终末期肝病营养诊断及治疗技术与进展

一、肝病的8大症状1、消化道表现这是最常见的肝病症状，大多数肝病都会出现，比如：恶心、厌油腻、食欲差、全身乏力等，可出现呕吐，腹泻，脾肿大等症状。

此类症状也可能与慢性肝病引起的肝原性溃疡病，门静脉高压性肠病等有关。

2、肝区不适在所有肝病症状中，肝区不适和肝区疼痛较具有特异性，出现此类症状时首先怀疑是肝病引起的，应排除外伤因素。

偶尔正常人也会出现暂时性肝区疼痛不适，比较少见。

肝区不适和肝区疼痛往往与肝肿大压迫肝包膜有关，随着病情的转归，肝肿大的加重或减轻，肝区疼痛的性质和程度也不相同。

肝癌一般是进行性加重，主要是肝癌肿瘤不断增大压迫肝包膜所致。

3、全身表现身体乏力、容易疲劳是最常见的全身表现。

部分肝病患者可伴有不同程度黄疸，表现为尿黄、眼睛黄和皮肤黄，是最具有特异性的肝病症状（小儿生理性黄疸除外）。

黄疸过高时出现皮肤瘙痒。

4、肝掌蜘蛛痣很多慢性肝病会出现肝掌、蜘蛛痣、肝病面容，尤其肝硬化病人比较多见。

但是肝掌和蜘蛛痣没有特异性，在正常人中同样可以见到，因此不能人有蜘蛛痣或肝掌就说是肝病症状。

5、肝腹水肝腹水一般在肝病晚期或病情极为严重时才会出现，如肝硬化出现肝腹水表示已经进入肝硬化晚期。

6、出血倾向肝病出血现象体现在肝功能减退，使凝血因子合成减少所致。

容易引起肝病患者牙龈出血、痔疮出血、胃肠道出血等，且出血时难以止住。

7、门静脉高压门脉高压是指门静脉系统压力升高。

常引起食管胃底静脉曲张，是造成消化道出血的主要原因。

一旦发生出血，结合出血倾向病情往往比较凶险，是肝病（主要指肝硬化、肝癌晚期）死亡的主要原因之一。

8、肝性脑病这是肝病发展到终末期的表现，症状极为凶险，是造成肝病死亡最主要的原因。

二、肝病怎么检查①肝功能检查GOT、GPT：当肝细胞坏死时，肝细胞膜破坏后，GOT、GPT才释放至血液中正常情况下GOT、GPT不仅存在于肝细胞内，也存在于机体其它部位细胞，比如：肌肉细胞、脑细胞、心肌细胞等，所以GOT、GPT升高并不一定都是肝功能受损的变现，只是在肝细胞内其含量最高，因此，有人认为称作「肝发炎指标」，比称作肝功能指标更适合。

终末期肝病患者的营养支持2014-04-24终末期肝病（end-stage liver disease，ESLD）是指各种慢性肝损伤导致的肝病晚期阶段，其主要特征为肝细胞功能不能满足人体的生理需求。

营养不良是ESLD患者常见的并发症之一，也是影响ESLD 预后的重要因素，其程度不仅与腹水、肝性脑病、肝肾综合征等并发症的发生密切相关，还影响患者的生存率和肝移植术后的转归。

因此，正确评估ESLD患者的营养状态并进行有效的临床干预，可以减少并发症、改善预后、提高生活质量和延长生存期。

1、营养不良的病因肝脏是机体营养物质代谢中心，肝损伤会引起糖、蛋白质和脂肪等代谢发生改变，表现为蛋白质分解和支链氨基酸（branched-chain amino acids，BCAAs）利用增加、尿素生成减少、肝和骨骼肌糖原合成减少、糖异生增加、葡萄糖耐量降低和胰岛素抵抗、脂肪分解增加、脂肪酸氧化和酮体生成增多等。

