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臂,前臂前区和手掌目的与要求:1.上臂前群肌肉的位置,大致的起止,功能和神经支配2.肱动脉的走行,分支,分布。
3.重要神经(正中,桡,尺,肌皮神经)的走行和分布。
4.肘窝的边界,内容物及彼此间的位置关系。
5.前臂前群的肌肉位置,层次,功能和神经支配。
6.掌浅弓和掌深弓的形成和分支及生理意义。
辅助教具:挂图四张。
简介内容:1.上臂前群肌肉的位置和神经支配。
2.肘窝的边界,内容物及彼此间的位置关系。
3.掌浅弓和掌深弓的形成和分支及生理意义。
示教:手掌的标本讲述掌浅弓和掌深弓的形成。
巡回指导:(指导操作重点)1.重点掌握重要的神经血管的走行分布及支配。
2.前臂肌肉的层次和位置关系。
小结:1.提问肱动脉的走行及分支。
2.提问学生手掌皮肤的神经支配。
3.总结本次课程出现的血管神经的变异。
图示:掌浅弓和掌深弓的形成。
臂后部,前臂后部(手背),背部浅层目的与要求:1.桡神经的走行,分支和分布。
2.前臂后群肌肉的层次,位置和大致的起止,功能和神经支配。
3.前臂后部及手背的神经和动脉的分布。
4.鼻烟窝的形成,内容物。
5.肩带肌的位置,大致起止,功能及神经支配。
6.三边孔和四边孔的形成和穿行结构。
7.背部浅层肌肉和竖脊肌的位置,大致起止,功能及神经支配。
8.胸腰筋膜的位置和层次。
9.背部的神经和动脉(副神经,胸背神经的走行,位置和所支配的肌肉,颈浅动脉和肩胛背动脉的走行和所供应的肌肉。
)辅助教具:挂图四张。
简介内容:1.前臂后群肌肉的层次和神经支配。
2.鼻烟窝的形成,内容物。
3.三边孔和四边孔的形成和穿行结构。
4.胸腰筋膜的位置和层次。
5.副神经的走行,位置和所支配的肌肉。
示教:对学生背部深层肌肉的操作和辨认进行指点。
巡回指导:(指导操作重点)1.辨认三边孔和四边孔的形成和穿行结构。
2.让学生体会鼻烟窝的形成,内容物。
3.注意寻找肩胛区和背部的血管和神经。
小结:1.提问鼻烟窝的形成,内容物。
2.三边孔和四边孔的形成和穿行结构和前后都成的差异。
1.听诊三角：亦称肩胛旁三角。
其内上界为斜方肌的外上缘，外侧界为肩胛骨内侧缘，下侧为背阔肌上缘，该区为胸壁最薄处，易听清肺部呼吸音。
2.腰上三角：位于背阔肌的深面，第12肋的下方，其内侧界为竖脊肌外侧缘，外下界为腹内斜肌后缘，上界为下后锯肌下缘。
肾手术入路必经此处，手术时应注意保护神经。
3.肱骨肌管：肱三头肌近侧的三个起始部分，向下与与肱骨桡神经沟共同构成一个自内上向外下的管道，又称桡神经管，管内有桡神经，肱深动脉和肱深静脉通过。
4.鼻咽壶：位于腕后区外侧部，当拇指充分外展和后伸时明显。
其桡侧为拇短伸肌腱，尺侧为拇长伸肌腱，近侧为桡骨茎突，窝底为手舟骨。
窝内有桡动脉通过，可触及其搏动。
5.胸腰筋膜：背部的深筋膜称为胸腰筋膜，由浅入深分为三层，浅层最厚，位于竖脊肌的表面，中层位于竖脊肌和腰方肌之间，深层较薄，位于腰方肌前面。
6.锁胸筋膜：锁骨及其下方的锁骨下肌、胸小肌上缘以及喙突之间的深筋膜，胸肩峰血管，胸外侧神经和头静脉穿过锁胸筋膜。
7.股三角：位于股前内侧区上1/3部，由肌肉，筋膜形成的一个三角形区域。
上界为腹股沟韧带，外侧界为逢匠肌的内侧缘，内侧界为长收肌的内侧缘，前壁为阔筋膜，后壁自内向外为长收肌，耻骨肌和髂腰肌及其筋膜。
内含有股神经及分支，股动脉及分支，股静脉及属支，还有股管，腹股沟深淋巴结及脂肪组织等。
