房屋建筑工程和市政基础设施工程安全专项整治检查表

房屋建筑和市政基础设施工程质量监督执法检查表工程名称：工程地点：检查时间：检查部门：工程基本情况表检查组成员签字：工程建设各方责任主体和有关机构质量行为检查表检查组成员签：工程建设安全检查表检查组成员签字：检查组成员签字：工程建设强制性标准执行情况检查表（工程勘察部分）检查组成员签字：工程建设强制性标准执行情况检查表（房屋建筑工程设计部分）检查组成员签字：工程建设强制性标准执行情况检查表（房屋建筑工程施工部分）检查组成员签字：工程建设强制性标准执行情况检查表（市政桥梁工程设计部分）检查组成员签字：工程建设强制性标准执行情况检查表（市政桥梁工程施工部分）注：检查依据《公路桥涵施工技术规范》JTJ041-2000检查组成员签字：检查评价不符合项目存在问题简述表检查组成员签字：施工图审查质量检查表工程所在地：（市、县）工程名称检查时间：检查组成员（签名）：检查组组长（签名）：填表说明本《房屋建筑和市政基础设施工程质量监督执法检查表》为企业自查、地级以上住房和城乡建设主管部门检查、省住房和城乡建设厅抽查用表，按每一被检工程装订成册。

封面1.工程名称：填写工程项目全称。

2.工程地点：填至市（县）、区（镇）、街道。

3.检查时间：填至年、月、日。

4.检查部门：企业自查填写企业名称，加盖企业公章；主管部门检查、抽查填写主管部门名称及检查、抽查组，格式“×××（第×检查组）”。

表11.工程名称、工程地点：同封面填写要求。

2.工程类别：分公共建筑工程、住宅工程、市政桥梁工程、其他工程。

2.质量责任主体和有关机构：填写单位全称，单位资质填与工程项目相关的资质类别及等级。

表21.检查情况、评价。

在对应情况和所作评价前面的□中打√。

2.工程不涉及的项目不用检查填写。

表31.检查评价符合、基本符合、不符合分别是指：符合：检查项目均满足工程建设强制性标准；基本符合：检查项目中有个别内容不满足工程建设强制性标准，但不影响结构安全和使用功能；不符合：检查项目中多个不满足工程建设强制性标准，或有结构安全隐患或影响重要使用功能。

