消化性溃疡pbl

消化内科PBL教学案例第一篇：消化内科PBL教学案例消化内科PBL教学案例张××，男性，35岁。

主诉：反复上腹部疼痛3年，黑便5天，腹痛加重伴呕血2天。

现病史：近3年来常有上腹部疼痛，为烧灼样痛，多于餐前出现，进食后可缓解，偶有夜间痛醒，有反酸、嗳气，每年秋冬季节腹痛发作，未系统诊治。

5天前开始间断排黑便，大便不成形，每次量不多，未在意，2天前无明显诱因出现腹痛加重，恶心，呕吐，呕吐物为咖啡渣样物，混有胃内容物，量共约200ml，无头晕、心悸，今日再次出现腹痛并呕咖啡渣样物，量约500ml，头晕、乏力、心悸，为明确诊治入我院。

既往史：否认肝炎病史。

体格检查：T 36.7℃，R 20次/分，P 110次/分，Bp 80/50mmHg。

意识模糊，巩膜无黄染，未见肝掌及蜘蛛痣，锁骨上淋巴结未触及，双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音，心率110次/分，律整，未闻及杂音，腹软，剑突下有压痛，无反跳痛及肌紧张，未触及包块，肝脾肋下未触及，无移动性浊音，肠鸣音3次/分，双下肢无浮肿。

急诊胃镜检查：食道黏膜光滑；胃腔内有少量积血，胃黏膜未见溃疡；十二指肠球部前壁可见1.0cm×1.2cm大小的溃疡，有活动性出血。

血常规：RBC 400×1012/L，HB 96g/L，WBC 8.5×109/L，N 71%，MCV 89.5fl，MCH 30.2pg，MCHC 300g/L，PLT 260×109/L，粪便：黑色糊状，隐血试验（+++）。

肝功能、肾功能、血电解质及尿常规检查正常。

讨论题（一）上消化道出血的主要表现是什么？主要原因有哪些？（二）什么蜘蛛痣、肝掌？其临床意义是什么？（三）消化性溃疡患者腹痛问诊的要点是什么？（四）胃镜检查和X线钡餐检查中良、恶性溃疡怎样鉴别？（五）消化性溃疡穿孔的症状、体征有哪些？X线表现是什么？（六）消化性溃疡并发幽门梗阻的症状、体征有哪些？（七）上消化道出血患者胃镜检查时机以多长时间为宜？消化性溃疡出血、食管胃底静脉曲张破裂出血的止血措施有哪些？（八）怎样判断上消化道出血是否继续？（九）抑制胃酸分泌及保护胃黏膜的药物有哪些？各举一例。

PBL病例二:胃溃疡
患者李某，男性，75岁，间断上腹痛10余年，加重2周，呕血、黑便6小时。

10余年前开始无明显诱因间断上腹胀痛，餐后半小时明显，持续2-3小时，可自行缓解。

2周来加重，纳差，服中药后无效。

6小时前突觉上腹胀、恶心、头晕，先后两次解柏油样便，共约700g，并呕吐咖啡样液1次，约200ml，此后心悸、头晕、出冷汗，发病来无眼黄、尿黄和发热，平素二便正常，睡眠好，自觉近期体重略下降。

既往30年前查体时发现肝功能异常，经保肝治疗后恢复正常，无手术、外伤和药物过敏史，无烟酒嗜好
查体：T36.7℃，P108次/分，R22次/分，Bp90/70mmHg，神清，面色稍苍白，四肢湿冷，无出血点和蜘蛛痣，全身浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，心肺无异常。

腹平软，未见腹壁静脉曲张，上腹中轻压痛，无肌紧张和反跳痛，全腹未触及包块，肝脾未及，腹水征（-），肠鸣音10次/分，双下肢不肿。

化验：Hb：82g/L，WBC5.5×109/L，分类N69%，L28%，M3%，plt：300×109/L，大便隐血强阳性。

诊断:胃溃疡，合并出血
1.胃液的主要成分是什么？这些成分对食物的消化有何作用？
2.正常人胃粘膜如何保护自身免受胃酸和胃蛋白酶的侵蚀？
3.消化性溃疡的发病原因有哪些？发病的机制？
4.幽门螺杆菌是与胃和十二指肠疾病的发病有何关系？
5.有哪些药物可以治疗消化性溃疡？其治疗机制是什么？
6.质子泵阻滞剂对消化性溃疡的治疗有何优势？。