8.收肌管：位于股前区1/3段前内侧，缝匠肌深面的一个间隙，长约15cm，前壁为缝匠肌及大收肌的收肌腱板，外侧壁为股内侧肌，后壁为大收肌和长收肌。
内含有隐神经，股内侧肌神经，股动脉和股静脉。
9.头皮：在颅顶区皮肤，浅筋膜，帽状腱膜和枕额肌这三层紧密在一起组成头皮。
头皮的损伤需缝头止血。
10.下颌管：位于下颌体内，由下颌孔到颏孔的骨性管道，内有下牙槽动脉，下牙槽静脉，下牙槽神经。
11.颈动脉鞘：气管前筋膜向两侧延续，包裹颈总动脉，颈内动脉、颈内静脉和迷走神经，形成颈动脉鞘。
12.甲状腺假被膜：甲状腺被气管前筋膜包裹形成甲状腺假被膜，即甲状腺鞘。
穿经腮腺的血管和神经：纵行的有颈外动脉，颞浅动静脉，下颌后静脉及耳颞神经；横行的有上颌动静脉，面横动静脉和面神经及其分支。
位置关系由浅入深为：面神经及其分支，下颌后静脉，颈外动脉和耳颞神经。
颅顶层次：由浅入深为5层：皮肤，浅筋膜，帽状腱膜及颅顶肌，腱膜下疏松结缔组织，颅骨外膜。
头皮：皮肤，浅筋膜，帽状腱膜。
颈部浅层结构神经：1,、颈丛皮支：枕小神经，耳大神经，颈横神经，锁骨上神经。
2、面神经颈支。
颈筋膜间隙：1、胸骨上间隙：封套筋膜在距胸骨柄上缘约3—4cm 处分为深浅两层，向下分别附着于胸骨柄前后缘，两层之间为胸骨上间隙。
内有颈静脉弓，颈前静脉下段，胸锁乳突肌胸骨头，淋巴结及脂肪组织等。
2、气管前间隙：位于气管前筋膜与气管颈部之间。
内有甲状腺最下动脉，甲状腺下静脉和甲状腺奇静脉丛等。
3、咽后间隙。
4、椎前间隙。
肌三角境界：位于颈前正中线、胸锁乳突肌前缘和肩胛舌骨肌上腹之间。
其浅面的结构由浅入深有皮肤、浅筋膜、颈阔肌、颈前静脉、皮神经和封套筋膜，深面为椎前筋膜。
肌三角内容：含有位于浅层的胸骨舌骨肌和肩胛舌骨肌上腹，位于深层的胸骨甲状肌和甲状舌骨肌，以及位于气管前筋膜深部的甲状腺、甲状旁腺、气管颈部和食管颈部等器官。
气管颈部的毗邻：前方由浅入深依次为皮肤、浅筋膜、封套筋膜、胸骨上间隙及其内的静脉弓、舌骨下肌群、气管前筋膜和气管前间隙。
胸膜顶：是覆盖肺尖部的壁胸膜，突入颈根部，高出锁骨内侧1/3上缘2-3cm。
前、中、后斜角肌覆盖其前，外及后方。
其前方临接锁骨下动脉及其分支、膈神经、迷走神经、锁骨下静脉、左侧还有胸导管；后方贴靠第1、2肋，颈交感干和第一胸神经前支；外侧临臂丛；内侧临气管、食管，左侧还有胸导管和左喉返神经；上方从第七颈椎横突、第一肋颈和第一胸椎体连至胸膜顶的筋膜叫胸膜上膜。
椎动脉三角：内侧界为颈长肌，外侧界为前斜角肌，下界为锁骨下动脉第1段，尖为第6颈椎横突前结节。
三角的后方有第7颈椎横突、第8颈神经前支及第1 肋颈；前方有迷走神经、颈动脉鞘、膈神经及胸导管弓等。
三边孔：外侧界肱三头肌长头，上界小圆肌和肩胛下肌，下界大圆肌，内有旋肩胛血管通过四边孔：内侧界肱三头肌长头，上界小圆肌和肩胛下肌，下界大圆肌，内有腋神经，旋肱后血管通过。
肌腱袖（肩袖）：冈上下肌，小圆肌，肩胛下肌的肌腱共同练成腱板，围绕肩关节上后和前方，并与肩关节囊附着，对肩关节起稳定作用。
肱骨肌管：肱三头肌的三头与肱骨桡神经沟共同构成一个自内上下外下旋绕肱骨中份后外侧面的管道，管内有桡神经，肱深血管通过。
腕管：由屈肌支持带与腕骨沟共同构成。
管内有指浅、深屈肌腱及屈肌总腱鞘、拇长屈肌腱及其腱鞘和正中神经通过，正中神经在腕管内变扁平居拇长屈肌腱与指浅屈肌腱之间，紧贴屈肌支持带的深面。
尺侧囊：在腕前区和手掌部，各指浅深屈肌被一屈肌腱鞘（尺侧囊）包裹。
腱鞘在腕管内向近远侧各超出约2.5cm。
桡侧囊：拇长屈肌腱被拇长屈肌腱鞘（桡侧囊）包裹，腱鞘在腕管内向近远侧各超出约2.5cm。
