安徽省三级医院院感标准

安徽省实施《医院感染管理办法》细则第一章总则第一条为贯彻落实卫生部《医院感染管理办法》，加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，切实提高我省医疗机构医疗质量，维护人民群众的就医安全和医务人员的职业安全,制定本细则.第二条本细则依据《传染病防治法》、《医疗机构管理条例》、《突发公共卫生事件应急条例》和卫生部有关预防和控制医院感染的行政法规、技术规范等规定，并结合本省实际而制定。

第三条医院感染管理是各级卫生行政部门、医疗机构及医务人员针对诊疗活动中存在的医院感染、医源性感染及相关的危险因素进行预防、诊断和控制活动。

第四条我省境内各级各类医疗机构包括向地方开放的军队医疗机构、采供血机构、疾病预防控制机构应当严格按照《医院感染管理办法》和本细则的规定实施医院感染管理工作.明确医院及其他医疗机构在医院感染管理方面应承担的责任和必须遵循的工作原则、技术标准、规范等，是本细则的重点.第五条医务人员的职业卫生防护按照《职业病防治法》及其配套规章和标准的有关规定执行。

第六条各级卫生行政部门负责本行政区域内医院感染管理的监督管理工作。

第二章组织管理第七条各级各类医疗机构应当建立医院感染管理责任制，制定并落实医院感染管理的规章制度和工作规范,严格执行有关技术操作规范和工作标准，有效预防和控制医院感染，防止传染病病原体、耐药菌、条件致病菌及其他病原微生物的传播.医院感染管理核心制度包括：医院感染管理组织建设及其责任制，医院感染培训制度，重点部门和重点部位医院感染预防与控制制度,医院感染病例监测、报告与控制制度，医院感染暴发及医院感染突发事件的监测、上报与控制制度，抗菌药物合理应用管理制度，环境卫生学及消毒灭菌效果监测与质量改进制度,消毒隔离制度,消毒药械管理制度，一次性使用无菌医疗用品管理制度,手卫生管理,无菌技术操作规范，生物安全管理制度，医疗废物管理制度，医务人员职业卫生防护制度，医院感染质量控制与考评制度等。

第八条医院院长作为医疗安全和医疗质量的第一责任人，也是医院感染管理的第一责任人,应切实履行职责,严防医院感染暴发。

1、根据国家有关的法律、法规、规章和规、常规，制定并落实医院感染管理的各项规章制度。

2 3 3 2 ①医院感染管理委员会组织开展全院医院感染控制工作，负责制定工作规划、工作计划、管理制度，并组织实施。

三级监控网络健全，每季度召开会议 1 次。

②院、科两级有配套的医院感染管理规章制度并落实。

(核心制度包括：重点部门和重点环节医院感染管理制度、医院感染病例监测、报告与控制制度，消毒灭菌与隔离制度，消毒灭菌效果与环境卫生学监测制度，一次性使用医疗用品管理制度，消毒药械管理制度，抗菌药物临床应用管理制度，医疗废物管理制度，培训制度等)③独立设置医院感染管理科，为一级科室。

专职人员的配备按每200-250 床位配备1 名专职人员。

1000 床位以上的大型医院不得少于 5 人， 500 床位以上的医院不得少于 3 人。

专业类别应有临床医疗、护理、检验等专业人员，职责明确。

④按时完成省医院感染管理监控网布置的有关医院感染病例监测、细菌耐药性监测等任务，资料上报及时、准确。

查相关资料，选择人员参加考试。

①无工作规划扣 2 分，无工作计划、管理制度各扣 2 分，三级网络未按职能履行职责，一处不落实扣 0.5 分。

②缺一项制度扣 0.5 分，一处不落实扣0.2分。

③未独立设置医院感染管理科扣 2 分，非一级科室扣 0.5 分。

专职人员缺 1 人扣 0.5 分，专业配备不合适扣 0.5 分，④未按时完成相关工作任务，缺 1 项扣 2 分。

2、医院的布局、设施和工作流程符合医院感染预防与控制的要求。

1 22 2 1 ①医院感染管理专职人员应参预医院建造的改、扩建和新建相关卫生学评价工作。

②感染性疾病科、供应中心(室)、手术室、 ICU、口腔科、镜中心(室)、新生儿病房、产房、临床检验部门、血透室、医疗废物处置等部门的布局、工作流程合理，符合《综合医院建造标准》、《医院感染管理规》等有关卫生学标准及预防医院感染的要求，功能分区合理，标志明确；洁、污路线清晰，人流、物流设置符合要求。

