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医疗文书书写规一、病历的围：● 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。
(对病人的疾病情况、诊断和治疗情况的文字记录)●病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
● 增加：特殊检查（治疗）同意书手术护理记录单护理记录化验单、医学影像检查资料等等。
二、病历书写基本要求方面1、原则：客观真实准确及时完整2、文字：● 文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
● 使用中文和医学术语。
通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
● 词句中的数字一律用阿拉伯数字。
● 血压：mmHg。
3、用笔：●住院病历：蓝黑墨水、碳素墨水;复写：蓝或黑色油水的圆珠笔;过敏药物、上级医师修改及补充病历、取消医嘱：红笔●门（急）诊病历：蓝黑墨水、碳素墨水、蓝或黑色油水的圆珠笔。
4、时间：●年、月、日、时●分钟：急诊、抢救、手术、死亡、医嘱等。
●记录方式有两种：如2002年8月1日下午2点2002－8－1，14: 00;2002. 8. 1. 2pm.5、页码：●门（急）诊病历、住院病历。
●每页用纸标注页码，填写患者、住院（门诊）号，不留空白。
●每一容从起始页标注页码，如入院记录第1、2.......页，病程记录第1、2......页等。
● 纸大小6、修改：保持原记录清楚、可辨，不得涂改（包括采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹）●本人：书写过程中出现错字，应当用双线划在错字上，正确的字写在其下方.●上级：有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
注明修改日期，并在修改处签名.7、权限：病历容按照规定由相应医务人员书写签名。
●实习医务人员、试用期医务人员：住院病历(俗称大病历) ，并经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。
● 进修医师：由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。
医疗文书书写规范一、病历的范围：● 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。
(对病人的疾病情况、诊断和治疗情况的文字记录)●病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
● 增加：特殊检查（治疗）同意书手术护理记录单护理记录化验单、医学影像检查资料等等。
二、病历书写基本要求方面1、原则：客观真实准确及时完整2、文字：● 文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
● 使用中文和医学术语。
通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
● 词句中的数字一律用阿拉伯数字。
● 血压：mmHg。
3、用笔：●住院病历：蓝黑墨水、碳素墨水;复写：蓝或黑色油水的圆珠笔;过敏药物、上级医师修改及补充病历、取消医嘱：红笔●门（急）诊病历：蓝黑墨水、碳素墨水、蓝或黑色油水的圆珠笔。
4、时间：●年、月、日、时●分钟：急诊、抢救、手术、死亡、医嘱等。
●记录方式有两种：如2002年8月1日下午2点2002－8－1，14: 00;2002. 8. 1. 2pm.5、页码：●门（急）诊病历、住院病历。
●每页用纸标注页码，填写患者姓名、住院（门诊）号，不留空白。
●每一内容从起始页标注页码，如入院记录第1、2.......页，病程记录第1、2......页等。
● 纸张大小6、修改：保持原记录清楚、可辨，不得涂改（包括采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹）●本人：书写过程中出现错字，应当用双线划在错字上，正确的字写在其下方.●上级：有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
注明修改日期，并在修改处签名.7、权限：病历内容按照规定由相应医务人员书写签名。
●实习医务人员、试用期医务人员：住院病历(俗称大病历) ，并经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。
医疗文书书写规范一、病历的范围：• 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。
（对病人的疾病情况、诊断和治疗情况的文字记录）•病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
• 增加：特殊检查（治疗）同意书手术护理记录单护理记录化验单、医学影像检查资料等等。
二、病历书写基本要求方面1、原则：客观真实准确及时完整2、文字：• 文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
• 使用中文和医学术语。
通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
• 词句中的数字一律用阿拉伯数字。
• 血压：mmHg 。
3、用笔：•住院病历：蓝黑墨水、碳素墨水;复写：蓝或黑色油水的圆珠笔;过敏药物、上级医师修改及补充病历、取消医嘱：红笔•门（急）诊病历：蓝黑墨水、碳素墨水、蓝或黑色油水的圆珠笔。
4、时间：•年、月、日、时•分钟：急诊、抢救、手术、死亡、医嘱等。
•记录方式有两种：如2002 年8 月1 日下午2 点2002 －8－1，14: 00; 2002. 8. 1. 2pm.5、页码：•门（急）诊病历、住院病历。
•每页用纸标注页码，填写患者姓名、住院（门诊）号，不留空白。
•每一内容从起始页标注页码，如入院记录第1、2 .. 页，病程记录第1、2. 页等。
• 纸张大小6、修改：保持原记录清楚、可辨，不得涂改（包括采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹）•本人：书写过程中出现错字，应当用双线划在错字上，正确的字写在其下方.•死亡病例讨论记录：一周内 •阶段小结：每个月 •病程记录：9、格式内容 •上级：有查审修改下级医务人员书写的病历的任责。
注明修改日期， 并在修改处签名7、权限：病历内容按照规定由相应医务人签名写书员•习医人实务、员试用期医务人员：住院病历（俗称大病历） ，并经过在本医疗机 构合法•进修医师：由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的际实情况认定后书 写病历。
医疗文书书写规范第一章总则第一条为了规范医院医疗文书的书写，确保医疗信息的准确性和完整性，提高医疗质量，特订立本规范。
第二条本规范适用于医院内全部医务人员在临床工作中使用的各类医疗文书的书写。
第三条医务人员应严格依照本规范的要求完成医疗文书的书写，不得随便修改、窜改、涂改医疗文书内容。
第四条医院管理层应加强对医疗文书书写质量的监督和评估，并及时矫正不规范的书写行为。
第二章基本要求第五条医疗文书的书写应准确、清楚、规范，内容包含但不限于患者基本信息、病情描述、诊断看法、治疗方案、医嘱等。
第六条医疗文书书写应使用标准化的术语和缩写，并尽量避开使用繁琐的文言文表达方式。
第七条医疗文书书写应遵从结构简明、层次清楚的原则，各部分之间应有明确的标题或编号。
第八条医疗文书书写应符合法律法规、规章制度和行业标准的要求，严禁编写、传播虚假、夸大、夸张、误导患者的内容。
第九条医务人员在书写医疗文书时，应保证个人信息和隐私的保密性，严禁随便泄露患者的个人信息。
第三章各类医疗文书书写规范第十条门诊病历书写规范：1.门诊病历应包含主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅佑襄助检查、诊断和治疗计划等内容。
2.主诉应简明扼要、准确明确，明确患者的重要症状和就诊目的。
3.现病史应定时间次序认真记录患者的病情变动和就医过程。
4.既往史、个人史、家族史应重点记录与当前病情相关的信息。
5.体格检查应填写认真可靠的体征和化验结果。
6.辅佑襄助检查应准确记录检查项目、方法、结果，并附上检查报告单。
7.诊断应准确明确，符合相关诊断标准。
8.治疗计划应具体明确，包含用药、疗程等内容。
第十一条住院病历书写规范：1.住院病历应包含入院记录、病程记录、出院记录等内容。
2.入院记录应认真记录患者入院前的病情、病史、检查结果等信息。
3.病程记录应按天或按病程阶段记录患者的病情变动、治疗过程、护理措施等。
4.出院记录应准确记录患者的出院诊断、治疗结果、建议和注意事项等。