PBL教学模式在消化性溃疡教学中的应用与探讨目的探索PBL教学模式在消化性溃疡教学中的应用效果。

方法在某大学医学院2009级临床专业本科学生的消化性溃疡课程中采用PBL教学法。

结果教师和学生的评价均表明PBL教学能促进学生更好地掌握知识点、提高主管能动性、团队合作等。

结论PBL教学法应用到临床教学中取得了良好的效果，提高了教学质量，可广泛推广。

标签：PBL；消化性溃疡；教学；模式PBL（Problem Based Learning）是以问题为基础的学习，它强调把学习置于复杂的、有意义的问题情境中，提倡以问题为基础的讨论式教学和启发式教学，激发学生自主学习的热情，培养学生主动学习能力、分析和解决问题能力、独立思考和逻辑思维能力，自我获取知识与更新知识的能力，提高教学质量与教学效率，适应”知识爆炸及终身学习的需求[1]。

临床医学是一门理论及实践性均很强的学科，内科学消化系统疾病中消化性溃疡这一疾病则是在临床工作中的常见病及多发病，传统的临床教学采用以教师为主体，学生学习活动围绕着教师运转的模式，但此模式的缺点在于学生处于被动学习的状态，缺乏主动参与意识和独立的临床思维过程。

而PBL教学法的优点在于能够激发学生的学习兴趣，提高学生的思考能力和解决问题的能力，并能引导学生将基础知识与临床问题相结合。

因此本文将就PBL教学法在消化性溃疡教学中的应用作以探讨。

1资料与方法1.1一般资料某大学医学院2010级临床专业本科9班37名学生，于2013年9月～10月学习内科学消化系统疾病。

对消化性溃疡章节采用PBL教学模式，其他章节采用传统教学法。

1.2方法PBL法的实施具体如下。

1.2.1问题引导由于消化性溃疡课程中的一些内容还需要教师的讲解，加之学生在课外没有充分的时间对实例进行彻底分析，所以目前的教学需要教师根据情况给予学生一些有准备的讲解，以帮助学生理解消化性溃疡的基础知识，便于学生进行实例分析。