掌中间隙：位于掌中间鞘尺侧半的深部，在内侧界内侧肌间隔，外侧界掌中隔，前界第3~5指屈肌腱和第2~4蚓状肌，后界骨间掌侧筋膜之间。
掌中间隙的近端位于屈肌总腱鞘的深面，经腕管与前臂屈肌后间隙相通；远侧端经第2、3和4蚓状肌管达第2~4指蹼间隙，并经此处通指背。
鱼际间隙：位于中间鞘的桡侧半，掌中间隔、外侧肌间隔与拇收肌筋膜之间。
其近侧端为盲端，远侧经第1蚓状肌鞘与示指背侧相通。
掌浅弓：尺动脉及伴行静脉，在尺神经的桡侧行经腕尺侧管。
尺动脉在管内发出向后下行的掌深支后，即在掌腱膜深面向桡侧横过各指浅屈肌腱和指掌侧总神经的浅面，其末端与桡动脉的掌浅支吻合，共同构成掌浅弓。
掌深弓：由桡动脉的末端与尺动脉的掌深支吻合而成，位于骨间掌侧筋膜与骨间掌侧肌之间。
全长有同名静脉和尺神经深支伴行。
锁胸筋膜：锁胸筋膜是位于锁骨下肌、胸小肌和喙突之间的胸部深筋膜，有头静脉，胸肩胛动静脉，胸外测神经穿过。
隐静脉裂孔：大腿阔筋膜在耻骨结节外下方3~4cm处形成一卵圆形的隐静脉裂孔，又称卵圆窝，孔的外侧缘锐利明显称镰状缘，其向上内和下内伸延的部分分别称为上角下角。
《局解》标本考试之复习重点1. 指认前臂中部至臂中部这一段的浅静脉及皮神经尺侧：贵要静脉，前臂内侧皮神经，臂内侧皮神经桡侧：头静脉，前臂外侧皮神经，正中：前壁正中静脉，肘正中静脉2. 指认腋窝的4 个壁四壁前：由胸大肌、胸小肌、锁骨下肌和锁胸筋膜构成。
锁胸筋膜是位于锁骨下肌、胸小肌和喙突之间的胸部深筋膜，有头静脉、胸肩峰血管和胸外侧神经穿过。
后：由背阔肌、大圆肌、肩胛下肌和肩胛骨构成。
内：由前锯肌、上 4 位肋骨及肋间肌构成。
外：由喙肱肌，肱二头肌长、短头和肱骨结节间沟构成。
内容物: 主要有臂丛锁骨下部及其分支、腋动脉及其分支、腋静脉及其属支、腋淋巴结和疏松结缔组织等3. 指认穿过锁胸筋膜的 3 个结构锁胸筋膜是位于锁骨下肌、胸小肌和喙突之间的胸部深筋膜，有头静脉、胸肩峰血管和胸外侧神经穿过。
4. 指认臂丛到上肢的 5 个主要分支正中神经，尺神经，腋神经，桡神经，肌皮神经。
5. 指认三边孔的境界和其中通过的结构三边孔：指位于腋窝后壁，外科颈水平四边孔内侧1cm 的三角形间隙，其上界为小圆肌，肩胛下肌，肩胛骨外缘和肩关节囊，下界为大圆肌，外侧界为肱三头肌长头，内有旋肩胛血管通过6. 指认四边孔的境界和其中通过的结构四边孔：指位于肩胛区肩胛骨外缘后外侧的四边形间隙。
上界：小圆肌，肩胛骨外缘，肩胛下肌，肩关节囊。
下界：大圆肌。
内侧界：肱三头肌长头外侧缘。
外侧界：为肱骨外科颈。
穿行结构：腋神经，旋肱后动脉和静脉7. 指认肱骨肌管的境界及其中通过的结构肱骨肌管是由肱三头肌的 3 个头与肱骨的桡神经沟围成的管道，管道有桡神经及伴行的肱深血管通过，有上下两个口。
8. 指认肌皮神经及其支配的肌肉肌皮神经是外侧束外侧头的终末支，起自胸小肌下缘，穿过喙肱肌，于肱二头肌和肱肌间下降，沿途分支支配喙肱肌、肱二头肌及肱肌，终末支为前臂外侧皮神经。
9. 指认肘窝的境界和主要内容境界：上界为肱骨内、外上髁的连线，下外侧界为肱桡肌，下内侧界为旋前圆肌，顶由浅入深依次为皮肤、浅筋摸、深筋膜和肱二头肌腱膜，底是肱肌、旋后肌和肘关节囊内容：肱二头肌肌腱、肱动脉、肱静脉、正中神经、前臂外侧皮神经、桡神经、肘深淋巴结10. 指认尺神经及其支配的前臂肌肉尺神经（Ｃ７～Ｔ１）发自臂丛内侧束，沿肱动脉内侧下行，至三角肌止点以下转至臂后面，继而行至尺神经沟内，再向下穿尺侧腕屈肌至前臂掌面内侧，于尺侧腕屈肌和指深屈肌之间、尺动脉内侧继续下降到达腕部。
