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卫生部三级综合医院评审标准（2011年版）（摘录）第七章日常统计学评价指标、医院运行基本监测指标（一）资源配置。
1.实际开放床位、重症医学科实际开放床位、急诊留观实际开放床位。
2.全院员工总数、卫生技术人员数（其中：医师数、护理人员数、医技人数）3.医院医用建筑面积。
（二）工作负荷。
1.年门诊人次、健康体检人次、年急诊人次、留观人次。
2.年住院患者入院、出院例数，出院患者实际占用总床日。
3.年住院手术例数、年门诊手术例数。
（三）治疗质量。
1.手术冰冻与石蜡诊断符合例数。
2.恶性肿瘤手术前诊断与术后病理诊断符合例数。
3.住院患者死亡与自动出院例数。
4.住院手术例数、死亡例数。
5.住院危重抢救例数、死亡例数。
6.急诊科危重抢救例数、死亡例数。
7.新生儿患者住院死亡率。
（四）工作效率。
1.出院患者平均住院日。
2.平均每张床位工作日。
3.床位使用率％4.床位周转次数。
（五）患者负担。
1.每门诊人次费用（元），其中药费（元）。
2.每住院人次费用（元），其中药费（元）。
（六）资产运营。
1.流动比率、速动比率。
2.医疗收入/百元固定资产。
3.业务支出/百元业务收入。
4.资产负债率。
5.固定资产总值。
6.医疗收入中药品收入、医用材料收入比率。
（七）科研成果（评审前五年）。
1.国内论文数ISSN、国内论文数及被引用数次（以中国科技核心期刊发布信息为准）SCI收录论文数/每百张开放床位。
2.承担与完成国家、省级科研课题数/每百张开放床位。
3.获得国家、省级科研基金额度/每百张开放床位。
、住院患者医疗质量与安全监测指标（一）住院重点疾病：总例数、死亡例数、 2周与1月内再住院例数、平均住院日与平均住院费用。
1.急性心肌梗塞ICD-10: I21-I22。
2.充血性心力衰竭ICD1O:I5O.O。
3.脑出血和脑梗塞ICD1O:I6O-I63。
4.创伤性颅脑损伤ICD1O:SO6。
5.消化道出血（无并发症）ICD1O: K25-K28伴有.O-.2,4.6 亚目编码，K29.0,K92.2。
三级综合医院评审标准（2011年版）为全面推进深化医药卫生体制改革,积极稳妥推进公立医院改革，逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理,不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验的基础上，制定本标准。
本标准在关注医疗质量和医疗安全的同时，紧紧围绕医改中心任务,结合公立医院改革总体设计，将评价的重点放在改进服务管理、加强护理管理、城乡对口支援、住院医师规范化培训、推进规范诊疗和单病种费用控制等工作落实情况。
同时，针对群众关心的热点、焦点问题,重点考核反映医院管理理念、服务理念的制度、措施及落实情况，以及医院的学科建设和人才培养情况、辐射带动作用等。
促使医疗机构改进思维模式和管理习惯，坚持“以人为本”、“以病人为中心”,走以内涵建设为主、内涵与外延相结合的发展道路。
本标准共7章72节,设置391条标准与监测指标.第一章至第六章共66节354条标准,用于对三级综合医院实地评审，并作为医院自我评价与改进之用。
第七章共6节37条监测指标，用于对三级综合医院的运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价.本标准适用于三级综合性公立医院，其余各级各类医院可参照使用。
特别说明：在本标准中引用的疾病名称与ICD-10编码采用人民卫生出版社出版的《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订本第二版（北京协和医院、世界卫生组织、国际分类家族合作中心编译）。
在本标准中引用的手术名称与ICD-9-CM-3编码采用人民军医出版社出版的《国际疾病分类手术与操作》第九版临床修订本2008版（刘爱民主编译）。
第一章坚持医院公益性一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求（一）医院的功能、任务和定位明确，规模适宜。
（二）医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力，医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。
《三级综合医院评审标准实施细则（2011 年版）临床科室部》三级综合医院评审标准实施细则临床科室部分（仅供参考）（2011 年版）二0 一一年十二月概述为全面推进深化医药卫生体制改革，积极稳妥推进公立医院改革，逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验的基础上，我部印发了《三级综合医院评审标准（2011 年版）》（卫医管发〔2011〕33号）为增强评审标准的操作性，指导医院加强日常管理与持续质量改进，为各级卫生行政部门加强行业监管与评审工作提供依据，制定本细则。