机体主要的能量供应从葡萄糖的氧化转变为脂肪的氧化，呼吸商降低，这种能量代谢的改变加上肝脏灭活激素的功能下降常继发胰岛素抵抗。

ESLD患者由于能量和营养物质代谢异常，机体处于分解代谢状态，可引起多种营养物质缺乏，发生营养不良。

目前认为ESLD营养不良与多种因素有关，包括营养摄入不足、营养物质的合成或吸收减少、蛋白质和矿物质的丢失以及高代谢状态等。

1.1 营养物质摄入不足食欲减退是常见原因，与味觉障碍（锌、镁等电解质缺乏）、高血糖症、腹水和外周水肿时限钠饮食的口味较差有关。

促炎因子（如肿瘤坏死因子、白细胞介素1b 和白细胞介素6等）水平升高也可引起食欲减退。

恶心、呕吐、胃食管返流、胃轻瘫和大量腹水引起的胃容受性舒张功能受损和早饱、肠蠕动异常和肠道菌群失调等也可导致饮食摄入不足。

一些医源性因素，如为避免肝性脑病给予低蛋白饮食，因进行各种检查和操作需要禁食而使患者不能规律进餐等，均可加重营养不良。

1.2 营养物质合成和吸收障碍肝功能受损时，肝脏合成和存储能力下降，肝肠循环受到影响。

2019年ESPEN肝病营养指南解读（全文）2019年欧洲临床营养和代谢学会（the European Society for Clinical Nutrition and Metabolism，ESPEN）继1997年[1]、2006[2]年和2009年[3]之后，又一次更新了肝病临床营养指南。

十余年间大量基础和临床研究为指南更新提供了证据，需要通过专家团队进行汇总分析，最终转化为指导意见。

中华医学会2019年同时发布了《终末期肝病营养指南》，而2018年欧洲肝脏研究学会（European Association for the Study of the Liver，EASL）首次发布了《慢性肝病营养临床实践指南》，肝病患者营养管理得到空前的重视。

一、指南修订的历程和意义此次指南更新历时2年余，分为总论、急性肝衰竭（acute liver failure，ALF）、酒精性脂肪性肝病（alcoholic steatohepatitis，ASH）、非酒精性脂肪性肝病（non-alcoholic steatohepatitis，NASH）、肝硬化、移植与外科和营养相关肝损伤（nutrition associated liver injury，NALI）七个部分。

2016年11月24日在斯洛文尼亚首都卢布尔雅那召开第1次会议，形成106条推荐意见和声明，并对证据进行分级。

2017年经过数轮网络投票筛选，2018年对部分证据进行更新和补充，最终提出了85条推荐意见和17条声明。

该版指南把肠内和肠外营养综合起来进行意见推荐，不再单独阐述，提高了指南推荐意见的可操作性和便捷性。

此外，首次对NASH、肝硬化合并骨病、肝硬化合并肥胖、肝硬化合并肌少症和NALI等方面提出指导意见，而且对ALF、ASH、移植和外科等相关内容进行了更新和补充，更凸显了指南的延续性和整体性。

二、营养风险评估的实施指南推荐意见46和47首次建议成立包括医师、营养师、护士和药剂师在内的多学科团队共同实施营养管理，从而规范和提高营养管理质量，改善长期预后。

肝胆外科患者营养支持的现状及其发展的研究营养支持是在肝胆外科患者治疗中的一项重要措施。

近年来，随着对肝胆外科治疗中营养支持研究的加强，营养支持在肝胆疾病围术期的应用也越来越广泛。

本研究探讨了对肝胆外科患者营养支持的发展，包括抗生素营养支持、鼻饲支持、术后营养支持、肠内营养支持和肠外营养支持。

[Abstract] Nutritional support is an important measure in the treatment of patients in department of hepatobiliary surgery.In recent years，with the strengthening of nutritional support treatment in the department of hepatobiliary surgery，nutritional support has become more and more popular in the perioperative phase of hepatobiliary diseases.This study explored the development of nutritional support for patients in department of hepatobiliary surgery，and nutritional support included antibiotics nutritional support，nasal feeding support，postoperative nutritional support，enteral nutritional support and parenteral nutritional support.[Key words] Department of hepatobiliary surgery；Patients；Nutritional support；Status；Development在慢性肝脏疾病患者中，营养不良十分常见，易产生食管静脉曲张、腹水以及肝性脑病等并发症[1]，因此，这就会给肝胆外科患者的手术和预后造成影响。

ＣｈｉｎｅｓｅＨｅｐａｔｏｌｏｇｙ，Ｊａｎ．２０２０，Ｖｏｌ．２５，Ｎｏ．１·综　述·肝肾综合征诊断及治疗研究进展张军昌　牟劲松　林芳　陈素红 作者单位：１０００３９　北京　中国人民解放军总医院第五医学中心重症医学中心通信作者：牟劲松，Ｅｍａｉｌ：Ｊｉｎｓｏｎｇｍｕ＠１２６．ｃｏｍ 肝肾综合征（Ｈｅｐａｔｏｒｅｎａｌｓｙｎｄｒｏｍｅ，ＨＲＳ）是发生在重症肝病如肝硬化合并腹水、急性肝衰竭和酒精性肝炎患者中以肾功能损伤为主要表现的一种严重并发症［１］。

