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创伤性急性硬脑膜下血肿临床路径（2010年版）一、创伤性急性硬脑膜下血肿临床路径标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断为创伤性急性硬脑膜下血肿（ICD-10：S06.501）行硬脑膜下血肿清除术（ICD-9CM-3：01.3101）。
（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《临床技术操作规范-神经外科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）、《王忠诚神经外科学》（王忠诚主编，湖北科学技术出版社）、《神经外科学》（赵继宗主编，人民卫生出版社）。
1.临床表现：（1）病史：一般都有外伤史，临床症状较重，并迅速恶化，尤其是特急性创伤性硬脑膜下血肿，伤后短时间内可发展为濒死状态；（2）意识障碍：伤后多数为原发性昏迷与继发性昏迷相重叠，或昏迷的程度逐渐加深；较少出现中间清醒期；（3）颅内压增高表现：颅内压增高症状出现较早，其间呕吐和躁动比较多见，生命体征变化明显（Cushing’s反应）；（4）脑疝症状：出现较快，尤其是特急性创伤性硬脑膜下血肿，一侧瞳孔散大后短时间内出现对侧瞳孔散大，并出现去脑强直、病理性呼吸等症状；（5）局灶症状：较多见，早期即可因自脑挫伤或/和血肿压迫引起偏瘫、失语。
2.辅助检查：（1）头颅CT扫描(带骨窗像)：是诊断的主要依据，表现为脑表面的新月形高密度影；（2）头颅X线平片：半数患者可见颅骨骨折，包括线性骨折或凹线性骨折，部位可与血肿部位不一致。
（三）选择治疗方案的依据。
根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《临床技术操作规范-神经外科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）、《王忠诚神经外科学》（王忠诚主编，湖北科学技术出版社）、《神经外科学》（赵继宗主编，人民卫生出版社）。
1.手术治疗：创伤性急性硬脑膜下血肿诊断明确，有以下情况者应行硬脑膜下血肿清除术：（1）有明显颅内压增高症状和体征，意识障碍或症状进行性加重，或出现新的阳性体征、再昏迷。
急性硬脑膜下血肿清除术【适应症】1.出现临床症状或功能障碍的硬脑膜下血肿。
2.伤后原发昏迷时间较长，意识障碍进行性加深者。
3.有明显脑受压症状，特别是在暴力作用的对冲部位，或有颞叶沟回疝者。
【禁忌症】同“急性硬脑膜外血肿清除术”。
【术前准备】1.完善影像学检查（CT或MRI），明确血肿位置。
大多数硬脑膜下血肿位于额颞顶部突面。
其出血来源于桥静脉、皮质动静脉损伤或脑皮层挫裂伤。
2.体位：病人平卧位，头偏向健侧，尽量便于手术操作。
【操作方法及程序】1.钻孔探查根据硬脑膜下血肿的好发部位，在翼点稍后方、顴弓上方2.5cm处钻孔。
钻孔的方向应适于下一步开颅切口的需要。
钻孔后若硬脑膜层蓝色，即说明脑膜下有血肿，可十字切开，清除液态血肿，使颅内压稍有缓解，遂可扩大钻孔或行骨瓣开颅。
2.清除血肿扩大硬脑膜切口，充分显露血肿。
基底朝向矢状窦方向翻转。
冲洗血肿并吸除。
清洗血肿的同时，应将糜烂失活的坏死脑组织一并吸除，以减轻术后脑水肿及颅内压增高。
3.探查硬脑膜下血肿清除后，应依据影像学表现和术后所见决定是否探查相应脑叶。
4.缝合术毕应放置硬膜下或基底池引流管或硬脑膜外引流管，对于血肿清除术后颅内压仍高者，则硬脑膜不予缝合，或去除骨瓣减压，皮肌瓣逐层严密缝合。
【注意事项】1.如病人术后出现已经缩小的瞳孔又开始散大，昏迷程度加深，肢体瘫痪或瘫痪加重，都应考虑有血肿复发的可能，应进行CT复查，必要时再次手术。
2.术后血压过低时，应及时补充血容量。
【手术后并发症】1.如颞部切口过分向下延伸，易损伤面神经经额眶分支。
2.术后癫痫。
3.切口感染。
电刀双极电凝
开颅电钻仪器
双极电凝和开颅电钻仪器放医生身后
常规消毒铺巾，贴脑科手术薄膜，固定吸引管、电刀、
双极电凝。
弧形切开皮肤、皮下及帽状腱膜层，递22号刀切开，
递头皮夹止血。
游离皮瓣，电凝止血，递头皮拉勾牵开。
骨膜剥离子
递开颅电钻开颅，边钻边用吸球滴注盐水浸湿骨孔，
骨蜡止血，铣刀锯开骨瓣。