2、背部三层肌肉第1层：斜方肌、背阔肌、腹外斜肌第2层：肩胛提肌、菱形肌、下后锯肌第3层：竖脊肌、夹肌4、腰椎穿刺（蛛网膜下隙穿刺）经过的层次皮肤、浅筋膜、深筋膜、棘上韧带、棘间韧带、黄韧带、硬脊膜、蛛网膜7、乳房的血管动脉：胸廓内动脉、胸外侧动脉、肋间后动脉静脉：胸廓内静脉、腋静脉、肋间后静脉8、乳房的手术切口乳房后隙脓肿：乳房下缘弧形切口乳房上部脓肿：放射状切口9、乳房的淋巴回流乳房外侧部和上部3/4→胸肌淋巴结（最主要）乳房上部→尖淋巴结（也可→锁骨上淋巴结）乳房内侧部→胸骨旁淋巴结乳房内下部→膈上淋巴结及肝淋巴结乳房左右间有吻合9、三边孔经过的结构：旋肩胛血管四边孔经过的结构：腋神经、旋肱后血管10、腋淋巴结分群、排列、收集区域①外侧淋巴结：沿腋静脉排列，收集上肢大部分淋巴②胸肌淋巴结：胸外侧动静脉周围，收纳乳房外侧部及部分上部淋巴、胸前外侧壁及脐平面以上腹壁的淋巴③肩胛下淋巴结：肩胛下动脉和胸背神经周围收纳项背部、肩胛部、胸后壁的淋巴④中央淋巴结：腋窝内，收纳胸肌淋巴结、肩胛下淋巴结和外侧淋巴结淋巴⑤尖淋巴结：锁胸筋膜深面，收纳中央淋巴结及乳房上部淋巴11、腹壁7层结构皮肤、浅筋膜、深筋膜、肌肉血管神经层、腹横筋膜、腹膜外筋膜、壁腹膜12、腋鞘也称颈腋管，由颈部的椎前筋膜延伸而成，包裹腋动脉、腋静脉和臂丛13、经锁骨中线第2、3肋间隙或经肩胛骨下角处第7、8肋间隙做胸膜腔穿刺时，针尖各经过哪些结构？各应在肋间隙的什么部位进针？（1）经锁骨中线第2、3肋间隙经过结构：皮肤、浅筋膜、深筋膜浅层、肌肉血管神经干层（肋间外肌、肋间内肌）、深筋膜深层、壁胸膜进针部位：在肋间隙中间部位（2）经经肩胛骨下角处第7、8肋间隙经过结构：皮肤、浅筋膜、深筋膜浅层、肌肉血管神经干层（背阔肌、肋间外肌、肋间内肌）、深筋膜深层、壁胸膜进针部位：在肋间隙略偏下位肋的上缘14、胸腹壁血管淋巴流向动脉：从上、下流向脐静脉和淋巴：从脐流向上、下15、腹壁肌肉与韧带的关系腹股沟韧带、腔隙韧带（陷窝韧带）、耻骨梳韧带和腹股沟管浅环由腹外斜肌构成腹股沟镰（联合腱）：腹内斜肌和腹横肌构成16、腹股沟三角位于腹前壁下部。
翼下颌皱裳（PPT M口底”，P2）上颌结节后内方与磨牙后垫后方Z 间的黏膜皱裳。
该皱裳是下牙槽神经阻滞麻醉的重要标 志，也是翼下颌I'可隙及咽旁I'可隙口内切口的有关标志。
平对上、下颌后牙（）面间颊黏膜上有三角形隆起为颊垫。
其尖称颊（脂）垫尖。
此尖约 相当于下颌孔平面，为下牙槽神经阻滞麻醉的重要标志。
颊（脂）垫尖的位置有时不恒定, 此时麻醉穿刺点应作相应的调整。
翼腭间隙（PPT "面侧深区”，P27；新书 P229） pterygopalatine space也称翼腭窝，位于眶尖的下方，颍下窝的内侧，为一伸长的三角形间隙。
内有上颌神经、翼 腭神经节、上颌动脉的第三段及其分支。
翼腭间隙向前经眶下裂通眼眶，向内经蝶腭孔通鼻 腔，向外经翼上颌裂通颖下颌间隙，向下经翼腭管通口腔，向后上经圆孔通颅腔。
翼（下）颌间隙（PPT "面侧深区”，P24；新书 P228） pterygomandibular space位于翼内肌与下颌支之间。
内有舌神经、下牙槽神经及下牙槽动脉静脉通过。
神经点（PPT “颈部浅层结构”，P14；新书P243）胸锁乳突肌后缘的中点称神经点或阻滞点，大部分颈从皮神经在此集中然后发出，是颈部局 麻的标志。
颈动脉鞘（新书P243）即颈鞘，位于胸锁乳突肌鞘深面，鞘内有颈内静脉居外侧，颈内动脉或颈总动脉居内侧，迷 走神经走形于上述动、静脉之I'可的后方。
