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中国严重脓毒症-脓毒性休克治疗指南(2014)

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2014中国严重脓毒症_脓毒性休克治疗指南概要

2014中国严重脓毒症_脓毒性休克治疗指南概要

抗感染治疗的重点在于临床可操作性
脓毒症的早期抗感染治疗非常重要。指南再次强调了1 h内开始有效 的静脉抗菌药物治疗，初始经验性抗感染治疗方案采用覆盖所有 可能致病菌(细菌和/或真菌)，且在疑似感染源组织内达到有效浓 度的单药或多药联合治疗，并且一旦明确病原学依据，应考虑降 阶梯治疗策略，抗菌药物的疗程一般为7～10 d。如何合理使用 抗菌药物，既可缩短抗菌药物应用时间，又不降低治疗有效率， 这是目前临床工作中普遍面临的主要问题。根据最新临床研究进 展，指南推荐检测降钙素原可作为脓毒症早期诊断和停用抗菌药 物的辅助手段，为临床抗菌药物使用提供了一个切实可行的检测 指标。
中医药
指南首次编入了中医药部分，从中医角度提出了 严重脓毒症/脓毒性休克的病名、病机、辨证 分型治疗，推荐了具体方药及相应的中成药。 并指出，脓毒症治疗的要旨是在脓毒症初期阶 段即截断其病势，防止向严重脓毒症方向发展。
定义
脓毒症：是指明确或可疑的感染引起的全身炎 症反应综合征。
严重脓毒症：是指脓毒症伴由其导致的器官功 能障碍和/或组织灌注不足。
32．建议应用低水平的降钙素原作为脓毒症停用患者的抗菌药物的疗程一般为7～10 d (2C)
34．对流感病毒引起的严重脓毒症/脓毒性休克尽早开 始抗病毒治疗(UG)
35．建议对可能有特定感染源(如坏死性软组织感染、 腹腔感染、导管相关性血流感染)的脓毒症患者，应尽 快明确其感染源，并尽快采取恰当的感染源控制措施 (2C)
脓毒症(sepsis)是由感染引起的全身炎症反应综合征，可发展为严重脓 毒症(severe sepsis)和脓毒性休克(septic shock)。
严重脓毒症和脓毒性休克是重症医学面临的重要临床问题，随着人口的 老龄化、肿瘤发病率上升及侵入性医疗手段的增加，脓毒症的发病率在 不断上升，每年全球新增数百万脓毒症患者，其中超过1/4的患者死亡。

脓毒症与感染性休克的救治

脓毒症与感染性休克的救治
9





专家组经过讨论，认为Sepsis应该指情况糟糕的感染，这 种感染情况可导致器官衰竭（OD），而OD是导致Sepsis 患者预后较差的重要因素。 因此，Sepsis 3.0是过去重症Sepsis的定义，即机体对于感 染的失控反应所导致可以威胁生命的OD。 由此可见，对于符合2条及以上SIRS标准但未出现OD的感 染患者将不被诊断为Sepsis。 专家组认为，相对治疗感染患者，治疗具有OD等死亡风险 的感染患者才是重点。 无论OD和感染孰先孰后，只要两者并存即可诊断为Sepsis。
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脓毒症（sepsis）：脓毒症是指明确或可疑的感染引
起的SIRS。
严重脓毒症：指脓毒症合并由脓毒症导致的 器官功能障碍或组织低灌注,除外其他导致低 血压的原因。 脓毒性休克：指在充分液体复苏情况下仍持 续存在组织低灌注（由感染导致的低血压、 乳酸增高或少尿）。

脓毒症（Sepsis） — 感染 + 全身炎症反应综合征 严重脓毒症(Severe Sepsis) — 脓毒症 + 急性器官功能不全或组织低灌注 脓毒性休克（Septic shock）— 脓毒症 + 液体复苏难以纠正的低血压
6
再者，基于感染和SIRS的诊断标准不能客观 反映感染导致器官功能损害及其严重程度的 病理生理特征。 另外，感染除引起炎症和抗炎反应的改变外， 还可导致内分泌、代谢和凝血等的异常。 因此，基于SIRS的脓毒症诊断标准不能对脓 毒症做出科学客观的诊断，脓毒症的诊断标 准亟需修订和更新。