房屋建筑和市政基础设施工程质量监督执法检查表工程名称：工程地点：检查时间：检查部门：工程基本情况表工程名称工程类别工程地点开工日期建筑面积平方米工程投资万元结构类型建筑层数施工许可证号形象进度质量责任主体和有关机构单位资质项目负责人资格建设单位勘察单位设计单位施工单位分包单位监理单位施工图审查机构工程质量检测机构备注检查组成员签字：工程建设各方责任主体和有关机构质量行为检查表序号检查项目检查情况评价建设单位201 施工前办理质量监督手续情况□按规定办理□未按规定办理□符合□不符合202施工前办理初步设计审查情况（限大中型建设工程）□按规定办理□未按规定办理□符合□不符合203施工前办理抗震设防专项审查情况（限超限高层建筑工程）□按规定办理□未按规定办理□符合□不符合204施工前办理施工图设计文件审查情况□按规定办理□未按规定办理□符合□不符合205施工前办理施工许可（开工报告）情况□按规定办理□未按规定办理□符合□不符合206 按规定委托监理情况□按规定委托□未按规定委托□符合□不符合207 按规定委托工程质量检测情况□按规定委托□未按规定委托□符合□不符合208组织图纸会审、设计交底、设计变更工作情况□按规定组织□未按规定组织□符合□不符合209原设计有重大修改、变动的，施工图设计文件重新报审情况□按要求重新报审□未重新报审□符合□不符合勘察单位210 单位资质情况□单位资质符合相应要求□单位资质不符合相应要求□符合□不符合211 参加地基验槽情况□参加验收工作□未参加任何验收工作□符合□不符合212 参加有关工程质量问题处理情况□参加有关工程质量问题的处理□未参加有关工程质量问题的处理□符合□不符合设计单位213 单位资质情况□单位资质符合相应要求□单位资质不符合相应要求□符合□不符合214参加地基验槽、基础、主体结构及有关重要部位工程质量验收情况□全部参加验收工作□部分参加验收工作□未参加任何验收工作□符合□基本符合□不符合215签发设计修改变更、技术洽商通知情况□全部签发□签发主要的设计变更、技术洽商通知□没有签发□符合□基本符合□不符合216参加有关工程质量问题的处理情况□参加有关工程质量问题的处理□未参加有关工程质量问题的处理□符合□不符合施217 单位资质情况□单位资质符合相应要求□单位资质不符合相应要求□符合□不符合序号检查项目检查情况评价工单位218 项目经理资格和到位情况□项目经理资格符合相应要求，人员到位□项目经理资格符合相应要求，人员未到位□项目经理资格不符合相应要求□符合□基本符合□不符合219主要专业工种操作人员上岗资格、配备及到位情况□主要专业工种操作人员上岗资格符合相应规定，工种配备到位□主要专业工种操作人员上岗资格符合相应规定，工种配备不到位□主要专业工种操作人员上岗资格不符合相应规定□符合□基本符合□不符合220施工组织设计或施工方案审批及执行情况□按管理制度审批，并严格执行□按管理制度审批，但执行过程中有偏差□审批程序混乱，未按施工组织设计或施工方案执行□符合□基本符合□不符合221施工现场施工操作技术规程及国家有关规范、标准的配置情况□按规定配置□配置不全□未按规定配置□符合□基本符合□不符合222工程技术标准及审查合格的施工图设计文件的实施情况□严格按照工程技术标准及审查合格的施工图设计文件实施□未严格按照工程技术标准及审查合格的施工图设计文件实施□未按照工程技术标准及审查合格的施工图设计文件实施□符合□基本符合□不符合223 质量问题和质量事故处理情况□处理及时，整改措施有效□处理及时，但整改不到位□未及时处理□符合□基本符合□不符合监理单位224 单位资质情况□单位资质符合相应要求□单位资质不符合相应要求□符合□不符合225 总监理工程师资格及到位情况□总监理工程师资格符合相应要求，人员到位□总监理工程师资格符合相应要求，但人员未到位□总监理工程师资格不符合相应要求□符合□基本符合□不符合226监理规划、监理实施细则的编制审批内容的执行情况□按规定编制、审批，并严格执行□按规定编制、审批，但执行不认真□未按规定编制、审批□符合□基本符合□不符合227对材料、构配件、设备投入使用或安装前进行审查情况□认真进行审查□未认真进行审查□未进行审查□符合□基本符合□不符合监理228 