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临床护理路径在耐多药肺结核患者中的应用分析摘要】目的：分析耐多药肺结核患者护理中临床护理路径的应用。
方法：选择我院2015年10月—2016年10月我院收治的60例耐多药性肺结核患者，随机将患者分为患者分为观察组和对照组，每组30例。
对照组采取常规护理方式，观察组采取临床护理路径护理，比较两组患者的护理效果。
结果：经护理，观察组患者对疾病知识的掌握程度明显优于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。
观察组患者的满意度明显高于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。
【关键词】临床护理路径；耐多药性肺结核；遵医依从性【中图分类号】R473.5 【文献标识码】B 【文章编号】1007-8231（2018）27-0171-02耐多药性肺结核（MDR-TB）主要是指患者所感染的肺结核分枝杆菌至少能够对一线抗肺结核药物当中的利福平以及异烟肼耐药。
耐多药性肺结核治疗的周期相对较长、费用相对较高，不良反应也比较明显，因此鲜有患者能够接受。
因此采取科学有效的措施对患者开展积极的护理尤其重要[1]。
1.资料与方法1.1 一般资料选择我院2015年10月—2016年10月收治的60例耐多药肺结核患者，其中个男54例，女6例，患者年龄55～68岁，平均（57.26±3.45）岁，患者均排除严重心、肝、肾、血液和内分泌系统疾病。
随机将患者分为观察组和对照组，每组30例，两组患者具有可比性。
1.2 方法对照组采取常规护理方式，即入院、出院前给予患者健康教育，其余时间由护士对患者采取口头方式对患者进行健康教育。
观察组患者行CNP，对患者进行全过程的住院观察，组建专业的管理小组。
小组内制定耐多药肺结核治疗方案，根据患者的实际情况有侧重点地调整护理方案。
开展护理人员参加CNP健康教育方面的培训。
讲解耐多药肺结核患者的病理特征、临床特征以及传播特征等。
入院时，责任护士应填写患者的入院评估表，表格1式2份，一份交给患者，另一份放入患者的病历的[2]。
耐多药肺结核临床路径（2019年版）耐多药肺结核临床路径标准住院流程(一)适用对象1.耐多药肺结核2.单耐利福平肺结核3.疾病编码（ICD-10：A15.0、A15.1）。
以上病例均为第一诊断。
如有严重合并征或并发症者不宜进入临床路径。
可根据病情选择个体化治疗。
（二）诊断依据根据中国防痨协会《耐药结核病化学治疗指南(2015年版)》，世界卫生组织2014年版《耐药结核病规划管理指南伙伴手册》等。
1.临床症状：可出现发热（多为低热）、盗汗、咳嗽、咳痰、咯血、胸痛等。
部分患者可无临床症状。
2.体征：可出现呼吸频率增快、呼吸音减低或粗糙、肺部啰音等。
轻者可无体征。
3.影像学检查：显示活动性肺结核病变特征。
4.痰液检查：①传统表型检测包括固体培养+药敏实验、液体培养+药敏实验；②基因检测包括GeneXpert、溶解曲线、基因芯片法等。
通过上述检测证实为利福平耐药 (RR-TB)、至少对异烟肼和利福平耐药 (MDR-TB或XDR-TB)。
对耐药高风险患者，如痰菌阴性可使用支气管活检或灌洗液获得耐药证据。
（三）治疗方案的选择根据中国防痨协会《耐药结核病化学治疗指南(2015年版)》，WHO2018年《耐多药/利福平耐药治疗指南更新版》等。
1.耐多药结核（MDR-TB）的药物治疗原则：（1）充分考虑患者既往用药史以及当地耐药结核病流行状况；（2）根据药敏结核尽可能保证方案中有4种以上有效药物。
前6个月的方案中需选用至少4种可能有效的药物，之后至少为3种药物；（3）根据体重确定药物的剂量；（4）每天服用抗结核药物；（5）如使用注射剂，至少使用6个月，或痰菌阴转后至少4月；（6）建议长程治疗疗程为18-24个月，并根据患者治疗效果予以调整。
