2020版昆士兰临床指南“妊娠期和产褥期静脉血栓栓塞的预防”要点解读

•172•实用妇产科杂志2021 年3 月第37 卷第3 期Jouma/ q/"Pmc£ica/ ami Gyneco/ogy 2021 A/ar. VW. 37，/V o.3文章编号：1003 -6946(2021 )03 -0172 -04不得不防的妊娠相关血栓栓塞性疾病的预防与处理祝彩霞，王子莲(中山大学附属第一医院产科，广东广州510080)中图分类号：R714.25 文献标志码：B妊娠相关血栓栓塞性疾病主要是静脉血栓栓塞症 (venous thromboembolism，VTE)，包括深静脉血检形成 (deep vein thrombosis，DVT)和肺检塞（pulmonary em-bolism，PE)，其中 DVT 占75% 〜80%，而 PE 占20% 〜25%。

妊娠是V TE的独立危险因素，妊娠期和产褥期 V TE的发生风险是同龄非孕期女性的4 ~ 5倍1]。

妊 娠相关VTE的发病率约为0. 12% ,其发生风险随孕周 增加而增高，产后1周达到高峰，并持续至产后12周。

VTE是西方发达国家孕产妇死亡的主要病因之一,VTE 占澳大利亚孕产妇死亡中的10.6% [2]，V T E占美国孕 产妇死亡中的14% [1]。

一项我国范围内的妊娠期和产 褥期VTE的回顾性研究(5个地区9家医院)近五年的 V TE发病情况调查，结果显示V TE的发病例数呈现上 升趋势[3]。

研究认为,1/3的DVT孕产妇会在5年内 出现血栓后综合征（post-thrombotic syndrome,PTS)，主 要表现为受累肢体慢性疼痛、水肿、皮肤改变、麻木等，严重影响产妇生活质量。

V T E已经严重威胁到我国孕 产妇的健康，因此需要重视孕产妇V TE的防治。

本文 就妊娠相关血栓栓塞性疾病的预防和处理展开论述。

1妊娠相关血栓栓塞性疾病的发病机制及高危因素1.1妊娠相关血栓栓塞性疾病的发病机制Virchow 认为血栓形成主要由于血液高凝、血流速度缓慢、血 管内皮细胞损伤〇妊娠后，母体血小板、凝血因子(n、¥、邓、\1、〇(和)〇1)和纤维蛋白原均较非孕期增 加，母体纤溶活性下降；同时胎盘分泌雌三醇和纤溶 酶原激活剂抑制物，促进凝血因子和纤维蛋白原的合 成，降低纤溶酶原活性，因此妊娠后母体血液处于高 凝状态;妊娠期母体血容量从6〜8周开始增加，32 ~ 34周达到高峰，髂静脉和下腔静脉受增加子宫压迫，血管平滑肌舒张，妊娠晚期下肢血流速度缓慢;研究 认为多胎妊娠、巨大儿、羊水过多可通过机械压迫造 成血管内皮细胞损伤，阴道助产和剖宮产也可能导致 血管内皮伤害；以上因素均有利于血栓形成']。

妊娠期和产褥期相关静脉血栓栓塞症防治指南及共识质量评价和内容比较妊娠期和产褥期相关静脉血栓栓塞症（简称妊娠期血栓栓塞症）是指妊娠及产褥期妇女罹患的静脉血栓栓塞症，包括下肢深静脉血栓形成（DVT）及其并发的肺动脉栓塞（PE）等。