一、本细则适用范围《三级综合医院评审标准实施细则（2011 年版）》适用于三级综合性公立医院，其余各级各类医院可参照使用。
本细则共设置7 章73 节378 条标准与监测指标。
第一章至第六章共67 节342 条636 款标准，用于对三级综合医院实地评审，并作为医院自我评价与改进之用; 在本说明的各章节中带“ ?”为“核心条款”，共48 项。
第七章共 6 节36 条监测指标，用于对三级综合医院的医院运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价二、细则的项目分类II（一）基本标准适用于所有三级综合医院。
（二）核心条款为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为“核心条款”，带有?标志。
（三）可选项目主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制，或是由政府特别控制，需要审批，而不能由医院自行决定即可开展的项目。
1 第一章至第六章各章节的条款分布表章节款核心条款,?, 条第一章坚持医院公益性 6 31 33 4第二章医院服务8 33 38 5第三章患者安全10 25 26 4第四章医疗质量安全管理与持续改进27 163 379 27第五章护理管理与质量持续改进 5 30 53 2第六章医院管理11 60 107 6合计67 342 636 48三、评审表述方式（一）评审采用 A 、B、C、D、E 五档表述方式。
三级综合医院评审标准〔2021年版〕本标准共7章72节，设置391条标准与监测指标。
第一章至第六章共66节354条标准，用于对三级综合医院实地评审，并作为医院自我评价与改良之用。
第七章共6节37条监测指标，用于对三级综合医院的运行、医疗质量与平安指标的监测与追踪评价。
本标准适用于三级综合性公立医院，其余各级各类医院可参照使用。
特别说明：在本标准中引用的疾病名称与ICD-10编码采用人民卫生出版社出版的?疾病和有关健康问题的国际统计分类?第十次修订本第二版〔北京协和医院、世界卫生组织、国际分类家族合作中心编译〕。
在本标准中引用的手术名称与ICD-9-CM-3编码采用人民军医出版社出版的?国际疾病分类手术与操作?第九版临床修订本2021版〔刘爱民主编译〕。
第一章坚持医院公益性Public welfare in the hospital, PWH一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求二、医院内部管理机制科学标准三、承当公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务四、应急管理五、临床医学教育六、科研及其成果第二章医院效劳Hospital Service, HS一、预约诊疗效劳二、门诊流程管理三、急诊绿色通道管理四、住院、转诊、转科效劳流程管理五、根本医疗保障效劳管理六、根本医疗保障效劳管理七、投诉管理八、就诊环境管理第三章患者平安Patient Safety Goals, PSG一、确立查对制度，识别患者身份附件3-1确立查对制度，识别患者身份PSG．1.2.1在诊疗活动中，严格执行“查对〞制度，至少同时使用、性别两项等工程核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。
〔★重点〕【到达“C"级】各临床科室、药房〔含中药、西药房〕、输血科、检验科、病理科、医学影像科〔含CT、MRI、放射治疗、超声、核医学等部门〕、理疗科及针灸室、供给室、特殊检查室〔心电图、脑电图、内镜等部门〕等都必须有严格的查对制度。
三级综合医院评审标准细则（2011年版）为全面推进深化医药卫生体制改革，积极稳妥推进公立医院改革，逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验的基础上，我部印发了《三级综合医院评审标准（2011年版）》（卫医管发…2011‟33号）。
为进一步解读评审标准，为卫生行政部门加强行业监管与评审工作提供参考，医院开展自我监管与质量改进提供依据，制定本细则。
一、本标准适用范围《三级综合医院评审标准细则（2011年版）》适用于三级综合性公立医院，其余各级各类医院可参照使用。
本标准共设臵7章73节380条标准与监测指标。
第一章至第六章共67节344条标准，用于对三级综合医院实地评审，并作为医院自我评价与改进之用；在本说明的各章节中带“★”为“核心条目”，共50条。
第七章共6节36条监测指标，用于对三级综合医院的医院运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价。
