AEFI(疑似预防接种反应)个案调查表填表说明

AEFI个案调查表一、基本情况1、编码* □□□□□□□□□□□□□□2、姓名*3、性别* 1男 2女□4、出生日期* 年月日□□□□/□□/□□5、职业6、现住址7、联系电话8、监护人二、既往史1、接种前患病史 1有 2无 3不详□如有，疾病名称2、接种前过敏史 1有 2无 3不详□如有，过敏史名称3、家族患病史 1有 2无 3不详□如有，疾病名称4、既往异常反应 1有 2无 3不详□如有，反应发生日期年月日□□□□/□□/□□接种疫苗名称临床诊断三、可疑疫苗情况（按最可疑的疫苗顺序填写）疫苗1 疫苗2 疫苗31、疫苗名称*2、规格（剂/支或粒）3、生产企业*4、疫苗批号*5、有效日期6、有无批签发合格证书7、疫苗外观是否正常8、保存容器9、保存温度（℃）10、送检日期四、稀释液情况疫苗1 疫苗2 疫苗31、稀释液名称2、规格（ml/支）3、生产企业4、稀释液批号5、有效日期6、稀释液外观是否正常7、保存容器8、保存温度（℃）9、送检日期10、检定结果是否合格五、注射器情况疫苗1 疫苗2 疫苗31、注射器名称2、注射器类型3、规格（ml/支）4、生产企业5、注射器批号6、有效日期7、送检日期8、检定结果是否合格六、接种实施情况疫苗1 疫苗2 疫苗31、接种日期*2、接种剂次*3、接种剂量（ml或粒）*4、接种途径*5、接种部位*6、接种单位7、接种地点8、接种人员9、有无预防接种培训合格证10、接种实施是否正确*七、临床情况1、反应发生日期* 年月日□□□□/□□/□□2、发现/就诊日期年月日□□□□/□□/□□3、就诊单位4、主要临床经过*发热（腋温℃）* 1轻度（37.1-37.5） 2中度（37.6-38.5）3重度（≥38.6） 4无□局部红肿（直径cm）* 1弱反应（≤2.5） 2中反应（2.6-5.0）3强反应（＞5.0） 4无□局部硬结（直径cm）* 1弱反应（≤2.5） 2中反应（2.6-5.0）3强反应（＞5.0） 4无□5、初步临床诊断□□6、是否住院* 1是 2否□如是，医院名称病历号住院日年月日□□□□/□□/□□出院日期年月日□□□□/□□/□□7、病人转归* 1痊愈 2好转 3后遗症 4死亡 5不详□如死亡，死亡日期年月日□□□□/□□/□□是否进行尸体解剖 1是 2否□尸体解剖结论八、其它有关情况1、疫苗流通情况及接种组织实施过程2、同批次疫苗接种剂次数及反应发生情况3、同品种疫苗既往接种剂次数及反应发生情况4、当地类似疾病发生情况九、报告及调查情况1、反应获得方式* 1被动监测报告 2主动监测报告□2、报告日期* 年月日□□□□/□□/□□3、报告单位*4、报告人5、联系电话6、调查日期* 年月日□□□□/□□/□□7、调查单位8、调查人十、结论1、做出结论的组织* 1医学会鉴定组织 2异常反应调查诊断专家组3疾控机构 4医疗机构 5接种单位□组织级别* 1省级 2市级 3县级 4乡级 5村级□2、反应分类* 1一般反应2异常反应3疫苗质量事故4实施差错事故5偶合症6心因性反应7不明原因8待定□如为异常反应，机体损害程度* 1一级甲等2一级乙等3二级甲等4二级乙等5二级丙等6二级丁等7三级甲等8三级乙等9三级丙等10三级丁等11三级戊等12四级13待定□3、最终临床诊断□□4、是否群体性AEFI 1是 2否□如是，群体性AEFI编码□□□□□□□□□□□□说明：*为关键项目。

