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《中国脑血管病影像应用指南2019》要点影像技术在脑血管病临床诊疗以及临床研究中具有重要的地位。
在临床诊疗以及临床研究中通常所涉及的影像技术有：（1）电子计算机体层扫描（CT）：包括平扫CT（NCCT）、增强CT扫描、CT灌注成像（CTP）和CT动脉造影（CTA）；（2）磁共振成像（MRI）：包括常规T1和T2加权成像、液体衰减反转恢复序列（FLAIR）、磁共振动脉造影（MRA）、磁共振静脉造影（MRV）、弥散加权成像（DWI）、弥散张量成像（DTI）、灌注加权成像（PWI）、磁共振波谱成像（MRS）、血氧水平依赖成像（BOLD）、磁敏感加权成像（SWI）、高分辨血管壁磁共振成像（HRVW MRI）等；（3）数字减影血管造影（DSA）。
脑成像技术在急性脑血管病应用时主要满足以下需求：（1）判断是否有脑出血；（2）诊断急性缺血性脑卒中；（3）排除临床卒中样发作的其他颅内疾病。
一、CT（一）CT是检测脑出血的“金标准”NCCT 是目前临床确诊急性脑出血的首选方法，也是急诊鉴别急性缺血性卒中和急性出血性卒中、溶栓前排除脑出血的最常规筛查方法。
（二）血肿扩大的NCCT征象血肿扩大指脑出血患者早期颅内血肿因持续活动性出血而不断扩大的现象和过程。
（三）CT是诊断蛛网膜下腔出血（SAH）的首选影像学手段SAH表现为脑沟、脑裂或颅底环池内的高密度影。
（四）CT在缺血性卒中诊疗中的作用目前，NCCT是临床上公认的急性缺血性脑卒中常规检查和首选检查手段，主要目的是排除脑出血。
（五）NCCT在缺血性脑水肿或出血转化诊断中的作用CT是对这两者随访最佳的影像方式。
（六）NCCT对脑静脉窦血栓形成（CVST）的诊断CVST在CT上可分为直接征象和间接征象。
【推荐意见】：（1）NCCT 是急诊急性脑出血、SAH的首选检查（A 级证据，级推荐）；（2）对疑似急性缺血性卒中患者首先完成急诊NCCT，排除出血（A级证据，级推荐）；（3）NCCT是监测缺血性卒中后恶性脑水肿以及出血转化常规选择的影像方式（A级证据，级推荐）；（4）NCCT 可作为脑静脉窦血栓形成初始的常规检查，当发现高密度静脉征、不明原因的双侧大脑皮质及皮质下区低密度病灶，应当考虑有CVST 的可能（B 级证据，级推荐）；（5）NCCT的黑洞征、混合征、岛征、血肿不规则形状以及液平面是预测急性颅内出血血肿扩大的重要影像标志物，NCCT可作为预测急性颅内出血血肿扩大的检测技术（B级证据，级推荐）。
中国脑血管病防治指南全文目录：第一章脑血管病的一级预防1 我国脑血管病的流行现状与发展趋势2 脑血管病的危险因素及其干预管理3 健康教育的内容与方法第二章脑卒中的二级预防1 脑卒中复发的危险因素2 脑卒中复发的二级预防措施第三章卒中单元第四章脑卒中的院前处理第五章急诊诊断及处理第六章常见脑血管病的诊断和治疗1 短暂性脑缺血发作（TIA）2 脑梗死3 脑出血4 蛛网膜下腔出血5 颅内静脉系统血栓形成第七章脑血管病的外科治疗第一节出血性脑血管病第二节缺血性脑血管病第八章脑血管病的血管内介入治疗第一节颅内动脉瘤第二节脑动静脉畸形第三节动脉粥样硬化性脑血管病第九章主要并发症的处理1 颅内压增高2 血压的调控3 肺炎及肺水肿4 血糖改变5 吞咽困难6 上消化道出血7 尿失禁与尿路感染8 脑卒中后抑郁与焦虑状态9 心脏损害10 急性肾功能衰竭11 水电解质紊乱12 深部静脉血栓形成与肺栓塞13 