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病例简介病人女性，30岁，突发右下腹痛6小时生命体征：体温37.3度呼吸24次/分脉搏88次/分血压100/60毫米汞住检查者任务1进行重点问诊2向患者索取妇科检查资料。
3与病人讨论初步诊断。
4离开检查室后完成相应答案。
（考站门上张贴）医生：我是急诊科XX大夫，先向您询问一下病情好吗？患者：好。
医生：您叫什么名字？（检查者介绍自己姓名，检查者介绍自己职务\职责检查者询问病人姓名）患者：XXX医生：多大岁数？患者：XX岁。
医生：您哪里不舒服？患者：我小肚子痛，疼的很厉害。
（主诉：右下腹痛发生时间；数小时特点：持续性剧痛）医生：哪边疼？患者：右边医生：什么时候开始的？患者：早上6点左右医生：已经好几个小时了，疼的很厉害吗？患者：是的医生；怎么个痛法，是坠着痛，撕裂一样痛，还是剧烈的痛？患者：是剧烈痛医生：疼痛前，您做什么事情了吗？患者：排便了。
医生：除了右下腹痛还有别的地方疼吗？患者：没有医生：疼的时候，是不是恶心，呕吐了没有患者；恶心。
在医院吐了一次。
医生：是否昏倒过？患者：没有医生：是否摸到过下腹部有包块？患者：自己从未摸过肚子里有无包块。
医生：阴道流血了吗？（诱发因素伴随症状：恶心，呕吐，下腹部包块：不清）患者：没有医生：为了进一步确诊，还想问一下其它问题可以吗/患者：可以医生：您月经好吗患者：正常医生：本次月经是什么时候？患者：已干净20多天了医生：每次来月经肚子痛吗？患者：没有医生：您白带多吗患者：还可以医生：有什么特殊的气味吗患者：没有（加重症状时的情况）医生：腹痛时，自己发热\怕冷吗/患者：没，自己不知发热，到医院才知道37.3度，有一点发烧（加重症状时的情况）医生：您用什么方法避孕？患者：上节育环已经4年了医生：以前您看过妇科病吗/患者：看过，过去我们单位几乎每年都有一次妇科普查。
（过去史个人史）医生：普查中医生是否告诉您有妇科病？患者：三年前，在妇科普查他们说我卵巢大。
医生：有多大，清楚吗患者：好像说是鸡蛋大小医生：您摸到过这个包块吗/患者：没有，我也不会摸，再说我肚皮厚，也摸不太清（过去史个人史）医生：三年来，你又检查过没有？患者：没有，因为我调到这个单位时间不长。
基本检查方法一、选择题：A型题1.体格检查的基本方法有A.望诊触诊视诊叩诊听诊B.一般检查实验室检查X线检查心电图检查C.望诊触诊叩诊听诊D.望诊触诊问诊听诊2. 检查胆囊压痛的方法用A.浅部触诊法B.冲击触诊法C.深部滑动触诊法D.深压触诊法3. 检查皮肤、关节及肿块用A.深压触诊法B.浅部触诊法C.冲击触诊法D.双手触诊法4.对腹水患者行肝脾包块触诊使用A.浅部触诊法B.深部滑动触诊法C.冲击触诊法D.深部触诊法5. 检查腹部压痛点常用A.深压触诊法B.冲击触诊法C.双手触诊法D.深部滑动触诊法6. 肝、脾、肾检查时常用A.双手触诊法B.冲击触诊法C.深压触诊法D.浅表触诊法7. 浊音叩诊的特点A.音调低音响较大震动时相长B.音调低音响更强震动时相较长C.音调较高音响较弱而震动持续时间较短D.音调高音响强震动持续时间短8. 正常肺部叩诊音呈A.清音B.浊音C.过清音D.鼓音9. 触诊检查主要用于A.脑部B.腹部C.关节D.皮肤10. 肺组织实变时叩诊为A.鼓音B.实音C.过清音D.浊音11. 肺气肿患者叩诊音为A.鼓音B.清音C.过清音D.浊音12.一位左侧胸痛的病人,坐位左下胸部叩鼓音,多考虑A.左侧气胸B.肺气肿C. 正常胃泡音D.胸腔积液13.大量胸腔积液时叩诊音是A.鼓音B.浊音C.实音D.过清音14. 气胸患者叩诊音呈A.过清音B.鼓音C.清音D.实音15. 直接叩诊法常用于A.肺炎B.肺结核C.肺肿瘤D.大量胸腔积液16. 触诊对全身哪个部位的检查更重要A.胸部B.腹部C.皮肤D.神经系统17. 浅部触诊法适用于下列哪项检查A.关节、阴囊、精索B.阑尾压痛点C.胆囊压痛点D.腹部反跳痛18. 下列哪种方法最适用于检查肠管或索条状包块A.浅部触诊法B.深部滑行触诊法C.双手触诊法D.深压触诊法19. 叩击被少量含气组织覆盖的实质性脏器时，产生的叩诊音为A.实音B.清音C.鼓音D.浊音20. 肺内巨大空洞、气胸、气腹叩诊音为A.清音B.浊音C.鼓音D.过清音21. 关于听诊法的叙述，下列哪项是正确的A.直接听诊法是医生直接用耳廓贴附在被检查者的体表进行听诊，因不需用听诊器，可广泛使用B.间接听诊法即用听诊器进行听诊的检查方法，此法方便，且对器官运动的声音还能起到放大的作用C.