H型高血压诊断与治疗专家共识
发布于:2016-03-02 12:39 点击下载
李建平1，卢新政2，霍勇1，李南方3，宋雷4，
孙英贤5，施仲伟6，王滨燕7，杨新春8，
赵连友9，雷寒10，孙宁玲11
1.北京大学第一医院心内科，北京 100034；2.江苏省人民医院心内科；3.新疆自治区人民医院高血压科；4.中国医学科学院阜外医院心内科；5.中国医科大学附属第一医院心内科；6.上海瑞金医院心内科；7.南方医科大学心内科；8.北京朝阳医院心内科；9.西安唐都医院心内科；10.重庆医科大学附属第一医院心内科；11.北京大学人民医院心内科
中国第三次全国死因调查报告表明，脑血管病已成为我国首位死亡原因。同时，我国缺血性脑卒中仍以每年8.7%的速率增长[1]。因此，我国心脑血管病防治的重点是预防脑卒中。
高血压是脑卒中发病最主要的危险因素，在中国高血压人群中开展的上海老龄人群硝苯地平研究、中国老年收缩期高血压研究，其终点发生脑卒中和心肌梗死事件的比值分别为13.0和6.6[2]，在日本进行的NICS研究的比值为5.0[2]，而在其他欧美国家进行的研究比值均<2.0[2]。这样的结果说明亚洲人群，特别是中国人群，高血压和脑卒中关系更为密切。然而，包括高血压在内的传统危险因素不足以解释中国脑卒中的高发病率、高死亡率。同时，研究也提示单纯控制血压不能很好控制我国人群的脑卒中风险。因此，寻找中国人群特有的脑卒中危险因素，势在必行。
已有的研究结果显示，中国高血压患者普遍存在高同型半胱氨酸（Hcy）、低叶酸现象[3-5]。另外，叶酸代谢过程中的一种关键的调节酶：亚甲基四氢叶酸还原酶（MTHFR）基因的677TT基因型在中国人群中频率高于其他国家人群[6]，上述因素在血压增高的同时会大大增加脑卒中发生的危险。由于高血压与高同型半胱氨酸血症在脑卒中发病风险上具有显著的协同作用，且我国高血压患者中有约四分之三伴有高同型半胱氨酸血症，为了强调其危害性与普遍性，我国学者提出H型高血压的概念，即高血压合并高同型半胱氨酸血症（Hcy≥10 µmol/L）[7]。我国高血压指南将Hcy≥10 µmol/L作为高血压重要的危险分层因素，并建议在对高血压患者诊断的同时筛查Hcy，检出高血压伴高Hcy的患者，以针对性治疗。但实际调研中发现，我国门诊高血压患者筛查Hcy的比例较少，指南和临床实践还存在明显的差距；另外，对于已经筛查出来的这部分患者，尽管目前的循证医学证据支持降压联合补充叶酸这样一种脑卒中预防策略，但在临床实践中，针对补充叶酸的方法、剂量、持续的时间、患者的随访等方面还存在很多困惑。鉴于此，在中华医学会心血管病学分会的倡议和领导下，由中华医学会心血管病学分会高血压学组与精准心血管病学学组以及中国医师协会高血压专业委员会的专家共同讨论制定H型高血压诊断与治疗的专家共识。从我国高血压人群自身特征出发，制定出符合人群特征、具有循证医学证据的高血压治疗方案，将是应对我国脑卒中高发的重要策略，也将为高血压患者的精准治疗提供可能性。
H型高血压的治疗及注意事项
有数据显示，我国成人高血压患病率为25.2%，大约有2.7亿人，而这其中约有80.3%的是H型高血压，一种被称为最容易导致脑卒中的高血压。此类高血压患者的中风几率比单纯性高血压患者大5-8倍，比正常人高28倍！那到底什么是H型高血压？又该如何减小其危害性？
一、什么是H型高血压？