咽旁间隙（新书 P236） parapharyngeal space也称咽侧间隙、翼咽、咽翼间隙等。
位于翼内肌、腮腺深叶与咽侧壁Z 间，呈倒立锥体形, 上达颅底，下至舌骨平面，前界翼下颌韧带，后界椎前筋膜外侧份。
由茎突及茎突诸肌将其 分为前后部：前部称咽旁前间隙，后部称咽旁后间隙。
腭大孔（PPT 腭”，P3；新书 P264） greater palatine foramen位于上颌第三磨牙腭侧，约相当于腭中缝至龈缘之外中第处。
名词解释1.颈A鞘：颈筋膜向两侧扩展，包绕颈总A，颈内A，颈内V及迷走N所形成的筋膜鞘。
2.颈A三角：位于胸锁乳突肌、二腹肌后腹和肩胛舌骨肌上腹之间的三角区域，内有舌骨大角，颈总A及分支。
3.颈袢：由上根和下根在环状软骨平面合成。
C1前支先和舌下N联合，再于二腹肌后腹下方离开舌下N下行，即为颈袢上根。
颈袢下根源自C2、C3的前支，他们离开颈丛后于颈内V浅面联合下行，在颈A鞘的前外侧面与上根汇合而成颈袢。
颈袢发出的分支支配大部分舌骨下肌。
4.斜角肌间隙：指前、中斜角肌与第1肋之间的间隙，有锁骨下A和臂丛通过。
5.锁骨上间隙：位于颈前中部、胸骨柄上方，由颈浅筋膜两侧构成，内有颈V弓。
6.气管前间隙：介于气管前筋膜和气管之间，下通上纵膈，内有脂肪结缔组织和甲状腺下V。
7.腱膜下间隙：腱膜下间隙又称腱膜下疏松CT，是帽状腱膜与颅骨外膜之间一层疏松CT，头皮借此层与颅骨外膜疏松结合，头皮撕脱伤多自此层分离。
8.神经点：在胸锁乳突肌后缘中点处，颈丛皮支浅出颈筋膜的集中点，是临床颈部皮N阻滞麻醉的部位。
9.腮腺床：腮腺深面的茎突诸肌，颈内A、V和后4对脑N，共同形成“腮腺床”。
10.枕下三角：位于枕下，项区上部深层，由头后大直肌、头上斜肌、头下斜肌围成的三角，内有枕下N和椎A通过。
11.椎十字韧带：寰椎横韧带中部向上、向下各发出一纵行纤维束，分别附着于枕骨大孔的前缘和枢椎体后面，纵横纤维共同构成寰椎十字韧带，有限制突齿后移的作用。
12.钩椎关节：又称Luschka关节，3~7颈椎体上面侧缘的椎体钩与下面侧缘的唇缘所构成的关节，称钩椎关节。
13.甲状腺悬韧带：甲状腺假被膜增厚，连于甲状腺侧叶内侧面和峡部后面称甲状腺悬韧带，有固定甲状腺作用。
14.椎A三角：是指颈长肌、前斜角肌、锁骨下A第一段及第6颈椎前结节围成的锥形区，称椎A三角，内有椎A、V，甲状腺下A，颈交感干及颈胸N节等。
15.头皮：头部软组织由浅入深依次为肤、浅筋膜，帽状腱膜与枕额肌，腱膜下疏松CT和颅骨外膜。
局解重点一、体壁1、层次：皮肤、浅筋膜（皮下组织）、深筋膜浅层、肌血管神经干层、深筋膜深层、疏松结缔组织层、浆膜层。
2、背部体表标志：第7颈椎椎骨棘突－－辨认椎骨序数的标志，第4腰椎棘突－－两侧髂嵴最高点的连线，肩胛骨下角－－平对第7肋或第7肋间隙、下方第8肋，肾区/脊肋角－－竖脊肌外侧缘与第12肋的夹角。
3、背部层次结构：皮肤，浅筋膜，深筋膜浅层，肌肉血管神经干层，深筋膜深层。
4、听诊三角（名词解释）：又称肩胛旁三角，该三角上界为斜方肌外下缘、外侧界为肩胛骨脊柱缘、下界为背阔肌上缘，因缺少一层肌肉，故是背部听诊呼吸音最清楚地部位。
5、腰上三/四角、列氏四角（名词解释）：位于背阔肌深面，三角的内侧界为竖脊肌外缘，外下界为腹内斜肌后缘，外上界为第12肋。
除以上三边，下后锯肌构成四角的上界。
底为腹横肌腱膜，其深面自上而下有肋下神经、髂腹下神经和髂腹股沟神经。
此处是经腹膜外入路行肾脏手术必经之处，是腰部的薄弱区之一，可形成腰疝，腹膜后脓肿也可自此穿破。
6、腰下三角（名词解释）：围成为下界髂嵴，外上界腹外斜肌后缘，内上界背阔肌前下缘，底腹内斜肌。