对分包单位的资质进行核查情况□严格进行核查□未严格进行审查□未进行核查□符合□基本符合□不符合序号检查项目检查情况评价单位229 见证取样制度的实施情况□严格实施见证取样制度□未严格实施见证取样制度□未实施见证取样制度□符合□基本符合□不符合230对重点部位、关键工序实施旁站监理情况□严格按规定实施旁站监理□实施旁站监理，但不严格到位□未实施旁站监理□符合□基本符合□不符合231检验批、分项、分部（子分部）工程质量验收情况□严格按检验批、分项、分部（子分部）工程质量验收□未严格按检验批、分项、分部（子分部）工程质量验收□未按检验批、分项、分部（子分部）工程质量验收□符合□基本符合□不符合232质量问题通知单签发及质量问题整改结果的复查情况□质量问题通知单签发手续齐全，质量问题整改结果的复查及时，资料齐全□质量问题通知单签发手续不全，质量问题整改结果的复查资料不全□未按规定签发质量问题通知单，质量问题整改结果不复查□符合□基本符合□不符合工程质量检测机构233 单位资质情况□单位资质符合相应要求□单位资质不符合相应要求□符合□不符合234检测报告形成程序、数据及结论的符合性程度□检测报告严格按规定、按程序审批□出具虚假检测报告□符合□不符合施工图审查机构235 单位资质情况□单位资质符合相应要求□单位资质不符合相应要求□符合□不符合236是否按国家规定的审查内容进行审查□按国家规定进行施工图审查□存在错审、漏审□符合□不符合结果统计建设单位符合项 / 基本符合项 / 不符合项 / 共项勘察设计单位符合项 / 基本符合项 / 不符合项 / 共项施工单位符合项 / 基本符合项 / 不符合项 / 共项监理单位符合项 / 基本符合项 / 不符合项 / 共项工程质量检测机构符合项 / 基本符合项 / 不符合项 / 共项施工图审查机构符合项 / 基本符合项 / 不符合项 / 共项合计符合项 / 基本符合项 / 不符合项 / 共项检查组成员签：工程建设安全检查表序号检查项目检查内容评价检查情况符合基本符合不符合1安全管理安全措施费的支付、提取和使用（银行对账单，措施费台账）2 安全警示标志安全规定设置情况3责任制度与考核安全责任制及安全生产奖惩制度4 安全管理目标及其考核制度落实5安全检查领导带班制度及定期检查落实情况6 开展日常、定期、专项等检查记录完整7 安全教育和班前安全活动建立落实制度，安全教育档案齐全8 建立落实制度，有班前安全活动记录9安全技术交底交底制度建立与落实，操作规程上墙10 交底针对性强而全面并落实签字手续11专项方案专项方案编制、审批、论证12 专项方案的交底、执行、验收13建筑起重机械管理制度及产权备案、安装（拆卸）告知、使用登记、检测验收、交底情况14 日常维修保养情况、《随机记录本》的使用、塔吊附墙位置及加强节标识15 （黑匣子）安装、运行；设备拆除情况16基坑工程现场施工与方案相符性、安全交底17 土方开挖、支护、坑边荷载、临边防护18 基坑监测、作业环境、降排水19 支模架、脚手架现场搭设与方案相符性20 材料检测及安全技术交底情况检查组成员签字：检查组成员签字：工程建设强制性标准执行情况检查表（工程勘察部分）序号检查项目检查内容与方法评价备注符合基本符合不符合3101现场及试验室工作执行强制性标准情况钻探及取样3102 原位测试3103 室内试验3104 其他工作3105编制技术文件，执行强制性标准情况勘察手段和勘察工作量是否合理3106 岩土指标和承载力是否正确3107 场地类别和地震液化的判定是否正确3108 对地质灾害和特殊性岩土的评估是否正确3109 地表水、地下水对建筑材料腐蚀性影响评价3110 技术文件内容是否存在重要缺漏3111 是否有其他文字、数据、图纸的错误3112勘察成果与实际情况的符合程度持力层3113 地震效应评价结论3114 地下水3115 承载力和变形参数3116 基坑支护参数3117 文件中其他重要结论结果统计符合项 / 基本符合项 / 不符合项 / 共项检查组成员签字：工程建设强制性标准执行情况检查表（房屋建筑工程设计部分）序号检查项目检查内容与方法评价备注符合基本符合不符合3201 地基基础设计设计采用的地基参数是否符合勘察成果，地基计算、地基处理、桩基及基础设计是否符合GB50007等强制性标准的规定。

