重症医学医疗质量检查表
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医疗质量检查表
2、是否在病程记录中记录
3、是否在交接班中记录
4、是否下达处理医嘱
5、是否掌握本科室、本专业常用危急值
疑难病例、死亡病历讨论
1、是否按要求进行讨论
2、是否进行原因分析
3、是否有明确性总结意见
术前讨论
1、是否明确是否需要分次手术
2、是否有术前病情评估
3、是否有手术风险评估
4、是否进行术前准备
5、是否有临床诊断、拟施行手术方式、手术风险与利弊
科室质量管理
1、是否有目标
2、是否有措施
3、是否有效果
4、是否正确使用质量控制工具发现问题、纠正问题
急诊管理
1、抢救记录：是否记录抢救内容
是否有抢救医师签名
2、重点病种管理：是否有总结、分析
3、急危重患者管理：是否记录在绿色通道停留时间
检查项目
检查标准
检查结果
康复管理
1、康复科医师是否对每位康复患者进行功能
介入诊疗管理
1、介入科医师对于本科室应急预案是否完全掌握
2、介入科在对本科室质量与安全隐患的监控、分析、总结方面，有无说服力的数据支撑持续改进的成效
医疗质量检查表
检查项目
检查标准
检查结果
病历书写情况
1、首次病程：
பைடு நூலகம்（1）“病例特点”是否存在复制
（2）是否写出疾病特点；
（3）诊疗计划是否有“完善检查”等套话
2、现病史：是否按要求在现病史中另段书写仍需继续治疗的其他疾病
3、月经史：是否书写“孕几产几”
4、手术记录：术后首次病程：是否规范记录患者术毕及进入病房两个阶段的生命体征。
2、其他科室住院患者需要康复治疗时，康复医师会诊后是否根据患者病情与主管医师共同评价患者、共同商定康复治疗计划或方案，且病历中要有描述
3、是否在交接班中记录
4、是否下达处理医嘱
5、是否掌握本科室、本专业常用危急值
疑难病例、死亡病历讨论
1、是否按要求进行讨论
2、是否进行原因分析
3、是否有明确性总结意见
术前讨论
1、是否明确是否需要分次手术
2、是否有术前病情评估
3、是否有手术风险评估
4、是否进行术前准备
5、是否有临床诊断、拟施行手术方式、手术风险与利弊
科室质量管理
1、是否有目标
2、是否有措施
3、是否有效果
4、是否正确使用质量控制工具发现问题、纠正问题
急诊管理
1、抢救记录：是否记录抢救内容
是否有抢救医师签名
2、重点病种管理：是否有总结、分析
3、急危重患者管理：是否记录在绿色通道停留时间
检查项目
检查标准
检查结果
康复管理
1、康复科医师是否对每位康复患者进行功能
介入诊疗管理
1、介入科医师对于本科室应急预案是否完全掌握
2、介入科在对本科室质量与安全隐患的监控、分析、总结方面，有无说服力的数据支撑持续改进的成效
医疗质量检查表
检查项目
检查标准
检查结果
病历书写情况
1、首次病程：
பைடு நூலகம்（1）“病例特点”是否存在复制
（2）是否写出疾病特点；
（3）诊疗计划是否有“完善检查”等套话
2、现病史：是否按要求在现病史中另段书写仍需继续治疗的其他疾病
3、月经史：是否书写“孕几产几”
4、手术记录：术后首次病程：是否规范记录患者术毕及进入病房两个阶段的生命体征。
2、其他科室住院患者需要康复治疗时，康复医师会诊后是否根据患者病情与主管医师共同评价患者、共同商定康复治疗计划或方案，且病历中要有描述
ICU督导检查表
医务科重症医学科督导检查表科室：检查日期：项目分值基本要求缺陷内容扣分标准得分质量管理151、科主任了解科室全面质量管理内容，对质量存在问题的改进有计划性。
12、有质量与安全管理小组，有工作职责，工作计划和工作记录。
23、有试用的各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规范、诊疗规范。
24、质量与安全管理小组履行职责，每月自查、评估、分析、整改，有记录、科室反馈，科室质量存在问题持续改进，相同问题无重复出现。
25、落实医疗安全（不良）事件无责上报的制度，有分析、总结。
26、有明确的质量与安全指标，包括： 6(1)抗菌药物临床应用相关指标(2)非预期24/48小时重返重症医学科率(3)呼吸机相关性肺炎的发生率（22.8%）(4)中心静脉导管相关性血行性感染率（11.9%）(5)导尿管相关的泌尿系感染率（7.6%）(6)重症患者预期死亡率与实际死亡率(7)重症患者压疮发生率、各类导管管路滑脱与再插率(8)人工气道脱出例数等。
8 1、制定科室全员培训计划和主治医师以上人员的业务培训规划，做到知识不断更新。
12、科室落实三基理论与操作技能学习培训、有记录。
13、医师每月进行业务学习及科内考核1次。
24、对科室人员进行心肺复苏技能培训，考核复苏后基本生命支持的技能，有记录。
2 5、每季度进行抽查考核1次。
要求医师心肺复苏技能达到高级水平。
22 1、落实“医疗技术准入管理制度”，积极引进新技术新业务，有相关培训内容、讨论记录和操作规程，有代表科室特色及水平的技术项目。
22、落实“医疗技术分级管理制度”，科室建立医师档案。
3、有医疗技术资格许可、授权考评与复评标准。
对科室人员考评有记录。
4、无违法违规开展医疗技术服务。
医疗规范101、有重症患者常见多发病“临床诊疗指南”及“临床技术操作规范”，落实“诊疗指南”和“操作规范”，指导临床工作。
42、实行出、入患者“危重程度评分”，评估率达100%，患者收入、转出ＩＣＵ标准符合率≥９０％，交接流程衔接流畅，确保患者得到连贯的医疗服务。
重症医学科病例月质量分析表
重症医学科病例月质量分析表
讨论日期
参加人员
医疗质量与安全
管理中存在的问题
运行病历
截止202、入院记录患者一般情况欠详细；2、病程记录病情分析有待进一步加强；3、谈话记录单、会诊记录单填写不完整；4、检验单粘贴不及时；5、医嘱单有涂改现象；6、病历顺序混乱。
改进
措施