由于身体发生了一系列改变，如促凝系统活化、下肢静脉容量因压迫增加、血管壁损伤等，使妊娠期血栓栓塞症比非孕妇更容易发生。

为了更好地预防和治疗妊娠期血栓栓塞症，各国纷纷制定了相应的防治指南及共识。

本文将对指南及共识进行质量评价和内容比较，旨在为临床工作提供参考。

首先，我们来评价指南及共识的质量。

质量评价可以从以下几个方面进行：证据来源的可信度、指南编制方法的透明度、相关利益关系的披露以及前瞻性证据。

根据国内外相关调研可以发现，多数指南及共识均采用了系统回顾和Meta分析的方法进行资料收集和分析，提高了证据来源的可信度。

另外，大多数指南及共识的编制过程采用了多学科专家组成的编委会，通过多次会议讨论达成共识。

这种方式提高了指南编制的透明度，使其更具可操作性。

同时，指南和共识编制的参与者也都要进行利益冲突披露，这有助于保证指南和共识的公正性。

最后，对于没有前瞻性证据的问题，大多数指南及共识会给出专家意见或共识陈述，提醒读者注意。

接下来，我们进行内容比较。

不同指南和共识的内容可能有所不同，但其核心观点是一致的。

多数指南和共识强调了预防是关键。

对于高危孕妇，如BMI超过30、有家族血栓病史、既往有静脉血栓栓塞症等，指南和共识建议给予草桥酮低分子肝素（LMWH）或肝素进行预防。

对于低危孕妇，鼓励通过生活方式的改变来降低血栓形成的风险，如增加锻炼、避免久坐久站等。

另外，指南和共识还强调在分娩和手术前后给予LMWH或肝素的防范措施，并在必要时运用机械预防措施，如弹力袜等。

妊娠期血栓栓塞症是妊娠期并发症中较为严重的一种，对孕妇和胎儿的健康都有一定的威胁。

通过质量评价和内容比较，我们可以看到各个指南和共识对预防和治疗妊娠期血栓栓塞症的观点是一致的，都强调了预防的重要性，并提供了相应的措施。

妊娠期下肢深静脉血栓形成疾病概述01危险因素02诊断与治疗03危险因素妊娠期肺栓塞的发生与孕妇年龄、产次、肥胖、遗传等因素有关，还与长时间卧床休息、妊娠期高血压疾病等因素有关。

疾病概述妊娠期肺栓塞是一种由于下肢深静脉血栓脱落所致的肺部血管栓塞疾病，可导致呼吸困难、胸痛、咯血等症状。

诊断与治疗医生根据孕妇的症状和体征，结合血液检查和超声检查等辅助检查手段进行诊断。

治疗以抗凝治疗为主，必要时需进行溶栓治疗。

妊娠期肺栓塞预防措施治疗策略妊娠期血栓栓塞的预防与治疗症状原因诊断治疗产褥期下肢深静脉血栓形成产褥期肺栓塞呼吸困难、胸痛、咯血、发热、晕厥症状原因诊断治疗下肢深静脉血栓脱落、剖宫产、产后活动减少肺动脉造影、彩色多普勒超声抗凝治疗、溶栓治疗、手术治疗产褥期血栓栓塞的预防与治疗预防治疗预后预防复发妊娠期静脉血栓栓塞疾病的危险因素肥胖遗传因素长时间卧床休息妊娠期并发症如出现妊娠期高血压疾病、胎盘早剥等妊娠期并发症，孕妇发生静脉血栓产褥期静脉血栓栓塞疾病的危险因素产后出血可能导致血液处于高凝状态，增加发生静脉血栓栓塞的风险。

产后出血产褥期长时间卧床休息，尤其是手术后，可导致下肢静脉血液淤积，增加发生静脉血栓栓塞的风险。

长时间卧床休息某些遗传因素可增加产褥期发生静脉血栓栓塞的风险，如某些凝血因子基因突变等。

遗传因素如产妇合并心血管疾病、糖尿病等内科疾病，也可能增加产褥期发生静脉血栓栓塞的风险。

合并内科疾病临床表现诊断方法评估指标妊娠期静脉血栓栓塞疾病的诊断与评估临床表现产褥期静脉血栓栓塞疾病的诊断与评估诊断方法评估指标预防措施预防妊娠期静脉血栓栓塞疾病的发生，需要注意以下几点：保持充足的水分摄入，避免长时间卧床或静坐，进行适当的运动等。

妊娠期静脉血栓栓塞疾病的治疗与预防抗凝治疗对于妊娠期静脉血栓栓塞疾病，抗凝治疗是主要的治疗方法。

使用抗凝药物可以有效地防止血栓形成和进一步发展。

溶栓治疗对于已经形成的血栓，可以使用溶栓药物进行治疗。

【指南解读】2020版昆士兰临床指南“妊娠期和产褥期静脉血栓栓塞的预防”要点解读静脉血栓栓塞症(Venous Thromboembolism, VTE)是由于血液在静脉内异常凝结形成血块或血栓并堵塞血管时所产生的系列疾病，包括深静脉血栓（deep venous thrombosis, DVT）和肺栓塞（pulmonary thromboembolism, PE ）。

每1000名孕产妇大约有1~2例发生VTE，并且，妊娠晚期发病风险高于妊娠早期和中期。

在发达国家，VTE是导致孕产妇死亡的主要原因之一，约占所有孕产妇死亡的10%。

2020年3月，昆士兰卫生组织(QLD, Queensland Health)发布了妊娠期和产褥期静脉血栓栓塞的预防指南。

指南主要针对妊娠期和产褥期静脉血栓栓塞的预防提供指导建议。

在2014年指南的版本上，更新了VTE 风险评估评分系统等相关内容。

本文将对孕产妇VTE风险评估和预防措施的部分内容进行解读。

孕产妇VTE的风险评估孕产妇VTE的风险评估需要贯穿整个妊娠期和产褥期，即妊娠早期由经验丰富的医学团队对孕产妇进行个体化VTE评估，制定预防计划，整个孕期需动态进行监测及风险再评估，产后或计划出院时仍需对孕产妇进行观察，针对情况，提供个体化方案，详见流程图1。

