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临床研究中的偏倚及控制讲解临床研究中的偏倚及控制讲解1. 引言临床研究是评估医学干预效果的重要手段，然而，随机化试验以外的研究设计通常会受到偏倚的影响。
本文将对临床研究中常见的偏倚进行讲解，并介绍相关的控制方法。
2. 偏倚类型2.1 选择偏倚选择偏倚是指研究中参与者的选择不是随机的，从而导致结果的估计偏离真实值。
常见的选择偏倚包括队列研究中的伪相关性偏倚和回顾性研究中的回顾性因果偏倚。
控制方法包括随机化试验和配对设计等。
2.2 信息偏倚信息偏倚是指研究中对暴露和结果的测量有误差，导致结果的估计偏离真实值。
常见的信息偏倚包括回忆偏倚和测量偏倚。
控制方法包括使用标准问卷和准确测量工具，以及对测量误差的进行校正。
2.3 注意力偏倚注意力偏倚是指研究中对某些因素的关注程度高于其他因素，导致结果的估计偏离真实值。
常见的注意力偏倚包括报道偏倚和分析偏倚。
控制方法包括制定预先确定的分析方案和进行多重比较校正。
2.4 报告偏倚报告偏倚是指研究中结果选择性地报告，导致对真实效果的估计存在偏差。
常见的报告偏倚包括发表偏倚和选择性报告偏倚。
控制方法包括事先注册研究协议和完整报告研究结果。
3. 偏倚控制方法3.1 随机化试验随机化试验是控制选择偏倚最有效的方法，通过随机分配参与者到不同的干预组和对照组，可以保证两组之间的比较具有可信度。
3.2 配对设计配对设计是在研究中选择受试者进行配对，使得每对受试者在某些重要特征上相似。
通过在配对设计中进行随机分组，可以减少选择偏倚的影响。
3.3 分层设计分层设计是在研究中将受试者按照某些重要特征进行分层，然后在每个层次内进行随机分组。
分层设计可以减少选择偏倚，并且在不同子组之间进行比较具有更高的可信度。
3.4 标准化标准化是用来调整不同组之间的比较，以消除由于组间差异而导致的结果偏倚。
常见的标准化方法包括直接标准化和间接标准化。
4. 附件本文档涉及的附件包括图表、数据表格及案例研究等，详细内容请参考附件部分。
临床分析如何识别和纠正检验结果的偏倚
在临床实验中，正确识别和纠正检验结果的偏倚是非常重要的，这
有助于保障医疗检验结果的准确性和可靠性。
下面将从样本选择、实
验设计、数据分析等方面分析如何进行临床实验中的结果校正。
首先，在临床实验中，样本选择非常关键。
应该选择代表性的样本，避免在样本选择上出现偏差。
另外，样本量也需要足够大，才能更好
地反映总体特征，减少偶然因素对结果的影响。
其次，在实验设计阶段，应该注意对照组的设置。
对照组可以帮助
排除干扰因素，更准确地评估实验结果。
另外，随机分组和盲法也是
很重要的，可以减少主观因素对实验结果的干扰。
在数据分析阶段，应该采用科学的统计方法对结果进行分析。
应该
注意考虑到实验中可能存在的潜在偏差，选择合适的统计方法进行结
果纠正。
同时，应该进行灵敏性分析，评估结果对参数变化的稳健性。
总之，临床分析如何识别和纠正检验结果的偏差是一个比较复杂的
过程，需要多方面的注意和努力。
只有在样本选择、实验设计和数据
分析等方面做到严谨和科学，才能够更准确地评估实验结果，为临床
实践提供更可靠的依据。
临床研究中的研究结果解读与影响因素临床研究是一种评估医疗干预措施效果和安全性的科学研究方法。
通过对疾病预防、诊断和治疗的实证研究，可以为临床实践提供可靠的指导和依据。
在进行临床研究的过程中，研究结果的解读和各种影响因素的考量至关重要。
一、研究结果解读研究结果的解读是临床研究中的关键步骤，它决定了研究结论的可信度和实际应用的意义。
研究结果的解读需要综合考虑以下几个方面：1.1 样本量与随机性临床研究的样本量越大，研究结果的可信度越高。
如果样本量过小，研究结果可能会呈现偶然性误差。
此外，临床研究应采用随机方法，以消除可能的偏倚。
1.2 统计学分析统计学分析是解读研究结果的重要手段。
通过选取合适的统计学方法，可以对研究结果进行推断和判断。
