真实性与偏倚

纵向研究的文献质量评价标准在进行文献质量评价时，应依据科学、规范的评价标准，而不是靠评价者的主观感觉、临床或研究经验来判断。

通常，文献质量评价的基本要素包括文献内部真实性、临床重要性和适用性3个方面。

(一）内部真实性内部真实性是指某个研究结果接近真值的程度，即研究结果受各种偏倚的影响程度。

偏倚主要来源于4个方面。

1.选择偏倚选择偏倚主要发生在选择和分配研究对象时。

如果在分配研究对象时，所采取的随机方法不完善，可能会造成各组的基线资料不具有可比性，从而亏大或缩小护理干预措施的效果。

另外，如果用于分组的随机序列公开化，使得研究者和研究对象能够预计到下一个研究对象会将会入选到哪一组，可能会掺杂研究者或患者的主观因素，从而带来偏倚。

因此，为了降低选择偏倚，在分配研究对象时，应采用严格的随机法，并对随机分配方案做到分配隐藏。

分配隐藏的措施包括下列几种:由不直接参与研究的药房人员或中心办公室人员控制随机分配方案;采用相同外观的、按顺序编号的药物容器;使用按顺序编号不透明密闭信封等。

分配方案的隐藏应至少维持到实际分配研究对象时，确定某研究对象被分配到哪一组后，不要随意改变分组情况。

2.实施偏倚实施偏倚主要发生在干预措施的实施过程中。

指除了要验证的措施外，向实验组和对照组提供的其他措施也不相同，从而出现系统偏差，降低实施偏倚的措施是将干预方案进行标准化，并尽可能对研究对象和干预提供者实施盲法。

如果干预提供者知道研究对象接受的时哪一种干预，会有意无意的对干预组的研究对象提供格外的关注;如果研究对象知道自己接受的是哪一种措施，会倾向于提供更多症状。

另外，在研究过程中，如果对照组的研究对象由于各种原因有意或无意地应用了实验组的措施，也会导致实施偏倚。

3.失访偏倚失访偏倚是指在研究的随访过程中，实验组和对照组因退出、失访、违背干预方案的人数或失访者的特征不同而造成的系统差异。

失访的原因往往是发生副反应、疗效差、出现并发症、搬迁或死亡等，如果失访率较高或各组间失访情况不一样，会使研究结果失真。

RCT试验严格评价真实性需要关注的要点真实性是指一系列观察或研究所作推论的准确性（accuracy），即所得结果反映研究对象真实情况的程度。

它主要包括两个方面的内容：内部真实性（internal validity）和外部真实性（external validity）。

内部真实性是指：单个研究结果接近真实值的程度，即受各种偏倚因素，如选择偏倚、实施偏倚、失访偏倚及测量偏倚的影响情况。

外部真实性又称为适用性（applicability），主要是指研究结果是否可以应用于研究对象以外的其他人群，即研究结果的使用价值与推广条件，主要与研究对象的特征、干预措施和结局指标的选择标准有关。

一项无内部真实性的结果，不可能具备外部真实性，但具有内部真实性，不一定就具备外部真实性。

所以我们在评鉴一篇文献时，首先应该关注其内部真实性，然后再探究其外部真实性。

本刊特稿文章编号：1005-2208（2010）01-0014-04外科临床研究的偏倚和真实性分析楼文晖【摘要】外科临床研究的结果有内在和外在的真实性，内在真实性与研究的设计和实施有关，反映的是临床研究的真实可信性；外在真实性反映的是研究结果是否有推广价值。

临床研究的设计和实施过程中因各种原因而产生偏倚，会影响研究的内在和外在真实性。

通过双盲、随机、研究方案的标准化等措施可一定程度上避免偏倚的产生。

外科医生熟悉临床偏倚产生的环节和原因，有助于判断外科临床研究结论的真实性，从而在自己的临床实践中更好地运用研究结果。

【关键词】外科；临床研究；偏倚；真实性中图分类号：R6文献标志码：CBias and validity in surgical clinical trial LOU Wen-hui.Department of General Surgery,Zhongshan Hospital, Fudan University,Shanghai200032,ChinaAbstract There are internal validity and external validity in clinical trial.Internal validity closely related to clinical trial design and execution,which reflects the accuracy of its conclusions about an intervention’s effects on a given group of subjects under a study’s specific circumstances.External validity deals with the applicability of a study’s conclusions to the real world.Bias generated during the design and execution of clinical trial will jeopardize the internal and external validity。