1、加强环节质控；2、详细记录患者一般信息；3、病程记录应详细记录患者病情变化，并进行分析，上级医师、主任查房需详细记录；4、各谈话记录单、会诊记录单填写完整；5、对于危重、特殊病人，需制作检验结果趋势分析表；6、对于涂改医嘱，护士拒绝执行，并督促医生整改；7、质控护士、科室质控员需按病历整改要求排放病历顺序。
终末病历
出院病历：27份
转科病历：37份
合计：64份
病例分型：A型0份、B型6份、C型7份、D型51份
终末质量：
I级25份、II级2份、III级0份、IV级0份、V级0份
1、首页存在空白项；2、入院记录患者一般情况欠详细；3、病程记录病情分析有待进一步加强；4、谈话记录单、会诊记录单填写不完整；5、检验报告单缺眉批；6、检验结果无趋势分析表；7、医嘱单有涂改现象；8、病历顺序混乱。
效果
评价
质控员签名
年月日
科主任签名
年月日
讨论日期
参加人员
医疗质量与安全
管理中存在的问题
运行病历
截止202、入院记录患者一般情况欠详细；2、病程记录病情分析有待进一步加强；3、谈话记录单、会诊记录单填写不完整；4、检验单粘贴不及时；5、医嘱单有涂改现象；6、病历顺序混乱。
改进
措施
1、加强环节质控；2、详细记录患者一般信息；3、病程记录应详细记录患者病情变化，并进行分析，上级医师、主任查房需详细记录；4、各谈话记录单、会诊记录单填写完整；5、对于危重、特殊病人，需制作检验结果趋势分析表；6、对于涂改医嘱，护士拒绝执行，并督促医生整改；7、质控护士、科室质控员需按病历整改要求排放病历顺序。
终末病历
出院病历：27份
转科病历：37份
合计：64份
病例分型：A型0份、B型6份、C型7份、D型51份
终末质量：
I级25份、II级2份、III级0份、IV级0份、V级0份
1、首页存在空白项；2、入院记录患者一般情况欠详细；3、病程记录病情分析有待进一步加强；4、谈话记录单、会诊记录单填写不完整；5、检验报告单缺眉批；6、检验结果无趋势分析表；7、医嘱单有涂改现象；8、病历顺序混乱。
效果
评价
质控员签名
年月日
科主任签名
年月日
重症医学科医疗与安全质量检查表
病区应单独设立“疑难病例讨 论记录本”。 参加疑难病例讨论的人员应有 三级医师及相关科室人员 记录本有讨论记录。
疑难病 记录要求：对确诊困难或疗效 查看疑难病例讨 例讨论 论本 不佳病例进行讨论。科主任或 制度 具副主任医师以上职称医师主 持。内容包括：讨论日期、主 持人、参加人员、专业技术职 务、症状、体征、检查和检验 结果等在鉴别诊断中的意义、 讨论情况、鉴别诊断意见。 记 录应有主治医师以上人员审核 签名。
三基培 训和科 病区应单独设立“三基培训和 室业务 科室业务学习培训记录本”， 学习培 记录完整，准确 训记录 本 随访工 按有关规定做好病人随访工作 作
查病区三基培训 和科室业务学习 培训记录本
现场检查,从电话 记录了解随访工 作情况
注：对发现问题病历请注明患者姓名,病历号及经治医生 检查者签名: 日期： 科别： 科主任签名： 日期：
查看危重患者抢 危重病 对危重病人应及时发书面病危/ 救记录本。查看 人抢救 病重通知书。 检查危重病人归 制度 档病历2份。 项目 检查标准 检查方法 现在情况及存在的主要差距 医务处意见 整改措施及建议 追踪反馈
抢救病人应书写抢救记录，内 容包括病情变化、抢救措施、 参加抢救人员姓名及技术职 称，抢救时间应具体到分钟， 有参与抢救的上级医师签名。 该记录应在抢救结束后6小时内 完成
查看危急值登记 本
项目
检查标准 使用“腕带”作为识别标示的 制度，作为操作前、用药前、 输血前等诊疗活动时辨识病人 的一种有效的手段 特殊情况下医务人员之间的有 效沟通的程序；不使用口头或 电话通知的医嘱；只有在对危 重症患者紧急抢救急的特殊情 况下，对医师下达的口头临时 医嘱，护士应向医生重述，在 执行时实施双重检查
查看制度及执行 情况
二甲评审重症医学科检查表
重症医学科检查表
检查内容分值基本要求扣分标准存在问题扣分
1.工作人员应知应会20 1.知晓相关岗位职责和履职要求（抽查）
2.能熟练、正确使用各种抢救设备（抽查）
3.熟练掌握心肺复苏指南的操作技能（抽查）
4.重症监护患者入住、出科指征（抽查）
一项做不到扣5分
2.科室管理35 1.有入住患者疾病严重程度评分（查评分表）
2.患者诊疗活动由高年资主治医师及以上人员主持
与负责（查相关记录）
3.重症医学科与相关学科医师联合查房，病例讨论
记录完整（查记录）
4.有医疗安全（不良）事件上报记录
1—3一项做不到扣10
分，4做不到扣5分
3.质量管理与病历书写质量25
1.定期对质量与安全管理进行自查、评估、分析、
整改（查文档）
2.病历书写甲级率98%以上，无丙级病历
1做不到扣10分2做
不到扣15分
4.工作及质量管理指标20 1.重症监护患者入住、出科符合指征≥90%
2.符合“危重程度评分”的重症标准≥30%
3.非预期的24/48小时重返重症医学科率
4.重症医学科实际死亡率
一项达不到扣5分。
重症医学科质量安全指标监测记录表
重症医学科质量与安全指标整改分析记录表项目目标值实际值原因分析整改措施呼吸机相关性肺炎（VAP）发生率≤80% 呼吸机相关肺炎（VAP）的预防率100% 中心导管相关性血性感染发生率≤70%导尿管相关泌尿系感染率≤50%重症患者预期死亡率≥90% 重症患者压疮发生率各类导管管路滑脱与再插率≤30%人工呼吸道脱出例数非预期24小时重返率≤30%非预期48小时重返率≤20%血管活性药物和高危药物外渗率≤30%严格执行手卫生100% 率抗菌药物使用率≤90%抗菌药物使用强≤130度抗菌药物总送检≥30%率限制级抗菌药物≥50%送检率特殊使用级抗菌100%药物送检率~~~年份项目目标实际值原因处理呼吸机相关性肺炎发生率85%90%1.知识缺乏，护理不当2.大多数是昏迷病人，反流误吸3.抗生素使用不当1.加强相关知识培训，加大训练力度，提高护理质量2.抬高床头45°，加强翻身、拍背、吸痰3.合理应用抗生素中心导管相关性血性感染发生率70%75%1.护理不当，无菌操作不到位2.插管时间过长，未及时拔除3.抗生素使用不到位1.加强中性静脉导管护理，严格无菌操作2.及时拔除，减少流管时间3.合理适应抗生素各种管道意外拔管率35%37%1.健康教育不到位2.固定不合理3.保护性约束使用不完善4.镇静镇痛药物使用不合理1.做好神志清楚病员的相关知识知道，提高依从性2.合理固定3.完善保护性约束4.合理应用镇静镇痛药危重患者院内转运不安全事件发生率2%没有合理放置各种管道2.没有做好相关知识指导1.转运前安置好病员、放置好各种管道2.告知相关注意事项，过程中严密观察。