其中，显著性水平和置信区间的选择对结果的解读具有重要影响。
1.3 结果的重要性与可应用性临床研究中的结果需要与临床实践紧密结合，关注结果的重要性和可应用性。
有效的临床研究结果应可以提供有用的指导，使临床医生能够在实践中更好地选择干预措施和治疗方法。
二、影响因素的考量临床研究结果的解读不仅需要考虑研究本身的设计和临床实践的情境，还需要综合考量一系列的影响因素：2.1 研究设计临床研究的设计对研究结果具有重要影响。
研究设计应具备一定的可比性和可复制性，以确保研究结论的准确性和可靠性。
2.2 样本特征研究人群的特征对结果的解读具有重要意义。
不同年龄、性别、疾病状态和临床特征的患者可能对干预措施的效果产生不同的影响。
2.3 干预措施的实施与依从性临床研究的干预措施需要得到有效实施，并确保患者的依从性。
干预措施的质量和依从性会对结果产生重要影响。
2.4 研究环境和实践临床研究的环境和实践条件与实际临床环境可能存在差异。
因此，在解读结果时需要考虑研究环境和实践是否与目标人群和临床现实相符。
2.5 潜在偏倚与可确认性在临床研究中，潜在的系统偏倚和选择偏倚可能会影响结果的准确性。
因此，对结果的解读需要考虑研究设计的合理性和可确认性。
临床研究中的偏倚及控制讲解临床研究是评估新药治疗效果或疾病预防策略有效性等的重要手段，但由于研究设计和实施过程中的一些因素的存在，可能会引入偏倚（bias），导致研究结果的误差。
为了减小偏倚对研究结果的影响，研究人员需要在研究设计和分析中进行偏倚的控制。
本文将就临床研究中的常见偏倚及其控制方法进行讲解。
1. 选择偏倚（Selection Bias）选择偏倚是由于研究对象的选择不是随机的，而是与研究目标相关的因素导致的偏倚。
为了控制选择偏倚，应采取以下措施：-采用随机分组方法：通过随机分组，可以使得研究对象的分组与其自身特征无关，从而减小选择偏倚的风险。
-需要制定明确的入组和排除标准：研究对象的选择应该严格遵守预定的入组和排除标准，避免人为的选择操作。
-多中心研究：多中心研究可以增加样本的代表性，从而减小选择偏倚的可能。
2. 配置偏倚（Allocation Bias）配置偏倚是指由于随机分组的不完全或不严格导致的偏倚。
为了控制配置偏倚，应采取以下措施：-采用适当的随机化方法：应采用随机数字生成、随机封号等方法以实现随机分组，从而减小分组差异的可能性。
-实施隐藏分组：应确保在研究对象入组前，研究人员无法预测下一个分组的具体分组方法，以保证分组的随机性。
-进行双盲或者三盲研究：盲法是控制配置偏倚的有效手段之一，可以减少研究人员对研究对象的知情和预期。
3. 报告偏倚（Reporting Bias）报告偏倚是由于一些研究结果未被完整地报告或被错误地报告而引入的偏倚。
为了控制报告偏倚，应采取以下措施：-注册研究计划：在开始临床研究之前，应该注册研究计划，并明确预先确定的主要研究结局指标，以减小结果报告的选择性。
-完整报告结果：无论结果是积极的还是消极的，都需要完整地报告，以确保研究结果的透明和客观性。
-准确描述研究方法：应该准确地描述研究的设计和方法，包括分析方法和样本大小等，避免结果解读的误导。
4. 记忆偏倚（Recall Bias）记忆偏倚是由于研究对象回忆自身的信息时，受到主观记忆和偏好的影响而引入的偏倚。
临床研究方法总结临床研究是医学领域中不可或缺的一部分，旨在探索疾病的发生、发展机制，评估新的诊断方法、治疗手段以及预防策略的有效性和安全性。
以下将对常见的临床研究方法进行总结。
一、观察性研究观察性研究是在自然状态下对研究对象进行观察和记录，不加以任何干预措施。
这种研究方法可以帮助我们了解疾病的自然病程、危险因素以及疾病的预后等。
1、队列研究队列研究是将特定人群按照是否暴露于某种因素或特征分为不同的组，然后随访一段时间，观察各组疾病的发生情况。
通过比较暴露组和非暴露组的发病率或死亡率等指标，来判断暴露因素与疾病之间的关联。
