumonia, NSIP）NSIP是一类具有特征性间质性炎症和纤维化的疾病，常见于年轻和中年人。

NSIP的病因不明，但可能与自身免疫和感染有关。

NSIP患者主要表现为进行性呼吸困难、乏力等。

HRCT和组织活组织检查是确诊NSIP的关键。

3. 结节病（Sarcoidosis）结节病是一种以非均质性非干酪性肉芽肿形成为特征的疾病。

肺是最常受累的器官，但结节病也可以影响其他器官。

其病因尚不明确，可能与遗传、环境和免疫因素有关。

结节病的主要症状包括咳嗽、呼吸困难、胸痛等。

HRCT、肺功能检查和组织活检是确诊结节病的主要手段。

浅谈自身免疫特征的间质性肺炎摘要：自身免疫特征的间质性肺炎（IPAF）是介于特发性间质性肺炎和结缔组织病相关间质性肺炎之间的一类疾病。

IPAF具有明显的异质性，自然病程尚不明确，其治疗需要多学科合作。

本文拟围绕IPAF诊断标准、临床特征、治疗、研究焦点展开讨论，简述如下。

关键词：间质性肺炎自身免疫性疾病诊断标准间质性肺炎（UIP）是多种原因引起的肺间质炎性和纤维化疾病，病变主要侵犯肺间质和肺泡腔，包括肺泡上皮细胞、毛细血管内皮细胞、基底膜以及血管、淋巴管周围的组织，最终引起肺间质的纤维化。

间质性肺炎患者常有潜在的自身免疫特征，但这些特征不足以诊断为任一种结缔组织病（CTD）。

这类疾病被称为具有自身免疫特征的间质性肺炎（IPAF）。

1.诊断标准IPAF是一个新的术语。

欧洲呼吸协会（ERS）/美国胸科学会（ATS）的“结缔组织病相关性间质性肺疾病特别工作组”根据IPAF的自身免疫特点，提出了诊断标准：1)存在间质性肺炎（通过HRCT或肺活检证实）；2)排除其他已知病因；3)尚不能确定符合某一确定的结缔组织病诊断；4)至少有以下这些3个特征中的2个：临床表现：如技工手、关节炎或多关节晨僵≥60分钟、雷诺现象等；血清学表现：如抗核抗体、类风湿因子、抗环瓜氨酸肽抗体、抗双链-DNA、抗-Ro（SSA）、抗-La（SSB）、抗RNP等；形态学表现：放射学上，高分辨CT提示如下类型：非特异性间质性肺炎；机化性肺炎；非特异性间质性肺炎重叠机化性肺炎；淋巴细胞性间质性肺炎[1]。

2.临床特征临床特征亦包括肺外症状和体征。

出现诊断标准中肺外症状则提示潜在的CTD，但单独出现不足以确诊CTD。

其中：技工手、Gottron征等常见于抗合成酶抗体综合征和系统性硬化症-肌炎重叠综合征；指尖溃疡、掌部毛细血管扩张、雷诺现象、不明原因手指肿胀常见于系统性硬化症[2-4]。

最常见的临床特征是雷诺现象，最常见的血清学特征是ANA阳性。

肺部间质性病变的影像诊断肺间质是指肺泡上皮细胞基底膜和毛细血管膜之间的空隙，其中有弹力纤维、网状纤维和基质，还有成纤维细胞、白细胞和吞噬细胞等（1）轴心间质（2）周围间质（胸膜下间质、小叶间隔 ）（3）小叶内间质-肺泡间质又称次级肺小叶，是由每一个细支气管（或3-5个终末细支气管）连同它的各级分支及其末端的肺泡所构成的肺的结构和功能单位，也是肺部的基本影像单位。

呈不规则多边形，每边长10-25mm，切面呈锥形，尖端指向肺门，基底靠近胸膜。

正常小叶间隔HRCT：表现为长10～20mm线状高密度影，连于胸膜或有伸向胸膜面的倾向，其间有肺静脉和淋巴管走行，厚度0.1-0.15mm概 述间质性肺疾病（ILD）Ø 以肺泡壁为主要病变的一组疾病群，是以弥漫性肺实质、肺泡炎和间质纤维化为基本病理改变，以劳力性呼吸困难、咳嗽、限制性通气功能障碍、弥散功能降低和低氧血症为临床表现的不同类疾病群构成的临床病理实体的总称。