压疮发生率3%1.定时翻身拍背不到位2.护理人员人手不够，护工缺乏3.病员营养太差1.严格执行定时翻身拍背2.增加护理人员3.加强场内外营养血管活性药物及高危药物外渗率30%60%1.中心静脉置管置管率太小，大部分应用外周静脉外周静脉更换不及时1.增加使用高位药物的中性静脉置管率2.严密观察外周静脉使用情况，及时更换危症患者保护性约束的不安全率30%1.约束过紧，方法不恰当2.镇静镇痛药应用不合理1.合理约束病员，加强护理人员正确约束患者~~~2.适当应用镇静镇痛药物~~~~~。
医疗质量检查表
医疗质量检查表检查项目1. 医院设施- 卫生环境- 病房设施- 隔离措施2. 医疗设备- 手术器械- 医疗设备维护- 检测仪器3. 医护人员- 职业资格证书- 专业素质- 随访服务4. 病案管理- 电子病历- 病案存档- 病案质量5. 治疗程序- 临床路径- 诊断与治疗准确性- 用药合理性检查标准1. 医院设施- 卫生环境：无垃圾堆积、无异味、地面清洁、床单换洗干净、洗手间清洁整洁。
- 病房设施：设施安全可靠、设备完好、照明明亮、通风良好、床位舒适。
- 隔离措施：针对传染病患者的隔离措施是否到位。
2. 医疗设备- 手术器械：器械清洁无污渍、无细菌、器械完整无损坏。
- 医疗设备维护：设备维修记录完整、设备定期维护、设备正常运行。
- 检测仪器：仪器准确度高、仪器校准及时、结果稳定可靠。
3. 医护人员- 职业资格证书：医护人员具备相应职业资格证书。
- 专业素质：医护人员具备扎实的专业知识、良好的沟通能力、高度的责任心。
- 随访服务：对患者的治疗效果进行随访，并提供必要的跟进服务。
4. 病案管理- 电子病历：电子病历记录准确、完整、规范。
- 病案存档：病案材料合理存放、保密性好、易于查阅。
- 病案质量：病案质量评价合格，符合相关规定。
5. 治疗程序- 临床路径：医疗机构按照规定的临床路径进行治疗，确保治疗程序合理。
- 诊断与治疗准确性：医疗机构对患者的诊断准确、治疗方法科学、效果显著。
- 用药合理性：医疗机构按照规定的用药原则进行用药，避免不合理用药。
检查结果及改进措施1. 医院设施：卫生环境符合标准，病房设施完好，隔离措施到位。
- 改进措施：定期对设施进行维护保养，加强卫生管理，确保环境整洁。
2. 医疗设备：手术器械清洁、完整，医疗设备维护良好，检测仪器准确可靠。
- 改进措施：建立设备维护制度，定期进行维护和校准，确保设备正常运行。
3. 医护人员：医护人员具备相应职业资格，专业素质高，提供良好的随访服务。
重症医学科检查表
【Ａ】符合“Ｂ”，并医院感染得到有效控制。
4．9．5科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理团队，能用质量与安全管理核心制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标保障患者的安全，评价质量，促进持续改进。
4．9．5．1由科主任、护士长与具备资质的人员组成的质量与安全管理小组，负责医疗质量和安全管理。
4．9．1．2重症医学床位设置与人力资源配置符合《重症医学科建设与管理指南（试行）》的基本要求。
【Ｃ】1．重症医学床位占医院总床位的比例2%～5%。2．医师人数与床位数之比不低于0．8∶1，护士人数与床位数之比不低于2．5～3∶1。3．保持适宜的床位使用率，每天至少应保留l张空床以备应急使用。4．医护人员经过专业培训，掌握重症医学的基本技能要求，具备独立工作能力。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．重症医学床位占医院总床位的比例大于5%且小于8%。2．科主任具有副高级专业技术职务任职资格。3．护士长具有中级以上专业技术职务任职资格。
【Ａ】符合“Ｂ”，并1．重症医学床位占医院总床位的比例达到8%。
2．科主任具有主任医师资格。
4．9．2有重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范、操作规程。重症监护患者入住、出科符合指征，实行“危重程度评分”，定期评价收住患者的适宜性及临床诊疗质量，并能以此评价改进措施的有效性。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．重症医学科每床使用面积不少于15平方米，床间距大于1米，最少配备一个单间。2．有专人负责设备维护，设备、设施处于备用完好状态。3．信息系统有支持医疗质量管理和医院感染监控的功能。
【Ａ】符合“Ｂ”，并重症医学科与手术室、输血科、影像科等紧密相关科室距离半径短，为患者诊疗提供及时支持。
【Ａ】符合“Ｂ”，并科室能运用质量管理工具进行质量与安全管理，有完整的质量管理资料，体现持续改进成效。
4．9．5科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理团队，能用质量与安全管理核心制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标保障患者的安全，评价质量，促进持续改进。
4．9．5．1由科主任、护士长与具备资质的人员组成的质量与安全管理小组，负责医疗质量和安全管理。
4．9．1．2重症医学床位设置与人力资源配置符合《重症医学科建设与管理指南（试行）》的基本要求。