目前治疗ＨＲＳ的主要药物是血管收缩剂如特利加压素和人血白蛋白，其治疗有效率仅为４０％～５０％，而且治疗有效的患者中有５０％可能会复发。

所有ＨＲＳ患者在没有禁忌证时都应考虑首选行肝移植手术［２］。

ＨＲＳ是临床诊断，其定义根据最近急性肾损伤（ａｃｕｔｅｋｉｄｎｅｙｉｎｊｕｒｙ，ＡＫＩ）标准进行了更新并且使用生物标志物来帮助鉴别诊断。

关于对ＨＲＳ的研究旨在进一步提高ＨＲＳ诊断的准确性及探求新的治疗方法。

本文对肝肾综合征的诊断及治疗研究进展予以综述。

一、ＨＲＳ流行病学Ｆｅｄｅ等学者研究报道，大约有２０％肝硬化合并腹水而且对利尿剂抵抗的患者有可能发展为ＨＲＳ［３］。

Ｇｉｎèｓ等学者研究，２２９例肝硬化患者中，在一年内有１８％患者发展为ＨＲＳ，在确诊后的５年内上升到３９％［４］。

Ｗｏｎｇ等学者研究报道，ＨＲＳ发病率随着肝脏疾病进展而增加，在等待肝移植的患者中其发病率为４８％［５］。

尽管文献数据存在差异，但近年来肝肾综合征的发病率有所下降，这可能是由于对其病理生理学和临床治疗办法的更好理解［６］。

二、ＨＲＳ诊断目前最新的诊断标准是国际腹水俱乐部（ｔｈｅＩｎｔｅｒｎａｔｉｏｎａｌＣｌｕｂｏｆＡｓｃｉｔｅｓ，ＩＣＡ）制定的，肝硬化ＨＲＳ ＡＫＩ诊断标准具体如下［７］：①肝硬化和腹水诊断明确；②符合ＩＣＡ ＡＫＩ诊断标准；③停用利尿剂并输注白蛋白（１ｇ／ｋｇ）两天无效；④无休克；⑤目前或近期未使用肾毒性药物；⑥无蛋白尿（尿蛋白≤５００ｍｇ／ｄ）、无微量血尿（≤５０红细胞／高倍视野），肾脏超声检查正常。

肌少症（sarcopenia ）是指由衰老及各种急慢性疾病引起的的骨骼肌功能失调[1]。

它最初在老年人中被认识，表现为乏力、虚弱、疲劳、行走困难和疼痛，并与跌倒、行动受限、骨折等不良结局相关。

近几十年来，肌少症逐渐成为老年病、肝病、营养等领域的研究热点。

终末期肝病（end-stage liver disease ，ESLD ）泛指各种肝病损害所致肝病晚期阶段，表现为肝功能衰竭或肝功能失代偿并发症，包括腹水、食管胃底静脉曲张破裂出血、肝性脑病等[2-3]。

由于食欲减退、代谢异常、营养不良等多种因素，ESLD 患者肌少症的流行率高达30%～70%，与肝硬化患者失代偿、死亡以及肝移植后不良事件等肝病结局相关[4-5]。

因此，肌少症的诊治对肝病患者具有重要意义。

目前，CT 是评估终末期肝病患者肌肉含量减少的金标准，主要的治疗措施包括营终末期肝病肌少症及其营养干预研究进展李智鹏1，朱姝1，罗秋敏1，许文雄1，张烨琼1，郑杏容1，谢婵1，彭亮1，21.中山大学附属第三医院感染性疾病科（广州510630）；2.广东省肝脏病重点实验室（广州510630）【摘要】近几十年，肌少症一直是医学研究的热点。

