张敬群—湖北省武汉市华中科技大学同济医院

利塞膦酸钠治疗绝经后骨质疏松症的疗效及安全性张众志　李裕明　陈璐璐华中科技大学同济医学院附属协和医院内分泌科(武汉430022)作者简介:张众志(1979～),男,硕士。

摘　要　目的:探讨利塞膦酸钠治疗绝经后骨质疏松症的临床疗效,并评价其安全性。

方法:54例绝经后骨质疏松症患者采取随机双盲、安慰剂平行对照方式进行12个月的药物研究,以双能量X 线骨密度测量仪比较治疗前后0月,6个月,12个月腰椎及髋部骨密度(BMD )改变,检测骨代谢标志物血Ca 、AL P 、B GP 及尿N TX 在治疗前后的变化,并监测血尿常规、肝肾功能、心电图、X 线等药物安全性指标,记录不良事件。

结果:腰椎(L 2-4)BMD 增加6个月时增加3.29±1.18%,12个月时为4.51±1.64%而对照组分别为-0.62±0.24%和0.48±0.18%,股骨颈、大转子和wards 三角区骨密度骨密度改变药物组和对照组无显著差异;反映骨形成标记物AL P 和B GP6个月和12个月时药物组显著降低,骨吸收标记物N Tx 在6月和12月较治疗前显著降低(P <0.01)。

主要不良反应为消化道反应2例(7.1%)、皮肤搔痒、皮疹2例(7.1%)和血尿1例(3.6%),均能缓解。

结论:利塞膦酸钠治疗绝经后骨质疏松症有显著疗效,骨转换显著抑制,并显示该药物良好的安全性。

关键词　利塞膦酸钠;骨质疏松症;绝经后;骨密度Effect and Safety of O ra l Ad m i n istra ti on Resi drona te Sod i u m forTrea t m en t of Post m enopaus a l W o m en w ith O steoporosisZhang Zhongzhi L i Yum ing Chen L uluD ep t .of Endocrino logy ,X iehe Ho sp ital,Tongji M ed ical Co llege,H uazhong U nive rsityof Science and Techno logy ,W uhan 430022,Ch inaA b stra ct O b jec tive:To evaluate the effect and safety of o ral adm inistra tion of resid rona te sodium in treat m ent of po st m enop ausal wom en w ith o steopo ro sis .M ethod s:O ne year random ized ,double blind study was done among 54po st m 2enop au sa l wom en w ith o steopo ro sis;The changes we re comp ared in bone m ineral den sity (BMD ),bone m e tabo lis m m arkers and adverse events afte r 12months o ral adm inistration of R esid rona te sod ium.BMD wa s m ea su red by dual energy X -ray ab so rp tionm etry (D EXA )and o steal -m e tabo lize m arker was analyzed.Resu lts :M a rked increase in BMD of the lum bar sp ine(3.29±1.18%, 4.51±1.64%) after6and12months treat m en t ve rsus w ith p lacebo(-0.62±0.24%,0.48±0.18%);Bone tu rnover decreased to a stable nad ir ove r6and12months fo r re2 so rp tion m arkers(N Tx,P<0.05)and ove r12months fo r fo r m a tion m arke r (AL P,P<0.05;B GP,P<0.05).The safety p rofile of resid ronate sod ium was si m ilar to that of p lacebo.There were no trends toward increa sed frequency of any adve rse exp e rience excep t fo r gastro in testina l sy mp tom s(7.1%),ra sh (7.1%)and hem aturia(3.6%),wh ich were usually m ild,tran sien t,and re2 so lved w ith continued treat m ent.C on clu sion:R e sid ronate is an efficaciou s and safe d rug in trea t m en t of po st m enop ausal o steopo ro sis.Key words　resid ronate sod ium;o steopo ro sis;po st m enopausal;bone densi2 ty 随着社会人口步入老龄化,原发型骨质疏松症的发病率越来越高,而绝经后骨质疏松症(O P)又是其中最常见的一类。