（7）使用贝达喹啉方案的疗程参照NDIP扩展项目流程。
（8）考虑患者经济因素、注射剂能否执行等因素，通过知情同意制定可行方案。
2.耐多药结核（MDR-TB）推荐治疗方案：（1）MDR-TB短程方案：4-6Am（Cm）-MFx(Lfx)- Pto -Cfz –Z-H高剂量-E/5Mfx(Lfx)- Cfz-Z-E①短程化疗方案推荐用于未接受二线药物治疗或治疗不超过1个月的MDR-TB或RR-TB 患者。
医院耐多药肺结核临床路径标准住院流程及表单一、耐多药肺结核临床路径标准住院流程(一)适用对象。
第一诊断为耐多药肺结核。
（二）诊断依据。
根据《中国结核病防治规划实施工作指南(2008年版)》，《世界卫生组织耐药结核病规划管理指南（2008年紧急修订版）》等。
1.临床症状：可出现发热（多为低热）、盗汗、咳嗽、咳痰、咯血、胸痛等。
部分患者可无临床症状。
2.体征：可出现呼吸频率增快、呼吸音减低或粗糙、肺部啰音等。
轻者可无体征。
3.影像学检查：显示活动性肺结核病变特征。
4.痰液检查：表型药物敏感试验或分子药物敏感试验检查证实，至少对异烟肼和利福平耐药。
（三）治疗方案的选择。
根据《中国结核病防治规划实施工作指南(2008年版)》，《临床诊疗指南•结核病分册》，《耐药结核病化学治疗指南（2015年版）》,参照《WHO耐多药/利福平耐药结核病治疗指南（2018年更新版）》，《抗结核药物超说明书用法专家共识》，《利奈唑胺抗结核治疗专家共识》，《抗结核新药贝达喹啉临床应用专家共识》，《耐多药结核病短程治疗中国专家共识》等。
1.药物治疗：（1）根据以下原则选择治疗方案：①充分考虑患者既往用药史以及当地耐药结核病流行状况；②应当至少包括5种有效或几乎确定有效的药物，其中包括1种氟喹诺酮类药物，1种注射剂；③根据体重确定药物的剂量；④每天服用抗结核药物；⑤注射剂至少使用6个月，根据情况可延长至8个月或痰菌阴转后至少4月；⑥治疗疗程应为痰培养阴转后至少18个月。
（2）方案选择：①根据药物敏感试验结果，在下述药物敏感且患者无禁忌情况下，首先推荐以下治疗方案：6 Z Am（Cm ，Km, ）Mfx（Lfx）Cs（PAS ，E）Pto /18 Z Mfx（Lfx）Cs（PAS，E）Pto方案（Z：吡嗪酰胺，E：乙胺丁醇，Lfx：左氧氟沙星，Mfx：莫西沙星，Am：阿米卡星，Km：卡那霉素，Cm：卷曲霉素，Pto:丙硫异烟胺，PAS：对氨基水杨酸，Cs:环丝氨酸）。
肺结核临床路径一、肺结核临床路径标准住院流程（一）合用对象 :1.第一诊断肺结核（ICD- 10：）。
2.肺结核无并发症。
3.肺结核不伴有其余系统疾病。
（二）诊断依照 :），《肺依据《临床诊断指南 - 呼吸病学分册》（中华医学会编著，人民卫生第一版社结核诊治指南（2007 年订正版）》（中华医学会结核病学分会）。
1.症状：咳嗽、咳痰三周，可伴有咯血、胸痛、呼吸困难、发热、盗汗、乏力、食欲降低、体重减少等。
2.胸部影像诊断。
3.PPD 试验阳性或强阳性。
4.病原学诊断 :直接涂片法、分别培育法结核杆菌阳性为金标准。
（三）治疗方案的选择 :1.氧疗（必需时）。
2.规范抗结核治疗。
3.抗菌治疗（有归并其余细菌感染依照者）。
4.吸痰（必需时）。
5.祛痰剂、支气管扩充剂（必需时）。
6.止血（咯血者）。
7.支持治疗。
（四）标准住院日为 21~30 天:（五）进入路径标准 :1.第一诊断一定切合 ICD- 10：肺结核疾病编码。
2.当患者同时拥有其余疾病诊断，但在住院时期不需要特别办理也不影响第一诊断的临床路径流程实行时，能够进入路径。
（六）住院后第1～ 3 天 :1.必需的检查项目：（1）血尿便惯例、肝肾功能、电解质、血沉、、感染性疾病的检查；（2）痰抗酸杆菌检查、病原学检查、胸部CT、心电图。
2.依据患者病情可选择项目：（1）肺功能（合时）；（2） B 超、超声心动（必需时）。
（七）治疗原则 :1.规范抗结核治疗。
2.对症治疗。