由于营养不良和肝-肌轴中多种代谢介质变化等因素，肌少症常见于终末期肝病患者，与肝硬化失代偿、死亡及移植后不良事件等结局相关。

CT 检查是评估终末期肝病患者肌肉含量减少的金标准。

目前，运动训练及营养干预是肌少症的主要治疗措施。

相比于运动训练，营养干预对晚期肝病患者更切实可行。

因此，本文对肌少症的定义、机制、诊断以及营养干预进行评述，以期为终末期肝病患者肌少症营养干预提供借鉴和参考。

【关键词】终末期肝病；肌少症；营养干预【中图分类号】R575文献标志码ADOI ：10.3969/j.issn.2096-3351.2024.01.004Sarcopenia and nutritional intervention in end-stage liver diseaseLI Zhipeng 1，ZHU Shu 1，LUO Qiumin 1，XU Wenxiong 1，ZHANG Yeqiong 1，ZHENG Xingrong 1，XIE Chan 1，PENG Liang 1.21.Department of Infectious Diseases ，The Third Affiliated Hospital of Sun Yat-Sen University ，Guangzhou 510630，China ；2.GuangdongProvincial Key Laboratory of Liver Disease Research ，Guangzhou 510630，China.【Abstract 】In several decades ，Sarcopenia has been a focus of medical disciplines.Due to malnutrition and mediators in theliver-muscle axis ，sarcopenia is common in patients of end-stage liver disease and is associated with a wide spectrum of adverse out‑comes including hepatic decompensation ，death and adverse posttransplant outcomes..CT is considered to be a gold standard for assess‑ing loss of muscle mass in patients with end-stage liver disease.Exercise and nutritional intervention prevail as mainstays of pared with exercise training ，nutrition interventions are targeted and tailored for patients of advanced liver disease.Therefore ，this article reviewed the definition ，mechanism ，diagnosis and nutritional intervention of sarcopenia ，in order to provide reference for nutri‑tional intervention of sarcopenia in patients with end-stage liver disease.【Key words 】End-stage liver disease ；Sarcopenia ；Nutritional intervention基金项目：国家自然科学基金（82070611）；广东省自然科学基金（2020A1515010317）；广东省基础与应用基础研究基金（21202104030000608，2021A1515220029）；广州市科技计划项目（202102010204，2023B03J1287）；中山大学临床研究项目（2020007，2018009）；中山大学科技成果转化项目（82000-18843236）；中山大学附属第三医院“五个五计划”（K00006，P02421）通信作者：彭亮，E-mail:****************.edu.en 引用本文：李智鹏，朱姝，罗秋敏，等.终末期肝病肌少症及其营养干预研究进展[J].西南医科大学学报，2024，47（1）：15-19.DOI：10.3969/j.issn.2096-3351.2024.01.004专家简介：彭亮，教授/主任医师，医学博士，博士研究生导师，广东省肝脏疾病研究重点实验室副主任，中山大学附属第三医院院长助理，中山大学附属第三医院医学伦理委员会主任委员，中山大学附属第三医院感染科专区主任。

终末期肝病186例临床分析（作者:___________单位: ___________邮编: ___________）【摘要】目的探讨终末期肝病肝硬化患者合并腹水感染的相关危险因素、诊断及治疗。

方法分析186例肝硬化腹水患者的临床特征、肝功能、血常规及腹水检测特点。

结果96例腹水感染组中发热、上消化道出血、腹痛、便秘发生率明显高于90例非感染组，两组比较差异有显著性（p0.01）。

对终末期肝病合并腹水感染的诊断，中性粒细胞数似乎更能反应感染的客观存在。

腹水细菌培养不能作为排除感染的指标。

腹水白蛋白低者（≤10g/L），腹水感染发生率较高，与腹水白蛋白高者（＞10g/L）相比差异有显著性。

血清胆红素66umol/l，感染率明显上升，差异有显著性。

结论终末期肝病腹水感染的发生与发热、上消化道出血、腹痛、便秘、低蛋白、高胆红素等有关。

早期预防、及时治疗是提高其治愈率、降低病死率的关键因素。

【关键词】终末期肝病腹水感染危险因素肝硬化是肝脏对各种慢性肝损伤所产生的弥漫性纤维化和再生结节生成，是各种慢性肝病的终末病理阶段。

合并感染是终末期肝病病情恶化和死亡的重要原因。

腹水感染是终末期肝病最多见的并发症之一，国内报道，肝硬化并发原发性腹膜炎者高达10%-30%[1]。

本文通过对186例肝硬化腹水住院患者的回顾性分析，比较有腹水感染与未并发感染患者的临床特征、肝功能、血常规及腹水检查结果，探讨终末期肝病合并腹水感染的危险因素。

便于早期预防，及时治疗，从而提高其治愈率、降低病死率。

1资料与方法1.1临床病例186例患者均为2006年02月～2010年02月28日常州市第三人民医院肝病科收治的肝硬化腹水住院病人。

其中96例并发腹水感染(A组)，90例未并发感染(B组)。

A组男72例，女24例，平均年龄45.（20～81）岁，肝炎后肝硬化64例，酒精性肝硬化26例，乙肝+酒精性肝硬化6例。

B组男64例，女26例，平均年龄47（18～78）岁，肝炎后肝硬化62例，酒精性肝硬化22例，不明原因肝硬化6例。

!L"!骨髓间充质干细胞及其外泌体治疗终末期肝病的研究进展梁　悦１，２，胡永红１，２，刘　伟１，２，慕永平１，２，陈佳美１，２，刘　平１，２，３１上海中医药大学附属曙光医院，上海市中医药研究院肝病研究所，上海２０１２０３；２肝肾疾病病证教育部重点实验室，上海市中医临床重点实验室，上海２０１２０３；３上海中医药大学交叉科学研究院，上海市中医药化学生物学前沿基地，上海２０１２０３摘要：终末期肝病是各种急慢性肝病的晚期阶段，病死率高，严重危害人民健康。

