桂林市卫生学校教案首页第20章临终患者的护理对临终病人及死亡后尸体的护理是一项体现爱心、知识、技术、伦理道德和法律责任的重要工作。
处于临终阶段的病人，由以治疗为主的临床护理，转为以缓解躯体疼痛、心理安宁为主的全面照料。
同时病人家属的精神痛苦也需要给予理解和帮助。
死亡后的尸体护理不仅是使死者整洁、姿势良好、易于辨认，更是对死者人格的尊重和家属心灵上的抚慰。
因此，护士应运用护理学知识与技能，为临终病人及其家属提供全面的身心照料与支持。
第1节概述一、临终关怀因患各种急、慢性疾病或遭受意外事故，使人体主要脏器的功能衰竭。
生命活动趋向终止、濒临死亡，称临终。
临终关怀是一种“特殊服务”，是向临终病人及其家属提供一种全面的照料，包括生理、心理、伦理和社会等方面，使临终病人的生命质量得到提高，人格得到尊重，能够无痛苦、安宁、舒适、有尊严地走完人生的最后旅程。
家属的身心健康得到维护和增强。
因此，临终关怀不仅仅是一种服务，而且也是一门以临终病人的生理、心理发展和为临终病人提供全面照料，减轻病人家属精神压力为研究对象的一门新兴学科。
一、临终病人的心理护理（一）临终病人的心理反应临终病人的心理反应非常复杂，美国的一位医学博士（伊丽莎白.库勒.罗斯，Elisabeth Rose）通过与数百位临终前期病人谈话和观察后，认为临终病人往往会经过5个心理反应阶段，即否认期、愤怒期、协议期、忧郁期及接受期，各期有其不同的心理反应。
1.否认期病人不能接受所面对的死亡，当间接或直接得知自己病情无法治愈、面临死亡时，心理第一反应是否认，极力否认病情恶化的现实，希望是误诊，治疗出现奇迹。
有的病人到临终前一刻仍然乐观的谈论未来的计划及病愈后的设想。
2.愤怒期当病情趋于危重，否认难以维持、确认无望时，一种愤怒、嫉妒、怨恨的情绪油然而起，病人常常处在易激惹的状态，情绪非常不稳定。
因此，无论对什么事情都不满意、不满足，经常迁怒于接近他的医护人员及亲属，变得难以接近和理解。
3.协议期病人愤怒的心理逐渐消失后，开始接受死亡来临的事实，期盼延长生命，常常会提出一些协议性的要求，希望能缓解症状。
有些病人认为许愿或做善事能扭转死亡的命运；有写病人则对做过的错事表示悔恨，变得很和善。
此期对自己的病情抱有希望，能配合治疗。
4.忧郁期随着病情日益恶化，病人已清楚认识到自己正面临死亡，任何努力都无济于事，心情极度伤感，抑郁寡欢，产生很强的失落感，甚至有轻生念头。
此时病人可能很关心死后家人的生活，同时及于交代后事。
5.接受期经历一段忧郁后，病人的心情得到了抒发，面临死亡已有准备，身心均极度衰弱，常处于睡状态，表情淡漠，却很平静。
（二）护理措施1．否认期护理护理人员应具有真诚、忠实的态度，不要轻易打破病人的防卫机制。
根据病人对其病情的认识程度进行沟通，注意与其他医护人员及家属对病情解释的一致性，与病人交谈时，要认真倾听，顺势诱导，维持病人适当的希望，经常陪伴在病人的身边，协助病人满足生理心理方面的需要，让他感到没有被抛弃，时刻受到护理人员的关怀2．愤怒期护理护理人员对临终病人的这种“愤怒”，应该看成是正常的适应性反应，是一种求生欲望的表现，不要回避，尽量让病人表达其愤怒，以宣泄内心的不快，谅解、宽容、安抚、疏导病人。
切不可以“愤怒”还击“愤怒”。
3．协议期护理此期病人对治疗积极配合，试图延长生命，这种情绪对病人是有益的。
因此，护理人员应主动关心病人，鼓励其说出内心的感受，给予适当指导，尽可能的满足病人提出的要求。
4．忧郁期护理护理人员应多给予同情和照顾，给予病人表达其哀伤、痛苦情绪的机会。