例如，研究吸烟与肺癌的关系，将人群分为吸烟组和不吸烟组，随访若干年后，比较两组肺癌的发病率。
2、病例对照研究病例对照研究则是以已经患有某种疾病的患者（病例组）和未患该病的人群（对照组）为研究对象，回顾性地比较两组过去暴露于某些因素的情况。
通过计算比值比（OR）来评估暴露因素与疾病的关联强度。
比如，研究乳腺癌与口服避孕药的关系，选择乳腺癌患者为病例组，选择健康女性为对照组，回顾她们过去使用口服避孕药的情况。
3、横断面研究横断面研究是在特定时间点对特定人群的疾病和健康状况以及相关因素进行一次性调查。
它可以提供疾病的患病率以及相关因素的分布情况，但不能确定因果关系。
例如，通过对某社区居民进行一次性的健康体检和问卷调查，了解高血压的患病率以及与生活方式、遗传等因素的关系。
二、实验性研究实验性研究是在人为控制的条件下，对研究对象施加某种干预措施，然后观察干预的效果。
这种研究方法可以更直接地验证因果关系。
1、随机对照试验（RCT）RCT 被认为是评估治疗效果的“金标准”。
它将研究对象随机分配到干预组和对照组，干预组接受某种治疗或干预措施，对照组接受安慰剂或常规治疗。
通过比较两组的疗效差异来判断干预措施的有效性。
例如，研究一种新的降压药物的疗效，将高血压患者随机分为新药组和安慰剂组，观察一段时间后比较两组的血压变化。
临床研究中的偏倚及控制讲解在医学领域，临床研究对于推动医学进步、改善医疗质量至关重要。
然而，在临床研究的过程中，偏倚的存在可能会导致研究结果的不准确和不可靠，从而影响临床决策和患者的治疗效果。
因此，了解和控制临床研究中的偏倚是至关重要的。
一、什么是临床研究中的偏倚偏倚，简单来说，就是在研究过程中，由于各种因素的影响，导致研究结果偏离了真实情况。
在临床研究中，偏倚可能来自研究设计、研究对象的选择、数据的收集和分析等多个环节。
常见的偏倚类型包括选择偏倚、信息偏倚和混杂偏倚。
选择偏倚发生在研究对象的选择过程中。
例如，如果研究某种疾病的治疗效果，但只选择了病情较轻的患者，那么得出的治疗效果可能会过于乐观，无法反映真实情况。
信息偏倚则与数据的收集有关。
比如，患者回忆病史时不准确，或者医生在诊断和评估时存在主观偏差，都可能导致信息偏倚。
混杂偏倚是指除了研究因素之外，还有其他因素同时影响了研究结果。
比如，在研究吸烟与肺癌的关系时，如果没有考虑到空气污染这个混杂因素，可能会得出错误的结论。
二、偏倚产生的原因1、研究设计不合理研究方案不完善，如样本量不足、对照组选择不当、随访时间过短等，都可能导致偏倚的产生。
2、研究对象的选择偏差如果纳入和排除标准不明确，或者在招募研究对象时存在倾向性，就可能导致研究对象不能代表总体人群，从而产生偏倚。
3、测量误差在收集数据时，使用的测量工具不准确、测量方法不一致或者观察者的主观判断差异，都可能引入测量误差，进而导致偏倚。
4、随访丢失在长期的随访研究中，部分研究对象失去联系或拒绝继续参与，导致数据不完整，也可能产生偏倚。
5、数据分析方法不当错误的统计分析方法或不合理的数据分析策略，可能会放大或掩盖偏倚的影响。
三、偏倚对临床研究的影响偏倚会严重影响临床研究的质量和可靠性。
如果研究结果存在偏倚，可能会导致错误的临床决策，浪费医疗资源，甚至对患者的健康造成危害。
例如，一项关于某种新药物疗效的研究，如果因为选择偏倚只纳入了对药物反应良好的患者，可能会高估药物的疗效，从而使医生在临床实践中过度使用该药物，而实际上它对大多数患者可能并没有那么有效。
一文解析临床研究中的偏倚及控制方法临床研究中的偏倚是指研究结果偏离真实情况的可能性。
偏倚可能导致对研究问题的有偏估计，因此在临床研究中，需要采取一系列的控制方法来降低偏倚的影响。
首先，随机化是控制偏倚的一种重要方法。
随机化是指通过随机的方式将研究对象分配到干预组和对照组，从而降低可能出现的系统性偏差。
随机化可以有效地减少干扰因素对结果的影响，使得干预与对照组之间的差异更有可能是由于干预措施引起的。
其次，对照组的选择和配对也是控制偏倚的重要手段。