【Ｃ】1．重症医学床位占医院总床位的比例2%～5%。2．医师人数与床位数之比不低于0．8∶1，护士人数与床位数之比不低于2．5～3∶1。3．保持适宜的床位使用率，每天至少应保留l张空床以备应急使用。4．医护人员经过专业培训，掌握重症医学的基本技能要求，具备独立工作能力。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．重症医学床位占医院总床位的比例大于5%且小于8%。2．科主任具有副高级专业技术职务任职资格。3．护士长具有中级以上专业技术职务任职资格。
【Ａ】符合“Ｂ”，并1．重症医学床位占医院总床位的比例达到8%。
2．科主任具有主任医师资格。
4．9．2有重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范、操作规程。重症监护患者入住、出科符合指征，实行“危重程度评分”，定期评价收住患者的适宜性及临床诊疗质量，并能以此评价改进措施的有效性。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．重症医学科每床使用面积不少于15平方米，床间距大于1米，最少配备一个单间。2．有专人负责设备维护，设备、设施处于备用完好状态。3．信息系统有支持医疗质量管理和医院感染监控的功能。
【Ａ】符合“Ｂ”，并重症医学科与手术室、输血科、影像科等紧密相关科室距离半径短，为患者诊疗提供及时支持。
【Ａ】符合“Ｂ”，并科室能运用质量管理工具进行质量与安全管理，有完整的质量管理资料，体现持续改进成效。
重症医学科医疗质量管理专项检查表
是
否
存在问题
8
9
10
11
12
13
14
第 2 页，共 5 页
序号
检查内容
是
否
存在问题
对于重症医学科的患者的诊 15 疗活动是否均由高年资主治 医师及以上人员主持并负责 16 对高风险技术操作有无授权 有无对重症患者分级查房与 17 多科联合查房的制度并认真 执行 18 有无职能部门对分级查房及 多科联合查房的督导检查 有无对符合出、转标准及时 转到相应科室的规定及流程 科室是否对紧急事件处理的 反应性进行定期评价 医务人员能否遵循手卫生规 范
19
20
21
22 有无消毒剂管理规定
第 3 页，共 5 页
序号 23
检查内容 有无医疗废物管理规定及措 施
是
否
存在问题
有无预防呼吸机相关肺炎、 导管相关性血行感染、留置 24 导尿管相关性感染等相关制 度及措施 科室对抗菌药物使用情况有 25 无定期分析、评价，有无整 改措施 26 有无职能部门对院感及抗菌 药物使用情况的监管记录
是
否
存在问题
检查情况反馈（含成绩、不足及上月问题的追踪，检查人员书写）
32
检查人签字： 科室整改计划及措施
科主任签字：
33
科主任签字： 注：此表一式三份，一份留于科室，一份交医务科，一份交质控科。 第 5 页，共 5 页
重症医学科医疗质量管理专项检查（日常检查用表）
检查时间： 序号 检查内容 科主任是否具有高级专业技 术职称，护士是否具有中级 专业技术职称，有无重症医 学科的各项规章制度、岗位 职责、技术操作规范 检验、检查、影像是否能及 时提供相关的检查结果 是 检查人员： 否 存在问题
2017年最新危重患者医疗质量督查表
一项不合扣3分一项不合扣5分未在规定时间内完成扣3 分，无评估和审核扣2分
一项不合扣2分
未进行讨论不得分，一 项不合扣2分 无签署知情同意书和病 危通知书扣10分，少一 次沟通扣5分 不符合规范扣5分 无登记或未上报扣5分， 登记不完善一项扣1分
整改措施： 效果评价：
危急重患者医疗质量管理督查表
科室：
项目 分值
患者姓名：
住院号：
检 查 内 容
主要诊断：
评 分 标 准
得分： 督查时间：
督察情况
严格实行首诊负责制；发现危急重患者立即呼救并组织抢 首诊 12分 负责 救，无推诿拖延。如需交接应严格执行交接班制度，并有 书面记录。 1、启动抢救预案；抢救人员服从安排迅速到位；抢救诊 疗措施和方案符合诊断及抢救治疗原则，抢救工作及时、 快速、准确、无误。 2、畅通危急重患者抢救“绿色通道”，立即实施抢救措施 ，需紧急手术者30分钟内实施手术。 抢 3、正常上班时间由主管患者的三级医师医疗组负责，主治 救 44分 制 医师或以上人员主持抢救；非正常上班时间或特殊情况由 度 值班医师负责，立即汇报科主任；重大抢救事件应由科主 任主持,医务科或院领导参加组织。 4、执行口头医嘱时执行者应复诵一遍，并核对药品后执行 ，防止发生差错事故。 5、病历书写规范准确，在规定时限完成抢救记录和医嘱。 三级 在规定时间内完成三级医师查房，上级医师对病情、诊疗 医师 8分 方案有评估和核准。 查房 不是所属专业的疾病或多科疾病应组织相关科室会诊或报 告医院主管部门组织会诊；被邀请科室和人员必须随叫随 会诊 10分 制度 到，急会诊应在10分钟内到位,医技及后勤须满足临床抢 救需求。 对疑难、诊断不明的急危重患者，按规定进行疑难会诊讨 疑难 6分 讨论 论，尽快明确诊断，制定相应诊治计划和方案。 及时就患者病情、抢救措施和诊疗方案、手术、输血、重 维护 患者 10分 要检查等与患者或代理人或监护人沟通，并签署知情同意 权益 书和病危重通知书。 抢救室在醒目位置标明本专科常见急危重症抢救流程或操 设施 5分 设备 作规程，设施设备齐，处于功能状态。 临床科室应建立危重患者抢救登记本，包含患者转归或去 登记 与统 5分 向，危重患者抢救成功率≥80%，信息统计及时上报职能 计 科室。 医务科意见：
重症医学科质量安全指标监测记录表完整
重症医学科质量安全指标监测记录表(可以直接使用，可编辑实用优秀文档，欢迎下载）年份项目目标实际值原因处理呼吸机相关性肺炎发生率85%90%1.知识缺乏，护理不当2.大多数是昏迷病人，反流误吸3.抗生素使用不当1.加强相关知识培训，加大训练力度，提高护理质量2.抬高床头45°，加强翻身、拍背、吸痰3.合理应用抗生素中心导管相关性血性感染发生率70%75%1.护理不当，无菌操作不到位2.插管时间过长，未及时拔除3.抗生素使用不到位1.加强中性静脉导管护理，严格无菌操作2.及时拔除，减少流管时间3.合理适应抗生素各种管道意外拔管率35%37%1.健康教育不到位2.固定不合理3.保护性约束使用不完善4.镇静镇痛药物使用不合理1.做好神志清楚病员的相关知识知道，提高依从性2.合理固定3.完善保护性约束4.合理应用镇静镇痛药危重患者院内转运不安全事件发生率2%1.没有合理放置各种管道2.没有做好相关知识指导1.转运前安置好病员、放置好各种管道2.告知相关注意事项，过程中严密观察。