目前有效的治疗方法是肝移植，但囿于供体短缺、费用高昂等因素极大地限制了其临床应用。

近年来临床与基础研究表明，骨髓间充质干细胞及其外泌体在治疗终末期肝病上具有良好的临床应用前景。

本文就骨髓间充质干细胞及其外泌体在终末期肝病治疗中的作用机制与临床应用研究概况作一综述，期冀为进一步研究提供参考。

关键词：终末期肝病；间充质干细胞；外泌体；治疗学基金项目：国家自然科学基金重点项目（８２１３０１２０）；国家自然科学基金面上项目（８１９７３６１３）；中国博士后基金面上项目（２０２１Ｍ７０２２１８）Ｒｅｓｅａｒｃｈａｄｖａｎｃｅｓｉｎｂｏｎｅｍａｒｒｏｗｍｅｓｅｎｃｈｙｍａｌｓｔｅｍｃｅｌｌｓａｎｄｉｔｓｅｘｏｓｏｍｅｓｉｎｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｅｎｄ－ｓｔａｇｅｌｉｖｅｒｄｉｓｅａｓｅＬＩＡＮＧＹｕｅ１，２，ＨＵＹｏｎｇｈｏｎｇ１，２，ＬＩＵＷｅｉ１，２，ＭＵＹｏｎｇｐｉｎｇ１，２，ＣＨＥＮＪｉａｍｅｉ１，２，ＬＩＵＰｉｎｇ１，２，３．（１．ＩｎｓｔｉｔｕｔｅｏｆＬｉｖｅｒＤｉｓｅａｓｅｓ，ＳｈａｎｇｈａｉＩｎｓｔｉｔｕｔｅｏｆＴｒａｄｉｔｉｏｎａｌＣｈｉｎｅｓｅＭｅｄｉｃｉｎｅ，ＳｈｕｇｕａｎｇＨｏｓｐｉｔａｌＡｆｆｉｌｉａｔｅｄｔｏＳｈａｎｇｈａｉＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙｏｆＴｒａｄｉｔｉｏｎａｌＣｈｉｎｅｓｅＭｅｄｉｃｉｎｅ，Ｓｈａｎｇｈａｉ２０１２０３，Ｃｈｉｎａ；２．ＫｅｙＬａｂｏｒａｔｏｒｙｏｆＬｉｖｅｒａｎｄＫｉｄｎｅｙＤｉｓｅａｓｅｓ，ＭｉｎｉｓｔｒｙｏｆＥｄｕｃａｔｉｏｎ，ＳｈａｎｇｈａｉＫｅｙＬａｂｏｒａｔｏｒｙｏｆＴｒａｄｉｔｉｏｎａｌＣｈｉｎｅｓｅＭｅｄｉｃｉｎｅ，Ｓｈａｎｇｈａｉ２０１２０３，Ｃｈｉｎａ；３．ＳｈａｎｇｈａｉＡｄｖａｎｃｅｄＢａｓｅｏｆＣｈｅｍｉｓｔｒｙａｎｄＢｉｏｌｏｇｙｏｆＴｒａｄｉｔｉｏｎａｌＣｈｉｎｅｓｅＭｅｄｉｃｉｎｅ，ＩｎｓｔｉｔｕｔｅｏｆＩｎｔｅｒ ｄｉｓｃｉｐｌｉｎａｒｙＩｎｔｅｇｒａｔｉｖｅＭｅｄｉｃｉｎｅＲｅｓｅａｒｃｈ，ＳｈａｎｇｈａｉＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙｏｆＴｒａｄｉｔｉｏｎａｌＣｈｉｎｅｓｅＭｅｄｉｃｉｎｅ，Ｓｈａｎｇｈａｉ２０１２０３，Ｃｈｉｎａ）Ｃｏｒｒｅｓｐｏｎｄｉｎｇａｕｔｈｏｒｓ：ＣＨＥＮＪｉａｍｅｉ，ｃｊｍ０１０２＠１２６．ｃｏｍ（ＯＲＣＩＤ：００００－０００１－９８０８－９６１０）；ＬＩＵＰｉｎｇ，ｌｉｕｌｉｖｅｒ＠ｖｉｐ．ｓｉｎａ．