2018年建档立卡户基本情况调查问卷

建档立卡家庭调查记录范例
说明：
本文档为建档立卡家庭调查记录的范例，用于记录调查过程中
所得到的相关信息。

在填写记录时，应严格按照实际情况进行描述，确保数据的准确性和可靠性。

日期：[填写日期]
调查员：[填写调查员姓名]
调查对象：[填写调查对象姓名]
1. 社会基本情况
1.1 家庭组成：[填写家庭成员姓名及与户主的关系]
1.2 住房状况：[填写家庭居住环境及住房条件描述]
1.3 小孩教育情况：[填写小孩的上学情况、研究成绩等信息]
1.4 就业情况：[填写家庭成员的就业情况，包括职业、工资收
入等信息]
2. 经济收入情况
2.1 家庭总收入：[填写家庭成员的总收入]
2.2 退休金或社保情况：[填写家庭成员是否有退休金或社保，并填写相应的数额]
2.3 补助或救济金情况：[填写家庭成员是否有补助或救济金，并填写相应的数额]
2.4 其他收入来源：[填写其他可能存在的收入来源]
3. 生活基本情况
3.1 饮食情况：[填写家庭的饮食情况，例如主食、荤素搭配等]
3.2 卫生环境：[填写家庭的卫生环境，例如卫生间、厨房等的清洁状况]
3.3 健康状况：[填写家庭成员的身体健康情况]
4. 特殊情况说明
[在这一部分填写家庭特殊情况，例如残疾人情况、急需救助等]
5. 建议
[在这一部分填写调查员对该家庭的建议，例如提供扶助、改善居住环境等]
备注：[填写其他需要说明的信息]
以上为建档立卡家庭调查记录的范例，请根据实际情况进行填写，并根据需要添加其他相关信息。

入户调查表（建档立卡贫困户）乡（镇）：行政村：户主姓名：
2
附件2
入户调查表（非建档立卡贫困户）乡（镇）：行政村：农户姓名：
3
等群体。

调查人：调查时间：
4
附件3
黄坊乡贫困空壳村调查表乡
行政村：
5
6
附件4
建宁县黄坊乡挂钩帮扶干部入户走访登记表
注：1.有多名挂钩帮扶责任人的，以第一责任人为主；帮扶责任人入户走访时，应提前与贫困户联系，不得影响挂包联系对象的正常生产生活；
2.各挂包单位要安排专人负责将月帮扶情况汇总，于下一月5号前发至乡扶贫办。

3.乡扶贫办汇总后统一报县扶贫办备案存档。

7
附件5
建宁县黄坊乡2018年推进高质量脱贫摘帽“秋冬季攻势”落实情况表
注：1.各村根据驻村帮扶情况填写，乡扶贫办汇总并将此表于12月15日前报送县扶贫办。