不同VTE风险的产前产后血栓预防措施和疗程也各有不同，详见流程图2和3。

孕产妇VTE的预防措施水的摄入和运动常规告知运动和避免脱水作为孕产妇VTE 预防基本策略的重要性。

机械预防结合药物预防措施，渐进式加压袜(GCS)、防血栓栓塞袜（TED袜）和间歇性充气加压(IPC) 或序贯加压装置(SCD) 已被证实可降低非妊娠高VTE风险患者DVT 的发生率。

但妊娠和产后特定相关的证据有限。

机械预防的禁忌症：•严重外周动脉疾病或溃疡•近期接受过皮肤移植•外周动脉旁路移植术•充血性心力衰竭引起的重度腿部水肿或肺水肿•已知材料过敏•腿部严重局部问题（如坏疽、皮炎、未治疗的感染伤口、脆弱的“棉纸”皮肤）药物预防预防前需要权衡的出血风险因素：•活动性产前或产后出血（24 小时内需要至少输注2 个单位的血液或血液制品，或原发性产后出血(PPH) 大于1 L）•48小时内慢性、临床显著和可评估的出血•有大出血风险的女性（如前置胎盘）•获得性或遗传性出血性疾病（如急性肝衰竭、Von Willebrand 病）•近期中枢神经系统出血•颅内或脊柱病变•凝血异常•血小板减少•重度血小板功能障碍（如Bernard Soulier、Glanzmann 血小板无力症）或使用抗血小板药物•活动性消化性溃疡或活动性溃疡性胃肠道疾病•梗阻性黄疸或胆汁淤积•近期的高出血风险大手术•合并使用可能影响凝血过程的药物•椎管内镇痛（分娩病房中的硬膜外麻醉）或麻醉（手术操作中的脊髓或硬膜外麻醉）或诊断性腰椎穿刺用药的选择药物预防的剂量综上，《指南》对孕产妇VTE的风险评估及预防措施进行了详尽的临床指导，为进一步降低VTE的发病风险，提高产科VTE的医疗保健水平提供有意义的价值。

妊娠期及产褥期静脉血栓栓塞症的预防和治疗（全文）01、静脉血栓栓塞的定义
静脉血栓栓塞(Venous Thromboembolism-VTE)的定义：VTE包括深静脉血栓形成（DVT）和肺栓塞（PE），DVT是指血液在深静脉内不正常的凝结引起的静脉回流障碍性疾病称,常发生于下肢，少数见于肠系膜静脉、上肢静脉、颈静脉或颅内静脉系统；若血栓脱落阻滞于肺动脉则引起PE，后者是孕产妇死亡的主要原因之一。

02、VTE的评估流程
2020年昆士兰指南
03、DVT的诊断
04、PE的诊断
可疑急性PE时，首选心电图、胸部X线检查，约40%急性PE孕产妇的心电图显示异常（最常见为T波倒置，其次为右束支传导阻滞）。

胸部X 线检测对诊断PE缺乏敏感性和特异性，但可以显示肺部感染、气胸等，主要为临床排他性诊断提供支持。

PE诊断性检查包括核素肺通气/灌注（vetilation perfusion,V/Q）扫描/CT 血管造影（CPTA）。

通气/灌注核素成像与CTPA的辐射量均低于能导致胎儿异常的50 mGy，且CTPA只在胸片异常、无法进行通气/灌注核素成像或者通气/灌注核素成像结果不确定时才选用。

05、妊娠期及产褥期VTE的风险因素及其相应的预防措施（2021年专家共识）。

产科静脉血栓（VTE）的预防及治疗本指南已经母胎医学委员会和SOGC委员会审核同意SOGC－－加拿大妇产科学会摘要目的：明确围产期静脉血栓形成的高危因素，为妊娠期妇女血栓形成的风险评估及预防措施提供指南，同时提供静脉血栓的诊断性试验、以及急性和长期治疗的要点。

方法：对妊娠期妇女进行特殊亚群分类，并提出合适的预防方案。

结果：静脉血栓是妊娠期及产褥期妇女死亡及发病的重要原因之一，明确其发病的高危因素并采取适当的预防措施能明显降低其发病率。

证据收集：采用Medline数据库收集资料，筛选出相关文章同时参照这些文章的参考文献。

建议：虽然在妊娠期妇女的I级研究中缺乏证据，但有充分的证据支持预防性治疗能明显降低非妊娠妇女静脉血栓的发生率。

基于风险评估许多患者需要考虑预防血栓形成的治疗，包括既往有VTE病史并有血栓形成倾向长期进行抗凝治疗的妇女、既往有VTE病史的妇女、有血栓形成倾向但从未发生过VTE的妇女、以及行剖宫产术的妇女。

