1例心力衰竭患者的药物治疗及药学监护实践

基层医学论坛2019年3月第23卷第9期左西孟旦治疗心力衰竭1例的护理体会田彩云（山西省汾阳医院，山西汾阳032200）影响病情的食物的情况；设计合理日常作息表则考虑到部分患者欠缺规划日常生活活动的能力，帮助患者科学规划休息、运动、进食和工作时间，避免不良生活习惯影响治疗效果；服药知识小卡片发放则能够帮助记忆力不足或者理解能力差的患者按照医嘱用药；针对性心理疏导则根据不同患者家庭环境、性格特点、学历背景、心理压力诱发原因等进行干预，有效减轻心理压力；指导家属进行监督和关怀，一方面促使家属配合医院对患者的不健康行为进行监督，另一方面为患者提供了温馨的家庭关怀，满足了其心理需求。

本研究结果显示，观察组患者干预后HAMA 及HAMD 评分均显著低于对照组，可见针对性护理能够明显改善患者精神状态；而观察组SF-36总评分显著高于对照组，则主要与患者精神状态改善后依从性提升、治疗效果得到改善有关。

总之，针对性护理能够改善胃溃疡患者焦虑抑郁状态，提高其生活质量，值得借鉴推广。

参考文献[1]王素萍，严小英，王洁琳，等.个性化护理对胃溃疡患者精神状态及生活质量的改善作用[J].国际精神病学杂志，2015，42（5）：141-144.[2]李丹.针对性护理在慢性胃溃疡患者护理中的应用效果分析[J].中国实用医药，2018，13（5）：137-138.[3]刘丹，李晓丹.综合护理干预对慢性胃炎及胃溃疡疗养员疗效及生命质量的影响[J].医疗装备，2018，31（2）：171-172.[4]毛海秀，周放林，黄细君.循证护理对胃溃疡患者生活及护理质量的影响探讨[J].基层医学论坛，2016，20（33）：4717-4718.（收稿日期：2018-12-02）DOI ：10.19435/j.1672-1721.2019.09.095心力衰竭是各种心脏疾病发展的最终阶段，是临床常见的危重症，病情严重者1年内病死率高达50%，其5年存活率<5%[1]。

心力衰竭合并肾功能不全患者的药学监护一、案例背景知识心力衰竭是各种心脏结构或功能性疾病导致心室充盈及（或）射血能力受损而引起的一组综合征。

在20世纪末的10年，心力衰竭作为主要的健康问题在发达国家十分突出。

欧洲的统计数字显示用于心力衰竭患者的国家医疗保健预算约为1%。

在美国每年大约79万住院患者的主要出院诊断是心力衰竭，且在65岁以上的住院患者中是第一诊断。

在我国，心血管病的死亡率已自1957年的86人/10万（占总死亡人数的12.1%）增加至2010年的314人/10万（为总死亡数的35.8%），其中心力衰竭是死亡的主要原因之一。

本监护案例中，药师针对患者心力衰竭的药物治疗，积极开展药学监护工作，与医师和护士一起组成专业团队，共同为患者服务，确保临床用药的安全、合理、有效。

二、案例基本情况患者，女，80岁，因“发作性胸闷2年余，加重伴双下肢水肿2个月”于2010年11月22日入院。

现病史：患者于2008年9月出现持续性胸前区疼痛，诊断为急性前壁心梗，行急诊PCI术，于前降支植入支架2枚。

2008年11月开始出现胸闷、憋气，夜间不能平卧伴双下肢水肿，就诊于外院给予强心、利尿等治疗患者喘憋症状好转，但肌酐升高，后就诊于本院给予强心、利尿、降压、抗感染、床旁血滤等治疗，好转出院。

后患者反复胸闷，夜间不能平卧，坐起后缓解，伴双下肢水肿，时有恶心、呕吐、乏力等症状。

患者于3周前无明显诱因再次出现胸闷，夜间不能平卧，坐起可缓解，伴咳嗽、咳痰，为白色泡沫样痰，多在夜间及晨起时出现，双下肢、腰骶部及双侧乳房重度水肿，为进一步检查及治疗入院。