在第三节中带“☆”标记的指标，为特定（单）病种之“核心指 1标”，共29条。
二、标准的项目分类（一）基本标准适用于所有三级综合医院。
（二）核心条目为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为“核心条目”，带有★标志。
（三）可选项目主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制，或是由政府特别控制，需要审批，而不能由医院自行决定即可开展的项目。
第一章至第六章各章节的条款分布见表1。
表1 第一章至第六章各章节的条款分布名称章节标准条款核心条目（重点★）第一章坚持医院公益性 1 6 31 5第二章医院服务 1 8 33 5 第三章患者安全 1 10 25 4 第四章医疗质量安全管理与持续改进 1 27 165 27 第五章护理管理与质量持续改进 1 5 30 3第六章医院管理 1 11 60 6 合计 6 67 344 50 2三、评审结果表达的方式（一）评审结果采用A、B、C、D、E五档表达方式。
三级综合医院评审标准（2011年版）本标准共7章72节，设置391条标准与监测指标。
第一章至第六章共66节354条标准，用于对三级综合医院实地评审，并作为医院自我评价与改进之用。
第七章共6节37条监测指标，用于对三级综合医院的运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价。
本标准适用于三级综合性公立医院，其余各级各类医院可参照使用。
特别说明：在本标准中引用的疾病名称与ICD-10编码采用人民卫生出版社出版的《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订本第二版（北京协和医院、世界卫生组织、国际分类家族合作中心编译）。
在本标准中引用的手术名称与ICD-9-CM-3编码采用人民军医出版社出版的《国际疾病分类手术与操作》第九版临床修订本2008版（刘爱民主编译）。
第一章坚持医院公益性Public welfare in the hospital, PWH一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求二、医院内部管理机制科学规范三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务四、应急管理五、临床医学教育六、科研及其成果第二章医院服务Hospital Service, HS一、预约诊疗服务二、门诊流程管理三、急诊绿色通道管理四、住院、转诊、转科服务流程管理五、基本医疗保障服务管理六、基本医疗保障服务管理七、投诉管理八、就诊环境管理第三章患者安全Patient Safety Goals, PSG一、确立查对制度，识别患者身份附件3-1确立查对制度，识别患者身份PSG．1.2.1在诊疗活动中，严格执行“查对”制度，至少同时使用姓名、性别两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。
（★重点）【达到“C"级】各临床科室、药房（含中药、西药房）、输血科、检验科、病理科、医学影像科（含CT、MRI、放射治疗、超声、核医学等部门）、理疗科及针灸室、供应室、特殊检查室（心电图、脑电图、内镜等部门）等都必须有严格的查对制度。
三级综合医院评审标准（2011年版）本标准共7章72节，设置391条标准与监测指标。
第一章至第六章共66节354条标准，用于对三级综合医院实地评审，并作为医院自我评价与改进之用。
第七章共6节37条监测指标，用于对三级综合医院的运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价。
本标准适用于三级综合性公立医院，其余各级各类医院可参照使用。
特别说明：在本标准中引用的疾病名称与ICD-10编码采用人民卫生出版社出版的《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订本第二版（北京协和医院、世界卫生组织、国际分类家族合作中心编译）。
在本标准中引用的手术名称与ICD-9-CM-3编码采用人民军医出版社出版的《国际疾病分类手术与操作》第九版临床修订本2008版（刘爱民主编译）。
第一章坚持医院公益性Public welfare in the hospital,PWH一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求评审标准与要点评价要素与方法PWH1.1医院的功能、任务和定位明确，规模适宜。
PWH.1.1.1医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，符合卫生行政部门规定三级医院设置标准。
【达到“C”级】1.医院符合卫生行政部门规定三级医院设置标准，获得批准等级至少正式执业五年以上。