教师根据学生的水平和知识结构特点，设计案例和若干问题，作为课堂讨论提纲，在课前提前发给学生，指明讨论问题的主要方向，要求学生为课堂上的讨论作充足的前期准备。

案例摘要案例摘要：刘文进，男性，36岁，海口市龙塘镇人。

因间歇性上腹部疼痛7年，加重月余伴黑便3天，于2013年6月到海南医学院附属医院消化内科门诊治疗。

病人自29岁开始常感上腹部疼痛，反复发作，每于饭后1小时内出现，经1～2小时后逐渐缓解，直至下餐进食后疼痛再次发作。

曾多次在当地街道卫生所看病，被诊断为“胃病”，服用胃得乐、胃必治等抗酸药后病情好转。

近1个月来疼痛加重，发现柏油样黑便3天，伴头晕、心悸、乏力，无呕血。

患病后曾经在镇医院治疗，腹痛、拉黑便等症状未得到有效缓解，逐到我院门诊治疗。

本次住院经胃镜等系统检查，提示为胃窦部慢性溃疡病变并出血。

经抗酸、止血，同时给予胃黏膜保护的药物等对症治疗后好转出院。

案例将要讨论内容的摘要I 基础医学：胃的解剖形态、分部及体表位置。

胃组织学；胃粘膜组织学的结构特点。

胃粘膜屏障与胃溃疡关系—胃黏膜的自我保护机制。

消化性溃疡病理。

消化性溃疡常用药及止血药物的药理机制。

II.临床医学部分：腹痛的常见病因。

腹痛伴便血的诊断和鉴别诊断。

腹痛的辅助检查方法。

消化性溃疡的临床表现、诊断及治疗。

消化道出血的鉴别诊断及治疗原则Ⅲ.医学人文部分：讨论在日常生活中预防消化性溃疡的方法。

讨论在我国目前的医疗卫生体制下如何更有效地降低消化性溃疡的发病率。

第1幕（1学时）案例描述：刘文进，男性，36岁，海口市龙塘镇人。

因间歇性上腹部疼痛7年，加重月余伴黑便3天，于2013年6月到海南医学院附属医院消化内科门诊治疗。

主诉间歇性上腹部疼痛加重月余伴黑便3天。

辅导注意事项及提示用问题：①教学对象是大学一年级的学生，对“疾病”知识点了解甚少。

讨论的知识点侧重于病历覆盖的解剖学、组织学与胚胎学、生理学和病理学等基础医学知识，同时游览临床医学相关课程。

引导学生从消化管组织学知识点向临床---消化管疾病拓展。

②案例第一部分主要描述刘先生因上腹部疼痛、黑便来医院就诊。

其中促使患者就医的主要因素黑便。

生理PBL讨论记录符海招抄一.分析案例，提出问题1.该病人目前出现哪些症状？答:上腹部疼痛，疼痛如烧灼感。

恶心，呕血，头晕眼花2.上腹部疼痛的原因？答:1）右上腹痛：腹部脏器疾病：胆道疾病（感染、结石、硬化胆管炎、华支睾吸虫、肿瘤等），肝脏疾病（急/慢性肝炎、脓肿、肿瘤、寄生虫、肝脏代谢性疾病等），胰腺疾病（肿瘤、假性囊肿等），肠道疾病（十二指肠溃疡、小肠肿瘤、结肠肝曲肿瘤等）。

邻近脏器疾病：右肾及右侧输尿管结石、右侧肺炎、右下胸膜炎、膈下脓肿。

全身性疾病：带状疱疹等。

2）左上腹痛腹部脏器疾病：胰腺疾病（胰腺炎、胰体尾肿瘤、假囊肿），脾脏疾病（慢性肝炎所致脾肿大、脾肿瘤、寄生虫病、脾脓肿、急/慢性白血病、髓外造血、成人still病等），结肠疾病（结肠脾曲综合征、结肠肿瘤等）。

邻近脏器疾病：左肾及输尿管病变（结石、结核等），夹层动脉瘤，心肌梗死，自发性气胸，左侧肺炎，胸膜炎，甲亢危象等。

全身性疾病：带状疱疹、席汉病、结缔组织疾病等。

（符海招）3.十二指肠的概念？答:十二指肠溃疡(duodenal ulcer，DU)是常见的慢性疾病之一，是由于多种因素引起的十二指肠黏膜层和肌层的缺损。

十二指肠任何部位都可发生溃疡，但十二指肠溃疡多好发于十二指肠球部。

这与十二指肠球部连接胃窦，而溃疡的发生与胃酸过高有关。

（符海凡）5.十二指肠的发病机制答:十二指肠溃疡的发病机制比较复杂，但可概括为两种力量之间的抗衡，一是损伤粘膜的侵袭力，二是粘膜自身的防卫力，侵袭力过强、防卫力过低或侵袭力超过防卫力时，就会产生溃疡。

所谓损伤粘膜的侵袭力，主要是指胃酸/胃蛋白酶的消化作用，特别是胃酸，其他如胆盐、胰酶、某些化学药品、乙醇等，也具有侵袭作用。

粘膜防卫因子主要包括粘膜屏障、粘液?HCO3-屏障，前列腺素的细胞保护、细胞更新、表皮生长因子和粘膜血流量等，均能促进损伤粘膜的修复。

正常时胃酸并不损伤粘膜，只有在粘膜因某种情况发生病损后胃酸/ 胃蛋白酶才起自身消化作用，造成侵袭力作用超过防卫力作用，从而导致溃疡病的发生。

pbl教学模式在消化内科护理教学中的应用
PBL（Problem-Based Learning）教学模式是一种基于问题设计
的探究式学习法，即以设计、分析、解决实际问题为导向，允许学生通过小组针对具体问题进行交流、探索、分析、体会等来实现学习目标。