对照组的选择要符合研究目的，通常可以选择与干预组相似的人群作为对照组，以确保与干预组的比较更具可比性。
在一些情况下，使用配对的对照组可以进一步减少存在的混杂因素，例如通过相同年龄、性别等进行配对。
此外，盲法是降低偏倚的常用方法之一、单盲或双盲试验可以减少研究人员和受试者对治疗干预或评估结果的期望，从而减少主观因素对结果的影响。
特别是在主观结果评估中，如疼痛感受、生活质量等，采用盲法能够更客观地评估干预效果。
此外，适当的样本大小计算也是控制偏倚的重要手段。
样本大小的确定要根据研究目的、研究设计和预期效应大小来确定。
适当的样本大小可以提高研究的统计能力，减少因样本小而引起的偏倚。
在临床研究中，有时还会使用隐性随访和揭示研究设计等方法来降低偏倚。
通过隐性随访，研究者可以减少与干预相关的期望、降低受试者的依从性，从而更真实地反映干预效果。
而揭示研究设计是指研究结束后，将研究组别和干预方式对受试者进行揭示，这样可以降低研究者和受试者在干预期间的偏倚。
此外，在临床研究中，还存在一些专门用于控制偏倚的设计和分析方法，如多重比较校正、倾向评分匹配、子集分析等。
这些方法可以进一步减少混杂因素的影响，提高研究结果的可靠性。
总之，临床研究中的偏倚是不可忽视的因素，它可能导致研究结果的偏离。
为了降低偏倚的影响，采取一系列控制方法是十分必要的，如随机化、对照组选择和配对、盲法、适当的样本大小计算等，可以有效地减少偏倚的影响，提高研究结果的可靠性和可解释性。
临床科研中常见偏倚及其预防陈世耀复旦大学临床流行病学中心？高血压与急性心梗预后研究设计：队列研究；病例：1985－1998年急性心梗住院病人543例； 分组：按有无高血压分两组；结果测量：两组病人住院病死率；结果：高血压组病死率高于无高血压组；结论：高血压是影响急性心梗预后的重要因素。
临床研究中的一些基本概念总体：同质个体所构成的全体；样本：从总体中取出的部分个体； 目的：从样本估计总体目标人群：又称靶人群，是样本人群来源的总体，也是样本人群研究结果用以说明或推广应用的总体人群；抽样及其抽样误差抽样：从总体中取出部分个体(进行研究)的过程。
原因：–我们不可能获得总体的全部资料；–我们没有足够的人力、物力研究总体；抽样误差：样本与总体之间由于抽样过程引起的差异，在统计学上称为抽样误差。
偏倚的定义偏倚是从样本研究中所得结果不能如实反映目标人群真实结果的一种系统误差； 临床研究比基础研究更容易产生偏倚：–两组可比性、心里因素、中途退出研究等； 偏倚的控制：–科研的设计和实施阶段；–统计学方法纠正。
机遇与偏倚(1)机遇：是观察结果的精确性及可重复性受到影响；机遇是一种随机误差。
–任何观察所固有，只能设法缩小，不能避免。
偏倚：观察结果系统地、向一个方向(或大、或小)发生偏差而不能反映真实情况。
–在科研设计、实施和分析阶段避免或校正。
机遇与偏倚(2)机遇与偏倚反映了一项研究或测量结果的两方面：精确性(随机误差)和真实度(系统误差)真实度高真实度低精确度高精确度低机遇对研究结果的影响假阳性：如实际上两种方法治疗疗效相同，如少数病人的抽样研究发现甲、乙两方法疗效不同，这是由于机遇的影响而发生的假阳性错误，统计上称一类错误，用α表示。
假阴性：如实际两种治疗一种比另一种好，但由于抽样研究中机遇的影响，两者疗效十分相近而作出假阴性的错误判断；统计上称二类错误，用β表示。
可信区间直接估计机遇在临床研究中的作用大小； 表明机遇所致的围绕真实值变动的范围，通常用95％或99％可信区间表示；变动范围越窄，真实值越稳定。
一文解析临床研究中的偏倚及控制方法在临床科研过程中，我们都致力于一点，就是让分析所得的关联性（association）尽量接近病因性（causation）。
除了应用统计学方法以外，非常重要的就是从根本上分析造成偏倚（bias）的原因并控制误差和偏倚。
正如LinkLab前文所提及的，我们需要重点分析和排除的误差包括：随机误差和系统误差（bias），以及发现和解释效应修正（effect modification）。