脑卒中继发癫痫14 压疮15 体温异常第十章脑血管病的护理1 急诊常规护理2 昏迷的护理3 瘫痪的护理4 上消化道出血的护理5 压疮的护理第十一章脑血管病的康复第一节脑卒中康复的基本条件第二节主要神经功能障碍的康复附录Ⅰ脑血管疾病分类（1995年）附录Ⅱ常用脑卒中量表附录Ⅲ相关疾病临床常用药物参考第一章脑血管病的一级预防（概述）脑血管病的一级预防系指发病前的预防，即通过早期改变不健康的生活方式，积极主动地控制各种危险因素，从而达到使脑血管病不发生或推迟发病年龄的目的。
从流行病学角度看，只有一级预防才能降低疾病的人群发病率。
所以对于病死率及致残率很高的脑血管病来说，重视并加强开展一级预防的意义远远大于二级预防。
第一节我国脑血管病的流行现状与发展趋势随着我国国民经济的快速发展，人们生活条件和生活方式的明显改变，加之迅速到来的人口老龄化，导致国民的疾病谱、死亡谱发生了很大的变化。
目前脑血管病已成为危害我国中老年人身体健康和生命的主要疾病。
中国脑血管病临床管理指南（2019节选版）——卒中康复管理循证医学证实，康复是降低卒中致残率最有效的方法，也是卒中组织化管理模式中不可或缺的关键环节。
现代康复理论和实践证明，有效的康复训练能够减轻患者功能上的残疾，提高患者的满意度，加速卒中的康复进程，降低潜在的护理费用，节约社会资源。
卒中康复指南最重要的目的是为康复治疗的实施和评价提供科学证据和基础，规范卒中康复的治疗行为，帮助医疗机构按照循证医学支持的治疗方案进行操作，提高康复疗效。
1 、卒中康复管理模式——三级康复网络三级康复网络流程见图1。
推荐意见：·应当积极推广应用三级康复网络，实现三级康复的系统服务，使患者享有终身康复（I类推荐，A级证据）。
·急救中心内可以建立急性卒中单元，大型综合医院或大型康复中心应该建立综合卒中单元，基层医院和中小型康复中心可建立卒中康复单元（I类推荐，A级证据）。
·完成一级、二级康复后，推荐卒中患者通过医联体模式转入三级康复机构继续治疗。
在设定统一的康复方案的前提下，可以达到康复治疗的同质化疗效（I类推荐，B级证据）。
·卒中患者在住院期间有家属的陪同或参与可能是有益的（IIa类推荐，B级证据）。
1.1 早期康复推荐意见：·建议卒中急性期患者入住综合医院神经内科或卒中单元，应立即给予全面的身体状况评估，由康复治疗团队提供早期康复（I类推荐，A级证据）。
·卒中急性期患者应尽可能最先收入卒中单元，有条件的进行溶栓、机械开通血管等综合治疗，稳定病情后再经过康复科或康复中心评估后根据具体情况进行个体化和全面的康复治疗（I类推荐，A级证据）。
·应用标准有效的量表给予相关的康复评定，制订个体化治疗方案，实施康复治疗。
评价和预期结果都应告知患者及家庭成员/照顾者，获取家庭支持（IIa类推荐，B级证据）。
·卒中患者病情稳定（生命体征稳定，症状体征不再进展）后应尽早介入康复治疗，选择循序渐进的训练方式（I类推荐，A级证据）。
《中国脑出血诊治指南2019》更新要点及解读一、修订及增补要点1 血肿扩大与点征《指南2019》较《指南2014》突出了监测血肿扩大（hematoma expansion,HE）的重要性（Ⅰ级推荐，A级证据）。
指南推荐“点征”作为血肿扩大预测风险的影像学标志，脑出血后数小时内如在CT血管造影（CT angiography,CTA）和增强CT发现“点征”是提示血肿扩大高风险的重要依据（Ⅱ级推荐，B级证据），在脑出血超急性期可选择性进行该项检查以便预测预后。