3.办理并发症。
（八）出院标准 :1.一般状况优秀。
2.症状缓解。
3.影像学汲取改变。
（九）变异及原由剖析 :1.存在严重的并发症，需要进行有关的诊断和治疗，延伸住院时间。
2.病情加重，纳入其余路径。
二、肺结核临床路径表单合用对象：第一诊断为肺结核（ICD- 10：）患者姓名：性别：年纪：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：21-30天时住院第1-3天口主口进行病情的初步评估及分类口上司医师查房要口长久医嘱 :口肺结核惯例护理口一-三级护理（依据病情）口氧疗（必需时）口口吸痰（必需时）重口规范抗结核治疗口抗菌药物（有归并其余细菌感染依照）点口口血氧饱和止度血（检咯测血（者必）要时）医口保肝治疗（必需时）口支持治疗（必需时）嘱暂时医嘱 :口主口分级特别护理要口护口口进行戒烟建讲和健康宣教口饮食指导入辅助达成实验室检查及辅助检查理口院口病情1.变2.护士医师出院前 1-3 天间口上司医师查房口评估治疗成效主口确立出院后治疗方案口达成上司医师查房记录要长久医嘱 :口基本同前口依据病情调整口保肝治疗（必需时）暂时医嘱重口依据需要复查有关检查点医口察看病人的一般状况口口主口出院准备指导要护口1.病 2.情变护士签医师签三、肺结核临床路径表单患者见告单姓名：性别：年纪：住院号：病床号：住院日期：年月日标准住院日：21-30天住院1-3天住院出院前1-3 天住院21-30天(出院日 )时期监口口口口测口口口口达成出院小结，向患者交待出院检询上后查问上级及病级医注治史医师疗及师根意体核查辅助检查的结果，异据口口察看患者一般状况及病口口帮助患者办理出口按分级特别护理情变化院手续，出院带护口随时察看患者状况口指导氧疗药指导、出院活理口口观动、饮食指导入口疾病有关健康教育察院患签订患者知情同意书注者口口口出院前准备口患出方配适合当院富保含持后营良请您留下可贵建议：。
耐多药肺结核⽅案耐多药肺结核防治管理技术规范（2014年版）耐多药肺结核是指结核病患者感染的结核杆菌体外被证实⾄少对异烟肼和利福平耐药，具有痰菌阴转慢、传染期长、诊断治疗和管理复杂、治疗费⽤较⾼和不良反应多等特点，已⽇益成为危害⼈群健康的公共卫⽣问题。
为规范我省耐多药肺结核患者的预防控制⼯作，根据卫⽣部疾病预防控制局、卫⽣部医政司、中国疾病预防控制中⼼制定的《中国结核病防治规划实施⼯作指南（2008年版）》和《耐多药肺结核防治管理⼯作⽅案》，制订本技术规范。
⼀、患者筛查（⼀）筛查对象耐多药肺结核的筛查对象主要是涂阳肺结核患者，包括新涂阳和复治涂阳患者。
重点关注以下5类⾼危⼈群：1、慢性排菌患者或复治失败患者；2、密切接触耐多药肺结核患者的涂阳肺结核患者；3、初治失败患者；4、复发与返回的患者；5、治疗3个⽉末，痰涂⽚仍阳性的初治涂阳患者。
（⼆）筛查⽅式1、肺结核患者筛查⽅式肺结核患者到具备痰培养能⼒的医疗机构/疾控中⼼（结防机构）就诊，由上述机构对其进⾏痰培养检测，⼀周内将阳性培养物运输⾄设区市疾控中⼼（结防机构）/耐多药肺结核定点医疗机构结核病实验室，进⾏药敏试验。
不具备痰培养能⼒者，将阳性痰标本七天内运输⾄设区市疾控中⼼（结防机构）/定点医疗机构的结核病实验室，进⾏痰培养和药敏试验。
2、密切接触者筛查⽅式定点医疗机构和/或县级疾控中⼼（结防机构）应对耐多药肺结核患者的家庭成员、同学和同事等有肺结核可疑症状的密切接触者进⾏痰涂⽚检查，如果确诊为涂阳肺结核患者，再进⾏痰培养和药物敏感试验检测。
（三）考核指标以设区市为单位，耐多药肺结核可疑者筛查率达60％。
耐多药肺结核可疑者筛查率=痰培养的⼈数/耐多药肺结核可疑者数*100%。
⼆、患者诊断（⼀）可疑者登记痰标本和阳性培养物的送检单位，将耐多药肺结核筛查可疑者的相关信息填写在“耐多药肺结核可疑者痰标本/菌株送检表”（见附表1）上，并将送检表于3⽇内交⾄痰培养和药敏试验检测单位。
支气管肺炎临床路径欧阳家百（2021.03.07）一、支气管肺炎临床路径标准住院流程。