疑似预防接种异常反应个案调查表一、基本情况1 县国标码□□□□□□2 发生年份□□□□3 编号□□□□4 姓名5 性别1男 2女□6 出生日期年月日□□/□□/□□7 年龄周岁月龄□□/□□8 职业□□9 现住址10 联系电话11 监护人姓名二、就诊与报告情况1 发生时间年月日时分□□/□□/□□□□/□□2 就诊时间年月日时分□□/□□/□□□□/□□3 就诊单位4 报告时间年月日时分□□/□□/□□□□/□□5 报告单位6 报告人三、临床资料1 临床经过(包括症状、体征、实验室检查、辅助检查和治疗等)2 初步临床诊断3 是否住院1是 2否□如果是，医院名称病历号住院日期年月日□□/□□/□□出院日期年月日□□/□□/□□4 病人转归1治愈 2好转 3后遗 4死亡5 不详□如死亡，死亡时间年月日时分□□/□□/□□□□/□□病理解剖1是 2否□解剖结论四、既往病史和家族病史1 接种前患病史1有 2无 3不详□如有，疾病名称2 接种前精神状况1活泼 2萎靡 3忧郁 4紧张□5恐惧 6其它3 接种前过敏史1有 2无□如有，过敏物名称4 家庭成员中有无遗传病/传染病/精神病/癫痫/过敏/惊厥等1有 2无 3不详□如有，疾病名称五、既往接种史和异常反应史1 既往接种疫苗名称2 既往发生异常反应1有 2无□3 如有异常反应，反应发生日期年月日□□/□□/□□接种疫苗名称临床诊断诊断单位六、可疑疫苗接种情况（按最可疑的疫苗顺序填写）(一) 可疑疫苗疫苗1 疫苗2 疫苗3 疫苗4(二) 稀释液疫苗1 疫苗2 疫苗3 疫苗4(三) 注射器疫苗1 疫苗2 疫苗3 疫苗4(四) 接种人员与操作疫苗1 疫苗2 疫苗3 疫苗4七、其它情况1 接种同批次疫苗其他人群的发病情况：2 当地类似症状疾病的发病情况：八、结论1 调查组结论建议2 异常反应诊断小组结论3 最终临床诊断□□4 反应分类1一般反应 2异常反应 3疫苗质量事故4 实施差错事故 5偶合症6 心因性反应 7不明原因 8待定□5 反应与可疑疫苗的因果关联程度1肯定 2极可能 3 很可能4 可能 5 不太可能 6 无关7 不能分类 8 待定6 是否为群体性反应1是 2否□群体性反应编码□□□□□□□□调查单位（公章）调查人员（签字）调查日期年月日□□/□□/□□疑似异常反应个案调查表填表说明一、基本情况1.县国标码：填写报告单位所在县（市、区）的6位国标码，例如“110101”。

附件1 AEFI个案报告卡1.编码□□□□□□□□□□□□□□2.姓名*3.性别* 1男 2女□4.是否孕妇或哺乳期妇女1孕妇 2哺乳期妇女 3均否□5.出生日期* 年月日□□□□/□□/□□6.职业□□7.现住址8.联系电话9.监护人10.可疑疫苗接种情况（按最可疑的疫苗顺序填写）11.反应发生日期* 年月日□□□□/□□/□□接种至出现症状的间隔天 . 小时□□/□□.□□12.发现/就诊日期* 年月日□□□□/□□/□□13.就诊单位14.主要临床经过*发热（腋温℃）* 1 37.1-37.5 2 37.6-38.5 3 ≥38.6 □实际温度℃□□.□局部红肿(直径cm) *1 ≤2.52 2.6-5.03 ＞5.0□实际直径cm □□.□局部硬结(直径cm)* 1 ≤2.5 2 2.6-5.0 3 ＞5.0□实际直径cm□□.□其它症状□哭闹□嗜睡□食欲不振□乏力□头痛□头晕□皮疹□肌痛□关节痛□出汗□瘙痒□麻木□胸闷□心悸□面色苍白□咳嗽□流涕□咽红□恶心□呕吐□腹痛□腹泻□其它15.初步临床诊断□□其它初步临床诊断_____________16.是否住院* 1是 2否□□17.病人转归* 1 痊愈 2 好转 6 加重 3 后遗症 4死亡 5不详18.初步分类* 1 一般反应 2 待定□19.反应获得方式1被动监测报告 2主动监测报告□20.报告日期* 年月日□□□□/□□/□□21.报告单位*22.报告人23.联系电话24.录入时间 * 年月日用于统计表725.最后修改时间* 年月日26.录入单位用于区分县级代录乡报告卡的情况27.录入人说明： * 为关键项目。