该三角是腰部的另一个薄弱区，腹膜后脓肿也可自此穿破。
7、胸腰筋膜（名词解释）：包裹竖脊肌和腰方肌的深筋膜在腰部明显增厚，分为浅、中、深三层，这三层筋膜在腰方肌外侧缘汇合而成胸腰筋膜，并作为腹内斜肌和腹横肌的起始部。
在剧烈运动中，其常被扭伤，是造成背部劳损病因之一。
8、胸腰筋膜包括浅、中、深三层，分别是背阔肌和下后锯肌、腹内斜肌和腹横肌、膈肌的起点。
9、脊柱区后正中线进行穿刺，经过皮肤、浅筋膜、深筋膜、棘上韧带、棘间韧带、黄韧带、硬脊膜、脊髓蛛网膜等层次结构进入蛛网膜下隙。
10、副神经自胸锁乳突肌后缘的中、上1/3交点穿出，经枕三角行至斜方肌前缘的中、下1/3交点处进入该肌，并支配该肌。
11、简述腰上三角的组成和临床意义。
12、简述腰下三角的组成和临床意义。
13、腰穿的位置、体位、层次；背部胸腔穿刺的位置、标志、层次。
局解自主学习讨论提纲答案总论1、体壁层次，每层观察的主要结构有哪些？体壁由浅至深可分为皮肤、皮下组织（又称浅筋膜）、固有筋膜浅层、肌肉血管神经干层、固有筋膜深层（包括胸内筋膜和腹横筋膜等）、疏松结缔组织层、浆膜层（即胸膜和腹膜的壁层）。
观察略。
背部一、操作部分：1.背部常见体表标志有哪些？有何临床意义？体表标志（1）枕外隆凸（external occipital protuberance）（2）椎骨棘突（vertebral spinous processes）其中第7颈椎（隆椎）棘突较长，常作为辨认椎骨序数的标志。
（3）肩胛冈（spine of scapula）两侧肩胛冈内侧端的连线平对第3胸椎的棘突。
（4）肩胛骨下角平对第7肋或第7肋间隙，为计数肋的标志。
（5）第12肋此肋与竖脊肌内侧缘构成肾区，肾炎时有叩击痛。
另外，经腰部作肾手术时，切口上端以第12肋为标志。
（6）髂嵴（iliac crest）临床上腰椎穿刺常在第3，4或第4，5腰椎肩进行。
2,皮肤切口选择？进刀角度及深度？见书上图，进刀角度：45度3、如何区别浅筋膜层的皮神经，浅血管？在背部需要特别注意哪些结构？（1）皮神经有颈、胸、腰神经的后支。
其中，枕大神经（greater occipital nerve）颈神经后支的分支，和枕动脉伴行，分布于颅后部的皮肤。
胸神经后支的分支穿斜方肌和背阔肌浅出至皮下。
臀上皮神经（superior clunial nerves）腰神经后支的外侧支组成，于竖脊肌外侧缘穿出锁胸筋膜，越过髂嵴上缘至臀部皮下。
臀上皮神经在越过髂嵴上缘处收到卡压，会引起腰腿痛。
（2）浅血管有枕动脉、肋间后和腰动脉的皮支。
其中，枕动脉（occipital artery）位于上项线斜方肌起始部的表面。
肋间后动脉和腰动脉皮支较细，位于脊柱两侧。
4.见下二、理论部分：1.听诊三角、列氏四角的围成及临床意义？答：（1）听诊三角（triangle of auscultation）:下界为背阔肌上缘，内下界为斜方肌的外下缘，外界为肩胛骨的脊柱缘。
是背部听诊呼吸音最清楚的部位。
当肩胛骨移向前外放时，该三角范围扩大（2）列氏四角：又称要上三角（superior lumbar triangle），内侧界为竖脊肌的外侧缘，下结尾腹内斜肌，上届为下后锯肌，若下后锯肌与腹内斜肌在第12肋的附着处互不接触，第12肋也参与构成一边。
深面有肋下神经、髂腹下神经、髂腹股沟神经，是腹膜外入路行肾脏手术必经之处，手术应保护。
是腰部薄弱区之一，可形成腰疝，腹膜后脓肿也可自此穿破。