（一）适用对象。
第一诊断为支气管肺炎（ICD-10：J18.001）（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南－小儿内科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《诸福棠实用儿科学（第七版）》（人民卫生出版社）1.发病前可先有上呼吸道感染，起病多急骤，有发热、咳嗽、呼吸急促、喘憋等症状，小婴儿常伴拒奶、呕吐、腹泻等；2.肺部体征：早期或小婴儿可不明显，后期可闻及中、细湿罗音；重症病儿呼吸急促，呼吸频率增快超过40次/min；可出现点头呼吸、三凹征，口周、指甲青紫。
叩诊可呈浊音。
听诊两肺可闻及中、细湿罗音。
若有病灶融合扩大，可闻及管状呼吸音；3.合并心衰时患儿脸色苍白或发绀，烦躁不安，呼吸困难加重，呼吸频率超过60次/min（除外体温因素）或出项奔马律及肝脏短时间内迅速增大；4.实验室检查：（1）外周血常规和CRP：细菌感染时，白细胞总数和中性粒细胞增多，CRP有不同程度升高；病毒性肺炎时，白细胞总数正常或减少，CRP正常或轻度升高。
（2）痰液细菌培养和药敏试验。
5.胸部X线摄片或透视见肺纹理增粗，有点状、斑片状阴影或大片融合病灶。
若病程较长大于2周、治疗效果不佳者可行肺CT检查。
（三）治疗方案的选择。
根据《临床诊疗指南－小儿内科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《诸福棠实用儿科学（第七版）》（人民卫生出版社）1. 一般治疗：患儿宜减少活动，室内空气清新，饮食宜清淡。
病情较重、病程较久、体弱、营养不良者可考虑输血浆或新鲜全血等支持疗法，提高机体抵抗力；2. 病原治疗：初始治疗是经验性的，不能因等待病原学检测而延误治疗。
根据病情或病原学检查结果，合理选用敏感抗生素，选择最佳给药方案，及时、足量、必要时联合应用；3. 对症治疗：保持呼吸道通畅，氧疗，雾化治疗，防治水、电解质失衡； 4. 重症患儿宜应用血管活性药物，如酚妥拉明，酌情加用阿拉明或多巴胺。
精神割裂症、耐久的妄想性障碍、欧阳家百（2021.03.07）割裂情感性障碍临床路径（版）一、精神割裂症等精神病性障碍临床路径标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断为精神割裂症（ICD10：F20）、耐久的妄想性障碍（ICD10：F22）、割裂情感性障碍（ICD10：F25）（二）诊断依据。
根据《国际精神与行为障碍分类第10版》（人民卫生出版社）。
1.起病突然或缓渐，以阳性症状或/和阴性症状为主要症状群，或者同时存在情感症状。
2.病程至少1个月。
3.社会功能明显受损。
4.无器质性疾病的证据。
（三）治疗计划的选择。
根据《临床诊疗指南精神病学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《精神割裂症防治指南》（中华医学会编著）。
1.进行系统的病史、治疗史收集及精神检查，制定治疗战略。
2.抗精神病药物治疗。
3.对伴随兴奋、感动、自伤、伤人、外逃、自杀观念和行为木僵、拒食等症状的患者，为迅速控制病情，可单独采取或合并以下治疗办法：改进的快速神经阻滞剂化疗法（氟哌啶醇短时间肌内注射疗法），联合苯二氮卓类药物治疗（肌肉注射或口服氯硝西泮、地西泮、劳拉西泮、阿普唑仑等药物）；电抽搐治疗（ECT）。
4.需要时联合使用心理治疗和康复治疗。
（四）标准住院日为≤56天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须合适精神割裂症（ICD10：F20）、耐久的妄想性障碍（ICD10：F22）、割裂情感性障碍（ICD10：F25）疾病编码。
2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）住院后的检查项目。