1）开放床位与卫生技术人员之比1:1.15。
2）开放床位与病房护士之比为1:0.4。
3）护士占卫生技术人员总数≥50%。
2.上周期三级医院评审后增加床位，有省级卫生行政部门批注文件。
3.无院中院。
【达到“B”级】除达到C级的标准外，三级甲等医院至少还应具备：1.临床科室主任具有正高职称＞90%。
2.在岗护理人员中具有大专学历者＞50%。
3.平均住院日≤14天（内科与外科总床位占开放总床位＞60%。
）4.保持适宜的床位使用率84%～93%。
5.保持适宜的每床位工作日与门诊人次之比为1:3（±10%）。
【达到“A”级】除达到A级的标准外，还应有：自上周期三级医院评审之后，历年卫生部检查项目（包括医院管理年、大型医院巡查等）所提出的全部意见与问题的整改有效。
PWH1.2医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力，医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。
PWH.1.2.1主要承担急危重症和疑难疾病的诊疗。
在急诊与住院患者中急危重症和疑难疾病诊疗的比重；医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。
【达到“C”级】1.医院有承担本辖区（省、自治区、直辖市）急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力。
2.重症医学科床位占医院总床位的3%-5%，符合危重评估标准的患者≥40%。
3.在急诊与住院患者中急危重症和疑难疾病诊疗的比重。
4.能接受外辖区转入患者服务，在住院患者中所占的比重。
5.医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。
【达到“B”级】除达到C级的标准外，还应:重症医学科床位占医院总床位的比例≥6%，符合危重评估标准的患者≥50%。
【达到“A”级】除达到B级的标准外，还应:1.重症医学科床位占医院总床位的比例≥8%，符合危重评估标准的患者≥60%。
2.危重病人诊疗比例在本地区排在前列。
PWH.1.3临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的三级标准；重点科室专业技术水平与质量处于本省（区、市）前列。
PWH.1.3.1保持适宜规模、临床诊室一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准。
【达到“C”级】1.诊疗科目符合卫生行政部门规定三级医院设置标准，获得批准至少正式执业五年以上。
2.临床科室诊疗科目至少设有急诊科、内科、外科、妇产科、儿科、中医科、耳鼻喉科、口腔科、眼科、皮肤科、麻醉科、康复科、预防保健科、疼痛科。
3.一、二级诊疗科目设置齐全、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准，至少保持在上周期三级医院评审时的层次。
【达到“B”级】除达到C级的标准外，还应:1.设置有内科、外科的全部二级诊疗科目，并设有三级诊疗科目（自定）。
2.设有省级卫生行政部门批准的临床重点科室或诊疗中心。
3.冠名省级的各类诊疗中心，获省级卫生行政部门批准，具有唯一性。
【达到“A”级】除达到B级的标准外，还应:1.设有卫生部批准的临床重点科室或诊疗中心。
2.冠名全国、中国的各类诊疗中心，获卫生部批准，具有唯一性。
PWH.1.3.2重点科室、优势病种、擅长专业诊疗技术水平与质量处于本省前列。
【达到“C”级】1．保持上周期评审重点科室诊疗技术能力的全部项目。
2．各科室服务项目有扩展，技术能力的保持领先。
【达到“B”级】除达到“C”级的标准外，还应：1．提供依据证实优势病种、擅长专业诊疗技术水平、质量与数量处于本省前列。
2．重点学科在省级学术（行业）团体中拥有常务委员以上席位。
3．为省级临床质控中心单位。
【达到“A”级】除达到“B”级的标准外，还应：1．在全国学术（行业）团体中拥有委员以上席位。
2．为国家级临床质控中心单位、或国家药物临床试验机构。
PWH.1.4医技科室服务能够满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准；重专业技术水平与质量处于全国或本省（区、市）前列。
PWH．1.4.1医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准。
【达到“C”级】1．医院医技科室、人员编制、设备设置符合省级卫生行政部门关于三级医院标准。
2．医技科室至少设有药剂科、检验科、放射科、手术室、病理科、输血科、核医学料、理疗科、消毒供应室、病案室、营养科和相应的临床功能检查室。
3．工程技术人员占卫生技术人员总数的比例不低于1%。