压疮发生率3%1.定时翻身拍背不到位2.护理人员人手不够，护工缺乏3.病员营养太差1.严格执行定时翻身拍背2.增加护理人员3.加强场内外营养血管活性药物及高危药物外渗率30%60%1.中心静脉置管置管率太小，大部分应用外周静脉2.外周静脉更换不及时1.增加使用高位药物的中性静脉置管率2.严密观察外周静脉使用情况，及时更换危症患者保护性约束的不安全率30%1.约束过紧，方法不恰当2.镇静镇痛药应用不合理1.合理约束病员，加强护理人员正确约束患者2.适当应用镇静镇痛药物ICU重症医学科必备设备一览表重症医学科各项规章制度1. 重症医学科工作制度2. 重症医学科工作常规3. 重症医学科收住制度4. 重症医学科收住患者病情评估制度5. 重症医学科工作人员入室管理制度6. 重症医学科患者管理制度7. 重症医学科知情同意书制度8. 重症医学科患者转出（院）制度9. 重症医学科交接班制度10. 重症医学科抢救工作制度11. 重症医学科医嘱制度12. 重症医学科探视、陪伴制度13. 重症医学科床位使用汇报制度14. 重症医学科科务会议相关规定15. 重症医学科科室病历管理制度16. 重症医学科医师培训制度17. 重症医学科护理文书记录与保管制度18. 重症医学科卫生管理制度19. 重症医学科感染管理制度20. 重症医学科多重耐药菌医院感染管理制度21. 重症医学科预防重点部位医院感染的制度22. 重症医学科一次性医用消耗品管理制度23. 重症医学科消毒隔离制度24. 重症医学科参观制度25. 重症医学科药品管理制度26. 重症医学科毒麻药品管理制度27. 重症医学科仪器、设备使用与保养制度28. 重症医学科仪器设备管理制度29. 重症医学科会诊制度30. 重症医学科三级医师查房制度31. 重症医学科死亡病例讨论制度32. 重症医学科医患沟通制度33. 重症医学科医生值班制度34. 重症医学科护理工作制度35. 重症医学科疑难病例讨论制度36. 重症医学科新技术、新项目准入制度37. 重症医学科输血监护制度38. 重症医学科查房制度39. 重症医学科医师岗位人员职责重症医学科工作制度1、重症医学科由科主任负责医疗管理和科室之间的协调，护士长具体负责护理工作和病房管理。
重症医学专业(2021年)医疗质量管理控制情况调查表 V1
注意：如1.医院无某个诊疗科目或未开展某项业务的相关数据，或2.已开展的某项业务相关填报数据未统计或无法统计，请填“/”，切不可填“0”，数值“0”具有统计学意义！举例说明：如某疾病本年度出院病例中确实无人死亡，则填写数值“0”，“0”作为死亡率会被纳入统计。
如医院1.未开展该诊疗科目；2.未统计或无法统计出院死亡人数，则填“/”。
提示：本年度将会对填报项“/”率进行统计，并对上报结果进行抽样检查，请各医院真实准确统计所有调查数据，认真填写。
重要事项：1.参加公立医院绩效考核的医疗机构，请务必确保全国医疗质量抽样调查与公立医院绩效考核所用医院名称完全一致！若名称不一致，请点击【申请账号】，输入手机号码进入【审核状态】页面，点击【修改】来变更医院名称，如不确定医院名称请登录绩效考核系统进行确认。
填报数据范围：出院日期从2021年1月1日至2021年12月31日的数据。
2021年度重症医学专业医疗质量管理控制情况调查表说明：重症专业调查表要求这些医院填报：综合医院、专科医院（传染病专科、儿童专科、妇产专科、妇幼保健院、妇儿专科、心血管/心脑血管专科、肿瘤专科、脑血管/脑科专科）填报。
说明：今年重症质控调查的主题是“ICU医疗质量与院内感染控制”和“国家医疗质量安全改进目标”中涉及ICU的部分，所以质控扩展指标主要围绕目前ICU院内获得性感染的微生物流行病学的调查，并将以此为基础开展“全国重症医学质量控制与改进--院内感染控制”的全国范围ICU医疗质量控制与改进专项行动。
同时评估我专业对于国家医疗质量安全改进目标的实施情况。
[填报指标]你院是否设有重症医学专业？（单选）○是○否指标1 ICU医疗质量1.1ICU患者收治率[填报指标]同期ICU收治患者总人数定义：指ICU同期收治患者总人数[填报指标]同期医院收治患者总数定义：指同期所在医院收治住院的总人数1.2ICU患者收治床日率[填报指标]ICU收治患者总床日数定义：指ICU收治患者总的住院床日数[填报指标]同期医院收治患者总床日数定义：指同期医院收治患者总的住院床日数。
icu重症医学科血液净化医疗质量控制考核标准表格
ICU重症医学科血液净化医疗质量控制考核标准表格1. 考核项目：ICU重症医学科血液净化设备检查1.1 设备检查标准：a. 设备完好无损，无明显漏水、漏气现象；b. 设备操作按钮功能正常，无卡滞现象；c. 设备配件齐全，无缺失、损坏。
1.2 考核方法：a. 物理检查：医院设备管理员定期对血液净化设备进行物理检查；b. 模拟操作：随机选择ICU护士进行血液净化设备操作模拟，检查其对设备的熟练程度。
1.3 考核标准：a. 设备完好无损，操作按钮灵活；b. 设备配件齐全，护士操作熟练。
2. 考核项目：ICU重症医学科血液净化过程监测2.1 过程监测标准：a. 血液净化过程中监测各项生理指标，包括血流量、透析液流量、透析液温度等；b. 注意观察病人在血液净化过程中的反应，及时处理并记录。
2.2 考核方法：a. 定期抽取ICU质控护士进行过程监测模拟操作；b. 回顾ICU重症病历，确认过程监测记录是否完整。
2.3 考核标准：a. 监测数据记录准确完整；b. 处理病人反应及时得当。
3. 考核项目：ICU重症医学科血液净化医疗护理操作3.1 护理操作标准：a. 对病人进行血液净化前进行充分交流，确认病人身体状况；b. 操作过程中遵守洁净操作流程，保证操作无菌；c. 严格执行血液净化操作规程，确保操作安全、规范。