1.必须的检查项目：（1）血惯例、尿惯例、年夜便惯例；（2）肝功能、肾功能、电解质、血糖、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（3）胸片、心电图、脑电图；（4）心理测查：阳性和阴性症状量表(PANSS)、攻击风险因素评估量表、自杀风险因素评估量表、治疗中需处理的不良反响量表(TESS)、护士用住院病人观察量表（NOSIE）、日常生活能力量表（ADL）。
耐多药肺结核临床路径欧阳家百（2021.03.07）（2012年版）一、耐多药肺结核临床路径标准住院流程(一)适用对象。
第一诊断为耐多药肺结核（ICD-10：A15.0、A15.1）。
（二）诊断依据。
根据《中国结核病防治规划实施工作指南(2008年版)》，《世界卫生组织耐药结核病规划管理指南（2008年紧急修订版）》等。
1.临床症状：可出现发热（多为低热）、盗汗、咳嗽、咳痰、咯血、胸痛等。
部分患者可无临床症状。
2.体征：可出现呼吸频率增快、呼吸音减低或粗糙、肺部啰音等。
轻者可无体征。
3.影像学检查：显示活动性肺结核病变特征。
4.痰液检查：药物敏感试验或分子生物学等检查证实，至少对异烟肼和利福平耐药。
（三）治疗方案的选择。
根据《中国结核病防治规划实施工作指南(2008年版)》，《临床诊疗指南•结核病分册》，《耐药结核病化学治疗指南（2010年版）》等。
1.药物治疗：（1）根据以下原则选择治疗方案：①充分考虑患者既往用药史以及当地耐药结核病流行状况；②应当至少包括4种有效或几乎确定有效的药物，其中包括1种氟喹诺酮类药物，1种注射剂；③根据体重确定药物的剂量；④每天服用抗结核药物；⑤注射剂至少使用6个月，或痰菌阴转后至少4月；⑥治疗疗程应为痰培养阴转后至少18个月。
（2）推荐治疗方案：6 Z Am（Km，Cm）Lfx（Mfx）PAS （Cs，E）Pto /18 Z Lfx（Mfx）PAS（Cs，E）Pto方案（Z：吡嗪酰胺，E：乙胺丁醇，Lfx：左氧氟沙星，Mfx：莫西沙星，Am：阿米卡星，Km：卡那霉素，Cm：卷曲霉素，Pto:丙硫异烟胺，PAS：对氨基水杨酸，Cs:环丝氨酸）。
注射期使用Z Am（Km，Cm）Lfx（Mfx）PAS（Cs，E）Pto 方案6个月，非注射期使用Z Lfx（Mfx）PAS（Cs，E）Pto方案18个月（括号内为可替代药品）。
（3）疗程一般24个月。
对于病情严重或存在影响预后的合并症的患者，可适当延长疗程。
（4）特殊患者（如儿童、老年人、孕妇、使用免疫抑制以及发生药物不良反应等）可以在上述方案基础上调整药物剂量或药物。
2.根据患者存在的并发症或合并症进行对症治疗。
（四）标准住院日为42-56天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10：A15.0、A15.1耐多药肺结核疾病编码。
2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）住院期间检查项目。
1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规；（2）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病等）；（3）肝肾功能、电解质、血糖、血沉（或C反应蛋白）、血尿酸；（4）痰抗酸杆菌涂片及镜检，痰分枝杆菌培养；（5）促甲状腺激素；（6）心电图、胸片。
2.根据患者病情可选择检查项目：（1）听力、视力、视野检测，腹部超声检查；（2）抗结核药物敏感试验（怀疑耐药谱发生改变）；（3）支气管镜检查（怀疑存在支气管结核或肿瘤患者）；（4）胸部CT检查（需与其他疾病鉴别诊断或胸片显示不良者）；（5）胸部超声（胸水、心包积液患者）；（6）尿妊娠试验（育龄期妇女）；（7）细胞免疫功能检查（怀疑免疫异常患者）；（8）痰查癌细胞，血液肿瘤标志物（癌胚抗原等）（怀疑合并肿瘤患者）。