三级综合医院评审实施细则名称 第一章 医院功能任务 第二章 医院服务 第三章 患者安全 第四章 医疗质量安全管 理与持续改进 第五章 护理管理与质量 持续改进 第六章 医院管理 合计 章 1 1 1 1 1 1 6 节 6 8 10 27 5 11 67 条 31 33 25 163 30 60 342 款 33 38 26 379 53 107 636 核心条目 重点★ （重点★） 4 5 4 27 2 6 48卫医管评审结果表达方式 评审结果采用A、B、C、D、E五档表达方式。

Ａ--优秀 Ｂ--良好 Ｃ--合格 Ｄ--不合格 Ｅ--不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任 务未批准的项目，或同意不设置的项目。

判定原则：要达到“Ｂ-良好”档者，必须先符 合“Ｃ-合格”档的要求，要到“Ａ-优秀”， 必须先符合“Ｂ-良好”档的要求。

a 优秀 达标率≥ 达标率≥90% 有持续改进 措施落实 PDCAb 良好 达标率≥ 达标率≥80%c 合格d 不合格达标率≥ 达标率≤ 达标率≥60% 达标率≤60% 有制度、规 章、流程有监管有结果 能有效执行PDCPD仅P或全无4医院评审标准其中： 项目 第一至第六章基本标准 其中：核心标准 类别 C级 B级 A级 C级 B级 A级 甲等 乙等 ≥90% ≥80% ≥60% ≥50% ≥20% ≥10% 100% 100% ≥70% ≥60% ≥20% ≥10%卫医管医院感染十项内容（ 医院感染十项内容（2012版）建立医院感染管理组织体系 建立健全医院感染管理各项制度 全员感控知识培训与教育 医院感染监测与管理 重点环节、重点人群的感染预防的干预 多重耐药菌（MDR MDR）的感染控制 MDR 工作人员的手卫生与评估 规范围手术期抗菌药物的预防性使用 医院感染暴发与处置 全院不同部门的消毒与隔离措施的执行4.20.1.1建立组织负责院感工作C设有院感部门，负责人副高以上； 设委员会，至少开会2次，有记录，有工作制度与职责； 临床有兼职小组； 院感纳入医院总体工作规划与质量安全管理目标，并依据上级 部门与院感的有关要求，制定计划并落实。

安徽省手术部（室）医院感染管理质量控制标准（试行）（100分）
1
2
3
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5
测（10分）测，对监测不合格项及时查找原因直至监测合格并有记录。

当
怀疑医院感染暴发与环境或医务人员手卫生污染有关时，应及
时进行监测，并进行相应致病性微生物的检测。

料
2.普通手术室每季度进行空气消毒效果微生物监测；洁净
手术间按照GB50333-2013要求开展监测。

3查看资
料一项不符合要求扣1分。

3.洁净手术部投入运行前，按照《洁净手术部建筑技术规
范GB50333-2013》的标准，须经有资质的工程质检部门进行综合性能评定。

4
查看资
料一项不符合要求扣1分。

6。

2020版三级医院等级评审标准涉及医院感染的相关内容（全文）昨天（12月28日）国家卫健委正式在官网发布了《三级医院评审标准（2020年版）》，时隔9年之后对内容进行大范围调整，关于整体的内容变化，参考卫健委的解读，我将其中可能涉及医院感染的相关内容摘录出来，方便大家查看，当然不同医院可能因为分工不同，职责有所有差别，大家根据自身情况参看，内容仅做参考，不作为实际评审依据。

首先取消综合医院和专科医院差别，标准名称叫《三级医院评审标准（2020年版）》废止了综合医院、心血管病医院、儿童医院、肿瘤医院、妇产医院、眼科医院、传染病医院、精神病医院、口腔医院的专科评审标准，实际感控内容，并没有太多不同。

甚至此次标准写了二级医院可参照使用。

突出标准的普遍适用特点。

第一部分前置要求一、依法设置与执业（八）违反《中华人民共和国传染病防治法》，造成传染病传播、流行或其他严重后果；或其他重大医疗违规事件，造成严重后果或情节严重；三、安全管理与重大事件（二）发生重大医院感染事件，造成严重后果。