其中随机误差是随机分布且不可预测的，因此除了增加样本量或重复测量取均值外别无他法。
但对于系统误差和效应修正却可以得到控制或解释，帮助理解所得结论。
系统误差包括：混淆偏倚（confounding）、选择偏倚（selection bias）和信息偏倚（information bias）。
其中，信息偏倚(information bias)是指在研究的实施阶段中从研究对象获取研究所需的信息时产生的系统误差，其原因是由于诊断疾病、测量暴露或结局的方法有问题，导致被比较各组间收集的信息有差异而引入的误差。
本文将不对其进行描述。
阅读此文前强烈建议您阅读LinkLab 2015年11月6日《流行病学也好玩（四）：一种方法教会你理清科研思路》，之后就能轻松理解清楚误差和偏倚，以及有效的解决方法。
混淆偏倚（confounding）E：暴露变量（exposure）；Y：结果变量（outcome）；C：混淆因素在研究暴露与疾病的联系时，C作为混淆因素（confounder）必须满足：1）与exposure相关联；2）与outcome相关联且不是因为exposure；3）不在E和Y的因果链上。
但并不是满足这三个条件就是混淆因素。
由于混杂变量的存在，造成了观察到的联系强度偏离了实际情况，则称为混杂偏倚。
小测试：假设A＝exposure，Y＝outcome，哪些图的L不是混淆因素呢？答案就是最后一个图。
混淆因素严重干扰我们对于risk的估计，所以必须想办法控制这些variable。
临床试验中的偏倚与机遇临床试验中的偏倚与机遇温泽淮广州中医药大学DME中心广州中医药大学第二附院国家药品临床研究中心临床医学研究的复杂性人的生物性因素人的精神心理因素人的社会性因素外部条件临床试验结论的解释临床试验结论都可能存在着两种情况失实真实临床研究结果都存在三种可能性偏倚机遇真实偏倚定义偏倚（Bias）也称偏差，就是观察值与真实值之间的系统误差，是一种人为的有倾向性的非随机误差。
可出现在研究的各个环节，它使研究结果不能客观地反映组间的真正差别。
为某种较为恒定的使实验结果偏向某一方面的因素所造成。
解决方法增加重复次数或样本的大小不能减少偏倚偏倚的大小取决于研究的方法和具体条件。
偏倚的分析主要靠专业知识和科学思维判断而不能只靠统计技术来解决。
偏倚的分类目前医学界虽对偏倚的分类不一，但归纳起来临床医学常易出现且对观察结果有较大影响的偏倚可以分为三类。
选择性偏倚观察性偏倚混杂性偏倚选择性偏倚(select ion bias)什么是选择性偏倚？选择性偏倚主要由于研究对象的确定、诊断、选择等方法不正确，使被选入的研究对象与未被选入者（根据研究目的，应该被选入）的重要特征具有系统的差异，或对比组之间的研究对象不均衡而产生偏倚。
这种偏倚使得从样本得到的结果推及总体时出现了系统的偏离。
选择性偏倚的存在导致样本人群的有关变量不能代表研究的总体人群，或者样本人群的变量间关系不能代表研究总体人群的变量关系，最终使研究结论失去了价值。
选择性偏倚的种类入选偏倚排除偏倚易感性偏倚不均衡偏倚入选偏倚选择性偏倚的典型例子。
试验组和对照组中由于某种因素或特征的存在与否，使具有这一特征的成员与不具有这一特征的成员有着不同的入选概率，因而产生某因素与某疾病的虚假联系。
一文解析临床研究中的偏倚及控制方法临床研究的目标是评估医疗措施的效果和安全性，以指导临床实践或政策制定。
然而，由于人类实验的复杂性和伦理限制，临床研究中存在着多种偏倚（即误差）的可能性，这可能导致研究结论的失真。
因此，为了减少偏倚并提高研究的可靠性，在设计和进行临床研究时需要采取相应的控制方法。
一、随机分组设计：偏倚：选择性偏倚，指研究者可能倾向于将更严重的患者分配到他们认为较好的治疗方法组，或将健康状况较好的患者分配到他们认为较差的治疗方法组。
控制方法：随机分组设计能够将受试者随机分配到不同的治疗组中，以减少选择性偏倚的可能性。