2 病因分型以往脑出血的分型通常采用出血部位进行分类，将脑出血病因分为原发性、继发性脑出血，《指南2019》摒弃了以往的分型方式，采用了SMASH-U病因分型将脑出血病因分为：血管结构性损伤、药物、脑淀粉样血管病、系统性疾病、高血压和不明原因。
这种病因分类与脑出血后期生存率密切相关,脑出血的病因诊断，有助于在临床实践中进行个体化的诊疗。
3 早期血压管理血压升高可影响血肿扩大以及预后，《指南2019》肯定了超早期降压治疗是安全、有效的，同时也推荐了降压目标：收缩压在150～220 mm Hg的病患，如无急性降压禁忌证，可于数小时内将收缩压降至130～140 mm Hg（Ⅱ级推荐，B级证据）；对于收缩压>220 mm Hg的病患，可持续静脉药物降压至160 mm Hg，降压过程需要监测血压，避免降压过度（Ⅱ级推荐，D级证据）。
4 止血药物与抗栓药物相关脑出血(1）止血药物：《指南2019》特别提出不推荐重组Ⅶa因子（recombinant factorⅦa,rFⅦa）用于脑出血的治疗，推荐级别为（Ⅰ级推荐，A级证据）。
氨甲环酸能限制脑出血内血肿体积扩大、降低患者早期病死率，但其长期获益性不能确定，不建议无选择的使用（Ⅱ级推荐，A级证据）。
（2）针对口服抗凝药（oral anticoagulants,OACs）相关脑出血：《指南2019》指出在治疗维生素K拮抗剂（华法林）相关性脑出血（VKA-ICH）时，可考虑选择凝血酶原复合物（PCC）替代新鲜冰冻血浆（fresh frozen plasma,FFP）（Ⅱ级推荐，A级证据），治疗的同时需给予维生素K静注（Ⅰ级推荐，C级证据）。
中国心血管病一级预防-指南解读治疗篇血压管理生活方式干预是降压治疗的基础。
目前已有较多研究支持健康的膳食结构(如DASH饮食)、限制钠盐摄人、减轻体重、体育锻炼和限制饮酒可有效降低血压。
指南推荐的针对高血压人群可降低血压的生活方式与上述降低心血管病风险的生活方式基本一致，其中对食盐摄入进行了明确规定，要求小于5g/d；体重要求控制BMI<24kg/m²，腰围<90/85cm(男性/女性)；对于体育运动，建议有氧活动为主，无氧运动作为补充，运动量与前述一致降压药物治疗可显著降低高血压患者心、脑、肾并发症和死亡总风险。
总体风险不同的患者降压治疗的效果存在差异，基线风险越高治疗绝对获益越大。
对于降压药物的启动时机问题，目前针对1级高血压患者降压药物使用的相关研究多为高危患者，结果支持药物治疗可降低其心血管并发症的发生率。
对于1级高血压的中危患者降压药物治疗的直接证据主要来自HOPE3研究的亚组分析，提示收缩压降低可减少主要终点事件。
而在血压处于正常高值的高危人群中，降压药物研究缺乏，中低危的血压正常高值者药物治疗则未见明显获益。
在降压目标方面，均支持强化降压治疗，并且不增加严重不良反应。
研究提示降压治疗的获益主要来自血压降低本身，五大类降压药物在减少总心血管事件方面作用近似。
血脂管理(一)血脂目标推荐目前，大多数风险模型中主要关注TC、HDL-C和LDL-C这三个指标。
但在部分TG升高的患者(如肥胖、代谢综合征及糖尿病)，因富含TG的脂蛋白颗粒也是致动脉粥样硬化ApoB颗粒的重要组成成分，TG升高时LDL-C颗粒占ApoB颗粒的比重减少，检测非HDI-C或ApoB可更为准确地评估ASCVD风险。
（二)降胆固醇目标推荐众多研究发现，LDL-C降低越多、持续时间越长，ASCVD风险降低越多，两者呈线性相关。
糖尿病合并ASCVD高危患者的心血管事件风险更大其LDL-C目标应更低。