听诊器钟型体件适用于检查高音调声音D.听诊器鼓型体件适用于检查低音调声音22. 下列关于嗅诊的叙述，哪项是正确的A.所有的痰液均有臭味B.嗅到痰液有恶臭味提示可能患支气管扩张或肺浓肿C.凡脓液均有臭味D.脓液为恶臭味考虑为化脓性感染23. 关于呕吐物的气味，下列哪项是正确的A.单纯饮食性胃内容物无任何气味B.呕吐物酸臭味可考虑肠梗阻存在C.呕吐物若出现粪臭味，提示食物在胃内滞留时间过长而发酵D.呕吐物为未消化食物并有浓烈的酒味，见于大量饮酒后或醉酒者24. 关于触诊的注意事项哪项是错误的A.检查时手要温暖、轻柔B.医生应站在患者的右侧，面向患者C.检查腹部脏器时，患者可取仰卧位或侧卧位D.作下腹部检查时，必须要排尿后才检查25. 下列各项中，那些无法用叩诊确定A.肺尖宽度B.腹水的有无C.腹部病变的大小与性质D.软组织肿胀的程度26. 关于叩诊方法的叙述，下列哪项是不正确的A.因叩诊的部位不同，病人需采取适宜的体位B.叩诊胸部时取坐位或卧位C. 叩诊腹部时常取仰卧位D.中等量的腹水，叩诊最好取坐位27. 关于间接叩诊法的叙述，下列哪项是错误的A.左手中指第二指节紧贴于叩诊部位，其他手指稍微抬起B.左手指自然弯曲，以中指指端垂直叩击右手中指第二指骨的中段C.叩诊时应以腕关节与掌指关节的活动为主D.叩击动作要灵活、短促、富有弹性B型题：（问题27～31）A.患者呼出气为烂苹果味B.患者呼出气为氨味C.患者呼出气为刺激性蒜味D.呕吐物呈酸臭味E.呕吐物为粪臭味27、幽门梗阻（）28、有机磷中毒（）29、糖尿病酮症酸中毒（）30、尿毒症（）31、肠梗阻（）二、简答题：1.简述体格检查的基本方法2.简述触诊的方法，各用于什么情况3简述叩诊的方法及应用范围4简述正常人体叩诊时可出现的叩诊音及其叩诊部位5．简述在正常情况下，鼓音、过清音、浊音及实音各在何处可叩得，在病理情况下各见于哪些疾病参考答案一、选择题：(一)单项选择题：A型题1.A2.D3.B4.C5.A6.A7.C8.A9.B 10.B 11.C12.C 13.C 14.B 15.D 16.B 17.A 18.B 19.D 20.C 21.B 22.B23.D 24.C 25.D 26.D 27.BB型题27.D 28.C 29.A 30.B 31.E二、简答题：1．体格检查的基本方法有：视诊、触诊、叩诊、听诊、嗅诊。
问诊的目的和目标引言在日常生活中，我们常常会遇到各种健康问题，需要向医生咨询并接受诊断。
问诊作为医学中的重要环节，不仅能够帮助医生了解病情，还能为患者提供有效的治疗方案。
本文旨在探讨问诊的目的和目标，帮助读者更好地理解这一过程的重要性。
一、问诊的目的问诊是医生与患者之间进行有效沟通的重要环节，其目的主要包括以下几个方面：1. 了解病情：问诊的主要目的是帮助医生了解患者的病情。
通过询问患者的症状、病史、家族史等信息，医生能够初步判断疾病的类型和可能的原因。
了解病情对于制定合理的治疗方案至关重要。
2. 确定诊断：问诊是医生进行初步诊断的重要依据。
通过仔细询问患者的症状和体征，医生可以初步判断患者可能患有的疾病，并进一步进行必要的检查和实验室检验以确诊。
3. 评估疾病严重程度：问诊还可以帮助医生评估疾病的严重程度。
通过询问患者的症状的持续时间、疼痛的程度、功能障碍的程度等信息，医生可以判断疾病的严重程度，并根据情况决定是否需要进行紧急治疗。
二、问诊的目标问诊的主要目标是为患者提供有效的治疗和护理方案，促进其康复。
具体目标包括：1. 确诊疾病：通过问诊，医生可以初步判断患者可能患有的疾病，并进一步进行必要的检查和实验室检验以确诊。
确诊疾病对于制定针对性的治疗计划至关重要。
2. 制定治疗方案：根据患者的病情和疾病的特点，医生可以制定个体化的治疗方案。
治疗方案可能包括药物治疗、手术治疗、物理疗法等，旨在帮助患者尽快康复。
3. 提供护理建议：除了治疗方案，医生还可以根据患者的病情提供相关的护理建议，帮助患者更好地管理疾病。
护理建议可能包括饮食调理、生活习惯的改变、心理疏导等，旨在促进患者的康复和健康。
4. 教育患者：问诊还可以帮助医生向患者提供相关的健康教育，帮助他们更好地了解疾病的病因、发病机制以及预防措施。
通过健康教育，患者可以提高自我保健意识，预防疾病的发生和复发。
结论问诊作为医学中不可或缺的环节，其目的是为了帮助医生了解患者的病情，确定诊断，并评估疾病的严重程度。