附件1：
房屋建筑工程和市政基础设施工程安全专项整治检查表（一）市、县：检查日期：
注：1.表中检查项目根据工程实际情况进行评价，缺项的在相应序号框内打×；
2.综合评价：10个检查项目中评价为“好”的多于或等于7项，为“优良”；多于等于5项少于7项，为“合格”；少于5项为“较差”；若缺项，则上述评价标准项数减去缺项个数为其综合评价标准。

附件2：
房屋拆除工程安全专项整治检查表（二）市、县：检查日期：
注：1.表中检查项目根据工程实际情况进行评价，缺项的在相应序号框内打×；
2.综合评价由督查组长和成员民主确定。

附件3：
燃气管线附近施工工地安全专项整治检查表（三）市、县：检查日期：
注：表中检查项目根据工程实际情况进行评价，缺项的在相应序号框内打×；
附件4：
燃气管线安全保护范围内违章建筑安全专项整治检查表（四）市、县：检查日期：
注：表中检查项目根据违章建筑实际情况进行评价，缺项的在相应序号框内打×；
附件5：
供水管线附近施工工地安全专项整治检查表（五）市、县：检查日期：
注：表中检查项目根据工程实际情况进行评价，缺项的在相应序号框内打×；
附件6：
供水管线安全保护范围内违章建筑安全专项整治检查表（六）市、县：检查日期：
注：表中检查项目根据违章建筑实际情况进行评价，缺项的在相应序号框内打×；。

工程质量安全综合督查表
第组
检查地区：
检查日期：年月日
督查组组长签字：
督查组成员签字：
表1
州（市）、县（区）住房城乡建设主管部门综合督查表
检查对象：州（市）县（市、区）住房和城乡建设局
表2
受检工程基本情况表
表2-1
工程质量强制性标准执行情况检查表
表2-2
工程建设有关责任主体和机构质量行为检查表
在建项目预拌混凝土使用质量检查表
（建设单位）
单位名称：
在建项目预拌混凝土使用质量检查表
（监理单位）
单位名称：
表2-5
在建项目预拌混凝土使用质量检查表
（施工单位）
单位名称：
表3
预拌混凝土生产企业质量检查表
表4
名单按照关于艰苦边远地区范围和类别的规定（国人部发【2006】61号）规定；3.实际人数栏，有一项不符合标准要求人数，检查结果即为不合格。

表4-1
表4-2
表4-3
表4-4
表5
受检项目质量安全生产检查表
日期：年月日
表6
建设工程抗震设防标准执行情况检查表。

附件1：
房屋建筑工程和市政基础设施工程安全专项整治检查表（一) 市、县：检查日期：
注:1。

表中检查项目根据工程实际情况进行评价,缺项的在相应序号框内打×；
2。

综合评价：10个检查项目中评价为“好"的多于或等于7项，为“优良”；多于等于5项少于7项，为“合格"; 少于5项为“较差”;若缺项，则上述评价标准项数减去缺项个数为其综合评价标准。

附件2:
房屋拆除工程安全专项整治检查表（二）市、县：检查日期：
注：1。

表中检查项目根据工程实际情况进行评价，缺项的在相应序号框内打×;
2.综合评价由督查组长和成员民主确定。

附件3：
燃气管线附近施工工地安全专项整治检查表（三）市、县：检查日期：
注:表中检查项目根据工程实际情况进行评价，缺项的在相应序号框内打×;
附件4：
燃气管线安全保护范围内违章建筑安全专项整治检查表（四）市、县：检查日期：
注：表中检查项目根据违章建筑实际情况进行评价，缺项的在相应序号框内打×；
附件5:
供水管线附近施工工地安全专项整治检查表（五) 市、县：检查日期:
注：表中检查项目根据工程实际情况进行评价，缺项的在相应序号框内打×；
附件6：
供水管线安全保护范围内违章建筑安全专项整治检查表（六）市、县：检查日期：
注：表中检查项目根据违章建筑实际情况进行评价，缺项的在相应序号框内打×;。

安全检查记录表
注：1.施工企业对工程项目现场检查和项目部自行组织的安全检查时填写此表；
2.〃检查类型〃中根据检查的不同形式，分别填写〃企业检曾、〃项目综合检聋、〃项目
期检查〃、〃项目专项检查气〃项目季节性检查气〃项目其他检查"；
3.〃检查问题处理情况〃包括：当场责令改正或下发《隐患整改通知书》（需注明编号）。