2.错退是指已脱贫人口与“一达标、两不愁，四保障”的标准要求有差距。

3.漏评指未纳入建档立卡的低保户、危房户、重病户、残疾人户、独居老人户、无劳动力户等重点群体应纳未纳。

8。

调查问卷（建档立卡户）A.基本信息A1. 市县镇（乡）村（组）时间：2019年月日A2.村属性：①贫困村；②出列村；③非贫困村。

A3.户主姓名：；年龄；电话。

A4.户属性：①贫困户；②脱贫户：③返贫户：A5.受访人： (1.本人2.配偶3.子女4.父母5.其他）；A6.调查员B.农户家庭基本情况与建档立卡及脱贫情况B1.户籍人口数人 B2.家有土地亩B3.65周岁及以上人 B4.16周岁到64周岁人数人B5.劳动力人数人 B6.其中：半年以上外出打工人口数人；B7.半年以上在家务农人口数人 B8.丧失劳动能力人数人B9.6周岁到15周岁人数人； B10.义务教育阶段在校生人数人B11.患大病人数人；B12.残疾(含精神病）人数人；B13.患慢性病人数人B14.您家哪一年被确定为建档立卡户？2014；2015；2016；2017；2018；2019 B15.贫困户属性[1]一般贫困户；[2]低保户；[3]五保户；[4]低保贫困户B16.2019年低保人口数人 B17.享受几类低保?[1]A档 [2]B档 [3]C 档B18.享受低保的主要原因?[1]因病 [2]因残 [3]缺劳动力 [4]因灾 [5]因学 [6]其他B19.建档立卡时，家里有哪些困难和问题?B19a.家中缺粮，吃不饱饭[1]是 [2]否 B19b.没有应季衣被和鞋[1]是 [2]否B19c.饮水有困难[1]是 [2]否 B19d.义务教育阶段有孩子辍学[1]是[2]否B19e.住危房[1]是 [2]否 B19f.家中有病人，看不起病[1]是 [2]否B19g.家里缺少劳动力[1]是 [2]否 B19h.收入低[1]是[2]否B19i.其他B20.如已脱贫，是哪一年脱贫的？2014；2015；2016；2017；2018；2019B21.脱贫是否享受政策 [1]是 [2]否C.“两不愁”情况C1.现在家里是否能吃得饱？ [1]是 [2]否C2.如果吃不饱，表现是什么？[1]常年吃不饱 [2]个别月份吃不饱C3.您家多长时间吃一次（肉类、蛋类、奶制品、豆制品等)？[1]想吃随时能吃 [2]隔三差五吃（一周不少于1次） [3]有时吃（一个月不少于1次）[4]仅逢年过节吃 [5]因吃不起从来不吃 [6]因生活习惯从来不吃C4.家庭饮用水来源[1]自来水厂供水 [2]山泉水 [3]井水 [4]沟塘河等地表水 [5]窖水 [6]其他C5.水质安全情况[1]水质常年安全 [2]全年水质不安全时间不超过1个月 [3]全年水质不安全时间超过一个月[4]不知道C6.缺水程度情况 [1]常年均有水喝 [2]一年连续30天以上时间缺水C7.取水便利程度？ [1]自来水 [2]非自来水但取水往返在半小时以内 [3]取水往返超过半小时C8.您家是否有应季的衣服、被子和鞋？[1]是 [2]否D.“三保障”情况D1.您家有几处自有住房？处D2.若有1处或1处以上（一处以上时，询问其中主要的一处住房），是否专门机构做过安全性鉴定？[1]是 [2]否 [3]不知道D3.若经过鉴定，当时鉴定为哪个等级？[1]A级 [2]B级 [3]C级（危房） [4]D 级（危房） [5]不知道D4.2014年以来是否享受过危房改造政策？[1]是 [2]否D5.若是，危房改造的补贴是多少（元）？元D6.危房改造面积是多少（㎡）？；D7.危房改造是否已完工入住？[1]完工并入住 [2]完工但仍住在危房 [3]未完工，仍住在危房[4]未入住但现住房安全D8.若危房改造已完工，住房危险隐患是否消除？[1]是 [2]否D9.危房改造建房（不含装修、购买家具家电等费用）借了多少钱（元）？元D10.若借钱建房，原因是？[1]无能力负担 [2]面积超标 [3]其他D11.若无自有住房目前居住何处？[1]子女家 [2]亲戚朋友家 [3]养老院 [4]租房 [5]村里安置房 [6]其他D12.是否能长期居住？[1]是 [2]否 [3]不知道D13.若租房，是否能承担房租？[1]是 [2]否结合农户自述和实际情况，判断该户住房是否安全？[1]安全 [2]疑似不安全D14.如果判断住房不安全，原因是？（由检查人员自行判断）[1]无主梁/主梁断裂 [2]无柱/承重柱断裂/倾斜 [3]承重墙体严重开裂 [4]屋顶局部坍陷 [5]地基局部大幅度沉降，房屋倾斜 [6]临时简易房 [7]其他D15.您家现在有几个孩子辍学？（6到15周岁）人D16.如有辍学，辍学原因是什么？[1]负担不起 [2]不想上学 [3]身体原因 [4]上学不便 [5]其他D17.如果家中有义务教育阶段学生，享受过哪些补助政策？[1]免费营养餐 [2]寄宿补贴 [3]免学杂费 [4]免书本费 [5]没有享受政策D18.您家里是否有高中（职校、中专）、高职、大学及以上在校学生？[1]是 [2]否D19.若“是”，您家中有个高中（职校、中专）、高职、大学及以上在校学生；2019年享受过哪些政策？[1]雨露计划 [2]三免一助 [3]助学贷款 [4]其他D20.若享受教育政策，教育负担是否减轻？[1]非常明显 [2]比较明显 [3]不明显 [4]没减轻D21.若没有减轻，请说明原因？[1]补助标准低 [2]补助未按时足额发放 [3]其他D22.您全家是否都享受了下列健康扶贫政策？D33a.新型农村合作医疗或城乡居民医疗保险 [1]是 [2]否D33b.大病医疗保险 [1]是 [2]否 [3]不知道D33c.新型农村合作医疗保险个人缴费部分由财政补贴 [1]是 [2]否 [3]不知道D33d.如有慢性病人，2019年是否享受慢性病救助政策？ [1]是 [2]否 [3]不知道D33e.如有长期慢性病人，是否有家庭医生签约服务？ [1]是 [2]否 [3]不知道D23.如有大病病人，是否到医院看病了（有多位大病病人时，是否都去看病)？[1]都去了 [2]部分去了 [3]都没去D24.