2.腰部进行肾脏手术时，切口的选择，术中经过的层次，及应该保护的结构有哪些？答：切口自第12肋下缘中点，向前下方止于髂前上棘前上方2cm.层次：皮肤—浅筋膜—背阔肌—腹外斜肌—下后锯肌—腹内斜肌—腹横肌—腹横筋膜—腹膜后间隙—肾筋膜—肾脂肪囊—肾纤维囊。
深面有肋下神经、髂腹下神经、髂腹股沟神经，是腹膜外入路行肾脏手术必经之处，手术应保护胸腹壁1.乳房的动脉供应，静脉回流，淋巴回流及临床意义答：动脉伴行静脉注入胸廓内A.穿支胸廓内V胸外侧A.乳房外侧支腋V肋间后A乳房支肋间后V神经肋间N. T2-4前皮支, T4-6外侧皮支淋巴回流浅深淋巴管网,广泛吻合外侧部和上部3/4→胸肌LN上部→尖LN（也可→锁骨上LN ）内侧部→胸骨旁LN内下部→膈上LN及肝LN2.腋腔的组成及内容答：组成：一顶,一底,四壁.顶锁骨中1/3,第1肋外缘,肩胛骨上缘.底皮肤,浅筋膜,腋筋膜.前壁胸大肌,胸小肌,锁骨下肌,锁胸筋膜.后壁肩胛下肌,大圆肌,背阔肌,肩胛骨外侧壁肱骨上端,肱二头肌短头,喙肱肌.内侧壁前锯肌和上4个肋间隙.内容：腋动脉、腋静脉腋、臂丛腋淋巴结1外侧淋巴结2胸肌淋巴结3肩胛下淋巴结4中央淋巴结5尖淋巴结3．胸前壁及背部行胸膜腔穿刺分别适用于哪些临床操作？各自经过的层次及应该避免损伤哪些结构？答:1.气胸抽气：（1）患者取半卧位。
（2）穿刺点选在左锁骨中线第2—3肋间隙。
（3）层次：皮肤浅筋膜，深筋膜，肋间内肌，肋间外肌和胸内筋膜。
2.胸膜积液穿刺（1）患者面向椅背骑跨在坐椅上，前臂交叉置于椅背上，下颏置于前臂上。
(2)穿刺点选在胸部叩诊实音最明显部位，通常取肩胛线或腋后线第7～8肋间，腋中线第6～7肋间或腋前线第5肋间隙为穿刺点。
（3）层次：皮肤，浅筋膜，深筋膜浅层，肌肉血管神经干层和深筋膜深层。
以上穿刺要在肋骨上缘进行，决不可以在肋骨下缘进行，否则会误伤沿肋骨下缘走向的血管、神经。
3.腰椎穿刺（蛛网膜下隙穿刺）（1）患者取侧卧膝胸位。
（2）穿刺点选在第3—4腰椎间或第4—5腰椎间（3）层次：皮肤，浅筋膜，深筋膜，棘上韧带，棘间韧带，黄韧带，硬脊膜和蛛网膜。
4．不同的腹腔手术常选用不同的切口，腹壁常用切口有哪些？分别适用于哪些手术?切口经过的层次有哪些？答：1、正中切口，适用于肠胃手术。
经过的层次有：皮肤，浅筋膜，白线，腹横筋膜，腹膜外脂肪和壁腹膜。
2、旁正中切口，适用于腰椎手术。
经过的层次有：皮肤，浅筋膜，腹直肌，腹直肌鞘后层，腹横筋膜，腹膜外脂肪和壁腹膜。
3、腹直肌切口，适用于输尿管结石手术。
经过层次：皮肤，浅筋膜，腹直肌，腹直肌鞘后层，腹横筋膜，腹膜外脂肪和壁腹膜。
4、肋弓下斜切口，适用于肾手术。
经过的层次：皮肤，浅筋膜，腹外斜肌，腹内斜肌，腹横肌，腹横筋膜，腹膜外脂肪和壁腹膜。
5、右下腹斜切口、麦氏切口，适用于阑尾手术。
经过的层次：皮肤，浅筋膜，腹外斜肌腱膜，按肌纤维方向分开腹内斜肌和腹横肌，继续切开腹横筋膜、腹膜外脂肪、壁腹膜。
5．腹股沟斜疝与直疝的区别及相关解剖学知识。
答：1、腹股沟斜疝是指腹腔内容物（如小肠）自腹壁下动脉外侧的腹股沟管深环处向外突出，经过腹股沟管至浅环，这种疝斜行通过腹股沟管全长故称为腹股沟斜疝。
严重者可向下突至阴囊（大阴唇）内。
2、腹股沟直疝是指腹腔内的某些结构从腹股沟三角突出，经腹股沟管后壁，而又不经过腹股沟管全长，直接向前突至浅环。
腹壁下动脉常作为区别腹股沟斜疝和直疝的标志之一。
上肢一、操作：1.上肢的骨性标志和肌性标志有哪些？有何临床意义？答：主要骨性标志有锁骨、肩峰、肩胛岗、肱骨内上髁、肱骨外上髁、尺骨鹰嘴、桡骨茎突、尺骨茎突、豌豆骨等。
