心肺复苏抢救常规
【概述】
心跳呼吸骤停属最危重的临床疾病状态,必须分秒必争进行抢救,采用急救手段恢复已中断的呼吸循环称心肺复苏(Cardiopulmonary resuscitation, CPR)。CPR 最早始于1958年，1960年将其标准化并广泛用于临床，最新的国际《心肺复苏及心血管急救指南》于2016年重新修订。新指南对复苏程序进行了较大的修改，将成人、儿童和婴儿(不包括新生儿)的基础生命支持程序从A-B-C(开放气道、人工呼吸、胸外按压)更改为C-A-B。
【诊断】
一、病因
儿童呼吸心跳骤停多由于气道阻塞和缺氧，先引起呼吸骤停，继而心搏骤停，呼吸道感染是儿童最常见疾病，由呼吸道分泌物堵塞而致的窒息成为小儿呼吸心跳骤停的主要直接因素。儿童呼吸心跳骤停的病因如下：
1.呼吸系统疾病：上气道阻塞(异物、反流、喉痉孪、喉水肿等)、下气道疾病(继发于呼吸衰竭或呼吸停止的疾病)。
2．感染：败血症、脑膜炎。
3．中毒与药物过敏：麻醉性抑制剂、镇静剂、抗心律不齐药中毒、青霉素过敏。
4．循环系统疾病：休克、先天性心脏病、心肌炎、心包炎、心律紊乱。
5．婴儿猝死综合征。
6．中枢神经系统疾病：颅脑外伤、颅内感染、颅内出血、颅内肿瘤、脑疝等。
7．创伤和意外：窒息、溺水。
8．代谢性疾病：酸碱和电解质紊乱。
二、临床表现
呼吸心跳骤停常有如下临床表现：
1．突然出现昏迷，部分患儿有一过性抽搐。
2．瞳孔散大。
3．大动脉搏动消失。
4．心音消失及心动过缓。
5．呼吸停止或严重呼吸困难。
6．心电图显示等电线或极缓慢心律。
如能早期掌握心跳骤停前的先兆，及时判断并尽早实施心肺复苏术常可提高患儿存活率，临床上迅速而准确的诊断依据是：
1.突然出现昏迷。
2.大动脉搏动消失。
3.呼吸停止。
与成人相比，小儿心搏骤停很少原发于心脏疾病，而多为严重疾病的终末结果，在儿科多因呼吸停止造成的严重低氧血症和高碳酸血症所致，先引起呼吸骤停，继而心搏骤停，因此保持呼吸道通畅是复苏成败的关键措施之一。
【治疗】
标准心肺复苏程序内容包括 1.基本生命支持(Basic life support，BLS)2.进一步生命支持(Advanced life support ，ALS)3.延续生命支持(Prolonged life support, PLS)。
一、基本生命支持(Basic life support，BLS)：是心肺复苏的第一阶段，主要目的是建立人工循环，保持呼吸道通畅和人工呼吸，即心肺复苏CAB。其中包括胸外按压(circulation,C)，开放气道(airway,A)，建立人工呼吸(breathing,B)。
1. 胸外按压(circulation,C)：在保持呼吸道通畅同时，积极建立循环保证供给重要生命器管的血液,如果未触到脉搏或心率小于60次/min，即开始胸外按压。如果无呼吸但脉搏存在，则单作人工呼吸，成人10-12次/min 、儿童12-20次/min。
小儿胸外按压要求应注意(图2-1，图2-2，图2-3)：
(1)用力压：胸骨下陷深度至少为胸部前后径的1/3 (婴儿约为4 cm，儿童约为5 cm，成人至少5cm)。
(2)快速压：按压频率至少100次/min(新生儿120次/min),且让胸廓充分回复。
(3)尽量减少中断按压的频率和时间。
(4)若未建立高级人工气道，按压/通气比：新生儿3：1；单人施救30：2；双人施救15：2。高级气道建立后，呼吸频率8-10次/min，期间不停止胸外心脏按压，按压频率约100次/min。
(5)胸外心脏按压有效的指征：每次按压均可触及脉搏搏动。
图1-18新生儿和小婴儿双指按压法
图1-19新生儿和小婴儿双手拇指环抱按压法
图1-20 1-8岁儿童单手心脏按压法
2．开放气道(airway,A)：保持呼吸道通畅是复苏成败的关键措施之一，只有呼吸道通畅其它复苏程序才能发挥作用。开放气道的手法是：病人体位平卧硬板床, 伸展颈部，气道平直，避免舌根后坠,同时清理口、咽、鼻分泌物和异物，具体方法有压额抬颏法和下颌牵拉法(图1-21，图1-22)。
图1-21 压额抬颏法图1-22 下颌牵拉法
3.人工呼吸(breathing,B)：在保持呼吸道通畅后，仍无自主呼吸的患儿要积
极做辅助呼吸，保证供给重要生命器官的氧气。辅助呼吸的方法有：
(1)口对口人工呼吸法：口对口人工呼吸法是最简单最有效最易于施行的现场急救措施，要点是：①保持气道开放位；②每次送气时间1~1．5 秒；③胸部抬起。对存在脉搏但呼吸停止的无反应患儿仅行人工呼吸，无需胸外按压，成人10-12次/min、儿童12-20次/min(图1-23)。
图1-23口对口人工呼吸法
(2)呼吸气囊人工呼吸法：使用时将呼吸气囊的面罩盖紧病儿的口鼻，同时用呼吸气囊的皮球给病儿送气,但应注意避免引起胃胀气(图1-24)。
图1-24呼吸气囊人工呼吸法
(3)气管内插管法：气管内插管是最有效建立辅助呼吸首选方法、有条件应尽早使用(图3-8)，导管内径的选择为足月新生儿、小婴儿3mm或3.5mm；1岁以内4mm;1-2岁5mm。2岁以上儿童还可以按以下公试计算；管腔内径=4+年龄/4(无囊导管), 管腔内径=3+年龄/4(有囊导管)。气管插管位置的判断：随病人呼吸气管导管内出现雾气，上腹无彭胀,胸廓起伏好，两则呼吸音相等，缺氧改善，X线导管尖端位于1,2胸椎水平或气管分叉上2-4cm。
图1-25 气管内插管法
(4)气管切开法：紧急状态下可行环甲膜穿刺法或环甲膜造口术，环甲膜穿刺法采用16或18号粗针与注射器相连，当吸入空气时表明已进入气管。
儿童和婴儿的关键基础生命支持步骤见表1-27
表1-27 儿童和婴儿的关键基础而生命支持步骤
内容成人儿童婴儿
识别
无反应(所有年龄)
没有呼吸或不能正
常呼机(即仅仅是喘
息)
不呼吸及仅仅是喘息
对于所有年龄、在10秒钟内未扪及脉搏(仅限医务人员)
心肺复苏程序C-A-B
按压速率每分钟至少100次
按压幅度至少5厘米
至少1/3前后径
大约5厘米至少1/3前后径大约4厘米
