外科手术教学资料:Ferguson法腹股沟斜疝修补术讲解模板
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一般腹股沟斜疝修复术【1】[手术原则]1.充分显露切口上方需在腹壁下动脉处,使疝囊颈充分显露出来。
2.高位结扎疝囊在内环处完全分离出疝囊,这样才消灭腹膜的袋形外突,防止疝的复发。
3.仔细止血沿精索走行的大小出血点要一一结扎止血,防止术后形成血肿,继发感染。
4.加强腹壁主要是利用缝合或修复的方法加强腹壁,特别是加强腹股沟管后壁的力量,减少薄弱环节,这是手术成败的关键。
术前必须仔细选择修复方法;术中应认真操作。
图1 腹股沟斜疝的解剖改变图2 修复腹膜及腹横筋膜的手术途径根据腹股沟斜疝的解剖特点和临床表现,证明加强腹股沟管后壁,防止疝复发的重要环节在于妥善缝牢内环处的腹横筋膜。
腹横筋膜围绕精索形成内环口,并呈漏斗状向下进入腹股沟管,变成精索内筋膜。
形成腹股沟斜疝后,腹横筋膜则同时围绕着疝囊和精索[图1]。
所以,手术修复斜疝时,必须在此漏斗口部纵行切开精索内筋膜,显露疝囊和精索,并将二者分离,然后在内环平面横行切开疝囊,将疝内容物返纳后,闭合腹膜。
并要特别注意缝牢腹横筋膜。
除婴幼儿外,还需将腹横肌和腹内斜肌的联合肌腱缝于腹股沟韧带上,进一步加强腹股沟管的后壁。
修复手术中显露内环的途径有三种:一是要腹股沟部,二是经腹腔,三是经腹膜前。
临床上常使用两种方法[图2]。
[手术方法的选择]修复腹股沟斜疝的手术方法很多,应根据病人的年龄、疝囊大小、病程长短、有无复发等具体情况来选择。
常用的手术方法和操作特点如表26-1:病人情况手术方法和操作特点婴幼儿先天性斜疝经腹腔疝囊高位离断术儿童、青少年小型斜疝,腹肌无明显缺经腹股沟疝囊高位结扎术损成人斜疝,腹股沟管后壁无缺损精索原位腹股沟斜疝修复术(Ferguson)精索不移位,仅次联合肌腱缝于腹股沟韧带上,加强腹股沟管前壁成人斜疝,腹壁轻度薄弱精索腱膜下移位腹股沟斜疝修复术(Bassini):精索移位至腹内斜肌和腹外斜肌之间,再将联合肌腱缝于腹股沟韧带上,加强腹股沟管后壁老年人斜疝,复发性疝,腹壁重度薄弱改良精索腱膜下移位腹股沟斜疝修复术(McVay):与上法相同,但联合肌腱缝于耻骨韧带上巨大斜疝,腹壁重度薄弱精索皮下移位腹股沟斜疝修复术(Halsted):精索移位至腹外斜肌外,联合肌腱缝于腹股沟韧带上,腹外斜肌腱膜重叠缝合表26-1 腹股沟斜疝各类手术方法和操作特点除此以外,在选择和施行手术时还需注意以下几个具体问题:1.成人的腹外疝修复术,除有嵌顿或绞窄者应紧急手术外,均宜择期手术。
一般腹股沟斜疝修复术手术图谱成人用硬膜外麻醉;小儿可用氯胺酮麻醉或骶管麻醉。
[手术步骤](一)精索原位腹股沟斜疝修复术(Ferguson)1.体位、切口仰卧位。
自腹股沟韧带中点上方3cm处至耻骨结节,作与腹股沟韧带平行的斜切口,长约6cm[图3-1]。
3-1 切口3-2 切开浅筋膜浅层和深层2.显露疝囊切开皮肤后,最先遇到的是浅筋膜浅层(即皮下脂肪)。
切开此层时,可在术野见到两条腹壁浅部动脉(即切口外段的腹壁浅动脉和切口内段的阴部外浅动脉),应一一结扎、切断,防止不必要的出血,再顺切口方向切开浅筋膜深层[图3-2]。
用缠纱布的手指向两侧钝性分离浅筋膜深层下面的结缔组织,显露腹外斜肌腱膜[图3-3]。
在腹外斜肌腱膜上切一小口,先用剪刀在腱膜下潜行分离,再用剪刀挑起腱膜,顺纤维方向向上和向下剪开,以免损伤紧贴在腱膜下的髂腹下神经和髂腹股沟神经。
当向下朝外环剪开时,可用镊子插入外环,将其撑开,以免损伤经外环通过的髂腹股沟神经[图3-4]。
3-3 分离浅筋膜深层下结缔组织3-4 切开腹外斜肌腱膜用小止血钳夹住并提起腹外斜肌腱膜的两缘,用缠以纱布的示指在腱膜切缘深面向两侧分离。
下外侧缘需分离到腹股沟韧带,上内侧需分离出腹内斜肌、腹横肌游离缘和联合肌腱[图3-5]。
分离过程中,注意不应损伤腹外斜肌腱膜深面的髂腹下神经和髂腹股沟神经。
3-5 向两侧分离3-6 拉开腹内斜肌、腹横肌,切开提睾肌将腹内斜肌、腹横肌用直角拉钩向上拉开,显露精索和覆于其上的提睾肌。
在前方切开提睾肌,用小止血钳轻轻夹住切缘拉向两侧,就可看到精索[图3-6]。
仔细分离精索,注意其周围的组织,在精索的内上方寻找疝囊。
有困难时,可嘱病人用力咳嗽或收缩腹肌,使疝囊外突。
辨清疝囊后,即可提起、切开[图3-7]。
3-7 寻找并切开疝囊3-8 分离疝囊至内环处,辨清周围重要组织3.高位结扎疝囊欲求疝囊的高位结扎,首先必须将疝囊向上分离至内环处。
分离疝囊时,可用止血钳提起疝囊切开缘,并用左手示指伸入疝囊作为支持,再用右手示指缠以纱布仔细钝性分离,逐渐将疝囊与精索等组织分开[图3-8]。