申请经销商基本情况登记表

经销商基本信息表Dealer Contact FormQoros Automotive Co., Ltd. 观致汽车有限公司3/F No.388 Guozhan Road, Pudong New Area中国申请公司，请同时使用中文及英文填写表格及相关附件。

For an applying company based in China, please complete the form and attach relevant documents in both English and Chinese.非中国申请公司，请使用英文填写表格及相关附件。

For an applying company based out of China, please complete the form and attach relevant documents in English.Qoros Automotive Co., Ltd. 观致汽车有限公司3/F No.388 Guozhan Road, Pudong New AreaDealer Application Form经销商申请书Applicant Name:申请人名称：Time of Application:申请时间:Applicant’s Chop:申请单位(盖章)：Qoros Automotive Co., Ltd.观致汽车有限公司Qoros Automotive Co., Ltd. 观致汽车有限公司3/F No.388 Guozhan Road, Pudong New AreaQoros Automotive Co., Ltd. 观致汽车有限公司3/F No.388 Guozhan Road, Pudong New Area Preface 前言Thanks for your interest in joining Qoros sales and service network! We hereby provide you instructions about the application form 非常感谢您对加盟观致汽车营销网络的兴趣！现对本申请书相关事宜做如下说明：1. Applicant’s submission of the application form represents applicant’s agreement inbuilding the sale and service sites for Qoros Automotive Co., Ltd. according to Qoro Facility Standard 申请单位呈递本计划书，即代表申报单位同意按照观致汽车有限公司的建店标准建设观致汽车销售服务店。

经销商信息表
此表后需附：《企业法人营业执照》、《组织机构代码证书》、《税务登记证》（包括国税证及地税证）以及《医疗器械经营企业许可证》、业务人员法人授权委托书、业务人员身份证复印件；若申请的经销商为增值税一般纳税人，则需提供一般纳税人资格证书。

另其他产品如有特殊要求，以商务部的通知为准。

上述文件均须加盖公司公章。

基本信息
公司名称：
公司性质（勾选）：□国营□民营□上市□其他
公司电话：
公司传真：
公司邮箱：
公司负责人：手机：邮箱：
业务联系人：手机：邮箱：
财务联系人：手机：邮箱：
合同文件联系人：手机：邮箱：
合同文件邮寄地址：
开票信息
公司名称：
纳税人识别号：
地址、电话：
开户行：账号：
发票类型（勾选）：□普通发票□增值税发票
发票邮寄联系人：手机：
发票邮寄地址：
订单信息
订单联系人：手机：邮箱：
收货联系人：手机：
收货地址（医疗器械经营许可证地址）：。

经销商申请表MV AGUSTA（中国）重庆集杰号摩托车俱乐部有限公司（收）经营地址：重庆市渝北区洪湖西路21号欧瑞蓝爵公馆19楼1902号邮编：401120您是从哪里了解到可以成为MV AGUSTA经销商机会的？□网络□朋友推荐□车展□其他非常感谢您对于MV AGUSTA的关注，对于希望成为MV AGUSTA经销商的每一个客户来说，都要填写一份经销商申请表（“申请表”）。

我们相信您理解，在任何情况下，您提交给重庆集杰号摩托车俱乐部有限公司的申请表，以及其它任何文件，或者我们随后的审查和处理，都不能被理解为是任何形式的重庆集杰号摩托车俱乐部有限公司对您成为MV AGUSTA 经销商的批准。

在摩托车经销商合同完全签定以前，不能认为申请者已经被重庆集杰号摩托车俱乐部有限公司接受和批准。

任何重庆集杰号摩托车俱乐部有限公司的雇员或代表都没有免除或偏离上述程序的权力；并且，当与申请程序的产生偏离时，对申请程序的免除或偏离不能认为是重庆集杰号摩托车俱乐部有限公司所要求的。

申请者姓名（“申请者”）：申请者特此向重庆集杰号摩托车俱乐部有限公司提出申请，要求批准其根据本申请表中所述条款于以下地点经营MV AGUSTA经销业务。

场所（省份，城市）：指定MV AGUSTA授权经销商声明申请者姓名：申请者特此提交申请，要求考虑将其指定为MV AGUSTA产品的授权经销商。

申请者请求重庆集杰号摩托车俱乐部有限公司考虑授权申请者，允许申请者提供MV AGUSTA摩托车、零配件以及多样化商品的零售和产品服务。

申请者理解重庆集杰号摩托车俱乐部有限公司没有义务接受本申请，并且申请者同意，在寻求成为MV AGUSTA授权经销商时所发生的任何费用由申请者自负，不管申请的结果如何。