第二部分为医疗服务能力与质量安全监测数据部分。

共设74 节240 条监测指标。

第一章资源配置与运行数据指标二、卫生技术人员配备（四）医院感染管理专职人员数与开放床位数比第二章医疗服务能力与医院质量安全指标三、医疗安全指标（年度医院获得性指标）（三）手术患者手术后败血症发生例数和发生率ICD-10 编码：A40.0 至A40.9，A41.0 至A41.9，T81.411的手术出院患者（九）与手术/操作相关感染发生例数和发生率ICD-10 编码：T81.4 的手术出院患者（十二）手术患者肺部感染与肺机能不全发生例数和发生率ICD-10 编码：J95.1 至J95.9，J98.4 的手术出院患者（二十八）住院ICU 患者呼吸机相关性肺炎发生例数和发生率ICD-10 编码：J95.802 的ICU 出院患者（二十九）住院ICU 患者血管导管相关性感染发生例数和发生率ICD-10 编码：T82.700x001 的使用血管导管ICU 出院患者（三十）住院ICU 患者导尿管相关性尿路感染发生例数和发生率ICD-10 编码：T83.500x003 的使用导尿管ICU 出院患者第三章重点专业质量控制指标二、重症医学专业医疗质量控制指标（2015 年版）（十三）ICU 呼吸机相关性肺炎（VAP）发病率（十四）ICU 血管内导管相关血流感染（CRBSI）发病率（十五）ICU 导尿管相关泌尿系统感染（CAUTI）发病率六、医院感染管理医疗质量控制指标（2015 年版）（一）医院感染发病（例次）率（二）医院感染现患（例次）率（三）医院感染病例漏报率（四）多重耐药菌感染发现率（五）多重耐药菌感染检出率（六）医务人员手卫生依从率（七）住院患者抗菌药物使用率（八）抗菌药物治疗前病原学送检率（九）I 类切口手术部位感染率（十）I 类切口手术抗菌药物预防使用率（十一）血管内导管相关血流感染发病率（十二）呼吸机相关肺炎发病率（十三）导尿管相关泌尿系感染发病率十一、肾病专业医疗质量控制指标（2020 年版）（二）血液净化技术1.治疗室消毒合格率2.透析用水生物污染检验合格率十二、护理专业医疗质量控制指标（2020 年版）（十）导管相关感染发生率（十一）呼吸机相关性肺炎（VAP）发生率第五章重点医疗技术临床应用质量控制指标（五）同种异体皮肤移植技术临床应用质量控制指标（2017 年版）4.异体移植皮肤感染率（六）性别重置技术临床应用质量控制指标（2017 年版）6.术后2 周内感染率（十五）口腔颌面部肿瘤颅颌联合根治技术临床应用质量控制指标（2017 年版）2.术后手术部位感染率7.术后颅内感染发生率三、人体器官捐献、获取与移植技术（四）肝脏移植技术医疗质量控制指标（2020 年版）2.肝脏移植手术指标（6）术后耐药菌感染发生率（1 周内、1 月内、6 月内、1 年内）（五）肾脏移植技术医疗质量控制指标（2020 年版）7.术后感染发生率（六）心脏移植技术医疗质量控制指标（2020 年版）7.术后并发症发病率中间涉及的术后感染（细菌真菌病毒感染）见（国卫办医函〔2020〕443号）（七）肺脏移植技术医疗质量控制指标（2020 年版）6.术后3 个月内感染发生率第三部分现场检查第一章医院功能与任务二、坚持医院的公益性，把社会效益放在首位，履行相应的社会责任和义务（五）根据《中华人民共和国传染病防治法》《中华人民共和国食品安全法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病、食源性疾病的发现、救治、报告、预防等任务。

安徽省三级综合医院评审标准2011版1检查人签名：检查人签名：2检查人签名：3检查人签名：4检查人签名：5检查人签名：6检查人签名：7检查人签名：8检查人签名：9检查人签名： 10检查人签名：11检查人签名：12检查人签名：13检查人签名：14检查人签名：15检查人签名：16检查人签名：17检查人签名：18检查人签名：19检查人签名：20检查人签名：21检查人签名：22检查人签名：23检查人签名：24检查人签名：25检查人签名：26检查人签名：27检查人签名：28检查人签名：29检查人签名：30检查人签名：31检查人签名：32检查人签名：33检查人签名：34检查人签名：35检查人签名：36检查人签名：37检查人签名：38（检查人签名：39检查人签名：40检查人签名：41检查人签名：42检查人签名：43检查人签名：44检查人签名：45检查人签名：46检查人签名：47检查人签名：48检查人签名：49检查人签名：50。