巡视检查记录
注：本表一式一份，项目监理机构留存。

附件11
隐患整改通知书
工程名称：编号:
注：〃隐患级别〃填写一般隐患或重大隐患。

对于重大隐患，可单独下发整改通知书。

隐患整改反馈单
:。

房屋建筑和市政基础设施工程质量监督执法检查表工程名称：工程地点：检查时间：检查部门：工程基本情况表检查组成员签字：工程建设各方责任主体和有关机构质量行为检查表检查组成员签：工程建设安全检查表检查组成员签字：检查组成员签字：工程建设强制性标准执行情况检查表（工程勘察部分）检查组成员签字：工程建设强制性标准执行情况检查表（房屋建筑工程设计部分）检查组成员签字：工程建设强制性标准执行情况检查表（房屋建筑工程施工部分）检查组成员签字：工程建设强制性标准执行情况检查表（市政桥梁工程设计部分）检查组成员签字：工程建设强制性标准执行情况检查表（市政桥梁工程施工部分）注：检查依据《公路桥涵施工技术规范》JTJ041-2000检查组成员签字：检查评价不符合项目存在问题简述表检查组成员签字：施工图审查质量检查表工程所在地：（市、县）工程名称检查时间：检查组成员（签名）：检查组组长（签名）：填表说明本《房屋建筑和市政基础设施工程质量监督执法检查表》为企业自查、地级以上住房和城乡建设主管部门检查、省住房和城乡建设厅抽查用表，按每一被检工程装订成册。

封面1.工程名称：填写工程项目全称。

2.工程地点：填至市（县）、区（镇）、街道。

3.检查时间：填至年、月、日。

4.检查部门：企业自查填写企业名称，加盖企业公章；主管部门检查、抽查填写主管部门名称及检查、抽查组，格式“×××（第×检查组）”。

表11.工程名称、工程地点：同封面填写要求。

2.工程类别：分公共建筑工程、住宅工程、市政桥梁工程、其他工程。

2.质量责任主体和有关机构：填写单位全称，单位资质填与工程项目相关的资质类别及等级。

表21.检查情况、评价。

在对应情况和所作评价前面的□中打√。

2.工程不涉及的项目不用检查填写。

表31.检查评价符合、基本符合、不符合分别是指：符合：检查项目均满足工程建设强制性标准；基本符合：检查项目中有个别内容不满足工程建设强制性标准，但不影响结构安全和使用功能；不符合：检查项目中多个不满足工程建设强制性标准，或有结构安全隐患或影响重要使用功能。

房屋建筑和市政基础设施工程质量监督执法检查表房屋建筑和市政基础设施工程质量监督执法检查表工程名称：工程地点：检查时间：检查部门：XXX省住房和城乡建设厅印制工程基本情况表检查组成员签字：工程建设各方责任主体和有关机构质量行为检查表检查组成员签：表3-1工程建设强制性标准执行情况检查表（工程勘察部分）表3-2工程建设强制性标准执行情况检查表（房屋建筑工程设计部分）检查组成员签字：表3-3工程建设强制性标准执行情况检查表（房屋建筑工程施工部分）检查组成员签字：表3-4工程建设强制性标准执行情况检查表（市政桥梁工程设计部分）检查组成员签字：工程建设强制性标准执行情况检查表（市政桥梁工程施工部分）注：检查依据《公路桥涵施工技术规范》JTJ041-2000 检查组成员签字：检查评价不符合项目存在问题简述表检查组成员签字：施工图审查质量检查表检查时间：检查组成员（签名）：检查组组长（签名）：填表说明本《房屋建筑和市政基础设施工程质量监督执法检查表》为企业自查、地级以上住房和城乡建设主管部门检查、省住房和城乡建设厅抽查用表，按每一被检工程装订成册。

封面1.工程名称：填写工程项目全称。

2.工程地点：填至市（县）、区（镇）、街道。

3.检查时间：填至年、月、日。

4.检查部门：企业自查填写企业名称，加盖企业公章；主管部门检查、抽查填写主管部门名称及检查、抽查组，格式“×××（第×检查组）”。

表11.工程名称、工程地点：同封面填写要求。

2.工程类别：分公共建筑工程、住宅工程、市政桥梁工程、其他工程。

2.质量责任主体和有关机构：填写单位全称，单位资质填与工程项目相关的资质类别及等级。

表21.检查情况、评价。

在对应情况和所作评价前面的□中打√。

2.工程不涉及的项目不用检查填写。

表31.检查评价符合、基本符合、不符合分别是指：符合：检查项目均满足工程建设强制性标准；基本符合：检查项目中有个别内容不满足工程建设强制性标准，但不影响结构安全和使用功能；不符合：检查项目中多个不满足工程建设强制性标准，或有结构安全隐患或影响重要使用功能。