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2001版脓毒症标准
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18
2014年中国脓毒症指南定义
为更好地指导我国重症医学工作者对严重脓毒症/ 脓毒性休克的治疗，中华医学会重症医学分会组织专 家应用循证医学的方法制定了"中国严重脓毒症/脓毒 性休克诊治指南(2014)" ，针对目前严重脓毒症/脓毒 性休克治疗过程中存在的突出问题，从不同层面、多 角度地对其治疗进行概括与规范，并依据循证医学的 证据提出相应的推荐意见。

2014中国严重脓毒症诊疗指南

2014中国严重脓毒症诊疗指南

推荐意见54：不建议使用高容量血液滤过治 疗脓毒症合并AKI。（2B）
有关RRT的剂量，我们对5项针对脓毒症或脓毒症为亚组的 RCT进行Meta分析显示，标准容量血液滤过组（≤35 mL · kg-1 · h-1 ）与高容量血液滤过组（＞ 35 mL · kg1·h-1）相比，两组病死率无明显差异，死亡相对风险为 0.73。
Thanks！
CRRT的时机：
法国12个ICU的80例患者的前瞻性随机、多中心研究认为， 严重脓毒症/脓毒 性休克患者早期使用CRRT是有害的 。
美国一项多中心观察性研究（PICARD）认为，尿素氮〔＞ 4.22 mmol/L（＞76 mg/dL）〕较高时再行RRT生存率将降 低。 来自23个ICU的观察性队列研（RENAL）发现，早期〔达到 RIFLE-I（急性肾损伤的诊断和分级标准1期）到CRRT的时 间间隔〕 应用CRRT并未提高28 d及90 d 生存率。
中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南 （2014）
老年ICU 王玉
霞
连续性肾脏替代治疗（CRRT）
推荐意见53RT（2D）
CRRT治疗适应证主要是两大类：
一是重症患者并发肾损害，
二是非肾脏疾病或肾损害的重症状态。 包括：急性肾衰竭、全身感染、SIRS（重症急性胰腺炎、创 伤）、心脏手术后、重度血钠异常、顽固性心力衰竭、横纹 肌溶解、中毒等。
CRRT与间歇性肾脏替代治疗（IRRT ）：近年有9项研究未 发现何种RRT模式更为有利。
一项回顾性队列研究认为，CRRT相对间歇性血液透析而 言， 前者进展为慢性透析的可能性较小 。 一项前瞻性随机对照试验纳入了 104 例 ICU 患者，比较了间 歇性血液透析（3～4 h一次，每日1次）与CRRT（18～35 mL·kg-1·h-1）对远期预后的影响，结果显示，28d生存 率及总生存率未见明显差异。该研究认为，两种方法互补： 间歇性血液透析适合于快速电解质和废物清除，CRRT适合 于高热量需求和 血流动力学不稳定者。

重症脓毒症和脓毒症休克治疗指南(详细)

重症脓毒症和脓毒症休克治疗指南(详细)

