下载文档原格式
2015年第四季度临床合理用药监测结果及整改建议为提高处方质量，促进合理用药，保障医疗安全，根据等级医院验收标准、《医院处方点评管理规范（试行）》和《医疗机构药事管理规定》的要求，我院对2015年第四季度门急诊处方和归档病历医嘱进行处方点评和不合理用药分析，现将工作开展情况、取得成绩及存在问题总结如下：一、门急诊处方点评情况从2015年10-12月份各门诊处方中，随机抽取100张进行分析评价，以了解处方的合格情况，处方合理用药、抗生素使用等情况。
本季度共抽查门、急诊处方300张，不合格处方共6张，其中不规范处方6张。
本次抽查处方合格率:98%，门急诊抗菌药物处方使用比例是22.49%。
不规范处方主要存在问题和分析:1、处方诊断书写不规范；2、抗菌药物使用不符合规定；3、处方超7日用量为注明理由。
检查中发现，个别医生对需做皮试的药物未标明皮试结果。
门、急诊处方在正常情况下，处方不超过7日量和3日量，超过须注明理由，本季检查中医生超日程使用药物不注明理由的情况始终依然存在。
处方点评中处方书写不规范不完整的情况依然存在，希望医院加强对医院不合格处方的监管，信息科完善信息系统，提高我院的处方质量。
二、出院病历点评情况根据《处方点评管理规范（试行）》规定的每月点评出院病历绝对数不应少于30份，结合我院实际情况，2015年10-12月，我科从适应症、用药疗程、药物选择、单次剂量、给药频次等方面共点评出院病历90份，存在不合理用药为26份，占26.67%。
其中不合理用药病历主要存在问题及原因分析如下主要存在问题为1、时间依赖性抗生素使用不合理，每日给药次数不足；2、某些药物的用量超说明书用量或不足；3、给药途径不适宜；4、开具的药物与诊断不符；主要原因为1、医生在输入时缺乏责任心，对系统中的错误用量未进行及时修改；2、对药品的用法用量不熟悉；3、根据自己的经验，用药情况与说明书不符。
三、全院抗菌药物使用及基药使用情况2015年第四季度门急诊处方18009张，其中抗菌药物处方数3152张，抗菌药物使用率17.50%。
2015年医疗质控年终工作总结篇一：2015年医疗质控年终2015年度，质控科在院长、分管院长的领导下，积极开展医疗质量控制工作。
以医疗工作为核心，制定医疗质量管理办法，建立医疗质量监控指标体系和评价方法，组织医疗质量检查、考核，评价医疗指标的完成情况。
具体工作总结如下：一、创建二甲等医院工作1、制定我院创建二级甲等医院的实施方案，供全院进行讨论，并认真组织实施。
2、组织召开二甲专题会议，认真“海南省二级综合医院评审标准”，并对“标准”进行责任分解分工。
具体落实到责任领导和个人。
3、指导全院各科室创二甲工作资料的收集、整理，制作统一的标签。
4、组织医院创二甲中的二次自评，通过自评结果不断完善科室工作，为二甲医院创建成功提供保障。
5、协调各科室在创二甲的考核项目，督促创二甲工作按计划推进。
二、制定医疗质量考核办法为全面落实医疗核心，保障医疗质量，提高医疗质量管理水平。
我科制定下发了《临床医疗(医技)质量考核方案》并且每月组织质控科人员对全院临床科室和医技科室的考核方案进行检查评分，各项医疗质量检查结果与综合目标考核进行挂钩。
三、环节质量的监控质控科每个月定期对门诊处方，全院临床科室运行病历的环节部分，申请单及报告单，开展医疗质量检查，重点落实十三项医疗质量核心制度。
全年共检查门诊处方1000张，合格率97%。
全年共检查运行病历915份，未发现丙级病历，检查缺陷病历252份，检查缺陷申请单158份;对检查中存在的问题，按我院《住院病历质量管理实施细则》规定的奖罚细则给予奖罚。
2015年8月至12月共检查护理病历213份，对检查中存在的问题与护理部沟通反馈，并提出相关整改措施。
四、开展“抗菌药物专项整治工作”根据卫生部《2015年医院抗菌素临床应用专项整治活动方案》，质控科制定了本院《2015年医院抗菌素临床应用专项整治活动方案》，与各临床科室负责人签订了抗菌药物合理应用责任状，医生签署合理使用抗菌药物。