允许家属陪伴，建议家属适当考虑善后事宜，指导家属共同鼓励和支持病人增加生活的信心和勇气，加强安全护理，防范意外。
5．接受期护理提供安静、舒适的环境，继续陪伴病人，进行适当的语言或非语言沟通，但不要强迫与病人交谈。
尊重病人的意愿和信仰，给予适当的支持，让病人处在平和、安宁的心境中走完人生最后阶段。
每位临终病人的心理反应分期界线不一定十分清楚，五个发展阶段也并非前后相随，有交叉和重合，各期长短不一。
因此，在护理工作中应掌握病人千变万化的心理活动，从而进行有效地护理。
达到护患沟通有效，病人能调节、适应各阶段的心理反应。
三、临终病人的生理护理（一）临终病人的生理变化1．感知觉、意识改变表现为视力逐渐减退，由视力模糊发展到只有光感，最后视力消失，眼睑干燥，分泌物增多。
听觉常是最后消失的一个感觉，根据病变部位的不同，意识可有不同程度的改变，如病变未损害中枢神经，病人神志可一直清醒。
如病变在脑部，可出现不同程度的意识障碍，如意识模糊、哧睡、昏睡、昏迷等。
2．呼吸功能减退表现为呼吸频率由快变慢，呼吸程度由深变浅，出现鼻翼呼吸、潮式呼吸、张口呼吸等，最终呼吸停止。
因无力咳嗽，分泌物在支气管内滞留，出现痰鸣音及鼾声呼吸。
3．循环功能减退表现为脉博变快而细弱、不规则、难以触及而逐渐消失。
皮肤苍白、湿冷，四肢发绀，花斑。
4．胃肠道蠕动逐渐减退表现为食欲不振、恶心、呕吐、腹帐、口干、严重时出现脱水，体重减轻。
．5.肌张力丧失肉软弱无力，躯体不能自主活动，无法维持良好、舒适的体位，大小便失禁或便秘、尿潴留。
吞咽困难，脸部外观改变呈希氏面容（面部消瘦、呈铅灰色、眼眶凹陷、双眼半睁呆滞、下额下吹2、嘴微张）。
6. 表现为烦躁不安，血压及心率改变，呼吸变快或减慢，瞳孔散大，不寻常的姿势，疼痛面容（五官扭曲、眉头紧锁、眼睛增大或紧闭、双眼无神、咬牙）。
（二）护理措施1．促进患者舒适，提高生活质量。
（1）维持良好、舒适的体位：定期给病人翻身，更换体位，避免身体长期受压，促进血液循环。
（2）加强皮肤护理：大小便失禁者，注意会阴、肛门附近皮肤的清洁、干燥，必要时留置导尿管；大量出汗时，应及时擦洗干净，勤换衣裤。
床单位保持清洁、干燥、平整、无碎屑，以防压疮发生。
（3）做好口腔护理：每天口腔护理2-3次，如有活动义齿取下，口唇干裂者可凃液石蜡，有溃疡或真菌感染者酌情涂药；口唇不能闭合，用湿纱布或凡士林纱布覆盖口唇，以免口腔粘膜干燥而形成溃疡。
2.减轻感、知觉的影响提供合适的环境。
可调整为单间病室，保持安静、空气新鲜、通风良好，室内光线柔和，尽量减少对病人的刺激。
用湿纱布拭去眼部分泌物，如患者眼睑不能闭合，可涂金霉素、红霉素眼膏或覆盖凡士林纱布，以保护角膜，防止角膜干燥发生溃疡或结膜炎。
听力常为最后消失的感觉，护理中应避免在病人周围窃窃私语，以免增加病人的焦虑。
可采用触摸病人的非语言交流方式，配合柔和温暖的语调、清晰的语言交流、使临终者感到亲切，减少孤独感。
3．改善呼吸功能保持室内空气新鲜、定时通风换气。
神志清醒者，采用半卧位，扩大胸腔容量，减少回心血量，改善呼吸。
呼吸困难者给予氧气吸入。
昏迷者，采用仰卧位头偏向一侧或侧卧位，防止口腔分泌物进入气管引起窒息或肺部并发症，必要时用吸引器吸出痰液，保持呼吸道通畅。
张口呼吸者可用液状石蜡润滑口唇，用湿纱布覆盖口部，以免气道干燥，不利于痰液吸出。
4、改善循环功能密切观察体温、脉搏、呼吸、血压的变化。
当挠动脉脉搏测不到时，可测颈动脉、股动脉、或听心音。
观察皮肤色泽和温度，患者四肢冰冷不适时，应注意保暖，必要时给予热水袋保暖。