1.临床流行病学 :应用现代流行病学和生物统计学的原理和方法，从患病群体探讨疾病的病因、诊断、治疗、预后和临床决策的规律，通过严格的设计、定量的测量及客观的评价，为疾病防治提供科学依据。

2.暴露因素：指接触过某种因素或具有某种特征或处于某种状态。

这些因素、特征或状态称为暴露因素或研究变量。

暴露因素可以是生物的、物理的、化学和机体的,是与疾病或某些医学现象发生有关的因素。

3.真实性:也称效度或准确度，指测量值与实际值的符合程度，即测量值与真值的接近程度。

在试验的评价中，真实性是指待评价试验的测量结果与“金标准”测量结果的吻合程度。

4.RCT：随机对照试验临床随机对照试验是在病人中进行的，通过比较治疗组与对照组的结果而确定某项治疗或预防措施的效果与价值的一种前瞻性研究。

临床随机对照试验是选定患有某种疾病的病人，将他们随机分为两组，试验组和对照组，对实验组病人施加某种预防或治疗的干预措施后，随访并观察一段时间，比较两组病人的发病结局，从而判断干预措施的预防或治疗效果。

5。

盲法：为了避免试验的执行者与受试者甚至资料分析者一方或多方主观偏性的影响，使其不知道研究对象的分组情况，接受的是试验措施还是对照措施，这种试验方法称为盲法(blinding)。

6.普查：是为了了解某病的患病率或健康状况，在特定时间内，对特定范围的人群中每一成员进行的调查或检查。

特定时间应该很短，甚至是某一时点。

一般为1～ 2 天、1～ 2 周或 1～ 2 个月，最长不宜超过 2～ 3 个月。

特定范围是指某一地区或具有某一特征的人群。

7. RR （relative risk） :即相对危险度，是表示暴露与疾病等生物学事件关联强度大小最重要的指标，又称作率比或危险比，是暴露组与非暴露组人群发病率或死亡率的比值,表明暴露组发病或死亡的危险性是对照组的若干倍.8.双盲,执行医疗措施的医护人员和受试者均不知道受试者的分组情况，接受的是试验措施还是对照措施.主要避免来自两方面的观察偏倚。

Attack rate罹患率:指某一观察时期内，特定人群中某病新病例出现的频率。

潜伏期指自病原体侵入机体到最早出现临床症状这段时间。

不同的传染病其潜伏期的长短各不相同,主要与病原体在机体内繁殖的时间有关；同时也受病原体的数量、定位部位及其达到定位器官的途径等因素的影响。

发病密度研究对象在随访期间人—时的发病或死亡频率。

分子为随访期间被研究疾病的发病或死亡数；分母则不是普通的人口数，而是人—时（人—月或人—年数）。

7、标准化死亡比（SMR）当发病率或死亡率比较低时，不宜直接计算率，可以全人口的死亡率为标准，计算该观察人群的理论死亡人数，即预期死亡人数，实际死亡数与预期死亡数之比即为标化死亡比。

8、相对危险度（RR）是指暴露组与非暴露组中发病率或死亡率之比，表示暴露者易患某病的程度。

9、特异危险度也称为归因危险度（AR），是指暴露组与非暴露组中发病率或死亡率之差，表示暴露者中完全由某暴露因素所致的发病率或死亡率。

短期波动（rapid fluctuation）：由于某次疾病的爆发，在它的流行病学监测曲线上短时间内表现有突然的上升和下降的波动现象。

19、长期趋势（secular trend）或长期变异（secular change）是指在一个相当长的时间内（通常是几年或几十年）疾病的发病率、死亡率、临床表现和病原体型别等同时发生显著性变化。