技术改进一种新的空肠营养管置入方法吴轲,曹英豪,李航,刘兴华,李疆,刘科,邓胜和,张冬菊,蔡开琳(华中科技大学同济医学院附属协和医院胃肠外科,湖北武汉４３００２２)基金项目:华中科技大学同济医学院临床研究型临床医师资助计划项目(５００１５３００１６);吴阶平基金(３２０．２７１０．１８４３);国家重点基础研究发展计划(２０１５C B ５５４００７)作者简介:吴轲,博士,副教授,副主任医师,主要从事胃肠肿瘤微创手术及相关研究,E m a i l :w u k e ２０１２８８＠１２６．c o m通信作者:蔡开琳,E m a i l :c a i k a i l i n ＠h u s t ．e d u ．c n㊀㊀[摘要]㊀目的㊀探讨鼻胆引流管经结肠镜附件管道置入空肠行肠内营养的安全性以及有效性.方法㊀回顾性分析华中科技大学同济医学院附属协和医院２０１３至２０１７年间１２０例经内镜放置空肠营养管病人的临床资料,其中８０例病人为经结肠镜活检孔钳道置入鼻胆引流管至空肠(简称鼻胆管组),另４０例病人为胃镜下异物钳夹持螺旋胃管法(简称螺旋胃管组).结果㊀１２０例病人均全部成功置入营养管于空肠上段并顺利行肠内营养;病人在置管过程中耐受性良好,所有病人均一次放置成功.螺旋胃管组比鼻胆管组:置管时间为１５~６０m i n 比５~３０m i n ,平均３０m i n 比１５m i n ;平均置管深度为(９５ʃ１０)c m 比(１２０ʃ１０)c m ;置管后所有病人对肠内营养耐受良好,病人营养状况得到明显改善,无因不适或不能耐受留置营养管而需拔管者;无一例出现穿孔㊁消化道出血及腹痛等并发症.结论㊀鼻胆引流管经结肠镜附件管道置入空肠行肠内营养的方法较胃镜下异物钳夹持螺旋胃管法具有时间短和置管更深的优点,同时也具备创伤小㊁易操作㊁安全性和成功率高等特点,同时便于护理,病人易于接受,值得临床医师推广使用.[关键词]㊀鼻胆引流管;空肠营养管;结肠镜;肠内营养[中图分类号]R ４５９．３㊀D O I :１０．３９６９/j．i s s n ．１００３Ｇ５５９１．２０１９．０４．０１２[文献标识码]A㊀开放科学(资源服务)标识码(O S I D ):㊀C l i n i c a l a p p l i c a t i o no f n a s ob i l i a r y d r a i n a g e t u b e i n j e j u n a l e n t e r a l n u t r i t i o nv i a c o l o n o s c o p yW uK e ,C a o Y i n g h a o ,L iH a n g ,L i uX i n g h u a ,L i J i a n g ,L i uK e ,D e n g S h e n g h e ,Z h a n g D o n g ju ,C a iK a i l i n (G a s t r o i n t e s t i n a l S u r g e r y ,U n i o n H o s p i t a l ,T o n g j iM e d i c a lC o l l e g e ,H u a z h o n g U n i v e r s i t y o f S c i Ｇe n c e a n dT e c h n o l o g y ,Hu b e iW u h a n ４３００２２,C h i n a )C o r r e s p o n d i n g au t h o r :C a iK a i l i n ,E m a i l :c a i k a i l i n ＠h u s t ．e d u ．c n [A b s t r a c t ]㊀O b j e c t i v e ㊀T o i n v e s t i g a t e t h e s a f e t y a n de f f i c a c y o f e n t e r a l n u t r i t i o n t h r o u g h j e j u n a l d r a i n a g e t u b e v i a c o l o n o s c o p y ．M e t h o d s ㊀T h e c l i n i c a l d a t ao f １２０p a t i e n t sw h ou n d e r w e n t e n d o s c o pi c p l a c e m e n t o f j e j u n a l f e e d i n g t u b ef r o m ２０１３t o ２０１７i n U n i o n H o s p i t a l ,T o n g j i M e d i c a lC o l l e geo f H u a z h o n g U n i v e r s i t y o f S c i e n c e a n dT e c h n o l o g y w e r e a n a l y z e dr e t r o s p e c t i v e l y ．A m o n g th e m ,８０p a Ｇt i e n t s r e c e i v e de n d o s c o p i c p l a c e m e n to fn a s o b i l i a r y d r a i n a g e t u b e t o j e j u n u m v i ab i o p s y ch a n n e l (r e Ｇf e r r e d t o a sn a s o b i l i a r y t u b e g r o u p ),a n dt h eo t h e r ４０p a t i e n t sr e c e i v e d g a s t r o s c o p y Ｇg u i d e df o r e i gn b o d y c l a m p i n g s p i r a l g a s t r i c t u b em e t h o d (r e f e r r e d t oa s s p i r a l g a s t r i c t u b e g r o u p )．R e s u l t s ㊀A l l １２０p a t i e n t sw e r e s u c c e s s f u l l yp l a c e d f e e d i n g t u b e i n t h eu p p e r j e ju n u ma n de n t e r a l n u t r i t i o nw a s s u c c e s s Ｇf u l l yp e r f o r m e d ．S p i r a l g a s t r i c t u b e g r o u p v s ．n a s o b i l i a r y t u b e g r o u p:t h e c a t h e t e r i z a t i o n t i m ew a s １５Ｇ６０m i nv s ．５Ｇ３０m i n ,w i t h a n a v e r a g e o f ３０m i n v s ．１５m i n ,a n d t h e a v e r a g e c a t h e t e r i z a t i o n d e pt hw a s (９５ʃ１０)c mv s ．(１２０ʃ１０)c m ;a f t e r c a t h e t e r i z a t i o n ,a l l pa t i e n t sw e r ew e l l t o l e r a t e d f o r e n t e r a l n u Ｇt r i t i o n ,a n d t h e i r n u t r i t i o n a l s t a t u sw a s s i g n i f i c a n t l y i m pr o v e d ．N o n eo f t h e mn e e d e d t ob e e x t u b a t e d d u e t od i s c o m f o r t o r i n t o l e r a n c e o f i n d w e l l i n g n u t r i t i o n t u b e ;n o n eo f t h e mh a dc o m pl i c a t i o n s s u c ha s p e r f o r a t i o n ,g a s t r o i n t e s t i n a l b l e e d i n g a n d a b d o m i n a l pa i n ．C o n c l u s i o n ㊀T h em e t h o d o f e n t e r a l n u t r i t i o n１９２ 腹部外科２０１９年第３２卷第４期㊀F uB u W a iK e ,A u g．２０１９,V o l ．３２,N o ．４w i t hn a s o b i l i a r y d r a i n a g e t u b e i n s e r t i n g j e j u n u mt h r o u g h t h e a c c e s s o r y d u c t o f c o l o n o s c o p y h a s t h e a dＧv a n t a g e s o f l e s s t r a u m a,s h o r t e r t i m e a n d d e e p e r c a t h e t e r i z a t i o n t h a n t h em e t h o d o f g a s t r o s c o p yＧg u i d e d c l a m p i n g s p i r a l g a s t r i c t u b ew i t h f o r e i g nb o d y．I t a l s oh a s t h e c h a r a c t e r i s t i c s o f l e s s t r a u m a,e a s y o pＧe r a t i o n,s a f e t y a n dh i g hs u c c e s s r a t e．I t i s a l s o c o n v e n i e n t f o r n u r s i n g a n d e a s y f o r p a t i e n t s t o a c c e p t．I t i sw o r t h y o f b e i n g w i d e l y u s e db y c l i n i c i a n s．[K e y w o r d s]㊀N a s o b i l i a r y d r a i n a g e t u b e;J e j u n a l f e e d i n g t u b e;C o l o n o s c o p y;E n t e r a l n u t r i t i o n㊀㊀经空肠营养管给予肠内营养能改善危重症病人,如食管胃手术后并发症㊁上消化道梗阻㊁重症胰腺炎及胃瘫等病人的预后[１].空肠营养管可通过手术及非手术方式放置.非手术方式中内镜辅助的方法具有直观㊁可靠和成功率高的优点[２].胃镜下异物钳夹持法是使用最多的内镜辅助方法[３],但因为需要使用异物钳夹持营养管头端并送至十二指肠降部以远,故操作相对复杂,耗时较长,且在胃镜退出时容易把营养管带出,导致置管失败.