申请者在此提供的信息是申请者所掌握的全部情况并且是申请者业务运营的准确描述。

申请者不知晓任何提交本申请表后将对业务产生重要影响的事件。

申请者在此同意，若申请者是一个公司，那么在申请成功后申请公司的管理者出于MV AGUSTA摩托车公司或相关公司的利益，将签定一份经销商协议附件形式的保证书。

经销商基本信息登记表格
1. 基本信息
1.1 经销商名称
请输入经销商的全称。

1.2 法定代表人
请输入经销商的法定代表人姓名。

1.3 经营地址
请输入经销商的经营地址，包括省/市/区县和详细地址。

1.4 注册资本
请输入经销商的注册资本金额。

1.5 经销商类型
请指明经销商的类型，如个体工商户、有限公司等。

1.6 成立日期
请输入经销商的成立日期。

2. 联系信息
2.1 联系人姓名
请输入经销商主要联系人的姓名。

2.2 联系电话
请输入经销商主要联系人的电话号码。

2.3 电子邮箱
请输入经销商的电子邮箱地址。

2.4 传真号码
请输入经销商的传真号码。

2.5 经销商网址
请输入经销商的网址（如果适用）。

3. 经营范围
请简要描述经销商的主要经营范围。

4. 附件资料
请提供以下附件资料：
- 经销商的营业执照副本
- 经销商法定代表人的身份证复印件
- 其他相关证明文件（如税务登记证、组织机构代码证等）
---
请填写完整上述信息，并附上相关附件资料，以便对经销商进行基本信息登记。

如有任何问题，请及时与我们联系。

谢谢合作！。

经销商资格申请表
请申请‘’产品经销商的公司，真实、准确的填写以下内容，并保证对所填写内容的真实：
（一）．公司基本情况表
公司名称申请时间
申请授权类型特约经销商□；经销商□；独家经销商□
申请经销的产品
申请经销授权的区域承诺年销售额
公司地址
电话传真
邮编电子信箱
成立时间注册资金流动资金
公司状态所处新成立□; 创业期□；过渡期□；管理期□；繁荣期□
公司性质纳税人
类别
一般纳税人□；小规模纳税人□
法人代表电话手机
总经理电话手机
（二）．公司组织结构描述及人员构成情况；
1、公司组织机构描述（含分支机构情况）
2、公司业务人员描述
销售人员名；
技术支持人员名；
施工人员名
（三）．公司业务情况介绍
1、公司业务范围：
（1）有无经销相关产品经验：有□；无□；刚刚开始□；
（2）公司主要经营方向：专做产品销售□；以产品销售为主，兼做批发□；其它：（3）以往主要销售的产品和供货商：
产品品牌供货商名称
2、公司以往产品销售情况：
（四）．公司市场关系介绍：
1、公司主要销售渠道及客户为那些？
2、公司的业务覆盖范围
3、主要的经营计划：
（五）．销售‘’或同类型产品的情况和业绩：
申请公司法定名称：法人签字：公司盖章：日期：。

授权经销商申请基本信息表
说明：本表格用于经销商申请者提交申请材料时所需的基本信息，以便于授权方对申请者进行评估和审核。

请申请者如实填写以下信息，并提供相关证明材料。

申请人基本信息：
姓名：____________________
性别：____________________
出生日期：__________________
籍贯：____________________
身份证号码：________________
联系电话：__________________
电子邮箱：__________________
联系地址：__________________
邮政编码：__________________
教育背景：
最高学历：__________________
毕业院校：__________________
所学专业：__________________
毕业日期：__________________
工作经历：
核心团队成员：
申请者声明：
1. 我承诺提供真实、准确的个人信息，并愿意承担由此产生的任何后果；
2. 我同意授权方对我的个人信息进行审核和评估，包括但不限于背景调查、面试等；
3. 如申请获得批准，我将遵守授权方的相关规定和合同约定。

授权方审核结果：。

①经营地址和收发货地址不同时请另行填写；②请填写指定商务/采购担当；③MSN/TM/贸易通等即时通讯方式。

二、主要职能联系人
④提供发票和财务对账服务。

四、企业法人信息(附身份证复印件即可)
六、经营状况
七、感兴趣的产品类别
O 按钮开关O 凸轮开关O 主控开关O脚踏开关
O微动开关O 行程开关O继电器O继电器插座O时间继电器O固态继电器O单相接触器O液位控制器O 蜂鸣器/警报器O 开关电源O信号灯、指示灯O接线板端子台O信号扬声器、讯响器、警报器O智能温度控制仪O温湿度控制器O i OCR智能过流继电器O铝合金加热器O 熔断器
O PLC连接电缆、继电器模块、端子台模块O信号塔灯O警示灯
O其他：
八、对凯昆的建议
★凯昆机电市场服务中心郑重承诺以上信息决不外泄（二级机密文件）。

★以上内容敬请务必详细登记填写，负责人签字并加盖企业公章。

此文件将作为合作和授权经销、签约代理的重要考核资料，也是为了更好的建立联系促进业务发展。

★请连同《营业执照》、《税务登记证》、《组织代码证》、《法人身份证》等复印件快递或传真至我公司（Fax：0）。

不胜感谢！凯昆机电中国市场服务中心此致！。