与其他国家相比，中国很多高血压患者有一个颇为突出的特点——叶酸水平整体偏低，而致体内的同型半胱氨酸水平升高。在2008年，我国学者将“伴有同型半胱氨酸水平升高”的高血压命名为“H型高血压”。
二、什么是同型半胱氨酸？
同型半胱氨酸（Hcy）是一种含硫氨基酸，是人体必需氨基酸——蛋氨酸代谢过程中的中间产物。正常情况下，机体能快速将同型半胱氨酸代谢，转化为谷胱甘肽等其它物质，也就是说，健康人体内的同型半胱氨酸含量非常少。在理想状态下，血液中Hcy含量平均只有10μmol/L左右，正常不超过15个单位，最佳不超过6个单位。但当机体发生功能障碍，同型半胱氨酸无法顺利代谢时，就会在体内越积越多，一旦超过15个单位就要进行干预了。
三、Hcy与高血压的关系？
①当人体内的Hcy水平升高时，可导致血小板凝聚力增强，血液容易凝结在血管壁上，形成血管斑块，导致血管功能障碍。
②Hcy还能增强氧化应激作用，引起血管内皮细胞的损伤，增加自由基产生；同时刺激血管平滑肌细胞增殖，加速平滑肌老化，降低血管弹性，推动高血压的发生。
③Hcy会导致脂肪、糖、蛋白代谢紊乱，促进脂质沉积于动脉壁，改变动脉壁糖蛋白分子纤维化结构，促进斑块钙化，进而可出现一系列心血管疾病。
由此可见，Hcy升高，不只是升高血压，也推动着心脑血管疾病的发生。此外，其还直接与糖尿病并发症、帕金森综合症、恶性肿瘤等50多种疾病相关。
据多项数据显示：血浆中的Hcy每增加5μmol/L，死于心血管病的风险增加50%，全因死亡风险增加49%，死于癌症的风险增加26%！不得不引起注意。
H型高血压病患者如何用药
刘富彪 （翠屏区邱场镇卫生院；四川宜宾644000） 众所周知，高血压是一种社会上常见的慢性病，病患的特征主要体现在动脉血压（收缩压和/或舒张压）增高，可能会伴有心、脑、肾等器官功能损坏的表现。近年来，我国的高血压病患者越来越多，而且有年轻化趋势。一种名为H型高血压的特殊类型高血压也开始逐渐出现在我们眼前，那么H型高血压与其他高血压有什么区别？危害有什么不同？应该如何用药治疗？我们一步步来了解。 一、高血压的类型 高血压在临床上可分为两类： 1、原发性高血压。这是指一种以血压升高为主要临床表现，但未明确病因的疾病。 2、继发性高血压。这是指一种病因明确，但高血压只是疾病临床表现之一的疾病。 在我国，原发性高血压病患占高血压病患总数的90%以上，这里面就包含一些特殊高血压疾病，比如盐敏感性高血压、白大衣性高血压和H型高血压。 二、H型高血压的特殊性 要了解H型高血压的不同之处，我们首先了解一种叫做同型半胱氨酸(Hcy）的物质。在我们人体血液中存在这么一种名为同型半胱氨酸的物质，是蛋氨酸和半胱氨酸的中间代谢产物。同型半管氨酸是身体机能维持正常运转的必需品，但通常会被快速代谢分解掉。 同型半胱氨酸对于人体各器官功能正常运转有必不可少的作用，浓度越低，说明这个人的机能越好。当人的身体对这种物质的代谢分解出现困难，就会引起同型半胱氨酸的浓度升高，逐渐形成高同型半胱氨酸血症。这种疾病会破坏血管正常功能，加大几种严重致命的疾病发病率。相关研究表明同型半胱氨酸会单独引发脑卒、高血压等疾病，浓度越高风险越大。 H型高血压就是伴有高同型半胱氨酸血症的原发性高血压。由于地理环境、人种基因和饮食习惯等等因素，H型高血压在我国高血压病患中的比例远远大于欧美等西方国家。 三、高血压和高同型半胱氨酸的分级 高血压严重等级： 一级高血压：收缩压140-159mmHg，舒张压90-99mmHg； 二级高血压：收缩压160-179mmHg，舒张压100-109mmHg； 三级高血压：指收缩≥180mmHg，舒张压≥110mmHg。 