B.诊断
1.抗生素使用之前至少要获得两个血培养！ 即经皮穿刺及经留置超过48小时的血管内置 管处的血液标本，同时应尽可能在使用抗生 素之前留取其他培养标本,包括尿液、脑脊 液、伤口、呼吸道分泌物或可能为感染源的 其他体液(1C)。
2.尽快实行影像学检查以确认潜在的感染 （1C) {E}
C.抗生素治疗
4. 如果不能获得氢化可的松,且替代的激素制剂无显著盐皮质 激素活性,建议增加每日口服氟可的松(50 μg)。如果使用 了氢化可的松,则氟可的松可任意选择(2C)。
H. 糖皮质激素
5. 当患者不再需要血管升压药时,建议停用糖皮质激素治疗 (2D)。 6. 针对治疗脓毒症的目的,推荐严重脓毒症或脓毒性休克患 者每日糖皮质激素用量不大于氢化可的松300mg当量(1A)。 7. 对于无休克的脓毒症患者,不推荐应用激素。但在患者内 分泌或糖皮质激素治疗需要的情况下,激素维持治疗或使 用应激剂量激素没有禁忌证(1D)。
1. 推荐在确认脓毒性休克(1B)或严重脓毒症尚未出现 脓毒性休克(1D)时,在1小时内尽早静脉使用抗生素 治疗。在应用抗生素之前留取合适的标本,但不能为 留取标本而延误抗生素的使用(1D)。
2a.推荐最初的经验性抗感染治疗包括对抗所有可疑病 原微生物(细菌和/或真菌)的一种或多种药物,并且 渗透到导致脓毒症的感染病灶中的药物浓度足够高 （1B) {D}
A 机械通气
3. 为尽可能降低平台压和潮气量,允许ALI/ARDS患者存在高 碳酸血症(PaCO2高于正常,称“允许性高碳酸血症”)(1C)。 但试验未把 “允许性高碳酸血症”作为主要治疗目标。 对已存在代谢性酸中毒者应限制这种高碳酸血症,而对高 颅内压患者应禁止使用。 4. 推荐设定PEEP以防止呼气末肺泡萎陷(1C)。PEEP>5 cmH2O 是防止肺泡萎陷的下限。 5. 在有经验的单位,对需使用可能引起肺损伤的高吸气氧含 量(FiO2)和平台压的ARDS患者,如果改变体位无过高风险, 应考虑使其采取俯卧位(2C)。 有些试验证明俯卧位可改善患者的血氧交换,但一项大型 多中心研究并未显示每天维持俯卧位约7小时可降低ALI/ ARDS患者死亡率。

中国严重脓毒症脓毒性休克治疗指南

中国严重脓毒症脓毒性休克治疗指南

抗生素治疗
总结词
抗生素治疗是严重脓毒症脓毒性休克治 疗的重要组成部分，旨在控制感染和预 防并发症。
VS
详细描述
在选择抗生素时，应根据患者的病情、感 染病原体和药敏试验结果进行选择。抗生 素治疗应尽早开始，并足量、足疗程使用 ，以控制感染并预防并发症的发生。
机械通气与氧疗
总结词
机械通气与氧疗是严重脓毒症脓毒性休克治疗中常用的辅助治疗措施。
06
中国严重脓毒症脓毒性休 克治疗指南制定与实施
指南制定背景与目的
背景
脓毒症是导致患者死亡的主要原因之一，而中国脓毒症的发病率和死亡率均较高。制定 针对中国严重脓毒症脓毒性休克的治疗指南，旨在提高临床医生的诊疗水平，降低患者
的死亡率。
目的
为临床医生提供针对严重脓毒症脓毒性休克的诊断、治疗、护理等方面的指导，规范临 床实践，提高救治成功率。
04
严重脓毒症脓毒性休克护 理与支持治疗
护理措施
密切监测生命体征
保持呼吸道通畅
定期记录患者的体温、心率、呼吸、血压 等指标，以及尿量、中心静脉压等血流动 力学指标，及时发现异常情况。
及时清理呼吸道分泌物，保持患者呼吸道 通畅，必要时给予吸氧或机械通气治疗。
维持有效循环血容量
疼痛与镇静管理
根据患者情况，及时补充血容量，维持有 效循环血容量，保证组织灌注。
Байду номын сангаас
指南制定方法与过程
方法
采用文献回顾、专家咨询、临床 实践经验总结等方法，制定针对 中国严重脓毒症脓毒性休克的治 疗指南。
过程
收集国内外相关文献，组织专家 进行讨论和评估，结合中国实际 情况，制定出适合中国国情的严 重脓毒症脓毒性休克治疗指南。

脓毒症与脓毒性休克治疗国际指南(SSC)