递骨膜剥离子撬开骨瓣，盐水纱布包裹。
递咬骨钳咬除不整齐的骨缘，递骨蜡止血，递脑棉片
保护脑组织，更换细吸引头。
递脑膜镊提起脑膜，递11号刀切开一小口，脑膜剪扩
大，递5*12圆针1号丝线缝吊硬脑膜，调节显微镜，
在显微镜下用双极电凝分离切除肿瘤并止血，用取瘤
钳将肿瘤取出
8.创面彻底止血，清点脑棉片、缝针等，递5*12圆针1脑膜瘤切除术配合流程。
硬膜下血肿手术如何护理配合硬膜下血肿是指发生在硬脑膜与蛛网膜之间的血肿块，属于常见的颅内血肿块之一。
根据血肿的形成时间和不同情况，主要分为急性、亚急性和慢性血肿三种类型，患者多会表现出头痛、呕吐、乳头水肿等颅内压升高的情况。
患者的患病年龄不同，也会相应表现出不同症状：如青年患者颅内由于受到血肿压迫，可能会出现脑静脉回流障碍，容易出现脑水肿，引发颅高压；老年患者则比较容易出现神经和精神症状等。
如果出现血肿，那么最重要的就是要消除血肿和摘除囊壁，帮助脑组织缓解受压实现复位，所以治疗宜早不宜晚，目前手术治疗是最主要的治疗手段。
手术风险比较大，故手术中的护理配合内容非常重要。
一、硬膜下血肿概述？硬膜下血肿主要分为急性血肿、亚急性血肿和慢性血肿，发病类型不同，其病理原因和症状也会有所不同。
急性硬膜下血肿指的是在3天内发生的硬膜下血肿，常见的病因为脑挫伤直接引起的皮层动脉分支或静脉断裂，属于严重的脑挫伤并发症。
此类血肿主要发生在大脑凸面，而且出血量通常较；亚急性血肿主要是指在受伤后3天--3周内发生的硬膜下血肿，其出血部位主要在皮质撕裂的小血管处，出血速度较缓慢；慢性硬膜下血肿则于受伤后的3周以上发生，其出血量较小，出血速度较为缓慢，但是会逐渐表现出扩散的情况。
二、硬膜下血肿手术护理配合1术前护理配合术前准备工作主要包括术前交接和术前手术物品准备，其中术前交接内容主要是手术护士要充分和患者做好术前沟通，最主要的是要告知患者目前的各项生命体征情况，必须要将患者的意识情况和急诊处理工作落实到位；术前物品准备工作主要包括，需要准备好常规的开颅手术器械，钻颅血肿引流器械，电动颅钻等。
麻醉医师则需要准备好麻醉剂、麻醉所需所有物品等。
2术中配合术中配合工作则主要包括巡回配合和器械护士的配合内容。
其中巡回配合内容主要包括呼吸道清洁工作，呼吸道阻塞可能会引起脑水肿加重，颅内压水平升高的情况，故当患者进入手术室后需要及时清洁其呼吸道内的分泌物，有助于保持其呼吸道顺畅，或者也可以给予患者面罩吸氧。
图文解析：急性硬膜下血肿手术步骤及注意要点今日，笔者为大家呈现急性硬膜下血肿的整个手术过程、手术中注意事项，希望对大家有所帮助或思考，欢迎各位留言、探讨。
病例介绍83 岁女性患者，因摔倒致头外伤，GCS 评 9 分。
临床查体：双重瞳孔不等大，左侧瞳孔散大固定。
头颅 CT 扫描：左侧急性硬膜下血肿、左侧钩回疝。
图 1. 患者不同层面的颅脑 CT 扫描，可见左侧额颞顶枕广泛新月形高密度影，中线结构明显右偏此例为典型的急性硬膜下血肿，满足了：头外伤病史、颅脑 CT 典型的新月形高密度影。
这种广泛的出血，与硬膜外血肿鉴别不难（硬膜外血肿影像形态为凸透镜形）。
患者已出现一侧瞳孔散大、GCS 评 9 分，CT 证实为左侧脑出血，中线结构明显右偏，这种情况下，最佳治疗方案就是手术了。
尽管患者已 85 岁高龄，国外的医生们依然予施行了开颅血肿清除术。
手术步骤1. 首先是切口，患者血肿广泛，故切口要足够大。
图 1. 手术切口图 2. 掀开头皮暴露足够大的范围此处可见患者头皮较薄、松软，这是老年人头皮的特点，术中需注意保护，避免长时间用力压迫等造成头皮缺血、坏死。
术毕缝合头皮时也应注意缝合技巧，需控制打结拉扯力度。
2. 打开颅骨图 3. 颅骨钻孔、铣刀铣开颅骨骨瓣发生脑疝的病人，其抢救要争分多秒。
在拿下颅骨骨瓣之前，只有通过药物（快速静滴甘露醇等）来降低颅内压，其效果是有限的，因而这一过程要尽可能地快速。
在铣刀铣下颅骨的过程中，高速摩擦会产生大量热，注意要多用水来冲洗、降温。
图 4. 掀开颅骨骨瓣掀开颅骨的过程要小心，避免拉扯撕破硬膜、小血管、甚至造成颅内出血。
仔细看，硬膜是不是有点发蓝，这说明下方有血块。
此时，可以用手感受下脑压高低了，如果硬邦邦，脑波动不明显（科普：脑波动即脑组织的跳动，经历过脑外科开颅手术的应该都见过），赶紧再来一瓶甘露醇快速静滴。
3. 剪开硬脑膜图 5. 弧形剪开硬脑膜剪开硬脑膜时要注意避免损伤下方的脑组织。
