员工申请工伤认定申请书

个人工伤认定申请书范本

尊敬的人社局：

您好！我是XX公司的职工，因在工作中不幸发生意外，导致我身体受伤。根据《工伤保险条例》和《工伤认定办法》的相关规定，我特此向贵局申请对我所受伤害进行工伤认定。

一、基本情况

申请人：XX，性别：男/女，出生日期：XXXX年XX月XX日，民族：XX，住址：XX省XX市XX县（市、区）XX街道XX号，身份证号码：XXXXXXXXXXXXXXXX。

被申请人：XX公司，地址：XX省XX市XX县（市、区）XX街道XX号，统一社会信用代码：XXXXXXXXXX。

二、事故经过

我在XX公司从事XX工作，于XXXX年XX月XX日，在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害。事故发生时，我正在执行XX任务，地点位于XX省XX市XX县（市、区）XX街道XX号。事故原因是因为XX导致我身体受伤。事故发生后，我立即被送往XX医院进行治疗，诊断为XX。

三、医疗情况

自事故发生至今，我一直在XX医院接受治疗。截止目前，我已经花费医药费XX元，仍需继续治疗。我的伤情稳定，但尚未完全康复。根据医生的诊断，我需要进行后续治疗和康复训练。

四、工伤认定申请

根据《工伤保险条例》第十四条的规定，我认为我的伤害符合工伤的认定条件，具体如下：

1. 在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害；

2. 从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害；

3. 在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害；

4. 患职业病；

5. 因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的； 6. 在上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的；

7. 法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形。

为此，我特向贵局申请对我所受伤害进行工伤认定，并根据相关规定享受工伤待遇。

五、提供的材料

1. 工伤认定申请表；

2. 与用人单位存在劳动关系（包括事实劳动关系）的证明材料；

编号：

工 伤 认 定申 请 表

申请人：

受伤害职工：

申请人与受伤害职工关系： 填表日期： 年 月 日

职工姓名 性别 出生日期 年 月 日

身份证号码 联系电话

家庭地址 邮政编码

工作单位 联系电话

单位地址 邮政编码

职业、工种或工作岗位 参加工作

时间

事故时间、地点及主要原因

诊断时间

受伤害部位 职业病名称

接触职业病

危害岗位 接触职业病

危害时间 受伤害经过简述（可附页）

申请事项：

申请人签字：

年 月 日

用人单位意见：

经办人签字

（公章）

年 月 日 社

会

保

险

行

政

部

门

审

查

资

料

和

受

理

意

见

经办人签字：

年 月 日

负责人签字：

（公章）

年 月 日

备注：

填表说明：

1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。

2、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。

3、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。

4、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。

5、受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。

6、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证；医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）；职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。

—1— 工伤认定申请书

申请人：xxxx

被申请人：xxx.

法定代表人：xxx

委托代理人：xxx

请求事项：依法认定申请人xx的受伤为工伤.

事实及理由：xxx县土地征用整理储备中心于二oo八年二月二十八日将xx村土地整理工程发包给xxx建筑有限公司，在整理过程中，xx建筑有限公司于二oo八年五月十日聘用申请人xx到其工地上做工.二oo八年五月二十八日申请人xx在抬石块上车过程中，因踏板翻滚导致xx从跳板上翻落下来，造成申请人xx受伤，经送人民医院检查治疗诊断为：1腹部外伤，腹腔内出血;2外伤性脾破裂;3失血性贫血.由于申请人在上班时间因工作原因受伤，根据《工伤保险条例》第十四条第一款第一项的规定，现特向贵局申请认定为工伤.

此致

xxx县劳动和社会保障局

申请人：xx

工伤认定申请书范文7篇

第1篇示例：

尊敬的有关部门：

我是某公司员工，XXX，因在工作中受伤，现在申请工伤认定，恳请贵部门对我的申请进行审查。

事发经过如下：2022年X月X日，我在公司进行工作时不慎摔倒，造成了左腿髋关节脱位的伤情。经医院诊断为XXX，治疗方案为XXX。由于这次工伤事故直接导致了我需要休假治疗，无法正常工作，造成了一定的经济损失。

根据《劳动保护法》和《劳动合同法》的相关规定，我符合工伤认定的条件，我有权获得相应的工伤保险待遇。我特此申请贵部门对我的工伤进行认定，并请尽快处理相关手续，以便我能尽快获得相应的工伤保险赔偿。

在此，我承诺我所提供的相关材料均属实，愿意接受贵部门的核查和审查，配合完成相关的调查工作。我也希望贵部门能够尽快作出认定结果，让我能够顺利获得应有的权益。

再次感谢有关部门对我的关注和支持，相信在贵部门的公正处理下，我的工伤认定申请将会得到合理的解决。如果有任何需要补充的资料或者需要我提供协助的地方，请随时与我联系。

敬请批准！ 此致

XXXX

日期：年月日

第2篇示例：

工伤认定申请书

尊敬的工伤认定委员会：

我是一名在某公司从事货物搬运工作的职员，因工作关系导致我在工作中不慎受伤，现就此向贵委员会申请工伤认定，希望得到合理的处理和补偿。

事发当日，我正在公司的仓库进行货物搬运工作，因搬运过程中货物不慎滑落，导致我右手腕受伤。经医院诊断为右手腕韧带受伤，需休养治疗。经过治疗后，虽然伤情有所好转，但右手腕仍有一定程度的功能障碍，影响了我的日常工作和生活。

根据《劳动保护法》相关规定，公司应当对工伤事故进行认定，并承担相应的补偿责任。我现就此向贵委员会提交工伤认定申请，希望能够得到公正的认定和补偿。

在此，我特向贵委员会提供了相关的医疗诊断证明、工作场所照片和事发经过等材料，希望能够协助贵委员会尽快进行认定处理。我也愿意接受贵委员会的相关调查和评估工作，配合做好相关的工作。 再次向贵委员会表明我的诚意和期望，希望能够尽快得到工伤认定及相应的补偿，让我能够早日康复，重新投入工作和生活中。