华中科技大学同济医学院附属协和医院２０１３年１月至２０１７年１２月经过不断摸索掌握了一种简便快速的插管方式,即导丝引导下使用鼻胆引流管经结肠镜附件管道置入空肠的方法,使得直径８．５F的鼻胆管能快速而正确进入屈氏韧带以下空肠,作为空肠营养管使用,从而达到肠内营养支持治疗的目的.资料与方法一㊁一般资料选择２０１３年１月至２０１７年１２月需放置空肠营养管的病人共１２０例,其中,男性８３例,女性３７例;年龄为２８~８５岁,平均６７岁.其中重症胰腺炎６３例,上消化道梗阻３４例(均为幽门及以远部位梗阻)㊁食管胃手术后并发症１６例及胃瘫７例.其中８０例病人为经结肠镜活检孔钳道置入鼻胆引流管至空肠(简称鼻胆管组),另４０例病人为胃镜下异物钳夹持螺旋胃管法(简称螺旋胃管组).二㊁仪器与材料导丝(B o s t o nS c i e n t i f i c公司,H y d r aJ a g w i r e,直径０．０３５i n,长度４５０c m),鼻胆管(直径８．５F,长２３５c m),螺旋胃管(直径８~１０F,长１４０c m),异物钳及一次性吸痰管,结肠镜选用O l y m p u sP C F －Q２６０A I.三㊁置管方法胃镜下异物钳夹持螺旋胃管法:经鼻置入螺旋胃管到胃腔.胃镜进入胃腔,使用异物钳夹住螺旋胃管头端,随胃镜通过幽门直至十二指肠降部,用异物钳将螺旋胃管尽可能地送到十二指肠降部以远,松开异物钳,缓缓退到胃腔.胃镜下观察螺旋胃管无退出.如此反复３~４次.确保鼻螺旋胃管远端尽可能位于十二指肠降部以远且胃腔内没有打折或盘旋.螺旋胃管注生理盐水,顺畅.小心退出胃镜,防止退胃镜时带出螺旋胃管.经结肠镜活检孔钳道置入鼻胆引流管法:结肠镜经口插至胃腔,先端部达十二指肠降段后,拉直镜身,再循腔进镜通过十二指肠降部和水平部,直至空肠上段;对于上消化道梗阻的病人,即将内镜置于梗阻近端;体外使用生理盐水润滑导丝,鼻胆管管身及管腔,将装配好的鼻胆管及导丝插入附件管道;在内镜直视下经附件管道将导丝插至视野以远３０c m,观察导丝无折回后循导丝深插鼻胆管至视野以远３０c m;继续向前插鼻胆管并退镜,结肠镜退至胃内后可拔除导丝,然后边插鼻胆管边退镜,此过程中观察鼻胆管是否从十二指肠脱出回到胃腔,确保鼻胆管位置相对固定的情况下将结肠镜退出口腔;最后以吸痰管和导丝配合将鼻胆管经口腔转鼻腔引出体外固定,接上鼻胆管接头,检查鼻胆管是否通畅.该研究已通过医院伦理委员会批准,病人知情同意并签署知情同意书.结㊀㊀果一㊁鼻胆管放置情况１２０例病人均全部成功置入营养管于空肠上段并顺利行肠内营养;病人在置管过程中耐受性良好,所有病人均一次放置成功.螺旋胃管组比鼻胆管组:置管时间为１５~６０m i n比５~３０m i n,平均３０m i n比１５m i n,平均置管深度为(９５ʃ１０)c m比(１２０ʃ１０)c m;置管后所有病人对肠内营养耐受良好,病人营养状况得到明显改善,无因不适或不能耐受留置营养管而需拔管者;无一例出现穿孔㊁消化道出血及腹痛等并发症.二㊁管饲效果留管时间最短８d,最长９０d;置管当天即可滴注５％葡萄糖氯化钠注射液,次日滴注肠内全营养制剂或牛奶㊁米汤及果汁等流质食物.直径为８．５F的鼻胆管,其管腔内径约２．８m m,接近常规鼻肠管的内径(３m m),故能通过常规的肠内营养制剂,２９２ 腹部外科２０１９年第３２卷第４期㊀F uB u W a iK e,A u g．２０１９,V o l．３２,N o．４且鼻胆管质地相对硬,不易扭结和打折,也不易堵管.若出现堵管,也可以使用导丝尝试疏通.此方法放置营养管并进行肠内营养后,所有病人对肠内营养耐受良好,无因不适或不能耐受留置营养管而需拔管者,未发生穿孔㊁消化道出血㊁误吸及代谢紊乱等并发症,且营养状况明显改善.讨㊀㊀论对不能经口进食病人可采用肠外营养及肠内营养治疗,但长期肠外营养容易引起肠黏膜萎缩及肠屏障功能受损,影响肝脏功能,导致消化道菌群异位并增加感染风险[４].肠内营养则既能提供全身营养支持,同时兼顾保护肠黏膜屏障,利于肠道功能恢复,且操作简便,费用相对低廉[５Ｇ７].但对于不能经口摄入肠内营养的病人,特别是食管胃手术后并发症㊁上消化道梗阻㊁重症胰腺炎及胃瘫㊁无胃蠕动或胃动力减弱等病人,需要将营养管置于空肠近侧段才能进行肠内营养的输注[８Ｇ９].常用的空肠营养管置管方法有以下几种,分别为手术㊁盲插法㊁X线透视下置管㊁带线捆绑法和内镜辅助法.手术置管创伤相对大,且对非手术病人不适用;盲插法侵袭性小,但耗时长,成功率低,不适用于胃动力障碍者;X线透视下置管成功率高,但难以床边进行,且需在放射环境中工作,不适用于术后解剖变异及重症不宜搬运的病人;带线捆绑法由于缝线较软需要精细的配合,对助手要求较高[１０];内镜辅助下置管是成功率最高的方法,且具有创伤小㊁可床边操作㊁无放射线且简单快捷的特点[１１Ｇ１２].目前已报道的多种内镜辅助下置管法中,最常见的为胃镜下异物钳辅助法:异物钳经胃镜工作通道穿出后夹住鼻肠管头端随胃镜送入.其缺点是:需异物钳夹住营养管头端,先送入至十二指肠降段,将胃镜退回至胃内后再次钳夹营养管送入十二指肠,反复多次,费时较长;钳夹营养管后对胃镜视野有一定影响;反复大幅度推进容易导致空肠营养管在十二指肠内打折,若用力不当容易致管身损坏;坚硬的异物钳增加操作所致肠腔穿孔的风险;内镜下反复准确钳夹营养管,过程较长,操作较复杂,成功率低;退镜时营养管较易同时脱出十二指肠至胃内,而胃镜退出较难发现.另外还有经胃镜活检通道导丝留置法:经胃镜工作通道插入导丝至十二指肠远端或空肠;保留导丝退出胃镜后,导丝由口腔转向鼻腔引出,经导丝将营养管插至目的位置.缺点是非内镜直视下完成置管;导丝易在胃腔内打圈;营养管置入时导丝易滑出;有时需在透视下放置,其一次成功率有限[１３].与以往多种方法相比,笔者使用鼻胆引流管经结肠镜附件管道在导丝引导置入空肠的方法有诸多优点:①未采用异物钳,避免了异物钳坚硬的头端反复进入胃及十二指肠,最大限度避免了空腔脏器穿孔的发生.②操作简便,可床边直接置管,所需时间短,病人耐受良好,未发生置管并发症.③使用鼻胆管作为营养管,则可通过活检管道直接插入,利用镜身做支撑,避免了胃镜方法中营养管置入时,营养管或导丝在胃内及十二指肠腔内的打折㊁成袢.④以鼻胆管代替鼻空肠营养管,鼻胆管管径较细小,可直接通过内镜钳道放置,保证了快捷和成功率,且病人咽部耐受性好;坚韧适中,插管方便,不易出现折管情况;前端有猪尾状环,导丝退出后即成袢,不易移位;直视下完成置管后可不需X线证实管腔位置,避免放射线.⑤利用内镜的长度和导丝引导将营养管一次性插入至空肠上段,最大限度地将营养管放置在３０c m以远;置管全程营养管始终在活检管道中,避免了退出内镜时营养管脱出.⑥导丝引导法更有利于营养管通过梗阻段,对上消化道梗阻病人更为适用.⑦前端有多个侧孔,不易发生堵管,放置完成后即可行早期肠内营养,我院病例中最长留管９０d,均未发现阻管;即使出现管腔堵塞,也可通过置入导丝疏通.有学者通过胃镜使用与笔者相似的方法放置空肠营养管[１４Ｇ１６],但相比结肠镜,胃镜镜身较短,故较难进镜至空肠上段,临床实际应用较困难.通过对８０例使用鼻胆引流管经结肠镜附件管道在导丝引导置入空肠法的应用,我们体会如下:①充分利用结肠镜镜身的长度,尽量将先导部插至十二指肠降段,然后拉直镜身,再进镜至空肠上段,结肠镜进入十二指肠后应尽量深插,或靠近梗阻的近段,便于后面的操作.②如遇导丝插入不畅,勿硬插,可退出少许导丝,捻动导丝,改变导丝方向后再插;应防止头端折返,必要时可退出少许,再进一段,波浪样前进;退出导丝时,应顶住鼻胆管防止鼻胆管移位.③导丝插入视野以远３０c m后再沿导丝置入鼻胆管,为视野外鼻胆管的置入提供导向和支撑.④导丝退出鼻胆管后可适当推送鼻胆管,有利于鼻胆管远端成环,此时鼻胆管仍在内镜直视下,较少发生近端弯曲成袢的情况.⑤应充分水润滑鼻胆管及导丝,减少送管㊁拔导丝时的阻力,避免营养管拖出.⑥退镜的速度应注意与送进鼻胆管速度相同步,保３９２腹部外科２０１９年第３２卷第４期㊀F uB u W a iK e,A u g．２０１９,V o l．３２,N o．４持鼻胆管位置相对固定,防止退镜力量过大㊁速度过快导致鼻胆管向上移位;退镜快出口腔时,助手右手应扶住镜端,左手固定住出口腔的鼻胆管,防止内镜带出鼻胆管.⑦退镜时助手应托住镜身,掌握好退出内镜和导丝时与鼻胆管的反向运动,避免悬垂的镜身带出鼻胆管.⑧安置成功后可不行X线确定位置,直接使用,可适当剪短体外多余管段.⑨拔除鼻胆管时,一般不需借助导丝即可完成.总之,使用鼻胆引流管经结肠镜附件管道在导丝引导置入空肠法是一种快速㊁简便㊁高效且安全的空肠内营养方法,同时便于护理,病人易于接受,值得临床医师推广使用.参考文献[１]㊀赵宏胜．肠内和肠外营养支持在危重病中的应用[J]．肠外与肠内营养,２００５,１２(５):２８４Ｇ２８６．D O I:１０．３９６９/j．i s s 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sB F．D e v e l o p m e n t o f d y s p l a s t i cm u c i n o u s e p iＧt h e l i u mf r o me n d o m e t r i o s i s o f t h e a p p e n d i x[J]．H i s t o p a t h o l oＧg y,１９９９,３５:３６８Ｇ３７２．D O I:１０．１０４６/j．１３６５Ｇ２５５９．１９９９．００７３２．x．[９]㊀L i e n W C,H u a n g S P,C h i C L,e t a l．A p p e n d i c e a l o u t e r d i a m eＧt e r a s a n i n d i c a t o r f o r d i f f e r e n t i a t i n g a p p e n d i c e a lm u c o c e l e f r o ma p p e n d i c i t i s[J]．A m J E m e r g M e d,２００６,２４(７):８０１Ｇ８０５．D O I:１０．１０１６/j．a j e m．２００６．０４．００３．[１０]金成宇,戚乐,陈仁彪,等．６４层C T诊断阑尾黏液性肿瘤的临床价值[J]．医学影像学杂志,２０１２,２２(５):８５７Ｇ８５８．D O I:１０．３９６９/j．i s s n．１００６Ｇ９０１１．２０１２．０５．０６３．[１１]唐毅,苏榕,杨澄宇,等．９例阑尾黏液囊肿的诊断分析[J]．国际医药导报,２００９,１５(１１):４２Ｇ４５．D O I:１０．３７６０/c m a．j．i s s n．１００７Ｇ１２４５．２００９．１１．０１６．[１２]R o j n o v e a n uG,G h i d i r i m G,M i s h i n I,e t a l．P r e o p e r a t i v e l y d iＧa g n o s e d m u c o c e l eo ft h ea p p e n d i x[J]．C h i r u r g i a(B u c u r),２０１４,１０９(３):４１６Ｇ４２０．[１３]G a r cíaL o z a n oA,Váz q u e zT 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ＤＯＩ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１６７３－５３２３．２０１９．０６．００３·专题论坛·儿童免疫性血小板减少症二线治疗的热点问题胡群作者单位：４３００３０武汉市，华中科技大学同济医学院附属同济医院儿童血液科通讯作者：胡群，Ｅｍａｉｌ：ｑｕｎｈｕ２０１３＠１６３．ｃｏｍ 儿童原发性免疫性血小板减少症（ＩＴＰ）的管理，特别是持续性或慢性ＩＴＰ的管理，是血液科临床医生面临的巨大挑战。