医院感染标准医院感染是指在医疗保健环境中获得的感染，它是医院内的一种重要问题，不仅影响患者的治疗效果，还可能导致医护人员感染，甚至造成传染病的扩散。

因此，制定和执行医院感染标准是非常重要的，可以有效地预防和控制医院感染的发生。

首先，医院感染标准应包括医疗设施、设备的清洁消毒标准。

医疗设施和设备是医院感染的重要来源，如果清洁消毒不到位，就容易造成交叉感染。

因此，医院感染标准应规定清洁消毒的具体步骤和频率，确保医疗设施和设备的清洁消毒符合卫生标准。

其次，医院感染标准还应包括医护人员的手卫生标准。

医护人员是医院感染的重要传播者，他们的手可能携带各种病原体，如果不进行正确的手卫生，就容易造成医院感染的传播。

因此，医院感染标准应规定医护人员在接触患者前后、进行无菌操作前后等不同情况下的手卫生要求，包括正确的洗手方法、使用消毒剂等。

另外，医院感染标准还应包括患者隔离标准。

某些传染病患者可能具有较强的传染性，如果不进行隔离，就容易造成医院感染的传播。

因此，医院感染标准应规定哪些病种需要进行隔离，隔离的具体要求和程序，以及隔离病房的管理和监测等。

最后，医院感染标准还应包括医院环境清洁标准。

医院环境的清洁程度直接影响医院感染的发生率，如果环境清洁不到位，就容易造成医院感染的传播。

因此，医院感染标准应规定医院环境的清洁要求和频率，确保医院环境的清洁符合卫生标准。

综上所述，医院感染标准是预防和控制医院感染的重要手段，它涉及医疗设施、设备的清洁消毒、医护人员的手卫生、患者隔离和医院环境清洁等方面。

只有严格执行医院感染标准，才能有效预防和控制医院感染的发生，保障患者和医护人员的健康安全。

因此，医院感染标准的制定和执行是非常重要的，需要得到医院管理者和全体医护人员的高度重视和支持。

二十、医院感染管理与持续改进（总分：30.5分）
二十、医院感染管理与持续改进（总分：30.5分）
二十、医院感染管理与持续改进（总分：30.5分）
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二十、医院感染管理与持续改进（总分：30.5分）。