脓毒症与脓毒性休克治疗国际指南(SSC)
感染
• 14 、 抗菌药物的输注：对成人脓毒症或脓毒性休克患者，推荐在
首次给药后，采取持续性输注 β- 内酰胺类药物，而非常规短时 快速、大剂量静注。（弱推荐，中等证据质量）
• 15、对成人脓毒症或脓毒性休克患者，推荐根据公认的 PK/PD
原则和特定药物特性来优化抗菌药物给药策略。（最佳实践声明）
工图作形制重绘点 完成情况 工作不足 明年计划
足够的情况下，灌注仍持续不足，推荐在去甲肾上腺素基础上加 用多巴酚丁胺或单独使用肾上腺素。（弱推荐，低证据质量）
工图作形制重绘点 完成情况 工作不足 明年计划
血流动力学管理
• 11、对成人脓毒性休克伴心功能不全的患者，在容量和动脉血压
足够的情况下，灌注仍持续不足，不推荐使用左西孟旦。（弱推 荐，低证据质量）
感染
• 16 、 对成人脓毒症或脓毒性休克患者，新版指南推荐迅速识别或
排除需要紧急控制传染源的具体解剖诊断，并在医疗条件许可的 情况下尽快实施任何必要的感染源控制措施。（最佳实践声明）
• 17、对成人脓毒症或脓毒性休克患者，推荐在其他血管通路建立
后，立即移除可能导致脓毒症或脓毒性休克的血管内通路装置。 （最佳实践声明）
略（6 mL/kg），而非大潮气量通气策略（＞10 mL/kg）。 （强烈推荐，高证据质量）
工图作形制重绘点 完成情况 工作不足 明年计划
机械通气
• 5、对脓毒症所致的严重 ARDS 成人患者，推荐将呼吸末正压（
PEEP）的上限目标设为 30 cmH2O（1 cmH2O≈0.098 kPa） ，而非更高。（强烈推荐，中等证据质量）
工图作形制重绘点 完成情况 工作不足 明年计划
感染
• 10、 MDR 风险较低的成人脓毒症或脓毒性休克患者，不推荐联

中医治疗在脓毒症脓毒性休克中的运用-PPT文档

一贴后大便解，腹痛减轻。
大黄牡丹汤组方能提高胰腺组织中超氧化物歧化酶活 性水平，降低氧化物酶引起的脂质过氧化损伤和共价 键结合性损伤，降低机体细胞受氧自由基攻击，有清 除氧自由基的能力，对急性胰腺炎模型大鼠有治疗作 用。 大黄牡丹汤可使脓毒症患者血清中的降钙素原和Ｃ－ 反应蛋白水平降低，治疗效果显著且无严重不良反应。
中成药有热毒清、热毒平、安宫牛 黄丸等，中药针剂有清开灵注射液、 醒脑静注射液等
热毒清、热毒平、清瘟败毒饮、黄连解 毒汤等清热解毒的方药均具有拮抗内毒 素的作用。
张艺平，韩鹏 . 中药抗内毒素研究新进展［J］. 中国中西医结合急 救杂志， 2001，8（2）：122-124. 戴锡珍，高淑娟 .“ 黄连解毒汤”体外抗内毒素作用的实验研究 ［J］. 中国中医基础医学杂志，2000， 6（5）：31-32.
张延英,舒畅,蔡兴,吴建军,张艳霞,王茸,李存祥,康万荣,王荣. 大黄牡丹汤组方对急性胰腺 炎模型大鼠炎症反应及氧化应激水平的影响[J]. 实验动物科学,2014,(5). 丁拥军,韦继政,许得泽,焦英杰,伍方红,刘羽雄. 大黄牡丹汤对脓毒症患者血清降钙素原和 C-反应蛋白水平的影响[J]. 医学理论与实践,2014,(20).
血瘀证 ——活血化瘀法
症状：见高热，或神昏，或肢体某部 位剧烈疼痛状如针刺刀割，痛处固定 不移，常于夜间加重，肿块，出血 （鼻衄、齿衄、咳血、吐血、便血或 黑便、尿血、紫斑、崩漏等各部位出 血），舌质紫暗或有瘀斑，脉沉迟或 沉弦等。（临床多为脓毒症出现凝血 功能障碍）
正衰邪盛
常用方药：脓毒症中的血瘀证主要有 两种情况，一为热毒炽盛，煎灼血液， 形成瘀血；一为热入血分，迫血妄行， 治疗均宜凉血散血。代表方为血府逐 瘀汤及犀角地黄汤等，常用药为红花、 赤芍、川芎、水牛角、丹皮、生地、 桃仁、当归、丹参、枳壳等；吐衄血 加白芨粉、侧柏叶、茜草；尿血加白 茅根、小蓟。

中国严重脓毒症脓毒性休克治疗指南(2014)