（三)调脂治疗中的饮食管理指南推荐健康饮食模式，与生活方式干预中的内容基本一致。
《中国脑血管病一级预防指南2019》要点脑血管病对国民的健康和生命造成严重危害，目前脑卒中在我国的流行状况仍处于高峰期，并导致巨大的疾病负担。
在任意时间点全国约有脑卒中存活者1100余万人，每年首次发生脑卒中者240余万，每年死于脑卒中者110余万。
国内近年完成的相关疾病流行病学调查数据表明，中国目前约有高血压患者2.7亿，糖尿病患者1.1亿，血脂异常患者1.6亿，并且这些脑血管病的高风险人数还在持续攀升。
针对目前中国的现状，减少脑血管病危害和疾病负担的最有效方法是应加强和重视患者首次发病前的一级预防，即针对脑血管病的危险因素积极地进行早期干预，努力减少脑卒中的人群发病率。
不可干预的危险因素一、年龄年龄增长导致心血管系统疾病风险累计效应以及脑卒中危险因素的增加，显著提高了缺血性卒中和脑出血的发病风险或发病率。
二、性别各年龄段脑卒中、缺血性卒中和出血性卒中的患病率、发病率和死亡率男性多高于女性，但在80岁以上年龄组女性出血性卒中的发病率和脑卒中死亡率高于男性，可能是男女期望寿命差异的结果。
三、种族脑卒中风险存在种族差异已得到流行病学研究的支持。
与白种人（170～335/10万）相比，45～74岁中国人脑卒中的发病率（205～584/10万）稍高，并且出血性卒中的比例也相对较高（33%比12%）。
四、遗传因素脑卒中是复杂的多基因遗传病，是由遗传、环境和血管等共同因素引起的神经系统疾病。
【推荐意见】：（1）询问家族史可有助于识别脑卒中高风险个体（Ⅱ级推荐， A级证据）。
（2）对于一级亲属中有≥2人患蛛网膜下腔出血或可疑颅内动脉瘤的患者，可以考虑应用计算机断层造影（CTA）或磁共振血管造影（MRA）等非侵袭性技术筛查未破裂颅内动脉瘤（Ⅲ级推荐， C级证据）。
五、出生体重研究表明，出生体重小于2500g者患脑卒中的风险是出生体重4000g者的2倍以上，介于二者之间的出生体重和脑卒中风险呈现出显著的线性趋势。
可干预的危险因素一、高血压高血压是脑卒中最重要的危险因素。
在我国，73%的脑卒中负担与高血压有关。
高血压和脑卒中之间存在强烈的、连续的、一致的、独立的相关性。
即便是在正常血压范围内，血压越高，脑卒中风险也越大。
高血压的治疗目标主要是提高控制率以减少脑卒中等合并症的发生。
患者收缩压与舒张压的达标同等重要，但重点应放在收缩压的达标上。
【推荐意见】：（1）建议各级医院建立成年人首诊测量血压制度；30岁以上者每年应至少测量血压次；积极推荐家庭自测血压或24h动态血压监测，有助于识别白大衣高血压或隐性高血压（Ⅰ级推荐，A级证据）。
（2）推荐进行心脑血管事件发病风险评估，有助于选择启动药物治疗高血压的时机（Ⅰ级推荐，A级证据）。
（3）正常血压高值者（收缩压120～139mmHg或舒张压80～89mmHg）应促进健康生活方式并每年筛查高血压（Ⅰ级推荐，A级证据）；如伴有充血性心力衰竭、心肌梗死、糖尿病或慢性肾病者，应给予抗高血压药物治疗（Ⅰ级推荐，A级证据）。
（4）早期或轻度高血压患者首先采用改变生活方式治疗，3个月效果仍不佳者，应加用抗高血压药物治疗。
中度以上高血压患者除应改进饮食习惯和不良生活方式外，应进行持续、合理的药物治疗（Ⅰ级推荐，A级证据）。
（5）降压目标：普通高血压患者应将血压降至<140/90mmHg（Ⅰ级推荐，A级证据）；伴糖尿病或蛋白尿肾病的高血压患者应进一步降低至130/80mmHg（Ⅱ级推荐，B级证据）。