当标准的一线治疗无效或效果不满意时通常需要考虑二线治疗，而二线治疗疗效的不确定性，以及很多新药在儿科应用的临床试验有限等，增加了儿童患者中二线治疗药物选择的困难。

儿童ＩＴＰ的二线治疗，国内外首先推荐的药物均为大剂量糖皮质激素、利妥昔单抗血小板生成素（ＴＰＯ）及ＴＰＯ受体激动剂等。

脾切除术是成人ＩＴＰ常用的一种历史悠久的治疗方法，常可获得长期的缓解，但由于脾切除的长期副作用，目前儿童和成人患者都倾向于采用药物治疗，尽量避免脾脏切除手术。

值得注意的是，进行二线治疗前必须对病人进行重新评估，以排除先天性血小板减少症及其他免疫性因素。

以下对儿童ＩＴＰ二线治疗的一些热点问题进行综述。

１　大剂量糖皮质激素　大剂量糖皮质激素应用于儿童ＩＴＰ的治疗已有多年的历史，但仍存在很多争议，比如糖皮质激素的种类、剂量和疗程，以及与常规剂量的糖皮质激素相比，其疗效、副作用有何不同等。

目前主要是大剂量地塞米松，以及大剂量甲基强的松龙。

１ １　大剂量地塞米松（ＨＤ ＤＥＸ）　ＨＤ ＤＥＸ在成人难治性ＩＴＰ中的有效性已经得到肯定，每月单用或联合其他药物应用的方案已广为应用，甚至被推荐为成人ＩＴＰ的一线治疗。

在儿童ＩＴＰ中，也显示了治疗的有效性，被推荐为二线治疗［１］。

在一项ＨＤ ＤＥＸ与传统剂量强的松治疗成人ＩＴＰ的对照研究中，传统剂量强的松［１ｍｇ／（ｋｇ·ｄ）×３周］的治疗反应率为５９％，而ＨＤ ＤＥＸ（４０ｍｇ／ｄ×４ｄ）者达８５％，但只有５０％的病人在治疗后６个月仍能保持血小板计数＞５０×１０９／Ｌ。

基金项目：国家自然科学基金项目（８１７０１８８７）———ＰｒｏｔｅｃｔｉｎＤＸ调节中性粒细胞活化在脓毒症致急性肺损伤中的作用及其机制研究；湖北省自然科学基金项目（２０２０ＣＦＢ５７７）作者简介：郑鹏（１９８６ １０—），男，博士，主治医师，研究方向：脓毒症，Ｅ ｍａｉｌ：ｚｈｐ２０１４ｄ＠１２６ ｃｏｍ通信作者：冯俊（１９７８ ０７—），男，博士，副主任医师，研究方向：脓毒症，Ｅ ｍａｉｌ：ａｎｄｙｔｅｒｒｙ５５５＠１６３ ｃｏｍ丹参酮ⅡＡ通过ＮＬＲＰ３／Ｃａｓｐａｓｅ １信号通路对心肌成纤维细胞的保护作用郑　鹏１　王俊帅１　占大钱１　王　敏１　夏海发２　刘旭东１　明晓青１　周代星１　冯　俊１（１华中科技大学同济医学院附属同济医院急诊内科，武汉，４３００００；２华中科技大学同济医学院附属协和医院麻醉科，武汉，４３００００）摘要　目的：探讨丹参酮ⅡＡ对心肌成纤维细胞损伤的保护作用及可能机制。

方法：分离和培养大鼠心肌成纤维细胞（ＣａｒｄｉａｃＦｉｂｒｏｂｌａｓｔ，ＣＦｓ）。

以脂多糖（ＬＰＳ）刺激ＣＦｓ建立脓毒症心肌损伤体外模型，以不同浓度丹参酮ⅡＡ预处理ＣＦｓ３０ｍｉｎ后，给予ＬＰＳ刺激，设对照组，ＬＰＳ模型组，ＬＰＳ＋不同浓度ＴＳＡ（２μｍｏｌ／Ｌ、１０μｍｏｌ／Ｌ、５０μｍｏｌ／Ｌ）组；采用蛋白质免疫印迹试验法（Ｗｅｓｔｅｒｎｂｌｏｔｔｉｎｇ）检测ＣＦｓ的ＮＬＲＰ３和Ｃａｓｐａｓｅ １蛋白表达水平，酶联免疫吸附试验（ＥＬＩＳＡ）检测细胞上清中ＩＬ １β和ＩＬ １８的含量。