PBL模式在消化内科护理教学中的应用，
旨在促进学生快速熟悉消化内科护理的实践规范，增强学生的实践能力，提高护理水平。

首先，PBL的问题设计要有利于消化内科护理实践能力的培养，充分考查学生的实践能力。

学生可以根据不同的消化内科护理的问题，分析实践，如病情分析、病历记录、护理计划等，来深入理解消化内科护理的实践。

其次，PBL可以促进学生形成小组合作，充分发挥出团队精神。

学生可以形成小组，共同解决问题，注重团队协作，激励学生有效利用团队资源，以及更好地发挥自己的潜能。

此外，PBL可以促进学生的发展个性，激励学生自我探索。

PBL模式可以把学生置于一个自主和探究的学习环境中，让
学生在解决问题的过程中，学习如何掌握“沉思”能力、“探究”
能力和“合作”能力，从而培养独立思考、自主学习、创新精神。

总之，PBL教学模式在消化内科护理教学中的应用可以促进
学生的实践能力，培养小组协作精神，以及激励学生自我发展，从而提高护理水平。

吸烟的对消化道的不良影响:吸烟可引起胃酸分泌增加,一般比不吸烟者增加91、5%,并能抑制胰腺分泌碳酸氢钠,致使十二指肠酸负荷增加,诱发溃疡。

医学|教育|网搜集整理烟草中烟碱可使幽门括约肌张力降低,使胆汁易于返流,从而削弱胃、十二指肠粘膜的防御因子,促使慢性炎症及溃疡发生,并使原有溃疡延迟愈合。

此外,吸烟可降低食管下括约肌的张力,易造成返流性食管炎。

胃食管反流病有哪些症状呢?病人会觉得反酸、烧心、胸痛、打嗝、食物反流,咽痛、咽堵、咳嗽等症状。

如果食道粘膜受到损伤,造成溃疡或出血后,会引起狭窄,导致吞咽困难。

胃内容物长期刺激食道粘膜,引起炎症长期存在。

使粘膜增生,尤其就是不典型性增生。

就会导致肿瘤的出现。

如:食道下端腺癌、贲门癌。

我国的贲门癌的发病率较高,认为与胃食管反流病的长期存在有关。

胃食管反流病与反流性食管炎在宏观上就是一个概念。

但就是程度上不一样。

胃食管反流就是一种现象,导致反酸、烧心等症状,但对粘膜没有损伤。

这就就是症状性反流。

有些人不仅有症状,还有粘膜的损伤,这就叫返流性食管炎。

无论就是症状,还就是返流性食管炎。

都称为食管反流病。

胃食管返流可能由胃部病变引起。

比如:食道下端的括约肌功能障碍、胃排空速度减慢、食管本身的蠕动功能下降、不能迅速清除反流物、胃的一部分突入胸腔形成裂孔疝、天然的抗反流屏障遭受破坏等。

均易发生胃食管返流。

有的病人十二指肠内的东西可以返流到胃,在从胃内反流到食道。

这样的病人就会表现为既反酸,又返碱。

会有口干、口苦、恶心、呕吐酸、苦水。

胃食管返流与饮食有关。

油腻、高脂肪、高蛋白与粗纤维等不好消化的食物摄入过多就是引发返流的一个重要诱因。

吃油腻与难以消化的食物,尤其就是长期吃这种食品,发生胃食管返流的可能比较大。

除了油腻食物之外,甜食也容易让人返酸、烧心,所以要尽量避免吃的过量。

酒精可直接或间接影响全身各器官,可以说全身没有任何器官与系统可以免于酒精的损害。

胃肠道就是酒精吸收的场所,首当其冲受其影响。

生理PBL心得140101349 临本三班翁越在开始讨论分析该案例之前，我们首先复习回顾了一些基本知识。

【讨论前知识的铺垫】1、腹部内脏器官的解剖位置如图所示2、胃的大体解剖结构胃是消化管的最膨大部分，由食管送来的食团暂时贮存胃内，进行部分消化，到一定时间后再送入十二指肠，此外胃还有内分泌的机能。