如果没有去看病，原因是什么？ [1]看不起 [2]不愿意看 [3]不方便 [4]其他D25.如到医院治疗大病了，自己花了多少钱看病（元）？元D26.住院期问是否需要交住院押金？ [1]需要 [2]不需要 [3]不知道D27.住院报销需要跑多个部门吗？ [1]需要 [2]不需要 [3]不知道D28.是否得到大病救助资金补助？ [1]是 [2]否D29.若果有残疾人，有残疾证的有几人？人D30.2019年是否都得到残疾人补贴？ [1]一、二级残疾人均得到补贴 [2]部分一、二级残疾人得到补贴 [3]一、二级残疾人都没有得到补贴 [4]无一、二级残疾人D31.现在看病和以前相比负担是否减轻了？[1]非常明显 [3]比较明显 [3]不明显 [4]没有减轻D32.若没有减轻，请详细说明原因？[1]不知道政策 [2]政策补助标准不足 [3]报销手续复杂 [4]其他E.产业扶贫政策E1.建档立卡后，您家是否享受了下列产业扶贫帮扶措施？[1]以主地流转、托管托养等方式加入专业合作社或企业；[2]在合作社或本地企业打工；[3]财政资金或扶贫小额信贷折股入社（企）；[4]免费得到种苗、种畜、化肥等生产资料；[5]得到产业发展现金补助；[6]得到各类技术服务（含产业技能培训）[7]其他E2.产业扶贫帮扶措施，产生了哪些效果？[1]参加合作社后，农产品不愁卖，价格稳定；[2]在专业合作社得到打工收入；[3]帮助自己发展了脱贫产业（如种养业、个体经管等）[4]折股入社（企业）得到分红；[5]生产极花得到提高；[6]土地流转租金E3.得到产业扶贫帮扶措施后，对家里增收帮助效果是否明显？[1]非常明显 [2]比较明显 [3]不明显 [4]没有效果F.转移就业扶贫政策F1.建档立卡以来，家里参加就业培训有几人次？人次F2.参加培训对找工作或提高就业收入是否有帮助？[1]是 [2]否F3.建档立卡以来，家里有几人通过政府组织外出务工？人F4.建档立卡以来，家有人在县乡或村里的公益岗位/扶贫车间工作（如保洁员、护林员、车间工人等）？F5.这些转移就业帮扶措施，对家里增收效果是否明显？[1]非常明显 [2]比较明显 [3]不明显 [4]没有效果G.金融扶贫政策G1.您是否知道扶贫小额信贷？[1]是 [2]否G2.您家是否借过扶贫小额贷款？[1]是 [2]否G3.若借过，借了多少（元）？元G4.是否享受或府贴息？[1]全额贴息[2]部分贴息[3]不贴息[4]不清楚G5.使用方式是什么？[1]自贷自用[2]户贷企用或类似情况G6.若是自贷自用，借款主要用途是什么？[1]种植养殖业[2]搞个体经管[3]其他G7.若是入股或转借给企业、合作社，期限是多长（年）？年G8.若是入股或转借给企业、合作社，2019年是否补得到分红？[1]是 [2]否G9.若借过扶贫小额信贷，对家庭增收是否有帮助？[1]很明显 [2]比较明显[3]不明显 [4]没有帮助G10.若没有借过扶费小额信贷，原因是什么？[1]没有需求 [2]有需求想借但借不到 [3]其他H.家庭收入增加的来源H1.建档立卡以来家庭收入是否明显增加？[1]是 [2]否H2.若有明显增加，增加最大部分在哪一块？[1]种植、养殖、经商等经营性净收入[2]务工、上班等工资性收入[3]土地租金、征地，分红等财产性收入[4]各类政府补贴、亲友给钱等转移性收入H3.增加后的收入是否稳定可持续？[1]是 [2]否H4.增加后的收入若不稳定，主要原因是什么？[1]短期临时性收入占比大[2]打工收入不稳定[3]经营性产业收入不稳定[4]其他J.驻村帮扶J1.村里是否有驻村工作队？[1]是 [2]否 [3]不知道J2.您对驻村工作队工作情况整体是否认可？[1]认可[2]不认可[3]不加道J3.如果不认可，主要原因是？[1]不知道有驻村工作队 [2]未到家中了解情况 [3]驻村工作队没有开展任何帮扶工作 [4]驻村工作队开展的帮扶工作没啥效果0J4.村两委班子是否有经济头脑和致富本领？[1]是 [2]否 [3]说不清J5.村两委班子做事是否公道？[1]是 [2]否 [3]说不清J6.进几年来，村两委在工作作风上是否有明显的改进？[1]是 [2]否 [3]说不清J7.近几年来，村两委在工作能力上是否有明显的提高？[1]是 [2]否 [3]说不清J8.您家是否帮扶责任人？[1]是 [2]否J9.帮扶责任人对您家是否有帮助？[1]有明显帮助 [2]有帮助 [3]帮助不大 [4]没有帮助K.脱贫退出稳定性K1.建档立卡以来，您家的总体情况（生产生活条件）有何变化？[1]明显改善 [2]有所政善 [3]没有改善 [4]变差了K2.2014年以来，您所在村庄的总体状况（生产生活条件）有何变化？[1]以前有问题，现在变好了 [2]问题还未解决 3]现在出现问题K3.2014年以来，您认为生活条件有什么具体变化？K3a.交通出行条件 [1]以前有问题现在好了[2]问题还未解决[3]现在出现问题K3b.农田水利条件 [1]以前有问题现在好了[2]问题还未解决[3]现在出现问题K3c.饮水设施 [1]以前有问题现在好了[2]问题还未解决[3]现在出现问题K3D.儿童上学条件 [1]以前有问题现在好了[2]问题还未解决[3]现在出现问题K3e.就医看病条件 [1]以前有问题现在好了[2]问题还未解决[3]现在出现问题K3f.卫生环境 [1]以前有问题现在好了[2]问题还未解决[3]现在出现问题K3g.文化设施 [1]以前有问题现在好了[2]问题还未解决[3]现在出现问题K4.如您家已脱贫，您（或家人）是否签署过贫困户退出验收表（认可或同意成为脱贫户的书面文件）？[1]是 [2]否 [3]不清楚K5.如您家已脱贫，您（家）对脱贫退出是否认可？[1]是[2]否K6.如果对脱贫退出不认可，原因是什么？K7.您家是否被纳入防贫范围？[1]已享受过防贫救助措施 [2]已纳入防贫监测范围 [3]本村开展了防贫工作但本户未纳入 [4]不了解或没听说过Q1.调查员综合判断该户是否属于疑似错退户？[1]疑似错退 [2]正常备注：我们的调查到这里就结束了，谢谢您！值得关注的问题：。