3.2 考核方法：a. 观察ICU护士血液净化操作流程；b. 针对部分病例进行护理操作记录回顾。
3.3 考核标准：a. 交流充分、操作无菌；b. 操作规范、安全。
4. 考核项目：ICU重症医学科血液净化医疗质量评估4.1 质量评估标准：a. 对血液净化术后效果进行评估，包括治疗效果、病人生命体征稳定情况等；b. 对血液净化过程中出现的并发症进行评估。
4.2 考核方法：a. 定期召集ICU医生对血液净化术后效果进行评估；b. 针对并发症病例进行评估。
4.3 考核标准：a. 治疗效果明显，病人生命体征稳定；b. 并发症发生率低。
重症医学科医疗质量控制指标上报表
单位时间内医院收治患者总人数
患者收治床日率
单位时间内患者收治总床日数
单位时间内医院收治患者总床日数
急性生理与慢性健康评分（评分）≥分患者收治率（入小时内）
入小时内，评分≥分患者数
过程指标
感染性休克集束化治疗（）完成率
入诊断为感染性休克并全部完成的患者数
单位时间内入诊断为感染性休克患者总数
感染性休克集束化治疗（）完成率
入诊断为感染性休克全部完成的患者数前提小时也完成
抗菌药物治疗前病原学送检率
以治疗为目的使用抗菌药物的住院患者使用抗菌药物前病原学检验标本送检病例数
单位时间内使用治疗性抗菌药物病例总数
预防率
单位时间内采取药物预防、非药物预防措施的病例总数
结果指标
重症患者实际病死率
死亡总人数
临床死亡
自动出院
重症患者预计病死率
单位时间内收治患者预计病死率之和
重症患者标化病死指数
非计划气管插管拔管率
非计划气管插管脱出次数
单位时间内患者气管插管插管总例数
气管插管拔管后内再插管率
单位时间内气管插管计划拔管后内再插管例数
单位时间内患者气管插管拔管总例数不包括非计划拔管患者
非计划转入率
单位时间内术后非计划转入患者数
单位时间内术后转入患者总数
重症医学科医疗质量控制指标上报表
类别
序号
指标名称
备注
序号
备注
结构指标
全日制专科医师数
一年上报一次，首次填后在每月的表中自动显示前次结果，可允许中间修改
床位率
床位数
医院总床位数
医师床位比
护士总数
护士床位比
以下为月报表患者收治率原有人数单位时间内新收治病人数
患者收治床日率
单位时间内患者收治总床日数
单位时间内医院收治患者总床日数
急性生理与慢性健康评分（评分）≥分患者收治率（入小时内）
入小时内，评分≥分患者数
过程指标
感染性休克集束化治疗（）完成率
入诊断为感染性休克并全部完成的患者数
单位时间内入诊断为感染性休克患者总数
感染性休克集束化治疗（）完成率
入诊断为感染性休克全部完成的患者数前提小时也完成
抗菌药物治疗前病原学送检率
以治疗为目的使用抗菌药物的住院患者使用抗菌药物前病原学检验标本送检病例数
单位时间内使用治疗性抗菌药物病例总数
预防率
单位时间内采取药物预防、非药物预防措施的病例总数
结果指标
重症患者实际病死率
死亡总人数
临床死亡
自动出院
重症患者预计病死率
单位时间内收治患者预计病死率之和
重症患者标化病死指数
非计划气管插管拔管率
非计划气管插管脱出次数
单位时间内患者气管插管插管总例数
气管插管拔管后内再插管率
单位时间内气管插管计划拔管后内再插管例数
单位时间内患者气管插管拔管总例数不包括非计划拔管患者
非计划转入率
单位时间内术后非计划转入患者数
单位时间内术后转入患者总数
重症医学科医疗质量控制指标上报表
类别
序号
指标名称
备注
序号
备注
结构指标
全日制专科医师数
一年上报一次，首次填后在每月的表中自动显示前次结果，可允许中间修改
床位率
床位数
医院总床位数
医师床位比
护士总数
护士床位比
以下为月报表患者收治率原有人数单位时间内新收治病人数
重症医学科医疗质量控制指标上报表正式版
重症医学科医疗质量控制指标上报表正式版重症医学科医疗质量控制指标上报表填表人：科主任审核签字：附件1综合医院康复医学科质量评价综合评分表年份项目目标实际值原因处理呼吸机相关性肺炎发生率85%90%1.知识缺乏，护理不当2.大多数是昏迷病人，反流误吸3.抗生素使用不当1.加强相关知识培训，加大训练力度，提高护理质量2.抬高床头45°，加强翻身、拍背、吸痰3.合理应用抗生素中心导管相关性血性感染发生率70%75%1.护理不当，无菌操作不到位2.插管时间过长，未及时拔除3.抗生素使用不到位1.加强中性静脉导管护理，严格无菌操作2.及时拔除，减少流管时间3.合理适应抗生素各种管道意外拔管率35%37%1.健康教育不到位2.固定不合理3.保护性约束使用不完善4.镇静镇痛药物使用不合理1.做好神志清楚病员的相关知识知道，提高依从性2.合理固定3.完善保护性约束4.合理应用镇静镇痛药危重患者院内转运不安全事件发生率2%1.没有合理放置各种管道2.没有做好相关知识指导1.转运前安置好病员、放置好各种管道2.告知相关注意事项，过程中严密观察。
压疮发生率3%1.定时翻身拍背不到位2.护理人员人手不够，护工缺乏3.病员营养太差1.严格执行定时翻身拍背2.增加护理人员3.加强场内外营养血管活性药物及高危药物外渗率30%60%1.中心静脉置管置管率太小，大部分应用外周静脉2.外周静脉更换不及时1.增加使用高位药物的中性静脉置管率2.严密观察外周静脉使用情况，及时更换危症患者保护性约束的不安全率30%1.约束过紧，方法不恰当2.镇静镇痛药应用不合理1.合理约束病员，加强护理人员正确约束患者2.适当应用镇静镇痛药物重症医学科各项规章制度1. 重症医学科工作制度2. 重症医学科工作常规3. 重症医学科收住制度4. 重症医学科收住患者病情评估制度5. 重症医学科工作人员入室管理制度6. 重症医学科患者管理制度7. 重症医学科知情同意书制度8. 重症医学科患者转出（院）制度9. 重症医学科交接班制度10. 重症医学科抢救工作制度11. 重症医学科医嘱制度12. 重症医学科探视、陪伴制度13. 重症医学科床位使用汇报制度14. 重症医学科科务会议相关规定15. 重症医学科科室病历管理制度16. 重症医学科医师培训制度17. 