采用小剂量普通肝素治疗能有效降低VTE的发生率。

已经有妊娠期低分子肝素治疗VTE的应用，但经验有限。

目前小剂量普通肝素是治疗VTE的标准方案。

在VTE的初始治疗肝素化后，需要在整个妊娠期及产后6－12周进行维持抗凝治疗、或持续共3个月的抗凝治疗。

简介：静脉血栓形成（VTE）是导致孕产妇发病率及死亡率的主要原因。

妊娠期VTE的发生率为0.5-3/1000次妊娠，早、中、晚期及产后其发生率无明显差异。

妊娠期VTE的发生有若干的高危因素，一旦发生VTE，必须尽快进行治疗，从而降低与之相关的肺栓塞病死率以及深静脉血栓DVT的扩展、栓塞后腿部综合征的发生率。

在既往有VTE病史的妇女，其VTE复发率可高达12％。

预防性治疗比VTE发生后再进行治疗更能降低该病的发病率及死亡率。

高危因素妊娠期血栓栓塞性疾病的发生有一系列高危因素。

没有妊娠合并症的妇女发生血栓栓塞性疾病的高危因素详见表1表1 与妊娠相关的高危因素高凝状态血液停滞内皮损伤凝血因子II、V、VII、VIII、IX、X、XII及纤维蛋白原增加静脉扩张增加，静脉张力降低剖宫产或阴道分娩时造成血管内皮损伤血小板聚集增加晚孕期下肢肢端静脉血流减少50％血浆蛋白S，组织型纤溶酶原，XII、XIII因子减少增大的子宫影响静脉回流对活化的血浆蛋白C抵抗增加抗凝血酶正常或降低除了妊娠本身之外其他可以引起血栓栓塞的高危因素见表2表2 其他高危因素既往VTE病史年龄>35肥胖感染长期卧床或制动休克/脱水剖宫产阴道手术助产宫内节育器围产期盆腔手术血栓形成倾向先天性-血浆蛋白C和S缺乏对活化蛋白C抵抗（莱顿第V因子）抗凝血酶缺乏血小板减少症凝血酶原基因变异纤溶酶原缺乏获得性-抗磷脂综合征肾病综合征（抗凝血酶活性降低）有关血栓形成倾向的其他高危因素有待进一步研究发现血栓形成倾向是指先天性或获得性凝血功能异常导致机体易于发生静脉血栓。

最新：国内外产科VTE 指南共识风险评估和预防措施静脉血栓栓塞症（VTE）是孕产妇的「隐形杀手」。

而对妇产科医生而言，如何评估VTE 的风险因素并进行有效干预是临床难点。

破解秘籍——国内外最新相关指南2021 年 4 月，由中华医学会妇产科学分会产科学组编写的我国首个《妊娠期及产褥期静脉血栓栓塞症预防和诊治专家共识》（以下简称《2021 中华共识》）发布，旨在指导和规范妊娠期及产褥期VTE 的预防和诊治。

2020 年 3 月，昆士兰健康局发布了《妊娠期和产褥期静脉血栓栓塞症的预防指南》（以下简称《2020 昆士兰指南》），预计将在2025 年更新下一版。

2015 年 4 月，英国皇家妇产科医师学会（RCOG）发布了《降低妊娠和产褥期静脉血栓栓塞症风险指南》（以下简称《2015 RCOG 指南》，这是该指南继2004 年、2009 年后更新的第三版。

2020 年 5 月，由上海市母婴安全专家委员会、上海市医学会围产医学分会、上海市医学会妇产科分会产科学组编写的《产科静脉血栓栓塞症综合防治(专家共识/管理共识)》（以下简称《2020 上海专家共识》）发布，拟在早期预防、及时诊治两个层面建立孕产妇VTE 的防治规范。

下面我们重点对这几份指南中VTE 风险因素评估和预防方法进行总结。

要点总结——4 份指南/共识VTE 评估和防治异同1、VTE 风险因素评估方面的异同相同点：4 份指南/共识均建议动态评估孕产妇VTE 危险因素《2021 中华共识》[1]认为高危因素的动态评估是预防妊娠期及产褥期VTE 发生的重要手段。

《2020 昆士兰指南》[2]建议孕产妇VTE 风险评估需贯穿整个妊娠期和产褥期。

《2015 RCOG 指南》[3]建议对所有女性在孕前或早孕期进行VTE 相关风险的详细评估，对于因妊娠期合并症住院、产程中及分娩后的孕产妇，应再次予风险评估。

《2020 上海专家共识》[4]建议在妊娠不同时期评估VTE 的发病风险，针对不同的风险级别采用不同的预防策略。