工伤认定申请书(单位申请)

尊敬的领导：

您好！

我单位员工XXX，因在工作过程中不幸受伤，导致身体受到严重损害。为了保障员工的合法权益，现向贵单位申请相关工伤认定及待遇。现将有关情况说明如下：

一、员工基本情况

1. 姓名：XXX

2. 性别：男/女

3. 年龄：XX岁

4. 入职时间：XXXX年XX月

5. 职务：XXX

6. 工作部门：XXX

二、事故经过

1. 事故时间：XXXX年XX月XX日

2. 事故地点：XXX

3. 事故原因：XXX

4. 受伤情况：XXX

三、医疗救治情况

1. 救治医院：XXX

2. 诊断结果：XXX

3. 治疗方案：XXX

4. 医疗费用：预计XXX元

四、申请工伤认定

根据《中华人民共和国工伤保险条例》规定，员工在工作时间、工作地点因工作原因受到事故伤害，应当认定为工伤。现申请对员工XXX的受伤情况进行工伤认定。 五、申请待遇

1. 医疗待遇：根据救治医院的治疗方案，承担员工医疗费用，并按照相关规定支付工伤医疗待遇。

2. 工伤津贴：根据员工受伤情况，按照《工伤保险条例》规定，支付工伤津贴。

3. 伤残待遇：根据员工伤残等级，按照《工伤保险条例》规定，支付伤残待遇。

4. 其他待遇：根据员工实际情况，按照相关规定给予其他待遇。

六、申请材料

1. 受伤员工身份证复印件

2. 劳动合同复印件

3. 事故报告书

4. 救治医院出具的诊断证明及医疗费用清单

5. 相关法律法规规定的其他材料

敬请领导予以审批，我们将严格按照相关规定，为员工提供合理、合规的工伤待遇。如有任何疑问，请随时与我们联系，我们将竭诚为您解答。

特此申请！

单位名称：XXX

联系人：XXX

联系电话：XXX

申请日期：XXXX年XX月XX日

1 编号：［ ］字第 号

工伤认定申请表

申 请 人：

受伤害职工：

申请人与受伤害职工关系：

申请人地址：

邮政编码：

联系电话：

填表日期： 年 月 日

中华人民共和国劳动和社会保障部制

2 职工姓名 性别 出生年月

身份证号码

工作单位

联系电话

工作岗位 参加工作

时 间 申请工伤或视同工伤

事故时间 诊断时间 伤害部位或疾病名称

接触职业病危害时间 接触职业病危害岗位 职业病名称

伤害经过简述：

3 受伤害职工或亲属意见：

签 字：

年 月 日

用人单位意见：

法定代表人签字：

年 月 日

劳动保障行政部门审查资料情况和受理意见：

印 章

年 月 日

备注：

单位工伤认定申请书

篇一：单位工伤认定申请书范文

申请人：×××，性别×，××年××月×日出生，民族×，籍贯，住×××市×××街，身份证号码：×××，是××公司职工。联系电话×××××。

被申请人：××公司，地址：×××××××。

法定代表人：×××任××职务

联系电话：××××××

请求事项

请求依法认定申请人在×××(时间)受伤为工伤。

事实与理由：

申请人是×××公司职工，于××××年××月被进入该公司，在××岗位工作。在××年××月××日上班时间，发生××工作事故，致使申请人××部位受到严重伤害。申请人受伤后，在××市××医院治疗，诊断为××，现已住院治疗××个月，花费医药费××元。

根据《工伤保险条例》第×条的规定，申请人的受伤属于工伤，鉴于被申请人为主动提出工伤认定申请，特依据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定，申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致

××县(市)劳动和社会保障局

申请人(签字)：××

××××年××月××日

篇二：单位教师工伤认定申请书

申请人：XXX，女，19XX年X月XX日出生，汉，籍贯江苏，

住：XXXX

工作单位：XX市XX小学

请求事项

请求依法认定申请人在2010年X月XX日受伤为工伤，并报销相关费用。

事实及理由：

申请人是XX小学教师，1983年8月进入学校就职，担任教师工作至今。在2010年X月XX日上午X点上班路上，申请人骑电瓶车路过青山高速公路颜岗立交桥，在下坡时，因路面潮湿，导致申请人摔倒，致使申请人左腿膝盖受伤。申请人受伤后，在XX乡卫生院治疗，现已治疗近2个月，花费医药费1300多元。

因申请人属于事业单位职工，故列明相关法律规定如下：

根据《工伤保险条例》第62条的规定，“国家机关和依照或者参照国家公务员制度进行人事管理的事业单位、社会团体的工作人员因工作遭受事故伤害或者患职业病的，由所在单位支付费用。具体办法由国务院劳动保障行政部门会同国务院人事行政部门、财政部门规定”。

工伤单位申请书模板

尊敬的有关部门：

我是XX公司的法定代表人（或负责人），特此向贵部门提交关于我公司员工XX因工受伤的工伤认定申请。请您予以审批，并给予相应的工伤认定。

一、事故经过

20XX年XX月XX日，我公司员工XX在履行工作职责过程中，不幸发生意外事故，导致其受伤。具体事故经过如下：

1. 地点：XX公司车间

2. 受伤人员：XX，男/女，XX岁，身份证号：XXXXXXXXXXXXXXXX

3. 受伤时间：20XX年XX月XX日XX时XX分

4. 事故原因：在操作机器过程中，由于设备故障，导致XX受伤

二、伤情描述

1. 受伤部位：XX

2. 受伤程度：XX

3. 目前已接受的治疗：XX

4. 预计治疗费用：XX元

三、申请工伤认定理由

根据《中华人民共和国工伤保险条例》和《关于适用若干问题的意见》等法律法规的规定，我公司认为XX的受伤符合工伤认定的条件，具体如下：

1. XXXX在受伤时，正在履行工作职责，其行为符合工作岗位的要求。

2. XXXX的受伤是由于工作原因导致的，与其履行工作职责具有直接因果关系。

3. XXXX的受伤符合工伤的定义，属于应当认定为工伤的情形。

四、申请工伤认定所需材料

1. 工伤认定申请表 2. 受伤员工的身份证复印件

3. 受伤员工的劳动合同复印件

4. 事故报告书及调查材料

5. 医疗机构出具的诊断证明书及病历资料

6. 其他相关证明材料

五、申请工伤认定的请求

基于以上事实和法律规定，我公司特此申请贵部门对XX的受伤进行工伤认定，并按照《工伤保险条例》的规定，给予我公司相应的工伤认定结论。同时，我们也将积极配合贵部门的工作，提供必要的证明材料，确保工伤认定的顺利进行。

希望贵部门能够尽快审批，并给予我公司一个公正、公平的认定结论。如贵部门在审批过程中有任何疑问，请随时与我公司联系，我们将竭诚为您解答。

特此申请！

敬请审批！

申请人（签名）：

申请单位（盖章）：