结果：ＬＰＳ刺激２４ｈ后，ＣＦｓ的ＮＬＲＰ３蛋白的表达水平最高。

ＬＰＳ模型组ＮＬＲＰ３和Ｃａｓｐａｓｅ １蛋白的表达较对照组明显升高（Ｐ＜０ ０１）。

与ＬＰＳ模型组比较，丹参酮ⅡＡ（１０μｍｏｌ／Ｌ、５０μｍｏｌ／Ｌ）处理组ＮＬＲＰ３和Ｃａｓｐａｓｅ １蛋白的表达均明显降低（Ｐ＜０ ０５）；丹参酮ⅡＡ处理组的ＩＬ １β和ＩＬ １８水平均明显低于ＬＰＳ模型组（Ｐ＜０ ０５）。

综 述?异基因干细胞移植后急性髓系白血病复发的治疗进展千晨静，刘　芳，王晴晴，杨菲燕，夏凌辉，洪　梅ＰｒｏｇｒｅｓｓｉｎｔｈｅｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆａｃｕｔｅｍｙｅｌｏｉｄｌｅｕｋｅｍｉａｒｅｃｕｒｒｅｎｃｅａｆｔｅｒａｌｌｏｇｅｎｅｉｃｓｔｅｍｃｅｌｌｔｒａｎｓｐｌａｎｔａｔｉｏｎＱＩＡＮＣｈｅｎｊｉｎｇ，ＬＩＵＦａｎｇ，ＷＡＮＧＱｉｎｇｑｉｎｇ，ＹＡＮＧＦｅｉｙａｎ，ＸＩＡＬｉｎｇｈｕｉ，ＨＯＮＧＭｅｉＩｎｓｔｉｔｕｔｅｏｆＨｅｍａｔｏｌｏｇｙ，ＵｎｉｏｎＨｏｓｐｉｔａｌ，ＴｏｎｇｊｉＭｅｄｉｃａｌＣｏｌｌｅｇｅｏｆＨｕａｚｈｏｎｇＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙｏｆＳｃｉｅｎｃｅａｎｄＴｅｃｈｎｏｌｏｇｙ，ＨｕｂｅｉＷｕｈａｎ４３００２２，Ｃｈｉｎａ．【Ａｂｓｔｒａｃｔ】Ａｃｕｔｅｍｙｅｌｏｉｄｌｅｕｋｅｍｉａ（ＡＭＬ）ｉｓａｐｈｅｎｏｔｙｐｉｃａｎｄｐｒｏｇｎｏｓｔｉｃｈｅｔｅｒｏｇｅｎｅｏｕｓｈｅｍａｔｏｐｏｉｅｔｉｃｓｔｅｍｃｅｌｌｄｉｓｅａｓｅｔｈａｔｍａｙｂｅｃｕｒｅｄｉｎｐａｔｉｅｎｔｓｒｅｃｅｉｖｉｎｇｉｎｔｅｎｓｉｖｅｃｈｅｍｏｔｈｅｒａｐｙａｎｄ／ｏｒａｌｌｏｇｅｎｅｉｃｈｅｍａｔｏｐｏｉｅｔｉｃｓｔｅｌｌｃｅｌｌｔｒａｎｓｐｌａｎｔａｔｉｏｎ（ａｌｌｏ－ＨＳＣＴ）．ＮｅｗａｄｖａｎｃｅｓｉｎｓｅｑｕｅｎｃｉｎｇｔｅｃｈｎｉｑｕｅｓｈａｖｅｒｅｖｅａｌｅｄａｗｅａｌｔｈｏｆｍｏｌｅｃｕｌａｒｉｎｆｏｒｍａｔｉｏｎｔｈａｔｈａｓｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔｌｙｉｍｐｒｏｖｅｄｏｕｒｕｎｄｅｒｓｔａｎｄｉｎｇｏｆｔｈｅｕｎｄｅｒｌｙｉｎｇｐａｔｈｏｐｈｙｓｉｏｌｏｇｙｏｆＡＭＬａｎｄｆａｃｉｌｉｔａｔｅｄｔｈｅｄｅｖｅｌｏｐｍｅｎｔｏｆｔａｒｇｅｔｅｄｔｈｅｒａｐｉｅｓ．Ｓｅｖｅｒａｌｍａｌｌｍｏｌｅｃｕｌｅｓｔｈａｔａｒｅｔａｒｇｅｔｅｄｆｏｒｍｏｌｅｃｕｌａｒｃｈａｎｇｅａｒｅｃｕｒｒｅｎｔｌｙｂｅｉｎｇｉｎｖｅｓｔｉｇａｔｅｄ，ｓｕｃｈａｓＦＬＴ３ｉｎｈｉｂｉｔｏｒｓ，ｉｓｏｃｉｔｒａｔｅｄｅｈｙｄｒｏｇｅｎａｓｅ（ＩＤＨ）ｍｕｔａｔｉｏｎｓ，ｏｒａｎｔｉ－ａｐｏｐｔｏｔｉｃｂ－ｃｅｌｌｌｙｍｐｈｏｍａ２（ｂｃｌ－２）ｐｒｏｔｅｉｎｓ．Ｄｅｓｐｉｔｅｔｈｅｓｅａｄｖａｎｃｅｓ，ｍａｎｙｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｌｌｒｅｃｅｉｖｅａｌｌｏｇｅｎｅｉｃｓｔｅｍｃｅｌｌｔｒａｎｓｐｌａｎｔｓｄｕｒｉｎｇｔｈｅｃｏｕｒｓｅｏｆｔｈｅｄｉｓｅａｓｅ，ａｎｄｕｐｔｏｈａｌｆｗｉｌｌｅｖｅｎｔｕａｌｌｙｒｅｌａｐｓｅａｆｔｅｒｔｈｅｔｒａｎｓｐｌａｎｔ，ｄｅｐｅｎｄｉｎｇｏｎｔｈｅｄｉｓｅａｓｅａｎｄｒｉｓｋｓｔａｔｕｓ．Ｈｅｒｅ，ｗｅｒｅｖｉｅｗｔｈｅｓｔｒａｔｅｇｉｅｓａｎｄｍｅｔｈｏｄｓｏｆｐｏｓｔ－ｒｅｌａｐｓｅｔｒｅａｔｍｅｎｔｉｎＡＭＬｐａｔｉｅｎｔｓｔｒｅａｔｅｄｗｉｔｈａｌｌｏ－ＨＳＣＴ．【Ｋｅｙｗｏｒｄｓ】ａｃｕｔｅｍｙｅｌｏｉｄｌｅｕｋｅｍｉａ，ａｌｌｏ－ＨＳＣＴ，ｒｅｃｕｒｒｅｎｃｅ，ｔｒｅａｔｍｅｎｔＭｏｄｅｒｎＯｎｃｏｌｏｇｙ２０２１，２９（０９）：１６１０－１６１４【指示性摘要】急性髓系白血病（ＡＭＬ）是一种表型和预后异质性造血干细胞疾病，在接受强化化疗和／或异基因造血干细胞移植（ａｌｌｏ－ＨＳＣＴ）的患者中可能得到治愈。

室早性心肌病的诊断及治疗：附病例报道刘平;金元超;何阳春;周宁;张敬群;费宇杰;宋玉娥;刘启功【期刊名称】《内科急危重症杂志》【年(卷),期】2017(023)006【摘要】左室扩大合并频发室性心律失常在临床中比较常见,可见于各种心肌病和冠心病心肌梗死后,多认为该室性心律失常为继发性,通常以药物治疗为主,必要时植入埋藏式心脏除颤器（implantable cardioverter defibrillator,ICD）,但疗效欠佳。