ｃｏｍ（ＯＲＣＩＤ：００００－０００２－６１５２－４５０８）Ａｂｓｔｒａｃｔ：Ｅｎｄ－ｓｔａｇｅｌｉｖｅｒｄｉｓｅａｓｅｉｓｔｈｅｌａｔｅｓｔａｇｅｏｆｖａｒｉｏｕｓａｃｕｔｅａｎｄｃｈｒｏｎｉｃｌｉｖｅｒｄｉｓｅａｓｅｓｗｉｔｈｈｉｇｈｍｏｒｔａｌｉｔｙａｎｄｓｅｒｉｏｕｓｌｙｔｈｒｅａｔｅｎｓｐｅｏｐｌｅ’ｓｈｅａｌｔｈ．Ｌｉｖｅｒｔｒａｎｓｐｌａｎｔａｔｉｏｎｉｓｃｕｒｒｅｎｔｌｙａｎｅｆｆｅｃｔｉｖｅｔｒｅａｔｍｅｎｔｍｅｔｈｏｄｆｏｒｔｈｉｓｄｉｓｅａｓｅ，ｂｕｔｉｔｓｃｌｉｎｉｃａｌａｐｐｌｉｃａｔｉｏｎｉｓｇｒｅａｔｌｙｌｉｍｉｔｅｄｂｙｔｈｅｆａｃｔｏｒｓｓｕｃｈａｓｓｈｏｒｔａｇｅｏｆｄｏｎｏｒｓａｎｄｈｉｇｈｃｏｓｔｓ．Ｉｎｒｅｃｅｎｔｙｅａｒｓ，ｃｌｉｎｉｃａｌａｎｄｂａｓｉｃｓｔｕｄｉｅｓｈａｖｅｓｈｏｗｎｔｈａｔｂｏｎｅｍａｒｒｏｗｍｅｓｅｎｃｈｙ ｍａｌｓｔｅｍｃｅｌｌａｎｄｉｔｓｅｘｏｓｏｍｅｓｈａｖｅｇｏｏｄｃｌｉｎｉｃａｌａｐｐｌｉｃａｔｉｏｎｐｒｏｓｐｅｃｔｓｉｎｔｈｅｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｅｎｄ－ｓｔａｇｅｌｉｖｅｒｄｉｓｅａｓｅ．Ｔｈｉｓａｒｔｉｃｌｅｒｅｖｉｅｗｓｔｈｅｍｅｃｈａｎｉｓｍｏｆａｃｔｉｏｎａｎｄｃｌｉｎｉｃａｌａｐｐｌｉｃａｔｉｏｎｏｆｂｏｎｅｍａｒｒｏｗｍｅｓｅｎｃｈｙｍａｌｓｔｅｍｃｅｌｌａｎｄｉｔｓｅｘｏｓｏｍｅｓｉｎｔｈｅｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｅｎｄ－ｓｔａｇｅｌｉｖｅｒｄｉｓ ｅａｓｅ，ｓｏａｓｔｏｐｒｏｖｉｄｅａｒｅｆｅｒｅｎｃｅｆｏｒｆｕｒｔｈｅｒｒｅｓｅａｒｃｈ．Ｋｅｙｗｏｒｄｓ：Ｅｎｄ－ＳｔａｇｅＬｉｖｅｒＤｉｓｅａｓｅ；ＭｅｓｅｎｃｈｙｍａｌＳｔｅｍＣｅｌｌｓ；Ｅｘｏｓｏｍｅｓ；ＴｈｅｒａｐｅｕｔｉｃｓＲｅｓｅａｒｃｈｆｕｎｄｉｎｇ：ＫｅｙＰｒｏｊｅｃｔｏｆＮａｔｉｏｎａｌＮａｔｕｒａｌＳｃｉｅｎｃｅＦｏｕｎｄａｔｉｏｎｏｆＣｈｉｎａ（８２１３０１２０）；ＧｅｎｅｒａｌＰｒｏｊｅｃｔｏｆＮａｔｉｏｎａｌＮａｔｕｒａｌＳｃｉｅｎｃｅＦｏｕｎｄａｔｉｏｎｏｆＣｈｉｎａ（８１９７３６１３）；ＣｈｉｎａＰｏｓｔｄｏｃｔｏｒａｌＳｃｉｅｎｃｅＦｏｕｎｄａｔｉｏｎ（２０２１Ｍ７０２２１８）ＤＯＩ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００１－５２５６．２０２２．１１．０４１收稿日期：２０２２－０４－１５；录用日期：２０２２－０７－１４通信作者：陈佳美，ｃｊｍ０１０２＠１２６．ｃｏｍ；刘平，ｌｉｕｌｉｖｅｒ＠ｖｉｐ．ｓｉｎａ．ｃｏｍ 终末期肝病（ｅｎｄ－ｓｔａｇｅｌｉｖｅｒｄｉｓｅａｓｅ，ＥＳＬＤ）以肝功能不能满足人体的正常生理需求为特征，是各种急、慢性肝损伤所致的晚期阶段，主要包括病毒性肝炎、酒精性肝病、自身免疫性肝炎等疾病引起的失代偿期肝硬化及肝衰竭。