Ø 包含200种以上的疾病，大多数病因未明，但它们具有相似的呼吸生理和病理生理学改变。

Ø 不同的病因所致的ILD可以出现相同的病理表现。

2002年美国胸科学会和欧洲呼吸学会提出了间质性肺疾病（ILD）简单明了的框架分类，2013年新分类更新了特发性间质性肺炎的部分内容，总结如下表：Ø1.已知病因的ILD：如职业相关性疾病，药物相关性疾病，胶原血管疾病等Ø2.肉芽肿性ILD：如结节病、Wegener肉芽肿、过敏性肺泡炎等Ø3.其他形式的ILD：淋巴管肌瘤病、朗格汉斯细胞组织细胞增多症、肺泡蛋白沉着症等Ø4.特发性间质性肺炎（IIP）：（1）主要的特发性间质性肺炎：（2）罕见的特发性间质性肺炎：（3）不能分类的特发性间质性肺炎特 发 性 间 质 性 肺 炎（IIP)Ø 特发性间质性肺炎（ IIPs）包括一组疾病。

Ø 他们所代表的是肺对损伤的基本反应，系指纤维化和炎症的不同程度累及肺实质，不代表‘疾病’本身Ø 特发性间质性肺炎的病因不明Ø 临床表现为呼吸困难，进行性气短、干咳和乏力Ø 体格检查：肺部听诊双肺底闻及Velcro啰音① 线状或网状影a.支气管血管束增粗：可均匀增粗或呈结节状b.小叶间隔增厚：多位于胸膜下及肺底，垂直于胸膜，厚度约1mm；可勾画出多边形的肺小叶结构c.小叶内间质增厚：不规则状、不同程度细线状或细网状影IIP 的 基 本 影 像 表 现位于胸膜下1cm以内的肺内与胸膜平行的长度约1-5cm的纤细线状影2-5mm，分布于支气管血管束周围、小叶间隔、胸膜下，毗邻叶间裂和次级肺小叶中心囊腔位于胸膜下直径常为3-10mm厚壁、囊壁易见蜂窝区域正常肺结构消失好发于双肺下叶、紧贴胸膜及下肺基底段（肺纤维化末期病变）⑤ 磨玻璃密度影肺内淡薄的密度稍高影，边界模糊，不掩盖支气管血管束。

特发性间质性肺炎（IIPs）的影像学表现全文翻译自RadioGraphics 2007; 27:595–615原文题目：What Every Radiologist Should Know about Idiopathic Interstitial Pneumonias美国胸科学会（ATS）和欧洲呼吸学会(ERS)根据临床—影像—病理对特发性间质性肺炎（IIPs）的诊断，对其进行形态学分型并于2002年发表，这次共分为七型，包括特发性肺纤维化（IPF）（即普通型间质性肺炎（UIP）），非特异性间质性肺炎(NSIP) ，隐源性机化性肺炎(COP)，呼吸性细支气管炎伴间质性肺病（RB-ILD），脱屑型间质性肺炎（DIP），淋巴样间质性肺炎（LIP）和急性间质性肺炎（AIP）。

UIP在CT 上的特征性表现主要是肺基底部和外周带的网格状不透明影，伴蜂窝状影和牵拉性支气管扩张。

在NSIP，基底部毛玻璃样影要多于网格状不透明影，支气管扩张仅见于进展期病变。

COP的特征性表现是肺外周带或支气管血管周围斑片状肺实变。

RB-ILD和DIP与吸烟有关，特征性表现是小叶中心性结节影和磨玻璃影。

LIP的特征性表现是磨玻璃影，常伴有囊性病变。

AIP表现为伴有磨玻璃影的弥漫性肺实变，在急性期幸免的的患者常发展为纤维化。

只有通过临床，影像和病理不同学科间密切联系和相互协商才能正确诊断IIPs。

引言由于对特发性间质性肺炎（IIPs）的分类所依据的临床，影像和病理的标准不同，所以诊断也一直较为困惑（1，2）。

在2001年，美国胸科学会（ATS）和欧洲呼吸学会(ERS) 规范了特发性间质性肺炎（IIPs）的命名（图1）（3）。

这个新的ATS-ERS分类是多学科协商一致的结果，共分为七类，即特发性肺纤维化（IPF），非特异性间质性肺炎(NSIP) ，隐源性机化性肺炎(COP)，呼吸性细支气管炎伴间质性肺病（RB-ILD），脱屑型间质性肺炎（DIP），淋巴样间质性肺炎（LIP）和急性间质性肺炎（AIP）。