胃大部分位于腹上部的左季肋区。

上端与食管相续的入口叫贲门，下端连接十二指肠的出口叫幽门。

上缘凹向右上方叫胃小弯，下缘凸向左下方叫胃大弯，贲门平面以上向左上方膨出的部分叫胃底，靠近幽门的部分叫幽门部；胃底和幽门部之间的部分叫体。

胃壁由粘膜、粘膜下膜、肌膜和浆膜四层构成。

粘膜上皮为柱状上皮。

上皮向粘膜深部下陷构成大量腺体(胃底腺、贲门腺、幽门腺)，它们的分泌物混合形成胃液，对食物进行化学性消化。

粘膜在幽门处由于覆盖幽门括约肌的表面而形成环状的皱襞叫幽门瓣。

胃肌膜由三层平滑肌构成，外层纵形，中层环形，内层斜行，其中环形肌最发达，在幽门处特别增厚形成幽门括约肌。

幽门括约肌和幽门瓣具有控制胃内容物排入十二指肠以及防止肠内容物逆流回胃的作用。

3、胃黏膜保护屏障的作用机制常是胃酸和胃蛋白酶不会消化胃黏膜本身，主要原因是胃内存在抵抗胃蛋白酶侵蚀的粘液-碳酸氢盐屏障以及胃上皮细胞的顶端膜和相邻细胞之间的紧密连接起保护作用。

粘液具有较高的粘滞性，可形成凝胶，分泌后覆盖在胃黏膜表层形成凝胶保护层。

粘液的粘滞性可H+降低在粘液层的扩散速度，从而减弱氢离子对胃黏膜的侵蚀；粘液中还含有胃粘膜表面上皮细胞分泌的碳酸氢根，当氢离子从粘液表面向深层扩散，从粘液深层向表层扩散,当两者相遇，可中和形成碳酸。

因此，胃黏膜处于中性或偏碱性，从而防止胃酸和胃蛋白酶的侵蚀。

胃上皮细胞的顶端膜和临近细胞的紧密连接也起重要作用，它们对氢离子相对不通透，因此阻止胃腔内的氢离子进入粘膜层。

这种结构叫胃黏膜屏障。

同时，胃黏膜还能合成和释放大量前列腺素，它们可以抑制胃酸和胃蛋白酶的分泌，刺激粘液和碳酸氢盐的分泌，使胃黏膜微血管扩张，增加粘膜血流量，有助于维持胃黏膜的完整和促进受损粘膜的修复。

一、胃液的主要成分是什么？这些成分对食物的消化吸收有何作用？盐酸、胃蛋白酶原、内因子、黏液、碳酸氢盐1.盐酸由壁细胞分泌，通常甩谓的胃酸即指盐酸。

壁细胞可以从血浆中摄取氢离子分泌到胃液中，使胃液中氢离子浓度高出血浆百万倍以上。

其分泌浓度即在未被其它分泌物稀释以前约为150mmol/L，在胃中和食物等其它物质混合后下降。

胃盐酸的最林分泌量怀粘膜壁细胞量呈现正相关，可从盐酸分泌量推测壁细胞量，壁细胞分泌盐酸的机制尚不十分清楚，但至少知道它是一个跨膜的主动运输过程。

胃液中盐酸以解离的游离酸与结合的结合酸两种形式在，两者加在一起为交响曲盐酯。

此外胃液中还有极少的可以忽略不计的其它酸性物质，如有机酸乳酸、乙酸等及酸性盐酸性磷酸盐。

这些酸总和起来以总酸度表示，但目前多以总盐酸分泌量表示胃液酸排出量。

盐酸的主要消化功能是胃蛋白酶原的激活提供所必须的高度酸化条件，同时也能有限地水解少许多肽和多糖。

胃酸还杀死食入细菌的能力，此钱盐酸进入小肠后可以促进胰液、肠液和胆汁的的分泌促进对钙和铁等物质的吸收。

胃液过多或过少均可出现许多症状，或成为疾病的原因之一。

测定胃盐酸分泌量是常用的测量胃分泌功能的试验。

2.胃蛋白酶由胃腺的主细胞分泌，先以下具活性的酶原形式分泌出来，在盐酸的作用和已激活的胃蛋白酶的自身催化下转变具有活性的胃蛋白酶，胃蛋白酶是胃液内几种消化酶中最主要的一种，因此以胃液中胃蛋白酥含量代表胃液的消化力。