肝脏再生医学与肝病治疗新进展随着科技的不断进步和对人体器官的深入研究，肝脏再生医学和肝病治疗取得了许多令人振奋的新进展。

本文将从细胞治疗、基因编辑、干细胞应用以及器官再生等方面探讨这些新的发现，并分析其在未来对于肝脏修复与肝病治疗的影响。

一、细胞治疗——改写受损基因近年来，基因编辑技术的快速发展为肝脏再生提供了全新的可能性。

通过使用CRISPR-Cas9等工具，科学家们能够精确地定位并编辑人类基因组中与特定遗传性肝病相关的突变点。

实验数据显示，在小鼠模型中，基因编辑成功修复了部分重要遗传性肝炎和代谢相关性肝脏疾患。

此外，在初步实验阶段，科学家还利用个体体内已有资源进行有效治疗。

例如，他们在体内诱导成体细胞重新转化为多能干细胞（iPSCs），并通过进一步诱导使这些细胞分化为肝脏功能细胞。

这项技术不仅可以消除供体器官的需求，还可避免由于移植引起的排异反应。

然而，尽管这些技术在实验室环境中已取得了显著的突破，但它们与广泛应用之间尚存在距离。

基因编辑在人体内部的准确性和安全性依然需要进一步验证，并且大规模制备和有效传递基因修饰工具仍面临挑战。

二、干细胞应用——开启再生之门干细胞作为可分化为多种类型细胞的前体细胞，被广泛视为肝再生治疗潜在候选者。

近年来，多个研究团队利用干细胞成功地分化出具有肝脏特征和功能的肝细胞。

通过向体外培养提供适当环境条件，科学家们通过改变培养方法和添加指定因子，将干细胞成功转变为类似于正常肝脏功能的终末分化状态。

对于这方面的研究许多问题有待解决，比如如何维持干细胞的自我更新和增殖能力、如何高效地将干细胞分化为特定功能细胞等。

此外，还需要克服移植后产生肿瘤或出现排异反应等安全性问题。

三、器官再生——帮助病人重返健康当可用的治疗方法无法满足患者需求时，器官再生是一种理想的选择。

近年来，在动物模型中不断涌现的成功实验表明了器官再生领域的巨大潜力。

肝脏组织工程学，即通过细胞和生物材料构建人工肝脏，在临床试验中已显示出良好效果。

终末期肝病临床营养指南（完整版）前言终末期肝病（End-stage liver disease, ESLD）泛指各种肝脏损害所导致的肝病晚期阶段[1]。

本文中终末期肝病指成人患者由于各种原因导致的肝硬化、肝衰竭和肝癌，其中肝衰竭部分主要涉及急性、亚急性、慢加急性肝衰竭[2, 3]，而慢性肝衰竭按既往分类归为肝硬化。

肝脏是人体重要的代谢与合成器官，肝脏损伤和功能下降会导致碳水化合物、脂肪、蛋白质三大营养物质及维生素和微量元素等多种物质代谢异常。

终末期肝病患者普遍存在营养不良，失代偿期肝硬化及肝衰竭患者营养不良发生率可高达50%~90%以上[4]。

营养不良与感染、腹水、肝性脑病等多种并发症的发生密切相关，是影响终末期肝病患者包括肝移植术后存活率的独立危险因素[5]。

因此，营养不良应作为和腹水、肝性脑病等同样重要的并发症进行诊治。

近年来，一些国际肝病和营养相关学会陆续发布了肝病营养指南。

欧洲肠外肠内营养学会（European Society for Clinical Nutrition and Metabolism, ESPEN）曾于1997年发布《肝病和肝移植营养指南》[6]，2006年发布《肝病肠内营养指南》[7]，2009年出台《肝病肠外营养指南》[8]，2019年发布《肝病临床营养指南》，对急性肝衰竭、酒精性肝炎、非酒精性脂肪性肝病（Nonalcoholic fatty liver disease, NAFLD）、肝硬化、肝移植/手术及营养相关肝损伤患者的营养评估和干预提出了推荐意见。

2018年欧洲肝病学会（European Association for the Study of the Liver, EASL）发布了《慢性肝病营养临床实践指南》[9]，对慢性肝病主要是肝硬化患者的营养不良风险筛查、营养评定和干预提出了推荐意见。