2015年第二季度护理质控分析报告第二季度护理部对全院各护理单元分别进行了护理质量大检查、优质护理、中医特色护理专项质量检查，现就护理质量检查中存在的问题进行总结、分析如下：存在的问题一、整体护理：1.有康复训练措施，但落实不到位。
2.健康教育宣教未落实，只体现在文字中。
3.个别病人不熟悉所用药物的作用及不良反应。
4、个别护士对病人的八知道不熟悉。
5、三短七洁不到位。
二、病区管理：1、个别护士不按要求着装。
2、病房走廊有长明灯现象。
3、科室质控不到位。
4.医嘱查对记录不及时。
5.床单更换不及时。
6、病室内陪护人员多，走廊闲散人员多.7、床头卡不全，新入院病人仍然挂上一个病人的床头卡。
8、个别输液巡回卡未挂，加药无时间无签名。
三、基础护理：1、病人三短七洁不到位，如病人指甲长，床不整。
2、床单位不整，枕头摆放不整齐。
3、晨晚间护理不到位。
四、护理表格：1、体温单有漏项。
2、医嘱签字不及时或漏签。
3、护理记录中医特色不突出。
4、护理记录单记录不完整。
5、患者出院时间有未记录现象。
五、消毒隔离：1、皮肤消毒剂开瓶日期未注明。
2、紫外线灯管上有灰尘。
3、治疗台上放水杯。
4、湿化瓶未按要求消毒。
5、止血带未一人一带一消。
六、急救物品药品：1、个别护士对急救药品的作用不熟悉。
2、急救药品一周一查坚持的不好。
分析存在问题的原因1、护士长管理不到位，责任不明确，特别是病房管理上对护士责任不明确，查房不到位。
2、护理人员少老少参差不齐，病员多、负荷重、基础护理不到位。
3、不严格执行各种护理操作规程，自动简化过程。
4、对于每次出现的问题护士长不能很好地组织科室做好自检自查工作，惰性大。
5、各种与护理安全相关的制度学习，落实不到位。
整改措施1、各科护士长对本季度护理质控总结出现的问题，要引起重视，立即整改。
2、加强护士素质教育，鼓励护士参加各种形式的学习，提高自己的水平。
3、在病员多、护士少负荷重的情况下，护士长要加强管理，对本科室人员的业务素质加强培训，以强带弱，合理分工。
2015年上半年度护理质控工作分析在2015年的上半年度里，护理部严格按《临沂市第四人民医院护理质量标准》每月对各护理单元进行了护理质量考核，针对护理工作中存在的共性问题，护理部组织召开了两次质控委员会成员会议，总结分析了本季度护理工作中的主要成绩及存在的问题，并针对工作中存在的问题进行了讨论分析和整改。
一、好的方面：通过我们科室全体医务人员的共同努力，病房管理由以前92.8%的合格率，提升到了96。
于此同时，临床护理服务的合格率由90.75%也提升到了96%。
护理文书书写的合格率提升更是巨大，由原来的85.2%提升到了95%。
消毒隔离和健康教育的合格率分别由86.6%和90.4%都提升到了一个让人满意的高度，这是我们急诊科全体医务人员这半年来共同努力的结果。
虽然成绩喜人，同时我们仍然不骄不躁，踏踏实实的继续进行着护理质量控制工作，并不断持续改进。
二、存在的主要问题：在这半年的护理质控工作中，的确发现了种种的很多问题，像病房管理中的：1.个别人员登记本书写欠规范；登记本药品数量与实数不符；急救车内物品使用更换后登记不及时。
2.一次性用品没有定数量3.个别专人管理的设备检查不及时。
4.个别病区人多，东西乱。
5. 墙壁有张贴物，个别地方有蜘蛛网，个别地方墙边及角落有污渍污垢6. 无防滑措施。
无传呼装置，有时地面有积水。
7. 墙边及角落有污渍污垢。
8. 仪器设备每季度全面检查、保养一次，个别没有记和签名。
9.个别仪器设备没有操作流程标牌。
10.观察床整理不及时，个别床单有血渍。
临床护理服务中的：1. 个别医嘱执行签名欠及时；2. 术后患者未及时观察排气情况；个别患者呼吸欠真实；个别人员字迹欠工整；个别特护单记录书写欠具体。
3. 个别患者卫生没达到“六洁四无”标准。