.
14
• 推荐意见8： 机械通气、 自主呼吸或心律失常时 ，可选用被动抬腿试验（PLR）预测脓毒症患者 的液体反应性。 （UG）
.
15
碳酸氢钠
.
16
• 推荐意见 9 ： 对低灌注导致的高乳酸血症患者，
• 当 pH 值≥7.15 时， 不建议使用碳酸氢盐来改善 血流动力学状态或减少血管活性药物的使用。 （ 2B）
.
7
• 推荐意见 2：推荐在严重脓毒症和脓毒性休克患 者液体复苏过程中， 乳酸和乳酸清除率可作为判 断预后的指标。 （1D）
.
8
液体与液体反应性
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9
• 推荐意见 3：推荐晶体液作为严重脓毒症和脓毒 性休克的首选复苏液体。 （1B）
.
10
• 推荐意见 4 ： 不建议使用羟乙基淀粉进行严重 • 脓毒症和脓毒性休克的液体复苏。 （2B）
.
20
• 推荐意见 12 ： 当严重脓毒症患者血小板计数（ PLT）≤10×10 9 /L 且不存在明显出血， 以及当
• PLT≤20×10 9 /L 并有明显出血风险时， 建议预 防性输注血小板。当存在活动性出血或需进行手 术、 有创操作的患者需要达到 PLT≥50×10 9 /L 。 （2D）
.
17
血制品
.
18
• 推荐意见 10 ： 建议对无组织灌注不足， 且无心
• 肌缺血、 重度低氧血症或急性出血的患者， 可在 血红蛋白（Hb） ＜70 g/L 时输注红细胞， 使 Hb 维持在目标值 70～90 g/L。 （2B）
.
19
• 推荐意见 11 ： 对无出血或无计划进行有创操作
• 的脓毒症患者， 不建议预防性输注新鲜冰冻血浆 。（2D）

脓毒症及脓毒性休克急诊治疗指南


04
监测：密切观察 生命体征、尿量、 中心静脉压等指 标，调整治疗方 案
血管活性药物使用
01
血管活性药物是脓毒症及脓毒性休克 02
血管活性药物可以改善微循环，增加
治疗的重要组成部分
组织灌注，提高血压
03
常用的血管活性药物包括血管加压素、 04
血管活性药物的使用应根据患者的具
多巴胺、肾上腺素等
体情况和治疗反应进行个体化调整
02
抗生素剂量：根据病情严重 程度和病原菌耐药性调整抗 生素剂量
04
抗生素联合使用：根据病情 需要，合理选择抗生素联合 使用
06抗生素不良反应监测：密 Nhomakorabea 监测抗生素不良反应，及时 调整治疗方案
液体复苏
目的：恢复有效 循环血量，改善 组织灌注
方法：静脉输液、 输血、血管活性 药物
01
03
02
原则：早期、足 量、快速
脓毒症及脓毒性 休克的预后
影响预后的因素
01
脓毒症的严重程 度
02
脓毒性休克的持 续时间
03
患者的年龄和基 础疾病
04
治疗方案的选择 和实施
05
患者对治疗的反 应和恢复情况
改善预后的措施
早期识别和治疗：及时发现脓毒症及脓毒性休
01
克，并给予及时、有效的治疗
控制感染：使用抗生素治疗感染，控制感染 02 源，防止病情恶化
维持血流动力学稳定：通过补液、升压药等措
03
施，维持血流动力学稳定，防止器官功能衰竭 预防并发症：预防和治疗脓毒症及脓毒性休克
05
相关的并发症，如呼吸衰竭、肾功能衰竭等
加强营养支持：提供足够的营养支持，帮助患