重症医学科护理文书记录与保管制度18. 重症医学科卫生管理制度19. 重症医学科感染管理制度20. 重症医学科多重耐药菌医院感染管理制度21. 重症医学科预防重点部位医院感染的制度22. 重症医学科一次性医用消耗品管理制度23. 重症医学科消毒隔离制度24. 重症医学科参观制度25. 重症医学科药品管理制度26. 重症医学科毒麻药品管理制度27. 重症医学科仪器、设备使用与保养制度28. 重症医学科仪器设备管理制度29. 重症医学科会诊制度30. 重症医学科三级医师查房制度31. 重症医学科死亡病例讨论制度32. 重症医学科医患沟通制度33. 重症医学科医生值班制度34. 重症医学科护理工作制度35. 重症医学科疑难病例讨论制度36. 重症医学科新技术、新项目准入制度37. 重症医学科输血监护制度38. 重症医学科查房制度39. 重症医学科医师岗位人员职责重症医学科工作制度1、重症医学科由科主任负责医疗管理和科室之间的协调，护士长具体负责护理工作和病房管理。
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查看有无制度。
病情告知制度执行率100%。
查看有无制度。随机询问住院病人，查看病历。
医疗差错发生数。
医疗纠纷发生数。
有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程，医务人员对不良事件报告制度的知晓率100%，不良事件上报率100%。
查看有无制度。
有转诊或转科管理制度及流程，转诊或转科前病人评估记录和知情同意书。
重症医学科医疗质量检查表
检查部门： 时间：
质量标准
评估方法
问ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ反馈
成立医疗质量及管理小组，有工作制度、计划、总结，每月活动一次，有明确的质量与安全指标，定期进行统计与分析（每月有完整的记录，每季度有分析），有能够显示持续改进效果的记录。
查看质量与管理小组材料。
各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程齐全，并执行。
查看核对记录。
对包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药做到全院统一掌握“警示标识”，符合率100%
查看有无“警示标识”。
执行麻醉药品、精神药品的使用管理制度。麻醉处方合格率100%。
抽查麻醉处方。
原因分析:
整改意见：
质控人员签字： 日期：
整改措施：
科室负责人签字： 日期：
改进评价：
科室负责人签字： 质控人员签字： 日期：
住院病历质量（按时完成住院病历和各项记录：①主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成；②入院24小时内完成患者的入院记录；手术记录、病例讨论记录、交接班记录、各项检查和检验结果分析记录、转科记录、出院记录、死亡记录在规定时限内完成；③12小时内完成查房记录、更改治疗方案及重要医嘱记录、诊疗操作记录、病情变化记录；④8小时内完成首次病程记录；⑤有创操作记录应当在操作完成后即可书写，即使完成术后首次病记录、危急重病例的各项医疗活动记录；⑥病危患者病情变化随时记录，记录时间应具体到分钟）。
随机抽考一名有资质医师。
危重病人抢救制度。
查看制度，抽查抢救病历，有无抢救不及时、主治医师以上人员参与抢救及抢救措施不当。
三级查房制度规范、查房人员资质合格。
抽查病历三级医师查房记录。
值班与交接班制度。
抽查值班医师对病人病情熟知情况。
死亡、危重、疑难病历讨论制度。
无讨论本或通过讨论本调不出讨论的病历，漏讨论，记录内容不规范。
检查病历有无危重评分。
有各岗位“三基”培训及考核制度，每月进行一次三基培训与考核，有完整的培训与考核记录，在岗人员参加“三基”考核合格率100%。
查看制度、记录。
掌握重症医学检测和支持理论及相关技能：心肺复苏术、人工气道建立与管理、机械通气技术、静脉及动脉置管技术、血流动力学检测技术持续血液净化技术。
查看有无制度。
落实患者安全目标，组织员工培训与考核“患者安全目标”相关制度，预案对患者安全目标的知晓率≥90%,主动邀请患者参加医疗安全活动，如身份识别、手术部位确认、药物使用等。
查看有无制度。
临床用药规范合理。
查看病历。
抗菌药物使用。
查看病历。
处方书写合格率≥95%。
抽查处方。
处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签字确认。正确执行核对程序100%。
查看有无制度及措施。
有消毒剂管理的相关规定，明确有效浓度范围、物品浸泡时间等。
查看有无制度。
有医疗废物相关规定及措施。
查看有无制度。
输血制度执行情况符合要求，输血安全事故为0，处置需记录。
查看归档输血病历，检查输血指证掌握程度和输血控制情况。
急危重症抢救成功率≥80%。
查看资料。
急救药品物品设施管理符合要求。
有无培训记录。
护理员、保洁员经过相关知识培训考核后上岗，有记录。
有无培训记录。
对高风险技术操作实行授权，定期评估和再授权管理。
有无记录。
手卫生的依从性及正确率100%。
抽查医务人员洗手。
有防范意外伤害事件的措施与处置突发事件应急预案。
有无措施、预案。
有预防呼吸机相关肺炎、导管相关性血行感染，留置导尿管相关性感染等相关制度及措施。有能够显示持续改进效果的记录。
参照《病历书写规范要求》。
有专人负责设备、维护设备，设施处于备用完好状态。
现场查看。
保持适宜的床位使用率，每天至少应保留一张空床以备应急使用。
现场查看。
有抗菌药物使用与管理的相关规定，抗菌药物合理使用率>90%。
查看有无规定，随机查看病历。
对医护人员进行重症医学专业理论和技能培训，考核合格后方可独立上岗，有记录。
查看相关文件。
有重症医学科收住患者的范围、转入和转出标准及转出流程，转入转出患者与标准的符合率>90%。
查看标准及流程，随机抽查病人。