我国部分专家曾发表过关于慢性肝病营养支持的专家共识[10]，但迄今为止，尚无针对终末期肝病患者的临床营养指南。

2022终末期肝病的营养支持（全文）肝脏是人体新陈代谢的中心场所，也是人体最大的消化腺体。

终末期肝病患者常常出现门静脉高压、腹水、肝性脑病、肝肾综合征等并发症。

近年来，越来越多的研究[1]表明肝病相关性营养不良也属于其并发症。

营养不良在肝硬化患者中发生率高达23%~61%，多以蛋白质能量营养不良常见[2]，终末期肝病患者营养不良的发生率更高，直接影响肝病的预后，因此及时发现肝病患者营养不良，并积极有效地干预非常重要。

但目前临床上对肝病患者的营养状况关注、重视不足，准确识别出营养不良人群仍是一大难题，因此本文就终末期肝病营养支持的研究新进展及现状作一综述，旨在为临床诊治提供帮助。

1终末期肝病营养不良的病因1.1 摄入减少饮食摄入减少是终末期肝病营养不良的重要原因[3]。

包括胃肠蠕动慢、腹水等产生的早饱感；微量元素缺乏影响食物口感，如缺锌引起食欲不振及味、嗅觉的变化[4]；以及医源性的一些检查要求等均会影响饮食摄入。

1.2 消化吸收不良终末期肝病患者常常存在门静脉高压性胃肠病，胃肠道黏膜受损及肠道菌群的改变，影响食物的消化吸收。

淤胆性肝硬化由于胆汁排出受阻，影响脂肪的消化吸收，严重者甚至出现脂肪泻，同时许多脂溶性维生素也不能被人体吸收，导致相应的缺乏症状，有文献[4]报道，93%的慢性肝病患者存在维生素D缺乏。

有研究[5]表明，低水平维生素D是预后不良的一个重要指标，并且与感染发生有关。

1.3 代谢异常1.3.1 糖代谢异常肝脏是调节和稳定血糖的重要器官，肝功能受损，糖原的生成及储存减少，糖异生增加，以及胰岛素抵抗的存在，部分患者可出现肝源性糖尿病。

一项国外纳入9705例患者的系统评价[6]显示，肝硬化患者中糖尿病的总患病率为31%，其中酒精性肝硬化(27%)、丙型肝炎(32%)、隐源性(51%)，最高的为非酒精性脂肪肝(56%)。

此外，终末期肝病患者还会出现空腹低血糖。

1.3.2 蛋白质代谢异常肝脏是合成血浆蛋白质的主要场所。

终末期肝病及其并发症肝脏是体内最大的重要器官，具有多种复杂的合成与代谢功能。

终末期肝病主要是各种原因引起的肝硬化门脉高压症晚期。

肝硬化的典型病理变化是肝组织弥漫性纤维化、假小叶和再生结节形成。

窦前性纤维化直接压迫汇管区血流,导致门脉系统阻力增加和血流增多,形成门脉高压,产生脾肿大(脾亢)、腹水和门体侧支循环开放(如上消化道静脉曲张)三联征。

肝硬化使肝功能低下,白蛋白合成减少和肾素-血管紧张素-醛固酮系统代谢减少引起钠水潴留,加速腹水形成。

还可累及脑、肺、心、肾等多个器官和循环、血液、内分泌、消化等系统,由此造成的机体内广泛病理生理紊乱，再加上OLT手术创伤和麻醉的影响，都会绐病人带来很大的危险性。

OLT术前，麻醉医师应当熟悉终未期肝病的病理生理变化，有助于预计手术和麻醉中可能出现的问题，以便做好麻醉准备和处理方案，以提高麻醉质量和管理水平。

故本文对拟行肝移植的终未期肝病并发症的病理生理、诊断和术前处理进展综述如下：一、呼吸系统：1、肝肺综合征(hepatopulmonary syndrome, HPS）即肝功能不全、肺氧合功能低下和肺血管扩张三联征。

在终末期肝病患者中发生率可高达25%-47%。

其原因不明,可能与严重肝功能不全时血管活性物质灭活，肺血管收缩反应降低，特别是低氧性肺血管收缩反应(hypoxic pulmonary vasocons- triction,HPV)严重受损，肺毛细血管床舒张，造成肺内血管分流有关。

也可能同时有通气/血流(V/Q)比例失调,肺泡弥散障碍。

腹水、胸水和反应性肺水肿引起的限制性通气障碍,尤其是胸腔积液也是HPS发病的重要因素。

HPS的诊断：重症或长期肝病+低氧血症(吸入空气PaO2<70mmHg)或直立性低氧血症(orthodeoxia)，后者典型表现是病人仰卧吸入空气时PaO2<90mmHg,待病人直立20分钟后复测PaO2,比仰卧时更低10%以上。