10、散发（sporadic）是指发病率呈历年的一般水平，各病例间在发病时间和地点方面无明显联系，散在发生。

11、流行（epidemic）是指某病在某地区显著超过该病历年散发发病率水平时，称流行。

12、大流行（pandemic）是指有时疾病迅速蔓延可跨越一省、一国或一洲，其发病率水平超过该地一定历史条件下的流行水平时，称大流行。

13、暴发（outbreak）指在一个局部的地区或集体单位中，短时间内突然有很多相同的病人出现。

这些人多有相同的传染源或传播途径。

大多数病人常同时出现在该病的最长潜伏期内。

病因：在引起疾病中起重要作用的事件、条件、特征，或者这些因素的综合即是病因。

预后;是指疾病发生后，对其不同结局发生概率的预测。

金标准：标准诊断方法也称为“金标准”，是指临床医学界公认的当前最客观、最真实、最可靠的疾病诊断标准。

真实性：是指诊断试验测量值与实际值的符合程度。

评价真实性的常用指标包括灵敏度、特异度、误诊率、漏诊率和正确诊断指数等。

预测值：是指在已知试验结果的条件下，表明有或无该病的概率，又称预告值、诊断价值。

阳性预测值指试验阳性者中患该病者的可能性。

阴性预测值指试验阴性者中真正为非患者的可能性。

似然比：有病者得出某一试验结果的概率与无病者得出这一概率的比值，称之为似然比。

是同时反映灵敏度和特异度的复合指标，似然比可以全面反映诊断试验的诊断价值。

ROC曲线：受试者工作特性曲线是以取不同阳性判断标准时的灵敏度为纵坐标，误诊率为横坐标绘制所得的曲线。

它表示灵敏度与特异度之间的相互关系。

ROC曲线常用来决定最佳临界点，通常最接近左上角那一点，可定为最佳临界点。

ROC曲线也可用来比较两种和两种以上诊断试验的诊断价值，从而帮助临床医师作出最佳选择。

危险因素：导致疾病或死亡发生的可能性（概率）增加的因素称为危险因素。

预后因素;是指影响病人群体疾病结局的因素，能用来正确的预测疾病结果事件的发生。

临床试验：指任何在人体（病人或健康志愿者）进行药物的系统性研究，以证实或揭示实验药物的作用、不良反应及/或实验药物的吸收、分布、代谢和排泄，目的是确定实验药物的疗效与安全性,包括Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期临床试验。