中国严重脓毒症脓毒性休克治疗指南(2014)规范与实践


器官功能支持方面
严重脓毒症/脓毒性休克往往造成多器官功能 障碍，脏器功能支持是临床关注的热点问题 ，包括机械通气、镇痛镇静、持续性肾脏替 代治疗等多方面。
脓毒性心肌抑制是严重脓毒症和脓毒性休克的严重并发症，约50%的严 重脓毒症和脓毒性休克患者存在心功能抑制。 左西孟旦作为一种钙增敏剂，可使SV、CO、CI增加，而心率和心肌耗 氧无明显变化。
推荐意见18：不推荐使用增加CI达到超常水 平的疗法。（1B）
推荐意见19：如果充足的液体复苏后CO不低 、心率较快，可考虑使用短效β受体阻滞剂。
缩血管药物
推荐意见8：推荐缩血管药物治疗的初始目标 是MAP达到 65 mmHg。（1C）
最佳MAP 应根据患者个体化情况而定，有高血压基础的脓毒性休克患者 可能需要维持较高的MAP（80～85 mmHg）
推荐意见9：推荐去甲肾上腺素作为首选缩血 管药物。（1B）
脓毒性休克患者去甲肾上腺素和多巴胺均能通过收缩血管而升高MAP， 与多巴胺相比，去甲肾上腺素对心率和SV的影响较小，却能更有效地改 善脓毒性休克患者的低血压状态。1.低氧Βιβλιοθήκη 症（PaO2/Fio2<300）
2.急性少尿（充分液体复苏后持续2h以上尿量<0.5ml/kg/h） 3.肌酐>44.2umol/L（0.5mg/dL） 器官功能 4.凝血异常（INR>1.5或APTT>60s）
5.肠梗阻(肠鸣音消失)
6.血小板减少（PLT<10W） 7.高胆红素血症（总胆红素> 70umol/L或4mg/dL ） 组织低灌注 1.高乳酸血症（>1mmol/L） 2.毛细血管再灌注能力降低或瘀斑形成
常用抗病毒药物为神经氨酸酯酶抑制剂：奥司他韦，扎那米韦。
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初始复苏
推荐意见 1 ：推荐对脓毒症导致组织低灌注 （经 过 最 初 的 液 体 冲 击 后 持 续 低 血 压 或 血 乳 酸≥
4 mmol/L）的患者采取早期目标导向的液体复苏。 在进行初始复苏的最初 6 h 内，下述复苏目标可 以作为规范化治疗的一部分：（1）中心静脉压 8～ 12 mmHg ； （2）平 均 动 脉 压（MAP）≥65 mmHg ； （3）尿量≥0.5 mL·kg-1·h-1 ；（4）上腔静脉血氧饱和 度或混合静脉血氧饱和度≥0.70 或 0.65。（1B）
即使给予足够的液体复苏，尿量仍＜ 0.5 mL·kg-1·h-1 至少 2 h ；
非肺炎所致的急性肺损伤且 PaO2/FiO2 ＜ 250 mmHg ； 肺炎所致急性肺损伤且 PaO2/FiO2 ＜ 200 mmHg ； 血肌酐水平＞ 176.8 μmol/L（2.0 mg/dL）； 胆红素＞ 34.2 μmol/L（2 mg/dL）； 血小板计数＜ 100×109/L（100 000 μL）； 凝血障碍（INR ＞ 1.5） 脓毒性休克是指脓毒症伴由其所致的低血压，虽经液体治疗后 仍无法逆转
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意见不一致时，采用下述投票程序：（1）对持续 存在分歧的部分，推荐或反对某一干预措施（和特 定的替代措施相比较）至少需要 50% 的参与者认 可，少于 20% 选择替代措施（选择认为是平等的）。 未 满 足 此 项 标 准 将 不 产 生 推 荐 意 见。（2）一 个 推 荐意见被列为强推荐而非弱推荐，则需要得到至少 70% 的参与者认可［10］。
0.5 mL·kg-1·h-1 且 至 少 持 续 2 h 以 上）；（3） 血 肌 酐 上 升 ＞ 44.2 μmol/L（＞ 0.5 mg/dL）；（4） 凝 血 功 能 异 常（INR ＞ 1.5 或
APTT ＞ 60 s）；（5）肠 梗 阻（肠 鸣 音 消 失）；（6）血 小 板 减 少〔血 小 板 计 数 ＜ 100×109/L（＜ 100 000/μL）〕；（7）高 胆 红 素 血 症 〔血浆总胆红素＞ 70 μmol/L（＞ 4 mg/dL）〕。 组织灌注指标：（1）高乳酸血症（＞ 1 mmol/L）；（2）毛细血管再灌注能力降低或瘀斑形成。