胃蛋白酶能水解除蛋白质，其最适合反应PH为2.随着PH的升高活性降低，池达到PH6以上时即可发生不可逆的变性。

因此当胃内容物进入小肠以后，胃蛋白酶即失去作用。

患者胃酸缺乏和疾病，特别是恶性贫血患者可无胃蛋白酶。

这是因为胃粘膜萎缩，使胃蛋白酶原分泌减少；又由于低酸或无酸，即使有少量酶原分泌，也不能成为吸活性的酶。

3.粘液胃粘膜以常处于与胃液接触中，而只有食物被消化，胃组织不受损伤，其部分原因是因为覆盖于全胃表面的一层胶状粘液的保护作用。

消化内科PBL教学案例参考答案
1.初步诊断：
（1）十二指肠球部溃疡
（2）上消化道大出血
（3）失血性休克
2.诊断依据
（1）有慢性、节律性、周期性上腹痛病史；①黑便5天、呕血2天；
②头晕、乏力、心悸，P 110次/分，Bp 80/50mmHg，意识模糊；③胃镜检查：胃腔内有少量积血，胃黏膜未见溃疡；十二指肠球部前壁可见1.0cm×1.2cm大小的溃疡，有活动性出血；④粪便：黑色糊状，隐血试验（+++）；⑤肝功能检查正常。

3.鉴别诊断：肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血、急性胃黏膜病变、急性胰腺炎、急性胆囊炎、胆结石。

4.进一步检查：
（1）复查血象
（2）胃液检查
（3）肝脏CT检查
（4）乙型及丙型肝炎抗原抗体系列检查
（5）血、尿淀粉酶检查
（6）腹部超声检查
（7）幽门螺杆菌检查
（8）胃镜下取组织活检
5.治疗原则
（1）补充血容量：输入全血、血浆、右旋糖酐或平衡液。

（2）止血：奥美拉唑40mg～80mg/日静注或静滴，或雷尼替丁400mg/日静滴。

止血后雷尼替丁改为口服。

（3）根治幽门螺杆菌：奥美拉唑＋克拉霉素＋阿莫西林
（4）保护胃粘膜：硫糖铝
（5）一般治疗：戒烟酒，不吃有刺激性食物，生活规律，劳逸结合，避免过度劳累和精神紧张。

融PBL教学模式于消化性溃疡护理教学中发表时间：2010-12-03T15:49:58.937Z 来源：《中外健康文摘》10月30期1供稿作者：张丽娟[导读] 消化性溃疡的护理教学中运用PBL教学法，在传统教学模式的基础上进行延伸，提高护理教学质量张丽娟（延边大学医院消化内科吉林延吉 133000）【中图分类号】R471 【文献标识码】B 【文章编号】1672-5085 (2010)30-0199-02 【摘要】目的消化性溃疡的护理教学中运用PBL教学法，在传统教学模式的基础上进行延伸，提高护理教学质量。

方法在我科2008级护理专业的消化性溃疡的护理教学课程中采用PBL教学法的尝试，取得了良好的教学效果。

结论通过PBL教学采用“先问题，后学习”，多种学习途径相结合的教学策略，提高学生的学习积极性，对知识的应用能力，发挥了学生的主动思考能力，开拓了学生的主观能动性。

【关键词】以问题为基础的学习消化性溃疡教学1969年，美国神经病学教授Barrows在加拿大麦克玛斯大学医学院首创“以问题为基础的学习”（Problem-based Learning，以下简称PBL），已成为国际上流行的教学模式。

PBL的核心是以问题为引导，学生讨论为主体，教师为主导的教学方法，它突破了传统的教学思想及模式。

通过对2008级在我科实习的护理本科生中采用PBL教学的尝试，收到了极佳的教学效果。

1 对象及方法1.1 对象 2008级在我科实习的护理本科生40人为试验班;2007级护理专科班40人为对照班，均为高中毕业生，两班的消化性溃疡的护理教材、教学大纲、教学时数与目标均相同。

1.2 方法以内科护理学为教材运用PBL教学法进行消化性溃疡的护理教学，学时数分别为2学时。

对照班采用教师精讲的方法，效果平平。

试验班借鉴、使用PBL教学法，教学思路设计的具体步骤:（1）课前引入典型病例及若干思考题，（问题的设立是开放的、可探索性的），并推荐最新的参考文献目录。