2009-10重症监护的气道管理

重症监护的气道管理
--麻省总医院危重病医学分册
气道的评估
对气管内插管的必要性进行系统评估非常必要，气管插管有时需要立即进行（如心跳呼吸骤停），有时不可避免（如即将发生的呼吸功能衰竭），有时需要紧急进行（如意识状态恶化且不能维持气道功能完整）。

A. 实施心肺复苏
如果实施心肺复苏，则需使用球囊-面罩给予100%的纯氧后进行气管插管，否则，应迅速进行评估以决定是否需要进行气管插管。

B. 通过面罩给氧
全身氧合状态的改善能够为对患者进行评估和作出治疗选择赢得时间。

C. 评估意识状态
反应迟钝、精神恍惚或昏迷可因呼吸（如低氧血症或高碳酸血症）、代谢性、药物性和神经系统问题引起。

意识障碍可导致气道梗阻、肺内误吸、肺不张和肺炎。

D. 皮肤
当还原血红蛋白》5g/dl时即可出现发绀。

因此，贫血患者即使氧饱和度偏低也可能没有发绀，而红细胞增多症患者氧饱和度轻度下降时即可出现发绀。

皮肤湿冷表明自主应激反应增强或者循环衰竭。

E. 呼吸
1. 要注意呼吸频率及胸廓运动幅度。

缓慢深大的呼吸（＜10次/分）提示阿片类药物效应或者中枢神经系统（CNS）功能障碍。

呼吸急促（＞35次/分）是非特异性的表现，可以导致呼吸系统顺应性下降（如肺水肿、肺实变、ARDS）或者呼吸负荷增加（如死腔增加、发热）的疾病常可表现为呼吸急促、肺栓塞和呼吸肌疲劳也常有呼吸急促的表现。

2. 如果咽反射消失和（或）头部在各种位置均无法维持气道通畅时，应进行气管插管。

3. 上呼吸道梗阻的判断包括视诊（喉牵拉、胸壁凹陷、胸腹矛盾呼吸）、触诊（将手置于患者口鼻前感知呼出气流，颈部气管的位置）和听诊（喘鸣、呼吸音消失）以发现完全或部分气道梗阻的表现。

4. 检查呼吸运动的对称性、时相和协调性。

5. 通过胸部听诊可以检查呼吸音是否对称，检查时应注意是否存在支气管痉挛、干啰音，或提示有分泌物或肺水肿的湿啰音。

6. 脉搏氧饱和度仪有助于评估患者的氧合状态。

F. 呼吸衰竭的病因
气管插管之前应当积极处理可逆性原因。

及时逆转阿片或苯二氮卓类药物的呼吸抑制作用，对抗神经肌肉阻滞剂的残留药物作用，解除气胸、急性肺水肿或者气道黏液栓等，有可能避免进行气管插管。

G. 动脉血气（ABG）
气管插管的准备
A.
1. 气道解剖评估
2. 药物过敏史
3. 误吸危险性的评估
4. 心血管状态
5. 神经系统状态
6. 肌肉骨骼状态
7. 凝血状态
8. 既往气管插管问题
B. 插管方法
1. 在直接喉镜下进行经口气管插管
2. 经鼻气管插管
3. 纤维喉镜
4. 喉罩（LMA）
5. 气道支持装置
气道管理技术
A. 气管插管型号
对于多数女性可选择7.0mm气管插管，而多数男性应选择8.0mm气管插管。

紧急插管时，选择比常用型号小0.5mm的气管插管更便于插管操作。

B. 辅助（或维持）通气
1. 口咽通气道（OPA）
2. 鼻咽通气道
C. 静脉通路
D. 插管期的监测
E. 经口气管插管
1. 喉镜由手柄和叶片组成。

2. 将可弯曲的管芯插入气管插管（管芯不能超过气管插管尖端），可在距气管插管尖端2-3英寸处向前弯曲40-80度，以便于插管沿会厌后面通过，这种做法适用于插管困难的病例。