4．临床营养师不少于2人。
5．设有CT、DSA、MRI、血液净化等设备。
6．达到省级卫生行政部门规定医技科室三级医院技术标准。
【达到“B”级】除达到“C”级的标准外，还应：1．医技科室主任具有正高职称>70%。
2．医技科室实验室项目完全达到集中设置、统一管理、资源共享。
【达到“A”级】除达到“B”级的标准外，还应：开展服务项目达到省级卫生行政部门规定医技科室三级甲等医院全部技术项目（收费）。
PWH．1.4.2医技科室专业技术水平与质量处于本省前列。
【达到“C”级】1．保持上周期评审诊疗技术能力的全部项目。
2．各科室服务项目有扩展，技术能力保持领先。
【达到“B”级】1．提供依据证实优势专业、擅长诊断技术水平、质量与数量处于本省前列。
2．重点学科在省级学术（行业）团体中拥有常务委员以上席位。
3．省级临床质控中心单位。
【达到“A”级】除达到“B”级的标准外，还应：1．重点学科在全国学术（行业）团体中拥有委员以上席位。
2．为国家级临床质控中心单位。
二、医院内部管理机制科学规范评审标准与要点评价要素与方法PWH2.1坚持医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。
PWH.2.1.1坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。
【达到“C”级】1．在医院服务宗旨、院训、发展规划中均体现：坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。
2．对保障基本医疗服务的具体计划、实施方案和比例。
3.参加并完成各级卫生行政部门指定的社会公益项目，评审前三年完成项目数量、参加的医务人员总人次、资金支持等。
1)各类扶贫、防病、促进基层医疗卫生事业项目。
2)完成边远地区医疗服务援助项目。
3)有开展或举办多种形式社会公益性活动（如义诊、健康咨询、募捐等）。
4)其他项目。
【达到“B”级】除达到C级的标准外，还应具备：1．评审前三年所参与或开展的各类社会公益活动受到政府、媒体、社会好评及获得嘉奖。
2．评审前三年获政府基本医疗服务管理部门表彰。
3．有针对服务对象（政府、社会、患者）所进行的满意度调查，并对反馈意见有总结。
【达到“A”级】除达到A级的标准外，还应有：自上周期三级医院评审之后，历年卫生部检查项目（包括医院管理年、大型医院巡查等）所提出的全部意见与问题的整改有效。
PWH 2.2按照规范开展住院医师规范化培训工作，做到制度、师资与经费落实，做好培训基地建设。
PWH.2.2.1按照规范开展住院医师规范化培训工作，做到制度、师资与经费落实，做好培训基地建设（详见本标准HM.4.3.2标准）。
【达到“C”级】1．根据《临床住院医师规范化培训试行办法》，设计住院医师规范化培训计划、具体实施方案，包括：师资、经费、培训空间等支持细则。
2．课程设计、培训内容、考核符合住院医师培训计划要求。
3．严格执行住院医师培训计划，并有定期评估方案。
【达到“B”级】除达到“C”级的标准外，还应：1．针对住院医师培训计划的落实情况有定期的满意度调查。
2．有面向各级医院输送住院医师的单位，进行定期的满意度调查。
3．针对住院医师培养过程中出现的问题有反馈、分析和持续改进，并取得效果（列举事例）。
4．具备临床住院医师培训基地的资质。
PWH.2.3将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。
PWH.2.3.1将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目（同MQl.4标准）。
【达到“C”级】1．根据卫生部发布的临床路径，进行本土化探索，并有具体的实施方案和监督机制(MQI.4.1)。
2．根据卫生部发布的单病种质量指标，有具体的实施方案和监督机制(MQI.4.2)。
【达到“B”级】除达到“C”缀的标准外，还应：有专门部门和人员对医疗服务规范的执行情况，有定期检查，并将检查结果有分析，及时反馈，并能提出整改建议(MQI.4.5)。
【达到“A”级】除达到“B”级的标准外，还应：1．对单病种质量管理和临床路径开展情况有督查、定期的意见反馈(MQI.4.7)。
2．所有的管理行为有可追溯的记录。
PWH.2.4提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日、缩短患者诊疗等候时间。
PWH.2.4.1提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短患者诊疗等候时间。
【达到“C”级】1．连续五年保持平均住院日持续下降趋势。
2．对年度医疗服务流程中存在的问题有系统的调研。
3．针对影响医院平均住院日的瓶颈问题能够进行有效的研究。
4．医院管理体系、规章制度、服务流程中改进的具体措施能落实到位。
【达到“B”级】。