【总页数】3页(P519-520,526)【作者】刘平;金元超;何阳春;周宁;张敬群;费宇杰;宋玉娥;刘启功【作者单位】华中科技大学同济医学院附属同济医院,武汉430030;华中科技大学同济医学院附属同济医院,武汉430030;华中科技大学同济医学院附属同济医院,武汉430030;华中科技大学同济医学院附属同济医院,武汉430030;华中科技大学同济医学院附属同济医院,武汉430030;华中科技大学同济医学院附属同济医院,武汉430030;华中科技大学同济医学院附属同济医院,武汉430030;华中科技大学同济医学院附属同济医院,武汉430030【正文语种】中文【中图分类】R542.2【相关文献】1.继发性中晚期腹腔妊娠诊断和治疗——附一例病例报道 [J], 申颖;戴姝艳2.侵袭性垂体瘤的诊断与治疗——附2例误诊病例报道及文献复习 [J], 朱振潮;陈卓;彭杨;邱前辉3.小儿肥厚性心肌病的诊断与治疗(附20例病例) [J], 孙敏;刘东方4.复杂深部浸润型子宫内膜异位症的诊断与治疗:附1例病例报道及文献复习 [J], 蒋国庆;高雨农;高敏;郑虹;燕鑫;王文;安娜;曹崑;孙宇5.腹腔妊娠的临床诊断和治疗分析——附3例病例报道 [J], 王康;朱根海;覃伶伶;吴宁因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。

替罗非班致老年患者反复急性重度血小板减少伴冠脉再闭塞1例王冠;张敬群【期刊名称】《中国老年保健医学》【年(卷),期】2018(016)001【总页数】3页(P110-111,113)【关键词】替罗非班;急性冠脉综合征;经皮冠状动脉介入疗法;血小板减少症【作者】王冠;张敬群【作者单位】华中科技大学同济医学院附属同济医院综合科 430030;华中科技大学同济医学院附属同济医院心内科 430030【正文语种】中文1.临床资料患者，男性，67岁。

因“反复胸前区疼痛2日”于2016年11月23日17时38分入住我院心内科。

否认高血压、糖尿病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认外伤、手术和输血史，否认食物及药物过敏史及烟酒等不良嗜好。

查体：体温36.2℃，心率76bpm，呼吸20次/分，血压108/63mmHg。

入院辅助检查：Ⅰ，aVL导联T波倒置，V1～V4导联呈QS型，ST段弓背抬高0.1～0.5mv；cTnI 4.8mg/L，NT-proBNP:1680ng/L。

入院诊断为：冠心病，急性高侧壁及广泛前壁，ST段抬高型心肌梗死。

既往无使用拜阿司匹林、替格瑞诺、肝素及替罗非班等抗凝抗栓药物历史。

入院后辅助检查示:PLT206×109/L，血红蛋白、凝血四项等均为正常。

床边超声心动图示:左室节段性室壁运动异常；左室收缩功能减低(EF 值35%)。

患者11月23日晚入院后立即口服拜阿司匹林300mg，替格瑞诺180mg，替罗非班15ml静脉注射后6ml/h[0.1μg/(kg·min)]持续静脉泵注，鉴于胸痛持续未缓解，于20时30分行急诊冠脉造影，显示左主干(LM)未见明显狭窄、左前降支(LAD)近中段分出第一对角支后完全闭塞，可见明显血栓影，回旋支(LCX)未见明显狭窄，右冠状动脉(RCA)未见明显狭窄。