患者自发病以来偶有夜间阵发性呼吸困难、憋醒出现。

患者目前精神状态差，乏力，食欲尚可，睡眠差，体重无明显变化，近一星期来患者夜间大便次数增多，为7～8次，口服利尿药物后小便约1000ml。

入院查体：体温：37.6℃，脉搏：80次/分，呼吸：18次/分，血压：153/70mmHg。

临床药师参与1例心衰终末期合并利尿剂抵抗患者容量管理的体会杨　贤1，兰　希2，严思敏1，王文晓3，葛卫红1（1.南京大学医学院附属鼓楼医院药学部，江苏 南京 210008；2.南京大学医学院附属鼓楼医院心内科，江苏 南京 210008；3.青岛大学附属医院药学部，山东 青岛 266000）[摘要]　1例72岁男性患者，因“反复胸痛7年，胸闷气喘3年，加重1个月”入院，入院诊断为慢性心功能不全急性失代偿，陈旧性广泛前壁心肌梗死，冠状动脉支架植入后，急性肾功能不全。

临床药师评估后，认为患者存在容量超负荷并且合并利尿剂抵抗，建议将托拉塞米注射液由静脉滴注改为静脉持续输注。

同时联合小剂量多巴胺改善肾血流。

后患者存在低钠血症，药师建议加用托伐普坦片（15 mg ，qd ）纠正电解质紊乱。

出院前患者心衰症状好转，体质量较入院时有明显下降，血钠、血钾均恢复至正常范围。

[关键词]　临床药师；心力衰竭；容量管理；利尿剂抵抗；电解质；药学监护[中图分类号]　R969.4 [文献标识码]　A [文章编号]　1672 – 8157(2021)01 – 0017 – 04Experience of clinical pharmacists participating in the capacity management of a heart failure patient with diuretic resistanceYANG Xian 1, LAN Xi 2, YAN Si-min 1, WANG Wen-xiao 3, GE Wei-hong 1(1. Department of Pharmacy, Nanjing Drum TowerHospital, the Affiliated Hospital of Nanjing University Medical School, Nanjing 210008, China; 2. Department of Cardiology, Nanjing Drum Tower Hospital, the Affiliated Hospital of Nanjing University Medical School, Nanjing 210008, China; 3. Department of Pharmacy, the Affiliated Hospital of Qingdao University, Qingdao 266000, China )[ABSTRACT]　One 72-year-old male patient was hospitalized because of repeated chest pain for 7 years, chest tightness andasthma for 3 years and aggravation for 1 month. The patient was diagnosed as acute decompensation for chronic heart failure, old extensive anterior myocardial infarction, post coronary stent implantation and acute renal insufficiency. After evaluation by the clinical pharmacist, the patient was considered to have capacity overload and diuretic resistance. Pharmacist suggested to use torasemide injection by continuously intravenous infusion instead of intravenous drip. At the same time, small doses of dopamine was also suggested to be used combined with torasemide to improve renal blood flow. And then tolvaptan tablets (15 mg, qd) were also advised to be given to him for correcting electrolyte turbulence. The patient's symptoms of heart failure improved, the body weight decreased significantly compared with that of admission, and the level of blood sodium and blood potassium all returned to the normal range before discharge.[KEY WORDS]　Clinical pharmacist; Heart failure; Capacity management; Diuretic resistance; Electrolyte; Pharmaceutical care·临床药师园地·[通信作者]　葛卫红，女，主任药师，研究方向：临床药学。

摘要目的探讨临床药师对心力衰竭合并房颤患者的药学监护。

方法以 1例心力衰竭合并房颤患者为例，临床药师通过协助医生制定个体化治疗方案、开展用药监护、用药教育、疾病进展评估与药物治疗调整，为患者提供药学监护服务。

结果通过临床药师的药学服务，优化了药物治疗方案，安全、快速纠正了患者房颤病症，患者的心衰症状也得到了较好控制。

结论临床药师可为心力衰竭合并房颤患者提供药学监护服务，使患者受益。

关键词药学监护；心力衰竭；房颤心力衰竭是一种复杂的临床症状群，为各种心脏病的严重阶段，合并房颤病情就更危急。

治疗包括强心、利尿、控制心室率和抗凝等治疗。

通过参与心力衰竭合并房颤患者的病例，介绍抗凝强度监测、华法林剂量的调整、影响抗凝疗效的主要因素、抗心律失常药物的使用和华法林、地高辛和胺碘酮三个药物的相互作用等信息。