建档立卡户问卷（对照扶贫手册，结合入户调查情况进行填写）调查地点：县乡镇村组时间：年月日调查员：被访者姓名：，与户主的关系：本人/配偶/子女/父母/其他，联系电话：一、基本情况1、您家户籍人口人，建档立卡人，其中16岁以下人，60岁以上人，具有劳动能力人，其中常年在外打工人2、您家评为贫困户的时间年，致贫原因，脱贫年度二、“两不愁”情况1、现在家里是否能吃得饱？是/否2、家庭饮用水来源：自来水厂供水/山泉水/井水/沟塘河等地表水/窖水/其他；水质情况：水质常年安全/全年水质不安全时间不超过1个月/全年水质不安全时间超过1个月/不知道缺水程度情况：常年均有水喝/一年连续30天以上时间缺水/有缺水的时候，但连续时间不到30天/不缺水取水便利程度：自来水/非自来水但单次取水往返时间在20分钟以内/单次取水往返时间超过20分钟3、您家是否有应季衣服、被子和鞋？是/否三、“三保障”情况1、您家是否有自已的住房？有/没有；现在的住房是否做过安全性评估（鉴定）？是/否/不知道，住房是否有质量安全鉴定表有/没有；若经过鉴定，鉴定为哪个等级？ A级/B级/C级（危房）/D 级（危房）/不知道。