予吸栓导管吸出泥沙样白色血栓，随后冠脉内推注替罗非班15ml，原闭塞部位残余狭窄约90%，远段血流TIMI分级3级。

∗基金项目:国家自然科学基金资助项目(编号:81100864)作者单位:430040武汉市东西湖区人民医院麻醉科(程辉);肾内科(刘万清);华中科技大学附属同济医院麻醉科(张琴)第一作者:程辉,男,39岁,大学本科,主治医师㊂E-mail: abc155********@通讯作者:刘万清,E-mail:abc155********@ ㊃肝癌㊃罗哌卡因联合曲安奈德腹横肌平面阻滞在腹腔镜下肝癌切除术患者术后镇痛中的应用价值研究∗程辉,刘万清,张琴㊀㊀ʌ摘要ɔ㊀目的㊀探讨应用罗哌卡因联合曲安奈德腹横肌平面阻滞(TAPB)在腹腔镜下肝叶切除术治疗原发性肝癌(PLC)患者术后镇痛的价值㊂方法㊀2018年2月~2022年2月我院收治的PLC患者74例,均接受肝癌切除术治疗㊂在麻醉前,将患者随机分为观察组37例和对照组37例,术后采用TAPB阻滞镇痛㊂给予对照组罗哌卡因,给予观察组罗哌卡因联合曲安奈德镇痛㊂采用视觉模拟疼痛(VAS)评分评估术后疼痛程度,采用ELISA法检测血清P物质(SP)㊁神经肽Y(NPY)㊁多巴胺(DA)和去甲肾上腺素(NE)水平,采用硫代巴比妥酸法㊁黄嘌呤氧化法和微量法分别检测血清丙二醛(MDA)㊁超氧化物歧化酶(SOD)和血清总抗氧化能力(T-AOC)㊂结果㊀在术后12h㊁24h和48h时,观察组羟考酮累积用量分别为(5.9ʃ1.1)mg㊁(10.1ʃ1.9)mg和(12.8ʃ2.8)mg,显著少于对照组ʌ分别为(7.1ʃ1.5)mg㊁(12.3ʃ2.4)mg和(15.1ʃ3.0)mg,P<0.05ɔ;观察组VAS静态评分分别为(2.1ʃ0.4)分㊁(2.4ʃ0.7)分和(2.2ʃ0.5)分,显著低于对照组ʌ分别为(2.7ʃ0.6)分㊁(3.1ʃ0.8)分和(2.7ʃ0.6)分,P<0.05ɔ,VAS动态评分分别为(3.4ʃ0.8)分㊁(3.1ʃ0.7)分和(2.8ʃ0.6)分,也显著低于对照组ʌ分别为(4.0ʃ0.9)分㊁(4.2ʃ1.0)分和(3.6ʃ0.9)分,P<0.05ɔ;在术后24h,观察组血清SP㊁NPY㊁DA和NE水平分别为(2.9ʃ0.7)g/mL㊁(200.2ʃ37.6)pg/mL㊁(95.3ʃ17.6)mmol/L和(3.1ʃ0.8)pg/mL,显著低于对照组ʌ分别为(3.5ʃ0.6)g/mL㊁(233.5ʃ31.4)pg/mL㊁(128.9ʃ16.3)mmol/L和(3.9ʃ1.1)pg/mL,P<0.05ɔ,在术后48h,两组上述指标水平也存在显著性差异(P<0.05);在术后24h和48h时,两组血清SOD㊁T-AOC和MDA水平比较无显著性差异(P>0.05)㊂结论㊀在采取腹腔镜下肝癌切除术时,应用中罗哌卡因联合曲安奈德TAPB术后镇痛效果较佳,曲安奈德可有效延长镇痛时间,减轻疼痛程度㊂㊀㊀ʌ关键词ɔ㊀原发性肝癌;腹腔镜下肝叶切除术;腹横肌平面阻滞;罗哌卡因;曲安奈德;镇痛㊀㊀DOI:10.3969/j.issn.1672-5069.2023.05.027㊀㊀Transversus abdominis plane block for analgesia by ropivacaine and triamcinolone in patients primary liver cancer after laparoscopic hepatectomy㊀Cheng Hui,Liu Wanqing,Zhang Qin.Department of Anesthesiology,People's Hospital,Dongxihu District,Wuhan430040,Hubei Province,China㊀㊀ʌAbstractɔ㊀Objective㊀The aim of this study was to investigate the application of ropivacaine and triamcinolone for transversus abdominis plane block(TAPB)analgesia in patients with primary liver cancer(PLC)after laparoscopic hepatectomy (LH).Methods㊀74patients with PLC were encountered in our hospital between February2018and February2022,and all underwent LH.As for the post-operational analgesia,the patients were randomly divided into control(n=37)and observation(n =37)groups.The patients in the control group were given ropivacaine,while those in the observation group were additionally given triamcinolone for TAPB at base of ropivacaine.The postoperative pain was evaluated by scores of visual analogue scale(VAS). Serum substance P(SP),neuropeptide Y(NPY),dopamine(DA)and norepinephrine(NE)levels were detected by ELISA, and serum malondialdehyde(MDA),superoxide dismutase(SOD)and total antioxidant capacity(T-AOC)were detected by thibabituric acid,xanthine oxidation and microdetermination,respectively.Results㊀At12h,24h and48h after surgery,the cumulative consumption of oxycodone in the observation group was significantly lower than in the control group[5.9ʃ1.1)mg, (10.1ʃ1.9)mg and(12.8ʃ2.8)mg vs.(7.1ʃ1.5)mg,(12.3ʃ2.4)mg and(15.1ʃ3.0)mg,P<0.05];the static VAS scores were(2.1ʃ0.4),(2.4ʃ0.7)and(2.2ʃ0.5),significantly lower than[(2.7ʃ0.6),(3.1ʃ0.8)and(2.7ʃ0.6),P<0.05]in the control,and the dynamic state of VAS were(3.4ʃ0.8),(3.1ʃ0.7)and(2.8ʃ0.6),also significantly lower than[(4.0ʃ0.9),(4.2ʃ1.0)and(3.6ʃ0.9),P<0.05]in thecontrol;at24hours post-operationally,serum SP,NPY,DAand NE levels were(2.9ʃ0.7)g/mL,(200.2ʃ37.6)pg/mL,(95.3ʃ17.6)mmol/L and(3.1ʃ0.8)pg/mL,all significantlylower than[(3.5ʃ0.6)g/mL,(233.5ʃ31.4)pg/mL,(128.9ʃ16.3)mmol/L and(3.9ʃ1.1)pg/mL,respectively,P<0.05]in the control,and the same differences were found at48 hour post-operationally(P<0.05);there were no significant differences respect to serum SOD,T-AOC and MDA levels in the two groups at24and48hours post-operationally(P>0.05).Conclusion㊀The administration of ropivacaine and triamcinolone combination for TAPB analgesia is efficacious in patients with PLC after LH,and the application of triamcinolone could effectively prolong analgesia and reduce body stress reactions.