附件2 AEFI个案调查表一、基本情况1.编码* □□□□□□□□-□□□□-□□□□2.姓名*3.性别* 1男 2女□4.是否孕妇或哺乳期妇女1孕妇 2哺乳期妇女 3均否□5.出生日期* 年月日□□□□/□□/□□6.职业□□7.现住址8.联系电话9.监护人二、既往史1.接种前患病史1有 2无 3不详□如有，疾病名称2.接种前过敏史1有 2无 3不详□如有，过敏物名称3.家族患病史1有 2无 3不详□如有，疾病名称4.既往异常反应史1有 2无 3不详□如有，反应发生日期年月日□□□□/□□/□□接种疫苗名称临床诊断三、可疑疫苗情况（按最可疑的疫苗顺序填写）疫苗1 疫苗2 疫苗31.疫苗名称*2.规格(剂/支或粒)3.生产企业*4.疫苗批号*5.疫苗属性*6.有效日期7.有无批签发合格证书8.疫苗外观是否正常9.保存容器10.保存温度(℃)11.送检日期12.检定结果是否合格四、稀释液情况疫苗1 疫苗2 疫苗31.稀释液名称2.规格(ml/支)3.生产企业4.稀释液批号5.有效日期6.稀释液外观是否正常7.保存容器8.保存温度（℃）9.送检日期10.检定结果是否合格五、注射器情况疫苗1 疫苗2 疫苗31.注射器名称2.注射器类型3.规格(ml/支)4.生产企业5.注射器批号6.有效日期7.送检日期8.检定结果是否合格六、接种实施情况疫苗1 疫苗2 疫苗31.接种日期*2.接种组织形式*3.接种剂次*4.接种剂量(ml或粒)*5.接种途径*6.接种部位*7.接种单位8.接种地点9.接种人员10.有无预防接种培训合格证11．接种实施是否正确七、临床情况1.反应发生日期* 年月日□□□□/□□/□□接种至出现症状的间隔天 . 小时□□□□/□□.□□2.发现/就诊日期* 年月日□□□□/□□/□□3.就诊单位4.主要临床经过*发热（腋温℃）* ℃□□.□1 37.1-37.52 37.6-38.53 ≥38.6 □局部红肿(直径cm) * cm □□.□1 ≤2.52 2.6-5.03 ＞5.0 □局部硬结(直径cm)* cm □□.□1 ≤2.52 2.6-5.03 ＞5.0 □其它症状□哭闹□嗜睡□食欲不振□乏力□头痛□头晕□皮疹□肌痛□关节痛□出汗□瘙痒□麻木□胸闷□心悸□面色苍白□咳嗽□流涕□咽红□恶心□呕吐□腹痛□腹泻□其它5.初步临床诊断□□其它初步临床诊断__________6.是否住院治疗* 1是 2否□如是，医院名称病历号住院日期年月日□□□□/□□/□□出院日期年月日□□□□/□□/□□7.病人转归* 1痊愈 2好转 6 加重 3 后遗症 4死亡 5不详□如死亡，死亡日期年月日□□□□/□□/□□是否进行尸体解剖1是 2否□尸体解剖结论八、其他有关情况1.疫苗流通情况及接种组织实施过程2.同品种同批次疫苗接种剂次数及反应发生情况3.当地类似疾病发生情况九、报告及调查情况1.反应获得方式1被动监测 2主动监测□2.报告日期* 年月日□□□□/□□/□□3.报告单位*4.报告人5.联系电话6.调查日期* 年月日□□□□/□□/□□7.调查单位8.调查人十、结论1.做出结论的组织* 1医学会 2调查诊断专家组 3疾控机构□组织级别* 1省级 2市级 3县级（历史数据中做出结论的组织和组织级别均有4和5选项，但新系统中不再录入4和5选项，请在数据迁移时注意）。

调查报告表
（1）基本情况：
地区：报告卡编号：
姓名：性别：
出生日期：职业：
联系电话：监护人：
现住址：
（2）既往史
接种前患病史：接种前过敏史：家族患病史：既往异常反应史：（3）可疑疫苗接种情况（填最可疑的疫苗）
疫苗名称：规格(剂/支或粒)：
生产企业：疫苗批号：
有效日期：
（4）接种实施情况
接种日期：接种剂次：接种剂量（ml或粒）：接种途径：接种部位：接种单位：接种地点：接种人员：接种实施是否正确：
（5）对疑似预防接种异常反应的描述；
（6）对疑似预防接种异常反应病例的诊断、治疗及实验室检查；
（7）疑似预防接种异常反应发生后所采取的措施及处置情况；
（8）疑似预防接种异常反应的原因分析；
（9）对疑似异常反应诊断、分类、因果关联程度等结论的初步判定及依据；
（10）撰写调查报告的人员、时间。