4.三查九对不规范。
5.医嘱核对未签名。
6.术后患者翻身次数少。
7.一患者卫生没达到“六洁四无”标准。
8.输血查对制度不熟练。
9.分级护理要求巡视患者个别不达标。
2015年医疗质控年终工作总结2015年医疗质控年终工作总结篇一：2015年医疗质控年终工作总结2015年度，质控科在院长、分管院长的领导下，积极开展医疗质量控制工作。
以医疗工作为核心，制定医疗质量管理办法，建立医疗质量监控指标体系和评价方法，组织医疗质量检查、考核，评价医疗指标的完成情况。
具体工作总结如下：一、创建二甲等医院工作1、制定我院创建二级甲等医院的实施方案，供全院进行讨论，并认真组织实施。
2、组织召开二甲专题会议，认真学习“海南省二级综合医院评审标准”，并对“标准”进行责任分解分工。
具体落实到责任领导和个人。
3、指导全院各科室创二甲工作资料的收集、整理，制作统一的标签。
4、组织医院创二甲中的二次自评，通过自评结果不断完善科室工作，为二甲医院创建成功提供保障。
5、协调各科室在创二甲的考核项目，督促创二甲工作按计划推进。
二、制定医疗质量考核办法为全面落实医疗核心制度，保障医疗质量，提高医疗质量管理水平。
我科制定下发了《临床医疗(医技)质量考核方案》并且每月组织质控科人员对全院临床科室和医技科室的考核方案进行检查评分，各项医疗质量检查结果与综合目标考核进行挂钩。
三、环节质量的监控质控科每个月定期对门诊处方，全院临床科室运行病历的环节部分，申请单及报告单，开展医疗质量检查，重点落实十三项医疗质量核心制度。
全年共检查门诊处方1000张，合格率97%。
全年共检查运行病历915份，未发现丙级病历，检查缺陷病历252份，检查缺陷申请单158份;对检查中存在的问题，按我院《住院病历质量管理实施细则》规定的奖罚细则给予奖罚。
2015年8月至12月共检查护理病历213份，对检查中存在的问题与护理部沟通反馈，并提出相关整改措施。
四、开展“抗菌药物专项整治工作”回首过去的6个月里，领导给了很多机会，再加上自己的努力，做了很多事情，感觉非常的充实。
特别是在做以下事情的过程中，受益匪浅，回想起来让自己也感觉到些许的欣慰，觉得自己这一切并没有虚度。
2015年产科质量控制考评小组活动总结为了进一步加强产科医疗质量的管理，有效防范医疗差错事故的发生，妥善处理医疗纠纷，在院领导、医务科、护理部的指导下，11月成立了产科质量控制小组，经过这两月开展质控考评活动以来，取得了一些成绩，也存在不足，现总结如下：一、活动开展情况1、自11月份成立以来共开展了4次小组活动（11月两次、12月两次），对科室的核心制度、不良事件、高危孕产妇的管理、不良结局的发生、夜查房存在问题进行了原因分析和整改，得到了院领导的肯定和支持。
2、通过开展质控活动，让大家在思想上对安全的意识有所提高和重视，在形成规范上有一定的目标和方向，对科室的发展和医疗护理质量的提高有很大的促进作用。
3、加强了核心制度的学习和执行，特别是常执行不力的首诊负责制、查对制度、医嘱执行制度、交接班制度。
制定了产房与病房病人交接制度。
4、规范了高危孕产妇的管理，规范了“放弃治疗，但留观新生儿”的处理。
5、制定了5个工作流程病历顺序整理流程归还孕检本的流程胎监报告交接流程产房与病区责任护士交接新生儿的流程新收病人阴道检查流程二、存在不足1、质控考评小组制度不健全、职责分工不明确2、缺乏门诊参与3、形式单一，开展次数少4、整改措施追踪力度不大三、2016年质控考评小组活动重点1、立即完善质控考评小组的制度、职责，规范质控活动纪律，建立质控活动保障措施。
2、严格执行各项质控考评小组制度，切实开展质控考评活动。
3、根据科室实际情况，存在的问题，组长安排形式多样的质控活动，每月至少一次质控活动。
4、质控员认真履行职责，组长不定期考核质控情况。
5、将PDCA环运用于质控考评小组活动中，认真总结、深刻分析、追踪整改落实情况、持续效果评价。