通过随机分组可以保证研究组和对照组之间的可比性，控制其他潜在的干扰因素。
二、盲法：偏倚：知识偏倚，即治疗组和对照组中患者或研究者对受试者的知识或期望有所差异，从而影响了研究结果的评估。
控制方法：单盲法和双盲法是常用的方法。
单盲法指受试者不知道自己所接受的是哪种治疗方法；双盲法指受试者和研究者均不知道其所接受的治疗方法。
盲法能够降低知识偏倚对研究结果的影响，使研究结果更加客观和可靠。
三、对照组选择和匹配：偏倚：记忆偏倚，指回顾性对照研究中，受试者和对照组之间基线特征存在差异，从而影响了研究结果的比较。
控制方法：对照组的选择要与实验组相匹配，以控制其他可能的潜在干扰因素。
匹配可根据年龄、性别、病情严重程度等因素进行。
此外，区组随机设计和块随机设计是一种经常使用的对照组配对方法，可以进一步控制潜在的干扰因素。
四、分层随机：偏倚：混杂因素偏倚，即伴随其他疾病或因素而导致的干扰因素。
控制方法：分层随机法可以将混杂因素作为分层变量，使其在不同的实验组中均匀分布，从而减少混杂因素对研究结果的影响。
五、交叉设计：偏倚：演化偏倚，即研究对象在不同时期因为疾病的发展、治疗的效果等因素而导致结果的改变。
控制方法：交叉设计可以在相同受试者中比较不同治疗方法的效果，消除演化偏倚的影响。
研究对象在不同时期接受不同治疗方法，从而使得个体间的差异及干扰因素得到消除或降低。
本刊特稿文章编号：1005-2208（2010）01-0014-04外科临床研究的偏倚和真实性分析楼文晖【摘要】外科临床研究的结果有内在和外在的真实性，内在真实性与研究的设计和实施有关，反映的是临床研究的真实可信性；外在真实性反映的是研究结果是否有推广价值。
临床研究的设计和实施过程中因各种原因而产生偏倚，会影响研究的内在和外在真实性。
通过双盲、随机、研究方案的标准化等措施可一定程度上避免偏倚的产生。
外科医生熟悉临床偏倚产生的环节和原因，有助于判断外科临床研究结论的真实性，从而在自己的临床实践中更好地运用研究结果。
【关键词】外科；临床研究；偏倚；真实性中图分类号：R6文献标志码：CBias and validity in surgical clinical trial LOU Wen-hui.Department of General Surgery,Zhongshan Hospital, Fudan University,Shanghai200032,ChinaAbstract There are internal validity and external validity in clinical trial.Internal validity closely related to clinical trial design and execution,which reflects the accuracy of its conclusions about an intervention’s effects on a given group of subjects under a study’s specific circumstances.External validity deals with the applicability of a study’s conclusions to the real world.Bias generated during the design and execution of clinical trial will jeopardize the internal and external validity。