指导患者建立自我管理模式、出院指导。

1、病例介绍患者，女，73岁。

右肾盂癌术后化疗后6年余，膀胱癌术后复发再次术后1年，全身多发转移3周期化疗后12天。

患者诉胸闷，呼吸困难，乏力，心悸，无头晕，头痛、无畏寒高热。

指趾疼痛、麻木，局部红肿症状有较大好转，腰背部无疼痛。

已插尿管，昨日引出尿量5800ml。

查体：体温36.7℃, 脉搏132次/min, 呼吸20次/min, 血压122/72mmHg。

心率132次/min，律齐，心音强弱不一，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音心，余查体同前。

辅助检查：K:3.20mmol/L，凝血功能：PT:16.00Sec，INR:1.28，D-Dimer:0.74mg/L，肝肾心血管功能、血脂：ALB:34.20g/L，CREA:99.00μmol/L，GFR:48.60ml/min/1.7，血常规：RBC:2.82×10^12/L，HGB:97g/L，急查心电图：心房纤颤（室率快速型）完全性右束支传导阻滞。

诊断：心律失常，房颤；心功能不全，心功能级Ⅳ。

给予强心、利尿、控制心室率和抗凝等治疗。

药学综合与技能丨常用药物的治疗监护（抗心力衰竭药的治疗监护）大多数心力衰竭患者需常规合用3类药物：利尿剂、醛固酮受体阻断剂、β受体阻断剂。

另外，地高辛的使用可以减轻症状、防止再住院、控制心率和增加运动耐量。

利尿剂的用药原则和监护点在心力衰竭治疗中，合理使用利尿剂，及时控制液体潴留是治疗成功的关键因素。

对所有心力衰竭患者，有液体潴留的证据或既往有液体潴留者，均应给予利尿剂。

1.利尿剂的用药原则（1）从小剂量开始，尽早使用，在水钠潴留消失后，也要以最小有效剂量长期维持。

（2）心功能Ⅰ级患者及从未水钠潴留者，不需应用利尿剂。

（3）利尿剂一般应与ACEI和β受体阻断剂联合应用。

（4）心力衰竭长期治疗中要重视保持机体干体重状态，警惕水钠潴留复发，注意调整生活方式。

（5）患者症状急性加重发生水钠潴留时，应加强利尿剂治疗。

2.药物选择常用利尿剂有襻利尿剂和噻嗪类两种。

襻利尿剂增加尿钠排泄和游离水清除的作用较强。

作用于肾远曲小管的噻嗪类上述作用则较弱，且在中度肾功能损害（肌酐清除率<>呋塞米或托拉塞米是多数心力衰竭患者的首选药，适用于有明显液体潴留或伴肾功能受损的患者，呋塞米的剂量与效应呈线性关系，故剂量不受限制。

（与下段比较）噻嗪类仅适用于有轻度液体潴留、伴有高血压而肾功能正常的心力衰竭患者，氢氯噻嗪100mg, 7d已达最大效应，再增量亦无益。

3.剂量调整（1）通常从小剂量开始（氢氯噻嗪25mg／d，呋塞米20mg／d，托拉塞米10mg／d）逐渐加量。

一旦病情控制（肺部啰音消失、水肿消退、体重稳定），即以最小有效量长期维持。

长期维持期间仍应根据液体潴留情况随时调整剂量。

（2）每日体重变化是检测利尿剂效果和调整利尿剂剂量最可靠的指标。

适当或严格限制钠盐摄入有利于提高利尿剂治疗效果。

（3）心力衰竭进展和恶化时常需加大利尿剂剂量，最终导致再大的剂量患者也无反应，呈现利尿剂抵抗。

出现利尿剂抵抗时（常伴有心力衰竭恶化），可采用以下方法：①静脉给予利尿剂，如呋塞米持续静滴（100-500mg／d）；②2种或2种以上利尿剂联合应用；③应用增加肾血流量的药物，如短期应用小剂量多巴胺（100-250mg／min）或多巴酚丁胺2-5μg／（kg·min）。