如没有房屋，目前居住何处？子女家/亲戚朋友家/敬（养）老院/租房/村里安置房/其他调查员结合农户自述和实地情况，判断该户住房是否安全？是/否若住房不安全，原因是若是危房改造户，哪一年享受的？2013/2014/2015/2016/2017/2018 危房改造的方式是：对房屋危险的地方进行了加固修缮（C级）/重建了新房（D级）；危房改造面积是多少（平方米）？；政府补贴了多少？元，资金是否到位是/否若是易地扶贫搬迁户，哪一年享受的？2014/2015/2016/2017/2018/ 搬迁新房面积是（平方米）。

搬迁建房自筹资金元，自筹来源是：银行贷款/亲戚朋友借的或凑的/家里积累/向别人借的钱；搬迁建房是否造成负债是/否，负债多少元若尚未入住新房，原因是？未达到入住标准/可入住，择日搬迁/可入住，不愿意搬/其他若已入住，你家搬迁后政府有什么后续帮助？提供了务工就业帮助/帮助发展了种植业，养植业/其他/没有后续帮助搬迁后，你家生产生活有什么变化（可多选）家庭生产经营情况变好了/就业务工状况变好了/就学就医条件变好了/饮水交通用电等基础设施条件变好了/和以前没有变化，主要还是在旧家住址生产生活2、您家有义务教育阶段学生人，享受过哪些补助政策？免费营养餐/寄宿补贴/免学杂费/免书本费/其他如家里有义务教育阶段以外的在校学生（包括学前教育），你家孩子2018年上学享受过政府的哪些扶持政策？（可多选）助学贷款/教育补助或补贴/免除学班费/其他如有辍学，辍学的主要原因是什么？负担不起/不想上学/身体原因/上学不便/其他3、你家所有人是否都参加了城乡居民医疗保险和大病保险？是/否。

省上考核入户访谈参考问卷2018年省上精准扶贫工作成效第三方评估的主要内容，包括贫困人口识别准确率、贫困人口退出准确率和因村因户帮扶工作群众满意度、“两不愁、三保障”落实情况、脱贫攻坚重大政策措施落实到户和成效情况以及脱贫人口返贫情况。