2010年最新病历书写基本规范全文来源：作者：日期：10-02-052010年3月1日将施行的《病历书写基本规范》，对各医疗机构的病历书写行为进行详细规范，以提高病历质量，保障医疗质量和安全。
其中，对医患双方易发生误解、争执的环节，提出了明确要求。
2010年最新病历书写基本规范全文如下第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。
第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
第六条病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
第八条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。
实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。
进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。
第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。
患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。
问诊练习题一．单项选择题1. 下列哪项属现病史的内容A. 生育史B. 习惯与嗜好C. 本次发病到就诊的时间D. 曾患过的疾病E. 职业及工作条件2. 下列哪项描述是诱问或逼问A. 您哪里疼痛B. 您感觉哪儿不舒服C. 您什么时候开始病的D. 多在什么情况下发病的E. 您上腹痛时向右肩放射吗3. 下列叙述哪项是医学术语A. 心跳B. 心悸C. 饱肚D. 拉肚子E. 喘气不止4. 下列哪项属于既往史的内容A. 发病时间B. 预防注射C. 血吸虫疫水接触史D. 病因与诱因E. 工业毒物接触史5. 下列哪项属于生育史A. 受教育程度B. 计划生育状况C. 工业毒物接触情况D. 饮食的规律E. 业余爱好6. 下列哪种疾疾不是遗传性疾病A. 血友病B. 白化病C. 糖尿病D. 精神病E. 慢性支气管炎7. 有关主诉的描述，下列哪项不对A. 患者感受最主要的疾苦或最明显的症状或体征B. 可初步反映病情轻重与急缓C. 本次就诊最主要的原因D. 尽可能用病人自己的言词E. 主诉并非现病的主要表述8. 问诊时，下列哪句话欠妥A. 病了多久B. 您什么情况下疼痛加重C. 您的大便发黑吗D. 您感到哪里不舒服E. 您病后用过什么药物治疗9. 问诊时应避免下列哪项A. 一般由主诉开始B. 先由简易问题开始C. 先进行过渡性交流D. 医生的态度要诚恳友善E. 使用特定意义的医学术语10.下列哪项不属于个人史A. 受教育程度B. 业余爱好C. 工业毒物接触情况D. 经济情况E. 计划生育状况11.下列哪项内容不是一般项目A. 姓名、性别B. 年龄、籍贯C. 出生地、住址D. 习惯、嗜好E. 民族、婚姻二.多项选择题1.下列哪些属个人史内容A. 出生地、居留地区及时间B. 疫水接触史C. 烟酒嗜好D. 初潮年龄E. 生育次数2.下列哪些属月经史内容A. 末次月经日期B. 人工或自然流产的次数C. 经血的量和色D. 月经周期和经期天数E. 月经初潮的年龄3.关于主诉的叙述，下列哪些是正确的A. 咽痛、发热2天B. 畏寒、发热、右胸痛、咳嗽、食欲不振、头昏、乏力3天C. 活动后心悸、气促2年、下肢水肿10天D. 患糖尿病1年，多饮、多食、多尿、消瘦明显2个月E. 经检验白血病复发，要求人院化疗4.下列哪些属生育史的内容A. 妊娠与生育次数B. 人工或自然流产次数C. 有无死产、手术产、产褥热D. 结婚年龄E. 计划生育状况5.下列哪些内容属现病史A. 预防接种史B. 病因与诱因C. 手术外伤史D. 主要症状的特点E. 起病的情况与患病的时间6.特定意义的医学术语包括下列哪几种A. 鼻衄B. 隐血C. 谵妄D. 里急后重E. 间歇跛行7.正确的问诊方法应该A. 态度要诚恳友善、认真耐心、亲切可信B. 要有目的、有层次、有顺序的询问C. 要善于引导病人回到主题D. 对病人回答不确切和不满意时要耐心启发病人思考回忆E. 要避免诱问、逼问、重复提问8.问诊中的一般项目包括：A. 诊治经过B. 工作单位、职业、婚姻C. 姓名、性别、年龄、民族D. 病史陈述者、可靠程度E. 住址、人院日期、记录日期9.问诊内容包括：A. 一般项目B. 主诉、现病史C. 既往史、系统回顾D. 