患者诊疗活动由重症医学科主治医师及以上人员主持与负责。
检查病历，患者诊疗活动未由重症医学科主治医师及以上人员主持与负责。
对入住重症医学科的患者应进行疾病严重度评估，评估率100%并有记录。
查看有无制度。
有出院患者健康教育相关制度并落实。
查看有无制度。
有保护患者隐私权的相关制度和具体措施，有尊重民族习惯和宗教信仰的相关制度和具体措施，在患者进行暴露躯体检查时提供保护隐私的措施。
查看有无制度。
有防范患者跌倒、坠床的相关制度，并体现多部门协作。高危患者入院时跌倒、坠床的风险评估率100%。
病情告知制度执行率100%。
查看有无制度。随机询问住院病人，查看病历。
医疗差错发生数。
医疗纠纷发生数。
有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程，医务人员对不良事件报告制度的知晓率100%，不良事件上报率100%。
查看有无制度。
有转诊或转科管理制度及流程，转诊或转科前病人评估记录和知情同意书。
重症医学科医疗质量检查表
检查部门： 时间：
质量标准
评估方法
问ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ反馈
成立医疗质量及管理小组，有工作制度、计划、总结，每月活动一次，有明确的质量与安全指标，定期进行统计与分析（每月有完整的记录，每季度有分析），有能够显示持续改进效果的记录。
查看质量与管理小组材料。
各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程齐全，并执行。
查看核对记录。
对包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药做到全院统一掌握“警示标识”，符合率100%
查看有无“警示标识”。
执行麻醉药品、精神药品的使用管理制度。麻醉处方合格率100%。
抽查麻醉处方。
原因分析:
整改意见：
质控人员签字： 日期：
整改措施：
科室负责人签字： 日期：
改进评价：
科室负责人签字： 质控人员签字： 日期：
住院病历质量（按时完成住院病历和各项记录：①主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成；②入院24小时内完成患者的入院记录；手术记录、病例讨论记录、交接班记录、各项检查和检验结果分析记录、转科记录、出院记录、死亡记录在规定时限内完成；③12小时内完成查房记录、更改治疗方案及重要医嘱记录、诊疗操作记录、病情变化记录；④8小时内完成首次病程记录；⑤有创操作记录应当在操作完成后即可书写，即使完成术后首次病记录、危急重病例的各项医疗活动记录；⑥病危患者病情变化随时记录，记录时间应具体到分钟）。
随机抽考一名有资质医师。
危重病人抢救制度。
查看制度，抽查抢救病历，有无抢救不及时、主治医师以上人员参与抢救及抢救措施不当。
三级查房制度规范、查房人员资质合格。
抽查病历三级医师查房记录。
值班与交接班制度。
抽查值班医师对病人病情熟知情况。
死亡、危重、疑难病历讨论制度。
无讨论本或通过讨论本调不出讨论的病历，漏讨论，记录内容不规范。
检查病历有无危重评分。
有各岗位“三基”培训及考核制度，每月进行一次三基培训与考核，有完整的培训与考核记录，在岗人员参加“三基”考核合格率100%。
查看制度、记录。
掌握重症医学检测和支持理论及相关技能：心肺复苏术、人工气道建立与管理、机械通气技术、静脉及动脉置管技术、血流动力学检测技术持续血液净化技术。
查看有无制度。
落实患者安全目标，组织员工培训与考核“患者安全目标”相关制度，预案对患者安全目标的知晓率≥90%,主动邀请患者参加医疗安全活动，如身份识别、手术部位确认、药物使用等。
查看有无制度。
临床用药规范合理。
查看病历。
抗菌药物使用。
查看病历。
处方书写合格率≥95%。
抽查处方。
处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签字确认。正确执行核对程序100%。
查看有无制度及措施。
有消毒剂管理的相关规定，明确有效浓度范围、物品浸泡时间等。
查看有无制度。
有医疗废物相关规定及措施。
查看有无制度。
输血制度执行情况符合要求，输血安全事故为0，处置需记录。
查看归档输血病历，检查输血指证掌握程度和输血控制情况。
急危重症抢救成功率≥80%。
查看资料。
急救药品物品设施管理符合要求。
有无培训记录。
护理员、保洁员经过相关知识培训考核后上岗，有记录。
有无培训记录。
对高风险技术操作实行授权，定期评估和再授权管理。
有无记录。
手卫生的依从性及正确率100%。
抽查医务人员洗手。
有防范意外伤害事件的措施与处置突发事件应急预案。
有无措施、预案。
有预防呼吸机相关肺炎、导管相关性血行感染，留置导尿管相关性感染等相关制度及措施。有能够显示持续改进效果的记录。
参照《病历书写规范要求》。
有专人负责设备、维护设备，设施处于备用完好状态。
现场查看。
保持适宜的床位使用率，每天至少应保留一张空床以备应急使用。
现场查看。
有抗菌药物使用与管理的相关规定，抗菌药物合理使用率>90%。
查看有无规定，随机查看病历。
对医护人员进行重症医学专业理论和技能培训，考核合格后方可独立上岗，有记录。
查看相关文件。
有重症医学科收住患者的范围、转入和转出标准及转出流程，转入转出患者与标准的符合率>90%。
查看标准及流程，随机抽查病人。
患者诊疗活动由重症医学科主治医师及以上人员主持与负责。
检查病历，患者诊疗活动未由重症医学科主治医师及以上人员主持与负责。
对入住重症医学科的患者应进行疾病严重度评估，评估率100%并有记录。
查看有无制度。
有出院患者健康教育相关制度并落实。
查看有无制度。
有保护患者隐私权的相关制度和具体措施，有尊重民族习惯和宗教信仰的相关制度和具体措施，在患者进行暴露躯体检查时提供保护隐私的措施。
查看有无制度。
有防范患者跌倒、坠床的相关制度，并体现多部门协作。高危患者入院时跌倒、坠床的风险评估率100%。