医疗文书书写规范

医疗文书书写与填写规范制度第一章总则第一条为规范医院的医疗工作秩序，提高医疗质量和安全管理水平，订立本规章制度。

第二条本规章制度适用于医院内全部相关人员，包含医生、护士、药师、实习生等。

第三条医院管理负责人有权对本规章制度进行解释，并有权依据实际情况进行修订。

第二章文书的种类及要求第四条医院内文书分为病历、护理记录、手术记录等多种类型，各类文书的书写与填写应符合以下要求：1.填写人员应具备相应资质，如医生应持有有效的医师执业证书。

2.文书应依照事实准确、清楚易读的原则填写，不得显现语句含糊、模棱两可的情况。

3.文书内容应包含必需的信息，如患者基本信息、病情描述、医嘱、治疗措施等。

4.文书应依照规定的格式进行书写，如病历应包含主诉、现病史、既往史、体格检查、试验室检查等内容。

5.文书应及时填写，确保实时记录和参考。

第三章文书的书写要求第五条医疗文书的书写要求如下：1.使用规范的医学术语进行描述，避开使用俚语或非专业术语。

2.文字书写应工整、规范，字迹清楚，确保能被辨认。

3.文书应使用黑色或蓝色的水笔进行书写，不得使用铅笔、彩色笔等其他颜色的笔。

4.文书中应注明填写人员的姓名、职务、填写时间以及签名，并用横线划定填写人员与其他内容之间的分隔线。

5.填写人员应依照时间次序填写文书内容，不得显现时间混乱或内容遗漏的情况。

第六条病历书写要求如下：1.病历应具备完整的格式，包含页眉、页脚、病历首页和续页等。

2.病历首页应认真填写患者的基本信息，包含姓名、性别、年龄、住院号等。

3.病历中的各项内容应依照次序填写，不得遗漏或重复。

4.病历中的医嘱应具体明确，包含用药剂量、频次、途径等认真信息。

5.病历应有主治医师或责任医师的签名，并在每页底部标注填写时间、填写人员及页码。

第七条护理记录书写要求如下：1.护理记录应认真、准确的记录护理过程和护理效果。

2.护理记录中的各项内容应依照次序填写，不得遗漏或重复。

3.护理记录应注明护理人员的姓名和护理时间，并由护理人员亲自签名确认。

医疗文书书写规一、病历的围：● 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。

(对病人的疾病情况、诊断和治疗情况的文字记录)●病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

● 增加：特殊检查（治疗）同意书手术护理记录单护理记录化验单、医学影像检查资料等等。

二、病历书写基本要求方面1、原则：客观真实准确与时完整2、文字：● 文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

● 使用中文和医学术语。

通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

● 词句中的数字一律用阿拉伯数字。

● 血压：mmHg。

3、用笔：●住院病历：蓝黑墨水、碳素墨水;复写：蓝或黑色油水的圆珠笔;过敏药物、上级医师修改与补充病历、取消医嘱：红笔●门（急）诊病历：蓝黑墨水、碳素墨水、蓝或黑色油水的圆珠笔。

4、时间：●年、月、日、时●分钟：急诊、抢救、手术、死亡、医嘱等。

●记录方式有两种：如2002年8月1日下午2点2002－8－1，14: 00;2002. 8. 1. 2pm.5、页码：●门（急）诊病历、住院病历。

●每页用纸标注页码，填写患者、住院（门诊）号，不留空白。

●每一容从起始页标注页码，如入院记录第1、2.......页，病程记录第1、2......页等。

● 纸大小6、修改：保持原记录清楚、可辨，不得涂改（包括采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹）●本人：书写过程中出现错字，应当用双线划在错字上，正确的字写在其下方.●上级：有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。

注明修改日期，并在修改处签名.7、权限：病历容按照规定由相应医务人员书写签名。

●实习医务人员、试用期医务人员：住院病历(俗称大病历) ，并经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。

● 进修医师：由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。

医疗文书书写规范一、病历的范围:病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。

(对病人的疾病情况、诊断和治疗情况的文字记录)病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

增加:特殊检查(治疗)同意书手术护理记录单护理记录化验单、医学影像检查资料等等。

二、病历书写基本要求方面1、原则:客观真实准确及时完整2、文字:文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

使用中文和医学术语。

通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

句中的数字一律用阿拉伯数字。

? 词血压:mmHg。

3、用笔:住院病历: 蓝黑墨水、碳素墨水;复写:蓝或黑色油水的圆珠笔;过敏药物、上级医师修改及补充病历、取消医嘱:红笔门(急)诊病历:蓝黑墨水、碳素墨水、蓝或黑色油水的圆珠笔。