主要肌性标志有三角肌、肱二头肌、肱二头肌肌腱、肱三头肌、肱桡肌、桡侧腕屈肌腱、掌长肌腱、尺侧腕屈肌腱、拇长屈肌腱、拇长伸肌腱、大鱼际（肌）、小鱼际（肌）等。
骨性标志是测定上肢的长度及主要血管、神经的位置及判断某些病变的依据。
这些肌肉的形态、位置、大小、紧张度等对诊断、检查神经系统的疾病和深部血管、神经的定位有重要意义。
2.皮肤的切口如何选择？切翻皮肤时注意不能损伤浅静脉。
3.上肢肌肉如何分布，重点观察的肌间结构有哪些？4.血管神经如何走形规律？二、理论部分：1.上肢浅静脉的名称和位置。
（1）头静脉：起于手背静脉网的桡侧，沿前臂桡侧，经肘窝前面，再沿肱二头肌外侧向上，经三角肌胸大肌间沟，穿锁胸筋膜，注入腋V.或锁骨下V.。
（2）贵要静脉：起于手背静脉网的尺侧，逐渐转至前臂屈侧，经肘窝处接受肘正中静脉，沿肱二头肌内侧继续上行，至臂中点稍下方穿深筋膜，延续为肱静脉或伴随肱静脉向上注入腋静脉。
（3）肘正中静脉：粗而短，变异较多，斜位于肘窝，连接贵要V.和头V.。
常接受前臂正中静脉，后者有时呈分叉状，注入贵要V.和头V.，分别称贵要正中V.和头正中V.。
2．上肢有哪些重要的肌间结构，其围成、内容和交通如何？（1）肘窝：位于肘关节前面，由肱桡肌、旋前圆肌和肱骨内、外上髁的连线围成的三角形区域，由内向外有正中神经、肱A.V（桡A.V和尺A.V)、肱二头肌腱、桡神经。
向上内方与肱二头肌内侧沟相通，上外方与桡神经管的延续部相通，向下与前臂的肌间隙相通。
（2）腕管：位于腕前上部，由屈肌支持带和腕骨沟围成。
内有九条屈肌腱（1条拇长屈肌腱及包绕其表面的桡侧囊、4条指浅屈肌腱、4条指深屈肌腱及包绕其表面的尺侧囊）和一条正中神经通过。
3.肱骨不同部位的骨折会损伤什么神经和损伤后的表现？肱骨外科颈腋N，三角肌萎缩而导致肩外展无力和三角肌表面一小块皮肤丧失感觉。
肱骨中1/3段桡N，垂腕；“虎口”区皮肤感觉障碍最明显。
肱骨内上髁尺N，爪形手；感觉障碍以手内侧缘为主，尤其是小鱼际和小指感觉丧失。
下肢1、下肢的体表标志有哪些？（P102）答：主要骨性标志有：髂前上棘、髂嵴、髂结节、髂后上棘、耻骨结节、坐骨结节、大转子、髌骨、髌韧带、股骨内、外侧髁、股骨内上髁和外上髁、收肌结节、股骨内侧髁和外侧髁、胫骨粗隆、腓骨前缘、腓骨头、外踝、内踝、跟腱、跟结节、舟骨粗隆、第5跖骨粗隆等。
2、皮肤切口如何选择？切翻皮肤时注意不能损伤浅静脉。
（P115）答：沿下肢内侧作一纵向切口，即从大腿上方内侧开始，沿大腿内侧向下经膝部内侧、小腿内侧、内踝后方至足跟。
然后沿足的内侧缘向前至踇指的内侧缘，再沿每个趾的两侧作切口，然后由髂前上棘至耻骨结节作一斜行切口，最后在膝部和踝部各作一条环形切口。
上述切口均宜浅切。
3.下肢肌肉肌肉分布规律：按关节对抗分布。
重点观察的肌间结构：肌腔隙和血管腔隙，股三角，股鞘、股环、股管，收肌管，臀大肌下间隙，梨状肌上下孔，股后间隙，腘窝，小腿后间隙，踝管。
4.切翻臀大肌：先分清楚臀大肌的内下缘，将臀大肌的内下部抬起，并与深层的组织分离，然后慢慢的由下而上切断臀大肌的起点（注意不可损坏骶结节韧带），把臀大肌翻向外下方。
小腿三头肌的切翻：切断腓肠肌的内侧头，将腓肠肌向外侧翻开，切开比目鱼肌的起始点一部分并将它向外翻开，露出小腿后间隙，剥去覆盖在小腿后区深层肌表面的小腿后区深筋膜深层。
5、肌间的血管神经如何走行？（1）隐静脉裂孔在股三角部，阔筋膜形成以卵圆窝称隐静脉裂孔，其表面覆盖一层有多孔的疏松结缔组织膜，称筛筋膜或外筛板。
（2）肌腔隙（名词解释）：前界为腹股沟韧带，后界为髂骨，内界为髂耻弓，内有髂腰肌和股N，其与腹后筋膜下腔连通。