高同型半胱氨酸严重等级： 轻度：15-30umol/L；中度：15-100umol/L；重度：＞100umol/L。 四、H型高血压的病因 一般原发性高血压的病因有： 1、遗传因素。大部分高血压病患有高血压病家族史，目前认为基因遗传是一大病因。 2、环境因素。人处于长期的精神压力、负面情绪或外界强刺激等环境下会引发高血压。 3、年龄因素。随着年龄增长，高血压的发病率会有所增高。 4、生活饮食因素。饮食方面不科学、低钾高钠、抽烟喝酒、过多的饱和脂肪酸；生活方面不规律、熬夜、肥胖，都可能会患上高血压。 5、药物因素。一些药物比如避孕药、激素、消炎止疼药都可能会影响血压。 一般Hcy升高的病因有： 1、人体维生素B6、B12与叶酸摄入量不足，尤其是叶酸摄入不足。2、蛋氨酸摄入过多。3、家族遗传基因。4、肾功能障碍影响含硫氨基酸排泄不畅。5、甲状腺功能衰弱。 此外，不健康的生活方式也对Hcy浓度有影响，比如短期内大量地摄入咖啡、酒精、吸烟等均可导致Hcy的浓度升高。 五、H型高血压的危险性 因为H型高血压的特殊性，即高血压加上高同型半胱氨酸，两者会共同对人体心脑血管造成危害，所以比一般高血压更加危险。Hcy如果偏高，会损伤人体动脉血管，破坏血管的通透性，进而引发动脉硬化。同时，也会加大病患脑卒的可能性。根据专家流行病学研究指出，H型高血压病患的心血管事件发生概率是单纯只有高血压病患的5倍，正常健康人的30倍。而且由于高Hcy是独立的心脑血管风险因素，所以H型高血压病患更需要注重药物治疗，做好心脑血管方面的防护。 六、H型高血压病患如何用药 针对病理：H型高血压病患应该一方面遵照医嘱服用降压药，另一方面还需要补充体内叶酸来降低同型半胱氨酸。 降压方面：针对病患高血压状况使用合适的降压药物，最好是病患每日用药一次就能控制24小时，同时要符合小剂量、长效制剂、联合用药和个体化四项原则。建议大多数没有并发症或合并症患者可以单独或联合使用噻嗪类利尿剂、β受体阻滞剂等。 降Hcy方面：有研究表明服用叶酸超过36个月且Hcy降低20%以上的病患可以有效预防脑卒发生。经研究，0.8mg/d叶酸剂量是最有效的降Hcy的剂量方案。建议病患可以每日服用0.8mg/d叶酸达到降低Hcy的目的，同时可以加服维生素B12（400ug/d）进一步降低Hcy。 综合来看，目前H型高血压患者的最佳选择和基础用药是马来酸依那普利叶酸片，它比一般降压药和叶酸片的简单联合用药的治疗效果更好。 七、药物和食物的配合 叶酸，顾名思义是叶子里的酸。H型高血压病患缺乏叶酸不仅可以通过药物，也可以通过食物来补充。蔬菜中富含叶酸的有菠菜、青菜、卷心菜、青菜、小白菜、芦笋等，但因为我国饮食文化原因，家庭做饭会将蔬菜炒熟炖烂，这对叶酸产生大量破坏。正常情况新鲜蔬菜在常温下储藏2、3天，里面的叶酸就会损失大半；烹饪时的油锅高温也会损失蔬菜中绝大部分叶酸。所以，蔬菜不宜放置太久，也不能加热烹制太久。蔬菜以外，还有水果可以补充叶酸，比如香蕉、柠檬、葡萄、草莓等，也含有一定量叶酸。除了直接补充叶酸，每天喝一杯牛奶，补充维生素C，都可以帮助提高体内叶酸利用度和储存。 八、注意事项 1、以药为主，食物为辅。B族维生素不能由人体自身合成，病患必须每天从食物、药物中获取，但由于叶酸的不稳定性，所以从食物中获取的叶酸量有限。建议患者还是要以药物治疗为主，不能主次颠倒。 2、叶酸片的选择。