院感检查标准标题：院感检查标准引言概述：院感检查标准是指医疗机构进行院内感染检查时所遵循的一系列规范和标准。

遵循院感检查标准可以有效预防和控制院内感染的发生，保障患者和医护人员的健康安全。

本文将详细介绍院感检查标准的内容和要求。

一、院感检查标准的制定1.1 制定背景：院感检查标准的制定是为了规范医疗机构的院内感染防控工作，提高医疗质量和安全水平。

1.2 参与人员：制定院感检查标准的参与人员包括医院管理者、感染控制科医生、护士和质控人员等。

1.3 内容要求：院感检查标准的内容要求包括院内感染的定义、分类、预防和控制措施等。

二、院感检查标准的执行2.1 定期检查：医疗机构应定期进行院感检查，发现问题及时整改，确保院内感染的控制。

2.2 检查范围：院感检查范围包括医疗器械、手术室、病房、洗手间等各个环节。

2.3 检查方法：院感检查可以通过问卷调查、现场检查、数据分析等多种方法进行。

三、院感检查标准的评估3.1 评估指标：院感检查标准的评估指标包括院内感染率、感染控制措施的执行情况、医疗废物处理情况等。

3.2 评估周期：医疗机构应定期对院感检查标准进行评估，及时发现问题并改进。

3.3 评估结果：评估结果应当及时反馈给相关部门，制定改进措施并跟踪执行情况。

四、院感检查标准的改进4.1 改进机制：医疗机构应建立健全的院感检查改进机制，持续改进院内感染防控工作。

4.2 培训措施：医疗机构应加强院感检查标准相关人员的培训，提高他们的意识和能力。

4.3 经验分享：医疗机构可以通过与其他机构的经验分享和学习，不断提升院感检查标准的水平。

五、院感检查标准的效果5.1 降低院内感染率：遵循院感检查标准可以有效降低医疗机构的院内感染率。

5.2 提高医疗质量：院感检查标准的执行可以提高医疗机构的服务质量和安全水平。

5.3 保障医护人员和患者的健康安全：院感检查标准的执行可以有效保障医护人员和患者的健康安全。

结语：院感检查标准是医疗机构进行院内感染防控工作的重要依据，对于提高医疗质量和保障患者安全至关重要。

院感考核标准标题：院感考核标准引言概述：医院感染（院感）是医疗机构面临的重要问题之一，严重影响患者的康复和医疗质量。

为了提高医院感染控制水平，各国纷纷制定了院感考核标准，对医疗机构的院感控制工作进行评估和监督。

本文将介绍院感考核标准的相关内容，帮助医疗机构提升院感控制水平。

一、院感控制政策1.1 制定院感控制政策医疗机构应当建立院感控制政策，并将其纳入医院管理体系中。

院感控制政策应明确院感控制的目标、原则和责任分工，为院感控制工作提供组织保障。

1.2 定期评估和更新政策医疗机构应定期评估院感控制政策的执行情况，及时发现问题并进行改进。

同时，根据院感控制的最新要求和科学研究成果，更新院感控制政策，确保其符合最新标准。

1.3 加强院感控制宣传医疗机构应加强院感控制政策的宣传，提高医护人员和患者的院感意识。

通过培训和宣传活动，增强全体员工对院感控制的重视程度，促进院感控制政策的贯彻执行。

二、院感监测与报告2.1 建立院感监测系统医疗机构应建立完善的院感监测系统，对院内感染事件进行监测和记录。

监测系统应包括感染事件的定义、监测指标、监测方法和报告程序等内容，确保监测数据的准确性和及时性。

2.2 定期报告监测结果医疗机构应定期报告院感监测结果，向医院管理层和相关部门通报院内感染事件的发生情况和趋势。

通过监测结果的分析，及时发现院感控制的薄弱环节，采取有效措施加以改进。

2.3 分析监测数据医疗机构应对监测数据进行深入分析，找出院感发生的原因和规律。

通过数据分析，指导医院制定针对性的院感控制措施，提高院感控制效果。

三、院感感染控制措施3.1 有效的手卫生措施医疗机构应加强医护人员的手卫生培训，推行规范的手卫生操作流程。

定期检查医护人员的手卫生操作，确保手卫生措施的有效实施。

3.2 感染预防措施医疗机构应加强感染预防措施的宣传和培训，提高医护人员对感染预防的重视。

定期检查医疗设施和器械的消毒灭菌情况，确保医疗环境的清洁卫生。

医院院感四个优先指标诊断标准1.目的明确医院感染诊断标准，及时确诊医院感染病例。

2.标准2.1 医院感染诊断原则。

2.1.1 下列情况属于医院感染：2.1.1.1 无明确潜伏期的感染，规定入院48小时后发生的感染为院内感染;有明确潜伏期的感染，自入院时起超过平均潜伏期的感染为医院感染。

2.1.1.2 本次感染直接与上次感染有关。

2.1.1.3 在原有感染基础上出现其他部位新的感染（除外脓毒血症迁徙灶）或在原感染已知病原体基础上又分离出新的病原体（排除污染或原来的混合感染）的感染。

2.1.1.4 新生儿在分娩过程中和产后获得的感染。

2.1.1.5 由于诊疗措施激活的潜在性感染，如庖疹病毒、结核杆菌的感染。

2.1.1.6 医务人员在医院工作期间获得感染。

2.1.2 下列情况不属于医院感染：2.1.2.1 皮肤黏膜开放性伤口只有细菌定植而无炎症表现。

2.1.2.2 由于创伤或非生物因子刺激而产生的炎症表现。

2.1.2.3 新生儿经胎盘获得（出生48小时内发病），如单纯疱疹、弓形体病、水病等。

2.1.2.4 就诊者原有的慢性感染在医院内急性发作。

2.2 诊断标准。

2.2.1 呼吸道相关性感染（包括气管、支气管炎、肺脓肿）是指开始机械通气48小时后出现的肺部感染（含气管插管、气管切开、呼吸机引起的感染）。

2.2.1.1 临床诊断;使用呼吸治疗装置（含气管插管、气管切开、呼吸机等）后出现，符合下述两条之一即可诊断。

2.2.1.1.1 患者出现咳嗽、咳痰，肺部出现湿罗音，并有下列情况之一：（1）发热。

（2）白细胞总数和/或中性细胞比例增高。

（3）胸部X线显示肺部有炎症浸润性病变（原胸片肺部正常）。

2.2.1.1.2 慢性气道疾病就诊者定期（慢性支气管炎症伴有或不伴阻塞性肺气肿、哮喘、支气管扩张症）继发急性感染，并有病原学改变或X线显示与入院时比较有明显改变或新病灶）。

2.2.1.2 病原学诊断：临床诊断基础上，符合下列6条之一即可诊断。