5、增进食欲，改善营养注意食物色、香、味，少量多餐，以减轻恶心，增进食欲。
给予流质或半流质饮食，便于患者吞咽，保证患者营养供给。
加强监测，观察患者电解质指标及营养状况。
6、控制疼痛晚期肿瘤病人，临终前常伴有疼痛。
护理中注意观查疼痛的性质、部位、程度及持续时间。
若选择药物止痛，把握好用药的阶段，达到控制疼痛的目的。
死亡的概念和分期护理一、死亡的概念死亡是人生旅途的终点站，是生命的一个自然阶段。
死亡是指个体生命活动和新陈代谢的终止。
长期以来，医学界将心肺功能作为生命最本质的特征，以呼吸、心跳停止作为判断临床死亡的标准。
随着医学科学的发展，对心肺功能停止的病人，还可以依靠机器来维持，只要大脑功能存在，一切生命活动都有恢复的可能。
而一旦大脑出现不可逆的破坏即脑死亡，尽管心脏还在跳动，也无起死回生之术。
因此，人们提出脑死亡的概念，目前医学界主张以脑死亡作为死亡的判断标准。
二、死亡过程和分期死亡不是生命的骤然结束，而是一个逐渐进展的过程，一般分为三个阶段，即濒死期、临床死亡期、生物学死亡期。
1．濒死期（临终状态）是生命活动的最后阶段，机体各系统的机能发生严重障碍，神志不清，但有时意识尚存。
表现出烦躁不安，感觉迟钝。
肌张力丧失，大小便失禁，各种深浅反射逐渐消失，心跳减弱，血压降低，呼吸变浅、弱，出现潮式或间歇呼吸。
说话困难，听觉最后消失。
由于能量锐减，各种机能活动极度减慢。
此期时间长短根据病情而定，有些猝死的病人因心跳、呼吸骤停，则无明显的濒死期而直接进入临床死亡期。
此期要严密观察病情变化，配合抢救工作，加强生活护理，保持室内空气新鲜，环境安静注意保暖。
多用语言和触觉与病人保持联系。
通知病人家属及单位，允许家人陪伴，并做好安慰工作。
2．临床死亡期主要特征为心跳、呼吸完全停止，各种反射消失，延髓处于深度抑制状态，但各种组织细胞仍有微弱代谢活动。
在一般条件下，持续时间为4-6分钟（即血液供应完全停止），但在低温条件下可延长1小时左右，超过这个时间，大脑将繁盛不可逆的变化。
此期由于重要器官代谢过程尚未停止，如对失血、窒息、触电等致死的病人给予积极抢救复苏，仍有生还的可能。
3．生物学死亡期是死亡过程的最后阶段。
从大脑皮质开始整个神经系统以及各器官的新陈代谢相继停止，并出现不可逆的变化，机体已不能复活，但个别组织在短时间内仍有极微的代谢活动。
随着生物学死亡期的进展，相继出现早期尸体现象。
（1）尸斑：呈暗红色斑块或条纹，出现在尸体的最低部位，一般在死亡2-4小时后出现。
（2）尸冷：尸体温度逐渐下降，体表温度经过6-8小时同室温接近。
（3）尸体腐败：一般死亡24小时后发生（气温高时发生较早），主要是在酶的作用下，使组织发生分解、自溶。
第三节死亡后的护理（一）尸体护理尸体护理是对临终病人实施整体护理的最后步骤，也是临终关怀的重要内容之一。
[评估]1．死者病、诊断、治疗、抢救过程几死亡原因。
2．死者的遗愿、民族宗教信仰家属情绪几合作程度。
3．死者的面容、清洁程度、有无伤口和引流管。
[计划]1、用物准备2、环境准备[实施]1、操作步骤：填卡→撤去治疗用物→清洁尸体→包裸尸体→送太平间2、注意事项（1）抢救无效，由医生证明，确定死亡，方可进行尸体护理。
（2）后，应立即护理其死体，以防僵硬。
（3）识别卡要写清楚，便于辨认。
（4）病者，死后料理应按隔离技术进行。
（二）整理医疗文件及遗物1、处理医疗文件2、整理遗物（三）对死者家属的劝导与安慰1、劝慰家属并劝说其暂离病室，如家属不在医院，应设法将病人已故消息尽快通知家属。