3. 置入喉镜
4. 当置入喉镜后不能看到声带时，应采取以下措施：
a.若有呕吐物或异物，需要进行吸引或用手清除。

b.若因喉部位置靠前，可压迫甲状软骨或环状软骨，或改用直型叶片。

c.增加头部屈曲程度。

d.取出喉镜，使用球囊-面罩通气。

5. 插入气管插管时，用右手握住气管插管，将气管插管从患者右侧口角插入口腔，然后通过声带。

气管插管间断至上切牙的距离在成年女性约为21cm，成年男性约为23cm。

将套囊充气，使其在气道正压为20-30cmH2O时刻密闭气道即可。

6. 气管插管误入食道是气道管理最常见的错误。

a.确定气管插管位置是否适当，通常可以持续监测呼吸末CO2浓度，或在胃部和双肺区进行听诊。

b.监测呼出气CO2浓度已经成为确定气管插管位于气管内的标准方法。

c.气管插管进入食道内仍可能监测到低浓度的CO2，尤其是使用球囊-面罩通气时。

7. 气管内插管的症状和体征包括气管插管在直视下通过声带，通气时观察胸腹部运动，听诊双肺及腹部呼吸音，腹部触诊，以及插入气管插管时触诊气管。

还可以测定呼气潮气量，当气管插管进入食管时潮气量降低；插管位置正确时可观察到呼吸末相插管内充满水蒸气，而在吸气相消失。

其他方法如纤维支气管镜检查、拍摄胸片但均不能可靠地排除食管插管。

8. 如果未能在直视下将气管插管通过声带，则在插管后最初数分钟内应当对气管插管位置不正确的可能保持高度警惕性。

9. 如果通过上述方法仍无法确实插管位置，或患者无明显原因（如气胸）出现病情恶化，应拔出气管插管，在重新尝试气管插管前需再次进行球囊-面罩通气。

10. 若插管进入位置过深，即可能选择性进入右主支气管，造成左肺及右肺尖的呼吸音消失。

在两侧腋部较高位置听诊呼吸音，可减少对侧呼吸音传导造成的影响。

一旦发生单侧插管，应将套囊放气后将插管向外撤，并在通气时听诊左肺，直至可闻及左肺呼吸音。

11. 当气管插管位置正确时，应使用胶带将其固定，最好是将骨性结构表面的皮肤拉紧。

并在病历中记录切牙或牙龈处的插管深度，同时记录操作过程。

12. 插管后应拍摄胸片以确定插管位置及双肺膨胀情况。

插管远端应位于主气管中间，成人应在隆突上约5cm。

F. 纤维支气管镜下插管
纤维支气管镜下插管可用于经口及经鼻气管插管，而当预计患者为困难气道时，此方法应作为首选而非最后的手段。

G. 环甲膜切开术
当通过面罩或喉镜无法实施通气而且气管插管失败时，可紧急实施环甲膜切开术。

J. 急诊气管切开术
气管插管辅助用药
包括神经肌肉阻滞剂（NMBDs）、镇静药、催眠药和全身、局麻麻醉药。

A. NMBDs
如果患者无法耐受数秒钟的通气抑制，则应用神经肌肉阻滞药非常危险。

所有存在发胃内容物误吸危险的患者都需要紧急气道管理。

因此，当使用肌松药时，应进行快速诱导气管插管。

用异丙酚、依托咪酯或氯胺酮等药物使患者意识丧失后，应立即给予肌松药物。

一旦患者意识开始丧失，立即进行环状软骨压迫。

B. 镇静催眠药、镇痛药和遗忘药
C. 苯二氮卓类药物
D. 阿片类药物
芬太尼和吗啡
E. β-肾上腺素能阻滞药
F. 利多卡因
G. 口咽部表面麻醉
H. 神经阻滞
气管插管和气管切开管的维护
A. 一般护理
1. 吸引
2. 套囊压力应保持在30cmH2O以下
3. 导管的固定
B. 气管插管和气管切开管的常见问题
1. 套囊漏气a. 套囊位于声门以上；b.套囊受损；c. 气管扩张导致持续漏气。

2. 气道梗阻
定容通气时气道高压报警，或定压通气时低潮气量报警均提示可能存在气道梗阻，此时应迅速评估气道。

如为导管打折，可进行手法通气，但吸引管却无法通过。

调整头颈部位置使通过打折导管的气流暂时增加。

如不能进行手法通气，则应立即更换导管。

3. 气管切开管位置不正确
C. 更换气管插管
1. 直接喉镜
2. 支气管镜下更换
3. 更换插管用管芯
气管切开术
A. 确定适宜时机
在临床实践中，通常在经喉插管3周后考虑施行择期气管切开术。

B. 气道流血
若从气管内吸引出血液，则需要立即进行评估。

1. 气道出血表明由于吸引造成的反复损伤引起粘膜糜烂。

最直接的评估手段是纤维支气管镜检查。

若出血并不明显，可在一段时间内避免刺激以促进愈合。

另外，也可将气管插管或气管切开管放置在糜烂部位的远段，直至完全愈合。

2. 气管切开术有可能造成纵隔血管糜烂而引起患者大失血。

若出血持续且出血量较多，则有可能在气管插管内形成凝血块而阻塞气道。

这种情况下，有时需要紧急经口气管插管并行手术探查。

C. 拔管
无需气道支持时，即可考虑拔出导管。

插管时间过长可导致声带功能障碍和误吸，拔管数周后上述异常可自行恢复。