市面上有0.4mg和5mg两种规格的叶酸片，其中：0.4mg剂量叶酸片主要用于预防神经管畸形，是一种预防药；5mg剂量叶酸片是用于治疗维生素B12缺乏引起的贫血，是一种治疗药。两种药都不是直接针对H型高血压病患，目前只有马来酸依那普利叶酸片是获得药监局批准用于治疗该病症的药物。 3、积极应对治疗是关键。因为高血压是一种慢性病，需要长期服药。有的病患感觉服用一段时间血压稳定后就不需要吃药，产生抵触情绪。这时候需要家人进行劝导，不能根据他人经验、自我感觉来自行判定服药与否。家人应及时督促患者按规律服药，如有需要及时到医院就诊，根据医嘱进行治疗。 4、用药时间。人体血压在24小时内是成规律性波动，一般血压的高峰时间是上午九点到十一点，下午三点到六点；血压的低谷时间是午夜凌晨。患者可以根据药物服用次数来定时间：一天一次的降压药，早上七点到八点半之间；一天两次的降压药，早上七点到八点半之间，下午两点到两点半之间服。 如果患者血压波动不是这种规律，则按患者具体病情来确定用药时间。晨起服药适用于晚上睡觉血压降低的患者；下午服药适用于早晚血压都较高患者；患晚上睡前服药适用于前列腺疾病的高血压患者。 总而言之，H型高血压患者应当根据自身情况和医嘱进行规范治疗。
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1、基本概述
伴有高同型半胱氨酸血症(homocysteine, Hcy≥10 umol/L)的原发性高血压，定义为H型高血压[1]。一项6城市(北京、上海、南京、沈阳、哈尔滨、西安)的研究数据显示，我国成年高血压患者中，H型高血压约占75%（男性占91 %，女性占60%）[2]。
2、患H型高血压的原因
引起原发性高血压的原因有：（1）遗传因素，（2）饮食，与钠盐摄入过高有关，（3）精神应激，长期处于紧张、高压状态，（4）肥胖，（5）口服避孕药等。
引起Hcy升高的原因主要有：（1）维生素B6、B12与叶酸摄入不足，尤以叶酸摄入不足导致的HCY生物合成代谢中蛋氨酸循环障碍密切相关；（2）与遗传基因有关，研究证实MTHFR
C677T TT 基因型的Hcy水平是CT/CC基因型的两倍[3]；（3）富含蛋氨酸蛋白饮食。
3、H型高血压发生机制
高同型半胱氨酸血症是以血Hcy水平增高为特点，是动脉粥样硬化与动脉硬化的独立危险因素，与外周血管疾病及脑血管疾病、高血压及高血压性心脏病、冠状动脉阻塞及血栓形成的发生密切相关。许多研究证据发现Hcy可破坏血管内皮细胞，引发血管结构发生改变等，导致血管功能紊乱[4-6]。2010年美国学者对有关机制的研究进行了综述：高同型半胱氨酸血症引起血管功能紊乱主要通过两条途径:第一条为升高血压；第二条为损害内皮NO源性血管舒张活性。Hcy激活金属蛋白酶诱导胶原合成导致弹力与胶原比值的失衡而损害血管的弹性。血管内皮的高Hcy的代谢产物影响平滑肌细胞，导致血管功能紊乱而引起高血压；Hcy在体内代谢产生硫化氢(H2S)，而H2S是很强的抗氧化剂及血管舒张因子。当高Hcy血症时，通过抑制胱硫醚-γ-合成酶( CSE)引起H2S产生减少，从而引起高血压及血管疾病。
另外，高同型半胱氨酸血症引起高血压的学说还与血管紧张素转化酶活性增加有关。有研究显示H2S阻滞内皮细胞血管紧张素转化酶( ACE)活性[7]。还有研究显示Hcy诱导血管内皮细胞AT1受体相关的金属蛋白酶-9和胶原合成，导致高血压血管重构的发生8[]。