65～79岁老年人可根据具体情况降至<150/90mmHg，如能耐受，还应进一步降低至<140/90mmHg（Ⅱ级推荐，B级证据），≥80岁的老人血压一般降至<150/90mmHg（Ⅱ级推荐，B级证据）。
（6）若能有效降压，各类抗高血压药物均可使用，以降低脑卒中风险。
具体药物选择应基于患者特点和药物耐受性进行个体化治疗（Ⅰ级推荐，A 级证据）。
二、吸烟很多研究证据显示，吸烟是缺血性卒中重要且独立的危险因素。
【推荐意见】：（1）吸烟增加脑卒中发病风险是明确的。
应动员全社会参与，在社区人群中采用综合性控烟措施对吸烟者进行干预，包括：心理辅导、尼古丁替代疗法、口服戒烟药物等（Ⅰ级推荐，A级证据）。
（2）吸烟者应戒烟（Ⅰ级推荐，A级证据）；不吸烟者也应避免被动吸烟（Ⅰ级推荐， B级证据）。
（3）继续加强宣传教育，提高公众对主动与被动吸烟危害的认识。
促进各地政府部门尽快制定公共场所禁止吸烟法规；在办公室、会议室、飞机场、火车站等公共场所严禁吸烟，以减少吸烟对公众的危害（Ⅱ级推荐，B级证据）。
三、糖尿病糖尿病是脑卒中的独立危险因素，糖尿病可使脑卒中的风险增加1倍以上，而大约20%的糖尿病患者最终将死于脑卒中。
中华医学会糖尿病学分会建议将普通人群糖化血红蛋白目标值降为<7.0%，以预防2型糖尿病患者的长期微血管并发症。
目前认为高血糖合并高血压可以明显增加糖尿病并发症的发生，并发症中包括脑卒中。
【推荐意见】：（1）脑血管病高危人群应定期检测血糖，必要时检测糖化血红蛋白或做糖耐量试验，及早识别糖尿病或糖尿病前期状态（Ⅰ级推荐， A 级证据）。
（2）糖尿病患者应改进生活方式，首先控制饮食，加强身体活动，必要时口服降糖药或采用胰岛素治疗。
推荐一般糖尿病患者血糖控制目标值为糖化血红蛋白<7.0%（Ⅰ级推荐，A级证据）。
（3）糖尿病患者的血压≥140/90mmHg时应开始使用药物降压治疗（Ⅰ级推荐，A级证据）；糖尿病合并高血压患者的降压目标应低于130/80mmHg（Ⅱ级推荐，B级证据）。
四、心房颤动心房颤动患者的缺血性卒中发病风险比健康人高4～5倍。
【推荐意见】：（1）成年人应定期体检，早期发现心房颤动。
确诊为心房颤动的患者，应积极找专科医师治疗。
对年龄>65岁的患者，建议在初级医疗保健机构通过脉搏评估联合常规心电图检查进行心房颤动筛查（Ⅱ级推荐，B级证据）。
高危患者长时程心电监测可提高房颤检出率，但应结合经济状况考虑个体可接受的监测时长（Ⅱ级推荐，A级证据）。
（2）应根据心房颤动患者绝对危险因素分层、出血风险评估、患者意愿以及当地医院是否可以进行必要的抗凝治疗监测（INR），决定进行适合的个体化抗栓治疗（Ⅰ级推荐，C级证据）。
（3）瓣膜性心房颤动患者，如CHA2DS2-VASc评分≥2分且出血性并发症风险较低的人群，建议长期口服华法林抗凝治疗（INR目标值范围在2～3）（Ⅰ级推荐，A级证据）。
（4）非瓣膜性心房颤动患者，CHA2DS2-VASc 评分≥2分且出血性并发症风险较低的患者，建议口服华法林抗凝治疗（INR目标值范围在2～3）（Ⅰ级推荐，A级证据）；如有条件也可选择新型口服抗凝剂，如达比加群、阿哌沙班、利伐沙班或依度沙班（B级证据）；但对严重肾功能损害（肌酐清除率<15ml/min）者或透析的非瓣膜性心房颤动患者，不推荐使用上述几种新型抗凝剂（C级证据）。
（5）非瓣膜性心房颤动患者CHA2DS2-VASc评分为1分，且出血风险较低，抗栓治疗可用可不用。