㊀㊀ʌKey wordsɔ㊀Hepatoma;Laparoscopic hepatectomy;Transversus abdominis plane block;Postoperative analgesia; Ropivacaine;Triamcinolone㊀㊀我国原发性肝癌(PLC)发生率占全球40%~ 45%㊂相关统计数据显示,每年因PLC而死亡人数达到20万例以上[1]㊂腹腔镜下肝癌切除术是治疗肝癌最有效的方法之一,可有效延长患者生存时间,但由于系侵入性操作,受损组织多,导致皮肤㊁肌肉㊁内脏等感受器兴奋,术后产生持续性疼痛㊂提供良好的镇痛,减轻术后应激反应,将有利于患者早日康复[2]㊂临床上,一般术后多给予静脉自控镇痛,麻醉药物用量较大,且有部分患者存在镇痛效果差的情况㊂超声引导下腹横肌平面阻滞(transversus abdominis plane block,TAPB)定位精准,可进一步完善前腹壁感觉阻滞,减轻疼痛[3]㊂TAPB阻滞多采用局部麻醉药物罗哌卡因,后者具有收缩血管与阻滞感觉和运动神经的分离作用,镇痛时效长且对中枢和心血管系统的不良反应较小[4]㊂曲安奈德可稳定细胞膜,在一定程度上降低毛细血管通透性,减少软组织水肿导致的神经末梢压迫㊂曲安奈德联合局部麻醉药物神经阻滞被应用于多种慢性疼痛的治疗[5]㊂本研究采取腹腔镜下肝癌切除术治疗PLC 患者,应用罗哌卡因联合曲安奈德行TAPB阻滞,观察了术后镇痛的效果,现报道如下㊂1㊀资料与方法1.1病例来源㊀2018年2月~2022年2月我院诊治的PLC患者74例,男56例,女18例;年龄为41~74岁,平均年龄为(58.1ʃ7.3)岁㊂符合‘原发性肝癌规范化病理诊断方案专家共识“的标准[6],BMI为18.1~25.8kg/m2,平均为(23.1ʃ1.9)kg/m2;Child -Pugh A级51例,B级23例;BCLC B期39例,C期35例;ASAⅠ级50例,Ⅱ级24例㊂排除标准:合并其他严重的器质性病变;存在肿瘤远处转移;合并严重的感染;对所用的麻醉药物过敏;既往有腹部手术史;存在酒精或药物依赖㊂采用随机数字表法将患者分为观察组和对照组,每组37例,两组性别㊁年龄㊁BMI㊁Child-Pugh分级㊁BCLC分期㊁ASA分级和病情比较均无统计学差异(P>0.05)㊂本研究经我院医学伦理委员会批准,患者及其家属签署知情同意书㊂1.2麻醉方法㊀所有患者接受肝叶切除术㊂监测血氧㊁血压㊁呼吸㊁心率等,建立外周静脉通道㊂麻醉诱导:给予咪达唑仑(江苏恩华,国药准字H10980026) 0.05mg.kg-1㊁舒芬太尼(宜昌人福药业,国药准字H20050580)0.5μg.kg-1㊁丙泊酚(浙江九旭药业,国药准字H20084531)2.0mg.kg-1,罗库溴铵(浙江仙琚制药,国药准字H20090070)0.6mg.kg-1,静脉注射㊂经可视喉镜插入气管导管,给予1.5%~3.0%七氟醚(恒瑞,国药准字H20070172)吸入,微量泵注瑞芬太尼(宜昌人福,国药准字H20030197)术中维持麻醉㊂控制气腹压力<20cmH2O㊂术后,行双侧TAPB阻滞㊂在观察组,每侧注射曲安奈德(浙江仙琚,国药准字H33020762)12mg和0.4%罗哌卡因(江苏恒瑞医药,国药准字H20060137)30ml;在对照组,每侧注射0.4%罗哌卡因30ml,经腋前线入路,消毒铺巾,采用迈瑞M7超声仪,频率为10~13 MHz,识别腹外㊁腹内斜肌和腹横肌,在探头内侧平面进针,确认针尖位置,注射局部麻醉药㊂接镇痛泵:羟考酮40mg㊁托烷司琼5mg加入0.9%氯化钠80ml,自控量为2ml,锁定时间为5min,最多8次/h㊂1.3术后疼痛评估㊀采用疼痛视觉模拟评分(visual analogue scale,VAS)[7]评价静息和运动时疼痛程度㊂在纸上划10cm横线,让患者根据疼痛程度在横线上标记可代表自身痛感的位置,0分代表无痛;1~3分代表轻度疼痛;4~6分代表中度疼痛;7~9分代表重度疼痛;10分为剧痛㊂以静息无任何动作状态为静态VAS评分;咳嗽或翻身时为动态VAS评分㊂1.4实验室检测㊀采用ELISA法检测血清P物质(serum protein,SP)㊁神经肽Y(neuropeptide Y, NPY)㊁多巴胺(dopamine,DA)和去甲肾上腺素(nor-epinephrine,NE)水平;采用黄嘌呤氧化法检测血清超氧化物歧化酶(superoxide dismutase,SOD)水平;采用微量法检测血清总抗氧化能力(total anti-oxidant capacity,T-AOC)水平;采用硫代巴比妥酸法检测血清丙二醛(malondialde-hyde,MDA)水平㊂1.5统计学方法㊀应用R4.1.2软件进行统计学分析,对计量资料行Shapiro-Wilk检验,评估其是否为正态分布,对符合正态分布的计量资料以(xʃs)表示,组间行t检验,计数资料以%表示,采用卡方检验或Fisher确切概率计算,均采用双侧检验,P<0.05代表差异有统计学意义㊂2㊀结果2.1两组术后羟考酮累积用量比较㊀在术后12h㊁24 h和48h时,观察组羟考酮累积用量显著少于对照组(P<0.05,表1)㊂表1㊀两组术后羟考酮累积用量(mg,xʃs)比较例数3h6h12h24h48h 观察组37 1.2ʃ0.3 2.4ʃ0.6 5.9ʃ1.1①10.1ʃ1.9①12.8ʃ2.8①对照组37 1.3ʃ0.4 2.7ʃ0.77.1ʃ1.512.3ʃ2.415.1ʃ3.0㊀㊀与对照组比,①P<0.052.2两组术后VAS评分比较㊀在术后12h㊁24h和48h时,观察组VAS静态和动态评分均显著低于对照组(P<0.05,表2)㊂2.3两组术后血清指标水平比较㊀在术后24h和48 h时,观察组血清疼痛介质SP㊁NPY㊁DA和NE水平均显著低于对照组(P<0.05,表3)㊂2.4两组血清氧化应激指标水平比较㊀在术后24h 和48h时,两组血清SOD㊁T-AOC和MDA水平比较无显著性差异(P>0.05,表4)㊂2.5两组药物不良反应发生率比较两组不良反应发生率比较无显著性差异(P>0.05,表5)㊂表2㊀两组术后VAS评分(分,xʃs)比较例数静态动态观察组术后3h37 2.8ʃ0.7 5.1ʃ1.2㊀㊀术后6h37 2.6ʃ0.6 4.6ʃ0.9术后12h37 2.1ʃ0.4① 3.4ʃ0.8①术后24h37 2.4ʃ0.7① 3.1ʃ0.7①术后48h37 2.2ʃ0.5① 2.8ʃ0.6①对照组术后3h37 2.9ʃ0.8 5.3ʃ1.4㊀㊀术后6h37 2.9ʃ0.9 4.9ʃ1.2术后12h37 2.7ʃ0.6 4.0ʃ0.9术后24h37 3.1ʃ0.8 4.2ʃ1.0术后48h37 2.7ʃ0.6 3.6ʃ0.9㊀㊀与对照组比,①P<0.05表3㊀两组血清指标水平(xʃs)比较例数SP(g/mL)NPY(pg/mL)DA(mmol/L)NE(pg/mL)观察组术前37 1.7ʃ0.3101.1ʃ15.844.8ʃ9.3 1.2ʃ0.3㊀㊀㊀术后24h37 2.9ʃ0.7①200.2ʃ37.6①95.3ʃ17.6① 3.1ʃ0.8①㊀㊀㊀术后48h37 3.0ʃ0.8①194.9ʃ40.8①104.6ʃ15.8① 2.9ʃ0.6①观察组术前37 1.6ʃ0.4103.6ʃ22.745.9ʃ8.1 1.3ʃ0.3㊀㊀㊀术后24h37 3.5ʃ0.6233.5ʃ31.4128.9ʃ16.3 3.9ʃ1.1㊀㊀㊀术后48h37 3.9ʃ0.9220.6ʃ32.9139.1ʃ20.4 3.8ʃ1.2㊀㊀与对照组比,①P<0.05表4㊀两组血清氧化应激指标水平(xʃs)比较例数SOD(U/mL)T-AOC(U/mL)MDA(mmol/L)观察组术前3783.7ʃ10.519.2ʃ3.1 2.2ʃ0.6㊀㊀㊀术后24h3772.3ʃ11.415.7ʃ4.3 3.5ʃ0.8㊀㊀㊀术后48h3762.6ʃ9.213.0ʃ2.9 4.1ʃ0.9观察组术前3764.5ʃ12.419.9ʃ4.2 2.5ʃ0.7㊀㊀㊀术后24h3770.7ʃ9.814.1ʃ3.1 3.9ʃ1.1㊀㊀㊀术后48h3760.8ʃ11.512.3ʃ2.5 4.4ʃ1.2表5㊀两组不良反应发生率(%)比较例数恶心呕吐低血压呼吸抑制头疼小计观察组371(2.7)1(2.7)1(2.7)1(2.7)4(10.8)对照组370(0.0)0(0.0)1(2.7)2(5.4)3(8.1)3　讨论在现阶段,就术后镇痛多采用多模式方法, TAPB阻滞被认为是腹腔镜手术后有效镇痛的方法[8-10]㊂腹壁肌肉由腹直肌和横肌及腹外和腹内斜肌构成,腹侧壁则由腹外和腹内斜肌㊁腹横肌和筋膜鞘构成,前腹壁皮肤与肌肉等受下胸部6对神经和第1对腰神经的支配,神经前支在椎间隙走行,穿入侧腹壁,经腹横肌前面,感觉神经从腋中线发出,同时皮神经侧支也于此平面支配皮肤[11,12]㊂基于此, TAPB阻滞可进一步完善前腹壁感觉阻滞,减轻术后疼痛,且在超声的指导下操作可进一步提高阻滞的准确性和成功率,获得更好的镇痛效果[13]㊂罗哌卡因可抑制神经细胞膜钠离子通道,发挥神经传导和兴奋阻断作用㊂相较于其它局麻药,罗哌卡因具有心脏毒副作用小,半衰期长㊁分离阻滞等优点,成为各类神经阻滞的首选药物[14]㊂曲安奈德属于长效激素类药物,具显著的抗炎抗过敏效果,可有效抑制白细胞向血管外移行,减轻机体炎症反应㊂同时,曲安奈德可减少组胺的释放,减少局部充血和体液外渗等,局部应用可减轻机体疼痛[15,16]㊂本研究显示,在行TAPB阻滞时,应用罗哌卡因联合曲安奈德疗效好,与既往研究结果相符[17-20]㊂ʌ参考文献ɔ[1]Meng Y,Zhao Q,An L,et al.A TNFR2-hnRNPK axis promotesprimary liver cancer development via activation of YAP signaling in hepatic progenitor cells.Cancer Res,2021,81(11):3036-3050.[2]Pagano D,Ricotta C,Barbara M,et al.ERAS protocol for periop-erative care of patients treated with laparoscopic nonanatomic liver resection for hepatocellular carcinoma:The ISMETT experience.J Laparoendosc Adv Surg Tech A,2020,30(10):1066-1071. 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