These biases may sometimes be ameliorated by randomization,blinding,and intervention standardization.It is helpful for surgeons to understand the reason behind bias,so as to judge the validity of a surgical clinical trial and properly apply the conclusion in real clinical setting.Keywords surgery;clinical trial;bias;validity循证医学已成为现代医学的基础。
循证医学证据来源于不同的临床研究，认识临床研究真实性，一方面有助于外科医生设计和实施合格的临床研究；另一方面也能判别不同的临床研究的真伪，并采纳这些循证医学证据应用于自己的日常工作。
当外科医生阅读一份临床研究报告时，通常会问两个问题：（1）这份报告可信吗？（2）研究结果如何应用于我的临床实践？第一个问题针对的就是研究的内在真实性（internal validity），第二个问题针对的是外在真实性(external validity)。
临床研究的内在真实性与研究的设计和实施有关，反映的是临床研究的真实可信性，是内涵和生命；临床研究的外在真实性反映的是研究结果是否有推广价值，是临床研究的外延，反映的是离开了研究设计的特定环境，在真实的日常临床实践中该研究的结论是否依然具有适用性。
一个好的临床研究一定是兼具内在和外在真实性的，没有内在真实性就没有外在的真实性。
但有内在真实性，不一定有外在真实性，再好的研究，如果研究报告撰写得很糟糕，表述不清，读者无处判读何时（when），如何（how），哪些人群（who）中推广研究结果；或者研究设计中实施的条件尤其是入组和排除标准很苛刻（特定医院，特定从业者，特定干预措施，特定的人群），则这样的研究就缺乏外在真实性。
临床研究中的偏倚（bias）是危及其内在真实性和外在真实性的主要原因。
识别偏倚的不同形式，有助于临床医生判断研究的真实性。
本文着重分析外科临床研究中可能产生的常见偏倚及对临床研究的影响。
1研究开始前的偏倚1.1易感性偏倚（susceptibility bias）易感性偏倚的一种形式是选择偏倚。
研究开始前，要制定入组标准，但如果入组标准本身蕴含了可能影响研究结果的因素，那就产生了选择偏倚。
譬如比较开腹胃癌根治手术和腹腔镜胃癌根治术的并发症，把肥胖（BMI>30）作为选择指标之一，即可产生选择偏倚，因为肥胖对开腹手术切口感染的影响要显著大于对腹腔镜手术。
影响研究结果的因素很多，有些可知、有些未知，逐一检验哪个因素可能影响研究结果是不可能的。
避免选择偏倚的最佳方法是前瞻性双盲随机对照研究（RCT）。
但很多外科研究涉及手术操作，让研究者（外科医生）和病人完全双盲其实是做不到的。
因为手术是外科医生做的，他很清楚自己在哪例病人身上做了什么手术，而很多时候病人也知道自己接受了何种治疗。
在NSABP研究中［1］，乳腺癌病人随机接受三种治疗中的一种：区域乳腺切除、区域乳腺切除联合放疗、全乳腺切除。
在这样的研究中，医生、病人都知道接受的是何种治疗，从而不可避免地会影响治疗的选择以及治疗效果的评价，因此选择偏倚的产生是不可作者单位：复旦大学附属中山医院普外科，上海200032 E-mail：wenhuilou@避免的。
这种选择偏倚是主动的，还有一种选择偏倚是被动的。
例如比较急性降结肠癌梗阻时手术与支架的疗效，但在实施的过程中，身体状况很差、不能耐受全麻的病人只能接受支架置入，这就使得在最后分析时，支架组和手术组人群基线特征明显不一致，从而影响了研究的内在真实性。
避免选择偏倚的另一个方法是分层分析，按可能影响研究结果的因素对样本分层，比如年龄、TNM分期等。
但分层分析需要很大的样本量，否则很有可能分层后，每一亚组的样本量减小，从而影响了统计的效能。
易感性偏倚的另一个形式是时相偏倚（chronology bias）。
如果一个临床研究持续很长时间，临床实践中很多因素都发生了变化，临床经验更丰富了，更先进的麻醉、监护、影像甚至缝线的进步都有可能影响研究结果。
胰腺癌辅助治疗中GITSG研究就是一个例子［2］。
这个研究持续了8年，入组了43例病人。