如果选用抗凝治疗或阿司匹林治疗，治疗方案需根据个体化原则（出血风险、经济负担、耐受性等）确定（Ⅲ级推荐， C 级证据）；对于CHA2DS2-VASc评分为0分的非瓣膜性心房颤动患者，不推荐抗栓治疗（B级证据）。
（6）对不适合长期抗凝治疗的心房颤动患者，在有条件的医疗机构可考虑行左心耳封堵术，但患者需能够承受至少45d的术后抗凝治疗（Ⅲ级推荐，B级证据）。
五、其他心脏病除心房颤动外，患有其他类型的心脏病也可能增加脑卒中的风险。
【推荐意见】：建议成年人定期体检，及时发现心脏疾病（Ⅰ级推荐，B级证据）。
疑有心脏病的患者，应积极找专科医师治疗；可根据患者的总体情况及可能存在的其他危险因素制定个体化的脑卒中或其他系统性栓塞预防方案。
六、血脂异常血脂异常与脑卒中发病之间存在明显相关性。
【推荐意见】：（1）在早发动脉粥样硬化患者的一级亲属中（包括<20岁的儿童和青少年），进行家族性高胆固醇血症的筛查，确诊后应考虑给予他汀治疗；40岁以上男性和绝经后的女性应每年进行血脂检查；脑卒中高危人群建议定期（3～6个月）检测血脂（Ⅰ级推荐，C级证据）。
（2）推荐他汀类药物作为首选药物，将降低LDL-C水平作为防控ASCVD危险的首要干预靶点。
根据ASCVD风险设定LDL-C目标值：极高危者LDL-C<1.8mmol/L；高危者LDL-C<2.6mmol/L（Ⅰ级推荐，B级证据）。
LDL-C基线值较高不能达标者，LDL-C水平至少降低50%（Ⅱ级推荐，B级证据）。
极高危患者LDL-C基线水平如果能达标，LDL-C水平仍应降低30%左右（Ⅰ级推荐，A级证据）。
（3）可考虑烟酸用于HDL-C降低或脂蛋白（a）升高的患者，然而其对预防缺血性卒中的作用尚未得到证实，同时还有增加肌病的风险，故应谨慎使用（Ⅲ级推荐，B级证据）。
（4）可考虑贝特类药物用于糖尿病合并高甘油三酯血症患者，可能降低非致死性心肌梗死，但同时可能会增加血尿酸水平和痛风发病风险（Ⅲ级推荐，B级证据）；但其对缺血性脑卒中预防的有效性尚未得到证实，不推荐贝特类和他汀类药物常规联合应用（B级证据）。
（5）可以考虑在给予他汀类药物基础上联合使用依折麦布，用于急性冠脉综合征患者预防脑卒中；对于合并糖尿病或其他高危因素的人可能获益更多（Ⅲ级推荐，B 级证据）。
（6）对于不能耐受他汀治疗或他汀治疗未达标的患者，可考虑联合使用非他汀类降脂药物如纤维酸衍生物、烟酸、依折麦布或PCSK9抑制剂，但其降低脑卒中风险的作用尚未得到充分证实（Ⅲ级推荐，C级证据）。
七、无症状颈动脉狭窄无症状颈动脉狭窄患者采用药物治疗可以使脑卒中的发生率降低到≤1%。
【推荐意见】：（1）无症状颈动脉狭窄患者可服用他汀类药物和（或）阿司匹林，并筛查其他可治疗的脑卒中危险因素，进行合理的治疗并改变不健康的生活方式，如戒烟、健康饮食、适当的身体活动（Ⅰ级推荐，C级证据）。
（2）对无症状颈动脉狭窄患者（狭窄程度≥70%），在预期寿命大于5年的情况下，有条件的医院（围手术期脑卒中和死亡发生率<3%）可考虑行CEA 或CAS（Ⅱ级推荐，B级证据）。
行CEA或CAS的患者，如无禁忌证，围手术期与手术后应给予抗血小板治疗（Ⅱ级推荐C级证据）。
（3）对无症状颈动脉狭窄程度>50%的患者，建议在有条件的医院定期进行超声筛查和随访，评估狭窄的进展和脑卒中风险（Ⅱ级推荐，C级证据）。
八、饮食和营养【推荐意见】：（1）建议膳食种类应多样化，且能量和营养的摄入应合理；增加食用全谷、豆类、薯类、水果、蔬菜和低脂奶制品，减少饱和脂肪和反式脂肪酸的摄入（Ⅰ级推荐，A 级证据）。