4、时间:年、月、日、时分钟:急诊、抢救、手术、死亡、医嘱等。

记录方式有两种:如 2002年8月1日下午2点2002,8,1，14: 00;2002. 8. 1. 2pm.5、页码:门(急)诊病历、住院病历。

每页用纸标注页码，填写患者姓名、住院(门诊)号，不留空白。

每一内容从起始页标注页码，如入院记录第1、2.......页，病程记录第1、2......页等。

纸张大小6、修改:保持原记录清楚、可辨，不得涂改(包括采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹)本人:书写过程中出现错字，应当用双线划在错字上，正确的字写在其下方.上级 :有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。

注明修改日期，并在修改处签名.7、权限:病历内容按照规定由相应医务人员书写签名。

实习医务人员、试用期医务人员:住院病历(俗称大病历) ，并经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。

进修医师:由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。

医生试用期中的医疗文书书写与规范在医生试用期期间，医生需要参与编写和书写医疗文书。

正确的医疗文书书写与规范对于医生的工作至关重要。

本文将介绍医疗文书的书写规范，包括病历记录、医嘱、手术记录和病理报告等内容。

通过准确规范的医疗文书书写，可以提高医生的工作效率，避免因文书错误而引发的医疗事故。

一、病历记录病历记录是医生日常工作中最常见的文书之一。

正确的病历记录可以准确反映患者的病情和治疗过程，为医生提供依据和参考。

在书写病历记录时，医生应注意以下几点：1. 标题：每一份病历记录都应该包括患者的基本信息，如姓名、性别、年龄等，并在文首注明记录的日期和时间。

2. 逻辑清晰：医生应按照病情的时间发展顺序，有条不紊地记录患者的主诉、病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案等内容。