（七）出院标准。
1.临床症状好转。
2.患者可耐受制定的抗结核治疗方案。
（八）变异及原因分析。
1.出现严重的药物不良反应。
2.治疗过程中出现严重合并症或并发症，如肺外结核、咯血、气胸、呼吸衰竭等，需要进一步诊疗，或需转入其他路径。
3.原有病情明显加重，导致住院时间延长。
4.需要手术治疗。
二、耐药肺结核临床路径表单适用对象：第一诊断为耐多药肺结核（ICD-10：A15.0、A15.1）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：初治菌阳肺结核临床路径（2012年版）一、初治菌阳肺结核临床路径标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断为初治菌阳肺结核（ICD-10：A15.001）。
（二）诊断依据。
根据《中华人民共和国卫生行业标准肺结核诊断标准（WS288-2008）》，《中国结核病防治规划实施工作指南(2008年版)》，《临床诊疗指南•结核病分册》。
1.临床症状：可出现发热（多为低热）、盗汗、咳嗽、咳痰、咯血或血痰、胸痛等。
部分患者可无临床症状。
2.体征：可出现呼吸频率增快、呼吸音减低或粗糙、肺部啰音等。
轻者可无体征。
3.影像学检查：显示活动性肺结核病变特征。
4.痰液检查：痰抗酸杆菌涂片镜检或分枝杆菌培养阳性。
5.既往未经抗结核治疗，或抗结核治疗时间少于1个月。
（三）治疗方案的选择。
根据《中国结核病防治规划实施工作指南(2008年版)》，《临床诊疗指南•结核病分册》。
1.药物治疗：（1）推荐治疗方案：2HRZE/4HR或2H3R3Z3E3/4H3R3（H：异烟肼，R：利福平，Z：吡嗪酰胺，E：乙胺丁醇）。
强化期使用HRZE方案治疗2个月，继续期使用HR方案治疗4个月。
（2）疗程一般6个月。
对于病情严重或存在影响预后的合并症的患者，可适当延长疗程。
（3）特殊患者（如儿童、老年人、孕妇、使用免疫抑制以及发生药物不良反应等）可以在上述方案基础上调整药物剂量或药物。
2.根据患者存在的并发症或合并症进行对症治疗。
（四）标准住院日为21-28天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10：A15.001初治菌阳肺结核疾病编码。
2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）住院期间检查项目。
1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规；（2）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病等）；（3）肝肾功能、电解质、血糖、血沉（或C反应蛋白）、血尿酸；（4）痰抗酸杆菌涂片及镜检、痰分枝杆菌培养；（5）心电图、胸片。
2.根据患者病情可选择检查项目：（1）视力及视野检测、腹部超声检查；（2）抗结核药物敏感试验及菌种鉴定（痰分枝杆菌培养阳性者选做）；（3）支气管镜检查（怀疑存在支气管结核或肿瘤患者）；（4）胸部CT检查（需与其他疾病鉴别诊断或胸片显示不良者）；（5）胸部超声（怀疑胸腔积液、心包积液患者）；（6）尿妊娠试验（育龄期妇女）；（7）细胞免疫功能检查（怀疑免疫异常患者）；（8）痰查癌细胞、血液肿瘤标志物（癌胚抗原等）（怀疑合并肿瘤患者）。
（七）出院标准。
1.临床症状好转。
2.患者可耐受制定的抗结核治疗方案。
（八）变异及原因分析。
1.出现严重的抗结核药物不良反应。
2.治疗过程中出现严重并发症或合并症，如肺外结核、咯血、气胸、呼吸衰竭等，需要进一步诊疗，或需要转入其他路径。
3.进一步诊断为耐多药结核病，需要转入其他路径。
4.原有病情明显加重，导致住院时间延长。
二、初治菌阳肺结核临床路径表单适用对象：第一诊断为初治菌阳肺结核（ICD-10：A15.001）。