2015 年度护理安全与质量控制总结及分析时间流逝， 2015 年就快结束了，在这一年的工作中，在分管院长和护理部的带领下， 按照 2015 年工作计划和护理质量检查“月重点、季覆盖”的原则，我科室护理组组织护理 质量与安全质控组、护理文书书写质控组、消毒隔离质控组、护理护理文件书写与规范控 制组，进行科室内检查共 48次，对每次检查发现的问题汇总进行原因分析，提出整改措施 并进行持续改进追踪，临床护理质量较前明显提升，具体情况汇总如下：一、 质控成效护理质量与安全质控组：本年度共检查住院病人 240 人次，其中特、一级护理病人占 30%，通过检查促进了临 床护理质量的全面提升。
各类危险因素评估细则掌握不全面，有的高危病人未筛查出来，科室需结合实际病例 加强培训。
基础护理工作重视程度降低，未形成常态。
膀胱冲洗，吸氧、雾化病人管理不到位：膀胱冲洗未使用规定标识，吸氧、雾化患者 不挂四防牌；吸氧患者氧流量不符。
2、护理文书书写质控组：本年度共抽查在架病历 200 余份，出院病历 50 余份，护理文书书写合格率由最初的 80%提高至 90%。
（ 1）、持续改进效果明显的方面：① 提高体温图绘制正确率 结合临床工作实际情况，按省卫生厅病历书写规范，统一格式，分三次进行专项培训，全 员参加。
科室质控小组进行检查，抽查 200 余份体温单，合格率 95%。
② 、危险因素评估表逐步实施： 科室结合本专业特点， 启用了《深静脉血栓形成危险因素评估表》 、《坠床危险因素评估表》 ，《跌倒危险因素评估表》 ，《压疮危险因素评估表》及《自理能力评估表》且边学习边使用，1、 （ 1）、持续改进效果明显的方面：① 、全员安全防范意识增强，各种管道标识、警示标识使用意识增强。
② 、科室的健康教育处方逐步规范，健康宣教覆盖率达到100%科室健康教育工作到位, 病人熟知分管护士，掌握所患疾病的相关知识，知识掌握率达到 95%。
心内一科第一季度病历质控总结分析一、计划（Plan ）1、根据《三级综合医院评审细则》的要求对病历质控工作进行质量管理及原因分析，提出整改措施。
根据《病历书写基本规范》，对科室住院病历进行质控。
2、质控对象：2015年1月1日至2015年3月31日期间住院病历。
3、目标：根据《三级综合医院评审细则》要求，住院病历质控例数占总住院病例数70%以上。
二、实施（De）1、质控员涂颉洪对每一份欲归档病例进行最后的审核，有问题者及时修改。
2、固定每周五下午为病历质控日，其余时间为机动质控日。
3、每周一早上七点半由科主任组织对所有运行病历进行整理，补签名，各治疗组二线医师对本组病历进行初步质控，及时提出问题，并整改。
4、邓雨晴辅助涂颉洪对住院病历进行质控。
三、检查（Check）1、因涂颉洪管理病人、手术、门诊等日常事务繁多，一、二月抽检率远低于目标值70%病历质量无明显改进，于三月更换质控员为邓雨晴，三月抽检率明显提高，并达到目标水平。
2、3月份在抽检率明显提高的情况下，缺陷率仍呈现下降趋势，说明病历质量在逐渐改进。
缺陷率统计3、第一季度病历缺陷的主要内容在以下五方面:1）签名：包括医嘱签名、知情同意书缺医师、患者签名等；2）化验单：包括缺漏（尤其是三大常规）、化验单异常值未标识、不按时间顺序黏贴、诊断未填写；3）首页缺项，尤其是操作名称、户口地址、第几次住院未更改；4）内涵复制黏贴：主要体现在主治、主任查房内容雷同；5）危重病人APPACHE II评分不规范；第一季度病历质控分析A pC I 数量一J累及比例制度二线医师质控方式 __________涂颉洪组病历无改进4、1-3月份各治疗组缺陷图提示陈晖组、涂颉洪组缺陷率较高。
其中涂颉洪组 在3月份未得到改进。
第一季度各治疗组缺陷率比较5、分析原因1）陈晖组缺陷率较高的主要原因在于改组病人数最多，一线医生在保证医 疗安全的同时往往无暇顾及病历质量，但通过不断努力，改组的病历质 量有改进的趋势。