3. 专业用语：医生应使用规范的医学术语，避免使用不恰当的缩写和俚语，确保医疗文书的准确性和易读性。

4. 签名：每一份病历记录都必须由书写者亲笔签名，并注明职称和联系方式，以确保责任的明确和追溯的可能。

二、医嘱医嘱是医生对患者治疗和护理的具体指示。

正确的医嘱书写可以有效地指导医护人员工作，并避免因不明确的医嘱而引起的错误和事故。

在书写医嘱时，医生应注意以下几点：1. 标题：每一份医嘱都应包括患者的姓名、科室和住院号等信息，在每页的右上角写明页码和日期，并在文尾注明医生的签名和日期。

2. 清晰明了：医嘱书写要简洁明了，字迹清晰，以避免产生歧义。

可以使用项目符号、项目编号等方式进行分条列举，提高阅读的便捷性。

3. 规范用语：医嘱书写时应使用规范的医学术语和简洁的表达方式，避免使用模糊、含糊或矛盾的表述，确保指示的准确性和执行的顺利性。

三、手术记录手术记录是医生在进行手术过程中编写的文书，记录手术操作的具体细节和事件。

手术记录的规范书写具有重要的法律和医学意义。

在书写手术记录时，医生应注意以下几点：1. 标题：手术记录包括患者的基本信息、手术名称、手术日期和手术者的姓名等内容，并在文尾写明手术者的签名和日期。

医疗文书书写规范
1. 书写规范：医疗文书书写应注意字迹、格式、结构、用词准确、简明易懂等基本要求。

医生要注意字迹清晰、不乱，书写格式整齐，结构严谨，语言简练明了。

2. 遵循医学术语标准：在书写医疗文书时，应遵循医学术语标准，采用规范的术语表达疾病的名称、诊断、治疗以及药品名称等。

3. 注意书写顺序：书写文书时，应按照病史、体格检查、实验室检查、诊断、治疗过程、结论等一定的顺序，涵盖必要的信息，以保证信息的完整性。

4. 注意书写方法：书写时应采用简明扼要的表达方法，避免使用口语化的语言和过多的词汇，同时应注意书写的结构和逻辑，避免出现冗长的句子和重复的内容。

5. 要注明时间：在书写医疗文书时，需要注明时间，包括病史、体格检查、实验室检查、治疗过程及观察结果等重要时间节点。

6. 注意翻译外语文书：在书写外语文书时，应遵循翻译规范，准确表达疾病名称、诊断、治疗以及药品名称等信息。

7. 严格保密：在书写医疗文书时，应注意保密，严格控制病人的隐私信息，尤其是个人敏感信息，确保信息不被泄露。

8. 统一格式：在书写医疗文书时，应尽可能统一格式，以便于病人和其他医务工作者阅读和理解。

每种文书都有自己特定的格式，应按照要求书写。

9. 准确诊断：书写医疗文书时，应根据实际情况做出准确的诊断，避免不必要的误诊，为病人的治疗提供正确的指导。

10. 书写完整：在书写医疗文书时，应尽可能提供全面的信息，包括病史、体格检查、实验室检查、治疗过程及观察结果等，以便于其他医务工作者理解病情。

规范医疗文书书写与管理制度第一章总则第一条为确保医疗文书的准确性、规范性和安全性，保障医疗质量和患者权益，特订立本制度。

第二条本制度适用于本医院全部相关人员，包含医生、护士、药师、实习生等。

第三条医疗文书重要包含病历、医嘱、检验报告、手术记录和病情评估等。

第四条医院将建立电子病历系统，并严格依照国家相关法律法规和规范要求进行医疗文书的书写和管理。

第二章医疗文书的书写要求第五条医疗文书应使用规范的专用纸张，确保字迹清楚、不易模糊。

第六条医疗文书应依照病历模板填写，确保内容齐全、准确。

第七条医疗文书应使用规范的医学术语，避开使用含糊不清的词语或无明确含义的缩写。

第八条医疗文书应依照时间次序记录，不能有漏写、追加、擅自涂改等现象。

医疗文书应注明书写人的姓名、职称和签名，确保责任的明确。

第十条医疗文书应注明患者的基本信息，如姓名、性别、年龄、住院号等。

第十一条医疗文书中应认真记录患者的主述、体格检查、诊断、治疗方案、用药情况、医嘱执行情况等。

第十二条医疗文书中应认真记录患者的病情变动、看法征询与沟通等紧要信息。

第十三条医疗文书中应将医生与患者的沟通记录明确标注，并敬重患者个人隐私和保密权。

第三章医疗文书的管理第十四条医院将建立医疗文书管理系统，实现医疗文书的电子化管理，确保文书的安全性和可追溯性。

第十五条医疗文书应依照国家相关法律法规和规范要求，严格保密和存档。

第十六条医疗文书应定期进行质量评审和审核，发现问题及时矫正和整改。

第十七条医院将建立医疗文书追溯制度，确保文书内容的真实性和完整性可追溯。

医疗文书应保管至患者出院时间后的肯定时期，具体时限依据国家相关法律法规和规范要求执行。

第十九条医院将建立医疗文书管理责任制，明确文书管理的责任人和具体职责。

第二十条医院将开展医疗文书培训，提高医务人员的书写水平和质量意识，确保医疗文书的规范和准确。

第二十一条医院将加强医疗文书的巡查和监控，发现问题及时进行处理和反馈。

医疗文书书写制度一、病历书写的一般要求1、病历记录一律用钢笔（蓝或黑墨水）或圆珠笔书写，力求字迹清楚、用字规范、词名通顺、标点正确、书面整洁。

如有药物过敏，须用红笔标明。

病历不得涂改、补填、剪贴、医生应签全名。

2、各种症状、体征均须应用医学术语，不得使用俗语。

3、病历一律用中文书写，疾病名称或个别名词尚无恰当译名者，可写外文原名。

药物名称可应用中文、英文或拉丁文，诊断、手术应按照疾病和手术分类等名称填写。

4、简化字应按国务院公布的“简化字总表”的规定书写。

5、度量衡单位均用法定计量单位，书写时一律采用国际符号。

6、日期和时间写作举例。

7、病历的每页均应填写病人姓名、住院号和页码。

各种检查单、记录单均应清楚填写姓名、性别、住院号及日期。

8、中医病历应按照卫生部中医司的统一规定书写，要突出中医特色。

二、门诊病历书写要求：1、要简明扼要，患者的姓名、性别、生日（年龄）、职业、籍贯、工作单位或住址。

主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和阴性体征、诊断或印象及治疗处理意见等均需记载于病历上，由医师签全名。

2、初诊必须系统检查体格，时隔三个月以上复诊，应作全面体检，病情如有变化可随时进行全面检查并记录。

3、重要检查化验结果应记入病历。

4、每次诊疗完毕作出印象诊断，如与过去诊断相同亦应写上“同上”或“同前两次不能确诊应提请上级医师会诊或全科会诊，详细记载会诊内容及今后诊断计划，以便复诊时参考。

5、病历副页及各种化验单，检查单上的姓名、年龄、性别、日期及诊断用药，要逐项填写。

年龄要写实足年龄，不准写“成”字。

6、根据病情给病人开诊断证明书，病历上要记载主要内容，医师签全名，未经诊治病人，医师不得开诊断书。

7、门诊患者需住院检查治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的原因和初步诊断，记录力求详尽。

8、门诊医师对转诊患者应负责填写转诊病历摘要。

三、急诊病历书写要求1、应记录就诊时间和每项诊疗处理时间，记录时详至时、分。