中华危重病急救医学 2015 年 6 月第 27 卷第 6 期 Chin Crit Care Med，June 2015，Vol.27，No.6
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· 标准与指南 ·
中国严会重症医学分会
指南手机版电子书
脓毒症（sepsis）是由感染引起的全身炎症反应 综合征（SIRS），可发展为严重脓毒症（severe sepsis） 和脓毒性休克（septic shock）。严重脓毒症和脓毒 性休克是重症医学面临的重要临床问题，随着人口 的老龄化、肿瘤发病率上升以及侵入性医疗手段的 增加，脓毒症的发病率在不断上升，每年全球新增数 百万脓毒症患者，其中超过 1/4 的患者死亡［1-6］。中 华医学会重症医学分会 2007 年组织编写了《成人 严重脓毒症与脓毒性休克血流动力学监测与支持 指南》，为脓毒症的诊治提供了规范和指导，但是随 着近年来国内外该领域研究的不断深入，为了更好 地指导我国重症医学工作者对严重脓毒症和脓毒性 休克的治疗，中华医学会重症医学分会组织专家应 用循证医学的方法制定了本指南。 1定义
（表 4～5）［7-9］。 GRADE 系统的建立首先需对证据质量进行连
续评估，然后评估疗效与风险之间的平衡、负担以 及费用，根据这些评估情况确定治疗推荐等级。证 据质量和推荐强度的明确分级是 GRADE 系统评价 方法的关键及典型特点。本系统将证据质量分为高 （A 级）、中（B 级）、低（C 级）、极低（D 级）。随机试 验最初为高质量证据，但可能因试验实施过程的限 制、结果的不一致或不精确、证据为间接证据以及可 能的报告偏倚而造成证据质量下降（表 4）。间接证 据包括研究人群、干预措施、结果的评定以及这些因 素与相关问题之间的关联情况。
4 推荐等级 我 们 按 照 推 荐 等 级 的 评 估、制 定 与 评 价 系 统
（Grades of Recommendations Assessment，Development and Evaluation，GRADE）的原则，指导证据质量评 估〔从 高（A 级）到 极 低（D 级）〕，确 定 推 荐 等 级
等级分配为强或弱的临床意义比证据质量分级更 大。我们评估推荐项目的有利效果是否优于其不良 效果，推荐强度反映该评估可信度及专家的意见： 推荐的有利效果（有益健康、更低的医护人员和患 者负担、节省的费用）将明显优于不良效果（有害健 康、更高的医护人员和患者负担、更高的费用）。在 低质量证据下进行强烈推荐时，其潜在不利之处亦 需进行斟酌。弱推荐等级表明推荐的有利效果很 可能将超过不良效果，不过专家对这些推荐的权衡 把握不足——这是因为某些证据质量较低（因此优 势和风险仍存在不确定性）或其优点和缺点接近平 衡。 强 推 荐 等 级 用“推 荐”表 示，而 弱 推 荐 等 级 用 “建议”表示。
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中华危重病急救医学 2015 年 6 月第 27 卷第 6 期 Chin Crit Care Med，June 2015，Vol.27，No.6
表 3 Jadad 评分标准
随机分组序列的产生方法 2 分：通过计算机产生的随机序列或随机数表产生的序列； 1 分：试验提到随机分配，但产生随机序列的方法未予交待； 0 分：半随机或准随机试验，指采用交替分配病例的方法， 如入院顺序、出生日期单双数。
可能会增加证据强度的主要因素 1. 大的作用的重要性（直接证据、相关风险＞ 2 无可信的混杂因素） 2. 非常大的作用的重要性（相关风险＞ 5 且不会影响有效性） （通过两个水平） 3. 剂量 - 反应梯度 注：RCT 为随机对照试验
GRADE 系 统 将 推 荐 强 度 分 为 强（1 级）或 弱 （2 级）。决定推荐强度的影响因素见表 5。将推荐
3 检索方法 本指南针对相关重要临床问题进行文献检索。