个人史、婚姻史E. 月经史、家族史10.主诉应包括下列哪项?A. 发病情况、治疗经过B. 本次发病到就诊的时间C. 患者感受最主要的痛苦D. 最明显的症状或体征E. 本次就诊最主要的原因11.既往史包括下列哪项?A. 过敏史B. 预防接种史C. 外伤手术史D. 外出居住史E. 传染病接触史12.家族史包括下列哪项?A. 有无传染病史B. 父母健康情况C. 有无遗传病史D. 兄弟、姐妹健康情况E. 有无与患者同样的病史三. 名词解释1. 主诉2. 现病史四._填空题1.问诊的内容一般应包括：________、________、________、________、________、________、________、________、________、________。
问诊内容及步骤一般情况、主诉、现病史、既往史、个人生活史、婚育史、家族史、过敏史、月经史（女性）一、一般情况：包括病人的姓名、性别、年龄、职业、婚姻、民族、籍贯、工作单位、现住址.意义:1. 对病人的诊治负责、便于随访2。
可以了解到某些与疾病相关的资料，作为诊断疾病的参考。
二、主诉：病人就诊时最感痛苦的症状,体征及持续时间。
要求：1．要抓准(病人的陈述往往主次不分）抓住疾病的主要症结，概括地加以叙述2．要将主诉所述的症状或体征的部位、性状、程度、时间等询问清楚,不能含糊、笼统.记述主诉：简明扼要，重点突出：（不能使用诊断术语）如：1、发热、咳嗽、喘二天、加剧半天。
2、心慌、胸闷、气短一个月，加重二天。
三、现病史：指主诉所陈述的疾病从发病到就诊这段时间内的全部经过。
(疾病的发生、发展、变化及治疗经过）按如下顺序进行询问：1．发病情况：它包括发病时间的新久、发病原因或诱因，主要症状、体征的性状、部位、持续时间、曾作何处理。
2．病变过程：询问过程：询问从发病到就诊这段时间内病情的变化，哪些症状加重或减轻，又出现了哪些新的症状或体征，疾病的发展有无规律性。
3．诊治情况：就诊前曾做过何种诊断和治疗，作过哪些检查，诊断的依据是什么，治疗用药物等。
（治疗的效果及反应如何等)问现在症状也属于问现病史的内容，另节专门讨论.四、既往史：既往健康情况、患病情况:以便了解患者现发疾病与既往所患疾病有无联系，以及对现在病的治疗应须注意的问题（某些药物过敏等）。
五、个人史1、生活经历：出生地、居住地、经历地等2、职业与工作条件:工种，劳动环境等，每天工作时间及工作年限。
3、生活习惯与嗜好：烟酒、其他嗜好。
4、性格、精神情志六、婚育史:1、已婚或未婚、结婚年龄、对方健康状况2、是否育有子女等.(人工及自然流产、有无死胎情况）七、家族史双亲、兄弟、姐妹、及子女等的健康与患病情况，特别注意亲属有无遗传性或传染性疾病.(对已死的直系亲属，应问明死亡原因与年龄)八、月经史：月经初潮的年龄、月经周期、行经天数，经血的色、质量及伴随症状、未次月经日期或绝经年龄.记录格式如下：行经期（天)初潮年龄末次月经时间（或绝经年龄)月经周期（天）。
中华人民共和国卫生部卫医政发〔2010〕11号各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：为规范我国医疗机构病历书写行为，提高病历质量，保障医疗质量和医疗安全，根据《医疗事故处理条例》有关规定，2002年我部印发了《病历书写基本规范（试行）》（以下简称《规范》）。
《规范》实施7年多来，在各级卫生行政部门和医疗机构的共同努力下，我国医疗机构病历质量有了很大提高。
在总结各地《规范》实施情况的基础上，结合当前医疗机构管理和医疗质量管理面临的新形势和新特点，我部对《规范》进行了修订和完善，制定了《病历书写基本规范》。
现印发给你们，请遵照执行。
执行中遇到的情况及问题，及时报我部医政司。
联系人：马旭东、焦雅辉联系电话：略二〇一〇年一月二十二日病历书写基本规范第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。
第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
第六条病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
第八条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。
实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。