一、入户调查前，会与带路的村干部/帮扶队长/第一书记交流了解所在村农业生产、水电路建设、人均资源等基本情况。

了解整个村的扶贫情况，把村里的相关扶贫政策进一步吃透，入户才会更高效。

比如一亩花椒收入大概多少钱？全村有什么特色产业？户均收入多少钱？有多少义务教育适龄学生？有没有县外上学的？老百姓产业分布情况，有没有规模养殖的？花椒收入超过5万元的多少？花椒市场价格大概多少钱？（各村需要制定一个完善的脱贫攻坚情况简介，以上4类人要把数字统一起来，做到一口清）二、入户访谈（户里人一定要热情好客，做到问什么答什么，有问有答，不问的不答）（一）家庭情况1、你家现在有几口人？分别是：1.1、你家户口本上有几人，其中60岁以上几人，16岁以下几人，有劳动力几人，常年在家几人，常年外出打工几人？2、你家现在有几个劳动力（16-60岁有正常劳动力人口）？分别是：3、你家人口文化程度都是什么情况？答：有未上学人；小学文化程度的人，初中文化程度的人，中职及高中文化程度的人，高职及大专以上的人。

3.1、你的文化程度是：4.1你家有没有患病人员？答：有长年患病的，是，主要患有病，一年要花费元，是否能负担起医疗费用？是否办理特病卡、慢病卡？是否享受大病救助？4.2、平时看病在哪看？答：一般小病我在村里就看了，再大点儿的病我去县里、市里，现在有国家的健康扶贫政策，我们看病不仅方便，还花不了太多的钱。

帮扶责任人经常来我家里，给我讲扶贫政策。

他说要是有难处就去村里找他，都会帮我解决。

4.3、2018年有生病的人吗？有住院的人吗？共花费元，报销元，大概自己承担元。

医疗政策你了解吗？从哪里了解到的？（通过帮扶责任人、包村干部、村干部、村医/签约医生入户宣传讲解、发放宣传知识手册等）4.4、你家有几个孩子读书？享受过什么优惠政策吗？答：有个孩子读书，具体情况是：就读于；享受过。

(贫困户、脱贫户、返贫户)（对照“一证两册”或“一本通”，结合提问情况填写）调查地点县(市、区)乡(镇)行政村村民小组村行政区划码户主姓名身份证号被访者姓名与户主关系（本人、配偶、子女、父母、其他）联系电话户属性①贫困户；②脱贫户；③返贫户经纬度坐标度分秒N，度分秒E：是否需要换户①是；②否换户原因①被访户不在家；②被访户无法沟通调查员1姓名调查员2姓名调查开始时间月日时分调查员点击后系统自动生成时间调查结束时间月日时分调查员点击后系统自动生成时间第一部分：农户家庭基本信息a1.您家的建档立卡人口（查看贫困登记证，注：以下提问如无特殊说明，均指建档立卡人口）有人,您家户籍人口（查看户口本）有人。

a2.主要致（返）贫原因（可多选）：①因病②因残③因学④因灾⑤缺技术⑥缺劳动力⑦缺资金⑧缺安全饮用水⑨交通条件落后；⑩自身动力不足。

a3您家年被定为建档立卡贫困户①2014年；②2015年；③2016年；④2017年；⑤2018年。

如为脱贫户，脱贫时间是：①2014年；②2015年；③2016年；④2017年；⑤2018年。

a4.您家是否有以下几种情况：（可多选）①现任村干②财供人员③商品房④商铺⑤小轿车⑥大型农机具⑦个体工商户⑧种养殖大户⑨自费出国留学⑩自费购买商业养老保险⑪无。

若存在①-⑩的情况，发生时间是（如有任何一项在建档立卡前均选择①）①建档立卡前；②建档立卡后，情况说明：。

a5.本户“一证两册”或“一本通”是否包含以下内容:1.是否有贫困户精准脱贫登记证？①有②无；2.是否有扶贫政策宣传手册？①有②无；3.是否有帮扶干部动态记录手册？①有②无；4.是否有帮扶干部签到和有效联系电话？①有②无；5.贫困户标识是否上墙？①有②无；6.“一证两册”或“一本通”填写情况①规范详细②填写资料不全③无填写记录。

a6.您家共同居住、共享开支经济生活连为一体家庭人口数：人该家庭在全国扶贫开发信息系统中建档立卡人口数：人判断是否整户识别：①整户识别；②未整户识别。