文献检索时间为 1993 年 1 月到 2014 年 12 月。文 献 检 索 首 先 确 定 包 括 脓 毒 症、严 重 脓 毒 症、脓 毒 性 休 克 及 特 定 问 题 的 合 适 关 键 词，在 MEDLINE、 EMBASE 和 Cochrane Library（Cochrane 系统评价数 据库，CDSR）、万方数据库、中国知网等综合数据库 中进行检索，文献质量要求为 Jadad 评分大于等于 3 分，Jadad 评分标准见表 3。
表 4 证据质量的确定
基本方法 A 级（高级）：RCT ； B 级（中级）：降级的 RCT 或升级的观察研究； C 级（低级）：进展顺利的观察研究与对照 RCT ； D 级（极低级）：降级的对照研究或基于其他证据的专家意见
削弱证据强度的因素 1. 低质量的计划与实施的随机对照试验，意味着存在偏倚的 可能性较大 2. 结果的不一致性，包括子群分析的相关问题 3. 证据的间接性（不同群体、干预性、对照、结果、比较） 4. 结果的不精确性 5. 报告偏倚的高可能性
随机化隐藏 2 分：恰当：中心或药房控制分配方案、或用序列编号一致的 容器、现场计算机控制、密封不透光的信封或其他使临床 医生和受试者无法预知分配序列的方法； 1 分：不清楚：只表明使用随机数字表或其他随机分配方案； 0 分：不恰当：交替分配、病例号、星期日数、开放式随机号码表、 系列编码信封以及任何不能防止分组的可预测性的措施。
炎 症 反 应 指 标：（1） 白 细 胞 增 多〔WBC 计 数 ＞ 12×109/L（＞ 12 000/μL）〕；（2） 白 细 胞 减 少〔WBC 计 数 ＜ 4×109/L （＜ 4 000/μL）〕；（3）WBC 计数正常但幼稚白细胞总数超过 10% ；（4）血浆 C- 反应蛋白大于正常值的 2 个标准差；（5）血浆降钙 素原大于正常值的 2 个标准差。 血流动力学变量：低血压〔SBP ＜ 90 mmHg（1 mmHg ＝ 0.133 kPa），MAP ＜ 70 mmHg 或成人 SBP 下降超过 40 mmHg 或低于年龄段 正常值的 2 个标准差〕。 器 官 功 能 障 碍 指 标：（1）动 脉 低 氧 血 症（PaO2/FiO2 ＜ 300 mmHg）；（2）急 性 少 尿（即 使 给 予 足 够 的 液 体 复 苏，尿 量 仍 然 ＜
表 1 脓毒症诊断标准
明确或可疑的感染，具备以下临床特点：
一般临床特征：（1）发热（体温＞ 38.3℃）；（2）低体温（体温＜ 36℃）；（3）心率＞ 90 次 /min，或大于不同年龄正常值的 2 个 标 准 差；（4） 气 促；（5） 精 神 状 态 的 改 变；（6） 明 显 水 肿 或 液 体 正 平 衡（24 h 超 过 20 mL/kg）；（7） 高 血 糖 症〔血 糖 ＞ 7.7 mmol/L（＞ 140 mg/dL）〕且无糖尿病史。
对于不宜按照 GRADE 分级进行推荐的意见， 本指南给予了单独列举的说明并且显示“未分级” （UG）。
表 5 确定强推荐和弱推荐的因素
考虑因素
推荐的过程
高质量或中等质量证据（是否存在高质量或中等质量的证据？） 获益与伤害和负担之间平衡的确定（是否存在确定性？）
价值的确定性或相似性（是否存在确定性或相似性？） 来源的含义
Rivers 等［11］研究发现，早期定量液体复苏可提 高急诊科脓毒性休克患者的存活率。最初 6 h 达到 以上推荐中的生理标准，可使患者 28 d 病死率降 低 15.9%，此治疗策略称为早期目标导向治疗（early goal-directed therapy，EGDT）。我国 8 家重症加强 治疗病房（ICU）314 例脓毒症患者的多中心随机对 照试验显示，EGDT 组 28 d 病死率（75.2%）较对照 组（57.5%）降 低 17.7%［12］。 然 而，ARISE 研 究 将 51 个临床研究中心的 1 600 例脓毒性休克患者随机 分为 EGDT 组和常规治疗组，并未发现两组间 28 d 病死率、ICU 病死率、院内病死率存在统计学差异［13］。 我 们 对 6 项 RCT［11-16］研 究 进 行 Meta 分 析 显 示， EGDT 可降低脓毒症患者的短期（院内、ICU 或 28 d） 病死率。