循证医学：在疾病的诊治过程中，将个人的临床专业知识、经验与现有的最佳研究证据、病人的选择结合起来进行综合考虑，为每个病人作出最佳医疗决策。

选择偏倚：是指所选择的研究对象（样本）与所研究的目标人群之间在某些特征方面存在的系统误差。

本质：是研究对象缺乏代表性。

常见于病例对照研究、临床试验和横断面调查。

信息偏倚：信息偏倚：指由于测量、诊断、询问或抄录过程中收集资料不当，使观察对象的某些特征被错误分类而产生的误差。

Bias & Validityin Epidemiological Research 流行病学研究中的偏倚与真实性1Main contents23Should I believe the results?Coffee DiabetesChance?Confounding?Bias?True associationCausalNon-causalMeasurement ErrorRandom errorSystematic error45Measurement error: Implications for epidemiologic studiesMeasurement error in the exposure or the outcome RANDOM ERRORSystematic errorMeasurement error in a confounderRandom errorSystematic error6Measurement error: Implications for epidemiologic studies RANDOM ERRORSystematic error78Attenuation of the relations 随机误差减弱关联强度P h y s i o l o g i c a l v a r i a b l e s ********R=0.96R=0.65Random error 随机误差9Random error can be problematic,but . . .–increasing sample size–changing design–improving instrumentation10How do we quantify random error ina test or a study?–Coefficient of variation, CV–Repeat measures, CV = SD/mean–Hypothesis testing, p-value, 95%CI11Bias12Definition of biasBias is systematic,non-randomprocesses leading13Question?14Errors in epidemiological studies15Classification of bias 分类•Selection bias•Information bias•Confounding bias16SELECTION BIAS -definitionSELECTION BIAS选择偏倚:1718Sampling and representativenessSampleTarget PopulationSamplingPopulation Target Population →Sampling Population →Sample选择性偏倚的来源1. Sampling bias 抽样偏倚--19选择性偏倚的来源2. Participation bias 参加者偏倚–Self-selection–Non-response–Healthy worker effect–Differential loss to follow-up20选择性偏倚的来源3. Ascertainment bias 确认偏倚--–Prevalence-incidence bias–Referral bias21选择性偏倚的来源3. Ascertainment bias 确认偏倚–Diagnostic bias–Admission rate bias–Lead time bias22Sampling bias 抽样偏倚Casesliver cirrhosisControls A trauma wardHeavy alcohol use 80 40Light/no alcohol use 20 60OR=623Samplingbias 抽样偏倚Cases liver cirrhosisControls Atrauma wardControls Bnon-traumaHeavy alcohol use 80 40 10 Light/no alcohol use 20 60 9024Diagnostic bias 诊断偏倚CasesControlsuterine cancerTakes orala bcontraceptivesDoes not take oralc dcontraceptives•2526Non-response bias 无应答偏倚Papanicolau test Cases ofcervical cancer ControlsDid not have test a b Had test c d Total 1000 1060••Paper smear Had test Didn’t have testHealthy worker effect健康工人效应Exposed workersGeneral populationDeaths 50 7,000Person-timein years1,000 100,000Mortality (cases/year) 0.05 0.07RR=0.727Healthy worker effectGeneralpopulationExposed workers WorkersNon-workersTotalDeaths 50 4,500 2,500 7,000 Person-time1,000 90,000 10,000 100,000Mortality(cases/yr)0.05 0.05 0.25 0.0728Admission biasHCV与肝癌的meta分析结果病例-对照来源研究数目OR (95%CI)医院—医院87.80 (5.04—12.06)医院—社区7 6.70 (3.28—13.68)社区—社区9 3.34 (2.44—4.56)（吴江南等. 中华肝脏病杂志2007）29Loss to follow-up bias失访偏倚30Quick QuizTo assess the association of exercise and CHD in a cohort study31Quiz AnswerIf the no-phone subjects differ onlyCHD death, then this would32Answer continued. . .both333435Information bias信息偏倚36Information bias37Sources of Information bias偏倚的来源•Respondent•Data collector•Instrument38Sources of information bias •Data managers•Data analysts•Data interpreters :39Main types of information bias40Definition of common information Bias-1•Data collection bias•Recall bias•Detection bias41Definition of common information Bias-1•Interviewer bias•Reporting bias4243exposures better than mothers with healthy childrenRecall bias 回忆偏倚Mothers ofChildren with malformationControlsTook tobacco,alcohol, drugs abDid not takec dCases remember exposure differently than controls•Overestimation of “a” overestimation of ORRecall bias 回忆偏倚子女患风湿性关节炎与父母患病关联的病例对照研究风湿性关节炎风湿性关节炎父母风湿性关节炎子女病例普通对照OR子女病例同胞对照OR无3111 1.01120 1.0一方1074 5.02317 2.5双方61613.963 3.6（Schull and Cobb, 1969）44Interviewer bias 访问者偏倚Investigator asks cases and controls differently about exposureCases ofControlslisteriosisEats soft cheese a bDoes not eatc dsoft cheese•Overestimation of “a” overestimation of OR45Biased follow-up偏性随访Unexposed are less diagnosed for disease than exposed•Example-Cohort study to investigate risk factors formesothelioma间皮瘤-Difficult histological diagnosis-Histologist more likely to diagnose specimenas mesothelioma if asbestos(石棉) exposurekown46Impact of information bias:Misclassification Measurement error leads to assigning wrong exposure oroutcome category47Impact of information bias:Misclassification•Non-differential 无差异错误分类（错分）Measure of effect tends toward 1•Differential 差异错分484960404060DE ¯ED ¯OR = 60*60/40*40 = 2.2510010048325268D E ¯ED ¯100100Percent Exposure Misclassification:20% 20%OR = 48*64/36*52 = 1.96ORDifferential misclassification50Differential misclassification60404060DE ¯ED ¯OR = 60*60/40*40 = 2.2510010057324368D E ¯ED ¯100100Percent Exposure Misclassification:5% 20%OR = 48*64/36*52 = 2.74。