患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：复治肺结核临床路径（2012年版）一、复治肺结核临床路径标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断为复治肺结核（ICD-10：A16.2）。
（二）诊断依据。
根据《中华人民共和国卫生行业标准肺结核诊断标准（WS288-2008）》，《中国结核病防治规划实施工作指南(2008年版)》，《临床诊疗指南•结核病分册》。
1.临床症状：可出现发热（多为低热）、盗汗、咳嗽、咳痰、咯血或血痰、胸痛等。
部分患者可无临床症状。
2.体征：可出现呼吸频率增快、呼吸音减低或粗糙、肺部啰音等。
轻者可无体征。
3.影像学检查：显示活动性肺结核病变特征。
4.痰液检查：痰抗酸杆菌涂片镜检或分枝杆菌培养阳性。
5.既往抗结核治疗时间大于1个月。
（三）治疗方案的选择。
根据《中国结核病防治规划实施工作指南(2008年版)》，《临床诊疗指南•结核病分册》，《耐药结核病化学治疗指南（2010年版）》。
1.药物治疗方案：（1）推荐治疗方案：2SHRZE/6HRE 或2H3R3Z3E3S3/6H3R3E3或3HRZE/6HRE（H：异烟肼，R：利福平，Z：吡嗪酰胺，E：乙胺丁醇，S：链霉素）。
强化期使用SHRZE方案治疗2月，继续期使用HRE方案治疗6月；或强化期使用HRZE方案治疗3月，继续期使用HRE方案治疗6月。
（2）若患者既往多次抗结核治疗或治疗失败，根据用药史选择二线抗结核药物制订经验性治疗方案。
（3）获得患者抗结核药物敏感试验结果后，耐多药结核病患者应转为耐多药结核病临床路径进行治疗；其他耐药类型患者根据耐药谱以及既往治疗史选择合理治疗方案。
（4）疗程一般8个月。
对于病情严重或存在影响预后的合并症的患者，可适当延长疗程。
（5）特殊患者（如儿童、老年人、孕妇、使用免疫抑制以及发生药物不良反应等）可以在上述方案基础上调整药物剂量或药物。
2.根据患者存在的并发症或合并症进行对症治疗。
（四）标准住院日为28-35天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10：A16.2复治肺结核疾病编码。
2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）住院期间检查项目。
1.必需的检查项目：（1）血常规、尿液常规、粪便常规；（2）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病等）；（3）肝肾功能、电解质、血糖、血沉（或C反应蛋白）、血尿酸；（4）痰抗酸杆菌涂片及镜检，痰分枝杆菌培养和菌种鉴定（培养阳性者进行药物敏感试验）；（5）心电图、胸片。
2.根据患者病情可选择检查项目：（1）听力、视力、视野检测，腹部超声检查；（2）耐药结核病检查；（3）支气管镜检查（怀疑存在支气管结核或肿瘤患者）；（4）胸部CT检查（需与其他疾病鉴别诊断或胸片显示不良者）；（5）胸部超声（怀疑胸腔积液、心包积液患者）；（6）尿妊娠试验（育龄期妇女）；（7）细胞免疫功能检查（怀疑免疫异常患者）；（8）痰查癌细胞，血液肿瘤标志物（癌胚抗原等）（怀疑合并肿瘤患者）。
（七）出院标准。
1.临床症状好转。
2.患者可耐受制定的抗结核治疗方案。
（八）变异及原因分析。
1.出现严重的药物不良反应。
2.治疗过程中出现严重合并症或并发症，如肺外结核、咯血、气胸、呼吸衰竭等，需要进一步诊疗，或需转入其他路径。
3.进一步诊断为耐多药结核病，需要转入其他路径。
4.原有病情明显加重，导致住院时间延长。
二、复治肺结核路径表单适用对象：第一诊断为复治肺结核（ICD-10：A16.2）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：28-35天。