很多对该研究的批评即指出研究持续的时间过长：医生的手术经验、影像、放疗的设备在8年间取得了巨大的进步，后期治疗的病人效果要优于早期治疗的病人，导致了时相偏倚的产生。
在设计有历史对照的临床研究时，也要注意平衡历史条件和现实的区别。
1.2设计偏倚（design bias）研究设计中很多环节的疏忽都可以造成设计偏倚。
无论是观察性研究还是RCT研究，设计越完善，产生偏倚的机会就越少。
例如研究的终点、观察指标、不良反应的定义力求精确，减少研究者按自己的理解自由量裁的机会。
设计偏倚产生的一个主要因素是使用替代终点（surrogate endpoint）。
有些研究的观察终点，如死亡、远期复发等，可能需要随访很长时间才能获得结果。
为了便于尽快获得研究结果，往往设计替代研究终点。
需要注意的是，替代研究终点与真实研究终点间的关系往往存在不确定性。
例如在冠状动脉支架术后心肌梗死的发生率是否下降的研究中，如直接随访病人的心肌梗死事件，可能需要很长时间，因此现在很多临床研究把冠状动脉造影中冠状动脉的狭窄作为心肌梗死事件的替代指标。
问题是冠状动脉的狭窄与心肌梗死直接的对应关系究竟如何，结论尚不明确［2］。
因此，外科医生选择替代终点时首先要确定其可靠性、科学性，与真实的研究终点之间的联系，尤其是用来替代远期疗效和并发症。
同时要认识到替代终点的局限性。
尤其是如果替代终点不能最后和一个相关的临床结果相关联，那这个研究就失去了外在真实性。
2研究实施过程中的偏倚2.1信息偏倚（information bias）信息偏倚的一种形式是检出偏倚（detection bias），源自研究组内或组间检出标准的不一致，尤其是检出标准涉及主观判断的时候。
如手术后生活质量的改善，不同的受试者和研究者由于对生活质量的不同理解，其对量表或问卷的回答会有很大的偏倚。
即使是客观信息，也存在检出偏倚的问题。
如判断肿瘤切除术后的无病生存期，随访间隔时间过长，就有可能造成检出偏倚。
如果是多中心研究，不同医院的影像设备和读片医生的水平不一致，也会造成检出偏倚。
信息偏倚的另一种形式是确认偏倚（ascertainment bias），这类偏倚往往发生在病例回顾研究中，需要病人回忆既往的事件。
病人往往在潜意识里要为自己的疾病找一个原因，因此可能在研究者的诱导下，也可能不自觉地会把既往一些不确定的事件（既往史、家族史）当成确定事件报告。
我们自己的临床实践中经常碰到这样情况，结肠癌病人在回忆自己的家族史时会说“我爷爷或奶奶好像是死于结肠癌，那时我小，听我父母说的”。
信息偏倚直接危及了临床研究的内在真实性。
在有主观评价指标的情况下，尽量把评价标准细化、采用双盲法或引入独立的第三方评价者有助于避免信息偏倚。
2.2传递偏倚（transfer bias）如果临床研究的特性导致了不同研究组间的随访率显著不同，就产生了传递偏倚。
一个临床研究中如果某一组的预后（或效果）特别好，或特别差，就会导致该组随访率的大幅下降。
在效果好的情况下，病人可能觉得没有必要再随访；而在很糟糕的情况下，可能病人不愿意接受随访。
例如无张力疝修补术后要随访远期疗效，观察补片的长期影响，一方面手术复发率低，另一方面随访时间很长，很多病人可能就疏于随访了。
传递偏倚同样会影响研究内在的真实性。
避免的方法在于采取一切办法鼓励病人随访，如给予交通补偿、将随访时间、地点尽可能安排得比较方便等。
2.3执行偏倚（performance bias）执行偏倚危及临床研究的内在真实性，是外科临床研究中最常见、也最难避免的偏倚。
因为外科手术不可能像内科药物临床研究中那样完全做到标准化。
事实上同一个手术，没有两位外科医生的做法是一模一样的；即使是同一位外科医生，在不同的时间，随着手术经验、技巧的发展，他的操作也可能不一样。
这种非标准化的状况是外科的特点。
但从另一个角度看，外科临床研究实施过程中一定程度的不一致，反而增强了其外在的真实性，使得研究结论可以转化到不同医院和不同外科医生的临床实践中去。
